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A 2

.0Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

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Anticoagulantes + antiagregantes en fibrilación auricular y enfermedad coronaria:

indicaciones y duraciónBTA 2.0 2015; (2)

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A 2

.0 La elección del régimen de tratamiento antitrombótico y duración más adecuados, en pacientes con fibrilación auricular que presentan comorbilidad coronaria, continúa siendo objeto de controversia.

Objetivo: Revisar las recomendaciones de tratamiento antitrombótico en pacientes en los que coexisten FA y patolología coronaria, especialmente en los que esté indicado el tratamiento combinado ACO + AGP.

Justificación:

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A 2

.0Evaluación del paciente

Escalas:

CHADS2

CHA2DS2-VASC

Riesgotromboembólico e ictus

Riesgo hemorrágico

Comorbilidades coronarias

Escala HAS-BLED

ECE SCA

IPC-stent

ECE: enfermedad coronaria estable; SCA: síndrome coronario agudo; ICP: intervención coronaria percutánea

+

+

1

2

3

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.0Evaluación del paciente (1): Escalas para evaluación del riesgo de ictus

Escala CHADS2Puntúa los factores de riesgo considerados mayores.

Interpretación:• CHADS2 =0 Bajo riesgo• CHADS2 =1 Riesgo intermedio • CHADS2 ≥2 Riesgo alto

Escala CHA2DS2-VAScPuntúa factores de riesgo considerados mayores y añade factores de riesgo no mayores pero clínicamente relevantes.

Interpretación:• CHA2DS2-VASc =0 Sin riesgo• CHA2DS2-VASc =1 Riesgo moderado en hombres• CHA2DS2-VASc ≥2 Riesgo alto

Factor de Riesgo CHA2DS2-VASc CHADS2

Insuficiencia cardiacaCongestiva (Congestiveheart failure)

1 1

Hipertensión 1 1

Edad (Age)≥75 años 2 1

Diabetes Mellitus 1 1

Antecedentes de Ictus (Stroke)/AIT(TIA)/ Tromboembolismo sistémico

1 2

Antecedentes de infarto de miocardio/enfermedad aórtica/enfermedad arterial periférica (Vascular disease)

1

Edad (Age) 65 - 74 años 1

Sexo (Sex): mujer 1

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A 2

.0Evaluación del paciente (2): Tasa de riesgo según puntuación en cada escala

Tasa ajustada de riesgo de ictusCHADS2 CHA2DS2-VASc

Puntuación Riesgo Puntuación Riesgo0 1,9% 0 0%1 2,8% 1 1,3%2 4,0% 2 2,2%3 5,9% 3 3,2%4 8,5% 4 4,0 %5 12,5% 5 6,7%6 18,2% 6 9,8%

7 9,6%8 6,7%9 15,2%

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A 2

.0HAS-BLED

Factor de riesgo PuntuaciónHipertensión (arterial sistólica ≥160 mmHg)

1

Alteración renal: Diálisis, transplante, creatinina sérica ≥200 μmol/L (≥2,3 mg/dl)

1

Alteración hepática 1

Antecedentes de ictus (Stroke)

1

INR inestable/alto/menos del 60% del tiempo en rango terapéutico (“Labile INR”)

1

Hemorragia anterior (Bleeding)

1

Edad >65 años(Elderly)

1

(Drugs: AINE, otros medicamentos)

1

Alcohol 1

Antes de iniciar la anticoagulación debe evaluarse el riesgo de hemorragias.

Escala HAS-BLED-Permite identificar factores de riesgo modificables y tratables

-Interpretación:• HAS-BLED 0-2 Bajo riesgo• HAS-BLED ≥3 Alto riesgo

-La puntuación condiciona la elección y duración del tratamiento antitrombótico pero no debe excluir del mismo.

Evaluación del paciente (3): Evaluación del riesgo hemorrágico

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A 2

.0Evaluación del paciente (4): Comorbilidad coronaria asociada

Síndrome coronario agudo

Enfermedad coronaria estable

Enfermedad coronaria estable + ICP/stent

12 meses tras el evento agudoEvento agudo

Intervención coronaria percutánea/implantación

de stent

12 meses tras intervención

ICP: intervención coronaria percutánea

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A 2

.0Elección del tratamiento en función del riesgo y comorbilidad

FA: fibrilación auricular; ECE: enfermedad coronaria estable; SCA: síndrome coronario agudo; AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulantes orales; AGP: antiagregantes plaquetarios; ICP: intervención coronaria percutánea

Riesgo de ictusCHADS2

o CHA2DS2-VASc

(PAI)

FA AISLADA FA + ECE(no se realiza ICP/stent)

FA + SCAFA +

ECE/ICP/stent

FA <2

No tratamientoo

AASo

ACO

AGP AGP AGP

≥2 ACO ACO ACO+AGP ACO+AGP

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.0Algoritmo de tratamiento antitrombótico combinado ACO+AGP en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad coronaria

(*) En pacientes muy seleccionados: stent en tronco coronario izquierdo, descendente anterior o bifurcación proximal, se añade un AGP ACO+1AGP (preferiblemente clopidogrel).

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A 2

.0Anticoagulantes y antiagregantes de elección en terapia combinada

ACO: anticoagulantes orales; AGP: antiagregantes plaquetarios; AAS: ácido acetilsalicílico

ACO

Antivitamina K: acenocumarol y warfarina. De primera elección.

Anticoagulantes de acción directa: dabigatran, rivaroxaban, apixaban. Alternativa en determinados pacientes. Desaconsejados por el NICE en terapia combinada ACO + AGP.

En pacientes previamente anticoagulados que necesitan la adición de AGP, algunos consensos recomiendan mantener el mismo ACO (AVK o ACO de acción directa).

AGPAAS 75-100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día. De primera elección.

Evitar prasugrel y ticagrelor.

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.0Recomendaciones de utilización de ACO de acción directa en terapia combinada con AGP

NICE. IM-prevención secundaria.2013.

Desaconsejados en combinación con AGP

Consenso europeo FA + SCA o ICP/stent. 2014.

Guía europea uso de anticoagulantes de accióndirecta en FA. 2013.

En pacientes con FA previamente anticoagulados, en los que es necesaria la adición de AGP, se recomienda continuar el tratamiento con el mismo ACO (antivitamina K o ACO de acción directa)

IM: infarto de miocardio; AGP: antiagregantes plaquetarios; FA: fibrilación auricular; SCA: síndrome coronario agudo; ICP: intervención coronaria percutánea; ACO: anticoagulantes orales.

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.0Puntos clave

• En pacientes con FA la indicación para tratamiento antitrombótico la determina el riesgo tromboembólico del paciente, vigilando el riesgo hemorrágico.

• El tratamiento de elección para la prevención del ictus asociado a FA son los ACO en monoterapia.

• Los antiagregantes plaquetarios (AGP) constituyen el tratamiento de elección para prevención de eventos tromboembólicos por patología coronaria.

• La combinación ACO + AGP está indicada en:FA y alto riesgo de ictus + SCAFA y alto riesgo de ictus + ECE+ICP/stent

• La estrategia y duración de tratamiento se establece en función de la indicación (SCA o ECE+ICP/stent) y del riesgo tromboembólico y hemorrágico de cada paciente.

• La duración máxima de la terapia combinada será de 12 meses.

No se recomienda:• Iniciar terapia antitrombótica sin evaluar riesgo tromboembólico y hemorrágico

del paciente.• Tratar con terapia combinada ACO + AGP a pacientes con FA y ECE (sin

implante de stent).• Prolongar más de 12 meses la terapia combinada ACO + AGP.

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.0Bibliografía recomendada:

• EHRA/EAPCI/ACCA/HRS/APHRS. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/orundergoing percutaneous coronary or valve interventions. Eur Heart J. 2014;35(45):3155-79.

• 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2014;130(23):2071-104.

• NICE. MI-secondary prevention: Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. CG 172. 2013.

• 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2014; 35(37)2541-619.

• European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013;15(5):625-51.

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.0Más información:

Bol Ter Andal. 2015; 30(2)http://www.cadime.es/