¿QUÉ HACEMOS CON LOS ANTIAGREGANTES?

Centro de Salud de NatahoyoÁngeles Morales Martínez. Gijón 18 de Junio de 2010

Los ponemos Los quitamos Los cambiamos Los juntamos Los damos con AINES…y curiosamente

NUNCA PASA NADA

¿POR QUÉ ANTIAGREGAMOS?

En el ANTIPLATELET TRIALISTS COLLABORATIVE en pacientes con infarto el uso de antiagregantes:

☻ reduce la mortalidad vascular en 13% ☻ el infarto no fatal en 31% ☻ el ACV no fatal en 42%

3 hemorragias graves

18 infartos 5 ictus 14 muertes

PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Magnitud del problema

en ESPAÑA de cada 5 fallecimientos

2 se deben a ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La CARDIOPATÍA ISQUÉMICA es la primera

causa de muerte en países desarrollados...

TROMBOS…

ARTERIAL VENOSO

TROMBO ARTERIAL Es blanco, fundamentalmente formado por plaquetas

Se forma en arterias con arteriosclerosis que tengan las paredes lesionadas

HTA, tabaco, y LDL factores de riesgo para formación

Las plaquetas tienen la misión de reparar daños en el endotelio

Forman un tapón La coagulación se activa y se forma una

red de fibrina que da consistencia al tapón

INFARTO AGUDO MIOCARDIOACCIDENTE CEREBRO-VASCULAROCLUSIÓN ARTERIAL PERIFÉRICA

…y se forma un TROMBO

La AGREGACIÓN de las plaquetas

ES ESENCIAL

Antiagregantes plaquetarios base del tratamiento“despiporramiento” plaquetario TAPÓN

TROMBO VENOSO

Es ROJO, formado por fibrina y

hematíes Los vasos no tienen alteradas las paredes

El estasis es fundamental HTA, tabaco y dislipemias no son factores de riesgo

Se manifiesta como: - trombosis venosa profunda - embolia pulmonar o a distancia Si la sangre no se mueve…se coagula

Anticoagulantes base del tratamiento Enlentecen el proceso de coagulación

ENTONCES…

¿ANTIAGREGAMOS?

¿ANTICOAGULAMOS?

¿Protegen los anticoagulantes igual que los antiagregantes en patología cardiovascular?

PLAQUETAS

No tienen núcleo, son fragmentos citoplasmáticos. Circulan INACTIVAS por nuestro torrente sanguíneo

Tienen una vida media de 7 a 10 días

Cuando se estimulan cambian de forma, secretan sustancias y se agregan

Los defectos del endotelio las vuelven “LOCAS”…se activan

1º- Cambian de forma2º- Secretan sustancias3º- Se agregan

Inhibidores Tromboxano

AAS

…………….

Antagonista receptor ADP

TiclopidinaClopidogrelPrasugrel

Una plaqueta activada es una¡¡¡¡BOMBA!!!

¿Si inactivamos las plaquetas

evitamos la obstrucción?

Inhiben la ACTIVACIÓN de las plaquetas

ASPIRINA TICLOPIDINA TRIFUSAL DIPIRIDAMOL CLOPIDOGREL…

En atención primaria usamos:

Aspirina

Clopidogrel

A.A.S. Inhibición irreversible de ciclooxigenasa I

No se produce tromboxano

Efecto rápido a los 20-30 minutos de administración (máximo a los 60-120 min)

UNA dosis única de 325 mg. inhibe el 90% de la COX I

Cada día se renueva el 10% de las plaquetas circulantes

Las plaquetas pueden tener actividad hemostática normal con sólo el 20%

de la COX-1 activa

Al suspender la aspirina la agregación plaquetaria se puede recuperar

totalmente en 2-4 días

¿A qué dosis hay que darla?

La dosis comercializada en EEUU es de 81 mg AAS 325 mg AAS

En España las dosis comercializadas 100 mg AAS 300 mg AAS

No se debe partir , se oxida y pierde efecto

Dosis de 81 mg tardan hasta 5 días en conseguir efecto máximo

Para empezar el tratamiento o reintroducirlo Dosis de Carga de 160- 325 mg En Spain 2 comp de 100 mg juntos 1 comp de 300 mg

dosis de mantenimiento…

Dosis de mantenimiento entre 75-150 mg en los estudios se asocian a mejores resultados

Dosis mayores no consiguen más efecto antiagregante y se asocian a más efectos secundarios

¿Inconvenientes?

Los efectos secundarios gastrointestinales

El aumento del riesgo de sangrado

TIENOPIRIDINAS

Inhiben de modo irreversible el ADP plaquetario

Familia formada por: - TICLOPIDINA

- CLOPIDOGREL - PRASUGREL

CLOPIDOGREL Plavix ® Iscover®

Inhibición IRREVERSIBLE de la ADP plaquetaria

A dosis de 75 mg tarda 5-6 días en conseguir efecto máximo

dosis de 300 mg - 6 horas

dosis de 600 mg - 2 horas

ESTUDIO CAPRIE

19185 pacientes de alto riesgo con antecedentes de ACV o IAM reciente o arteriopatía periférica seguidos durante 3 años

- AAS a dosis de 325 mg/día - clopidogrel 75 mg/día

Los tratados con clopidogrel presentaron un riesgo anual de sufrir

un episodio trombótico del 5,32% frente al 5,83% en el grupo tratado con

AAS

REDUCCIÓN DEL RIESGO RELATIVO 8,7%

…es necesario tratar 115 pacientes con clopidogrel, en relación a AAS, durante un período de 2 años para prevenir un episodio cardiovascular

NNT 115

Riesgo de sangrado

el clopidogrel produjo menor sangrado gastrointestinal

el 1,99% frente al 2,66% de la aspirina durante 1,9 años de tratamiento

clopidogrel

Recomienda ASPIRINA para cualquier dolencia

¡ES MAS BARATA!

¿ y cual es más seguro?

Victor Serebruany et al American Journal of Hematology 75:40–47 (2004)

¿LOS JUNTAMOS?

Aspirina y Clopidogrel inhiben la ACTIVACIÓN plaquetaria actuando sobre diferentes receptores.

Si los asociamos…

¿Aumentará el efecto antiagregante sin aumentar los efectos secundarios?

DOBLE ANTIAGREGACIÓN

ANGOR INESTABLE IAM en el primer mes STENT convencional en el primer mes STENT farmacoactivo durante 1 año

Estudio CURE Clopidogrel in Unestable Angine to Prevent

Recurrent Events

Por cada 100 pacientes tratados con AAS + clopidogel durante 9 meses se evitaron 2 eventos (IAM, ACV, muerte) y se produjo una complicación hemorrágica adicional

REDUCCIÓN ABSOLUTA DEL RIESGO 2,1%

ESTUDIO CHARISMA

¿En pacientes con enfermedad cardiovascular estable o múltiples factores de riesgo cardiovascular es beneficiosa la doble antiagregación?

¡¡¡¡NO!!!!

Los riesgos superan los beneficios

¿QUITAMOS LA ASPIRINA?

¡ OIGA! Es la cuartavez que su ayudante quita la aspirina del agua del cactus para afeitarlo….

“DOCTOR…me opero”

“ quita la aspirina y ponte estas inyecciones en la barriga”

¿MANTENEMOS?

Aumenta el riesgo de SANGRADO

¿RETIRAMOS?

Aumenta el riesgo de TROMBOSIS

Infartarse o…

¿Desangrarse?...

Riesgo de Sangrado con ASPIRINA

Metaanálisis de Burger x 1,5

Riesgo de Complicación cardiovascular al suspender aspirina

Metaanálisis de Biondi x 3

Riesgo de Sangrado con ASPIRINA

Metaanálisis de Burger

Cirugía de la piel, cataratas 0% Biopsia transrectal de próstata hasta 75%

RIESGO GLOBAL de sangrado aumenta

1,5 veces sin aumento de mortalidad

¿Cuánto tarda en aparecer una complicación?

8,5 días para IAM (± 3,6)

14,3 días para ACV (± 11,3)

25,8 días para episodio vascular periférico (± 18,1)

META-ANALISIS DE BIONDI

Revisión sistemática y meta-análisis

sobre el riesgo de suspender o no el tratamiento con aspirina entre 50279 pacietes en riesgo de cardiopatía isquémica

Aumento del riesgo cardiovascular

En enfermedad coronaria estable OR 1,82

Portadores de injertos coronarios OR 2,4

Stent FARMACOACTIVO OR 89,78

La suspensión o falta de adherencia al tratamiento con aspirina aumenta el riesgo de presentar un evento cardiovascular MAYOR

TRES VECES (OR 3,14)

¡¡¡¡ PORTADOR DE STENT 89,78!!!

¡ BEWARE patient with STENT!

¡NI TOCARLO!

Si las arterias se tapan…

¿ No será mejor desatascarlas?

Fibrinolisis PCIIntervención cardiológica percutánea

Cardiología intervencionista 1º Angioplastia con balón

2º Stent metálico convencional

3º Stent liberadores de fármacos

La RE-ESTENOSIS el principal inconveniente de los procedimientos de revascularización coronaria

30-40 % de angioplastias con balón 20-30% de stent metálicos convencionales 4-5%de stent liberadores de fármacos

La RE-ESTENOSIS es la disminución de la luz de un vaso > 50% previamente tratado con ICP, generalmente a los 3-6 meses

Se debe a la PROLIFERACIÓN NEOINTIMAL

Los STENT liberadores de FARMACOS Evitan la proliferación de la íntima,

disminuyen la RE-ESTENOSIS

Aumentan el riesgo TROMBOSIS un 0,1-0,2% anual

STENT CONVENCIONAL

ESTENOSIS 12-20%

STENT FARMACOACTIVO

TROMBOSIS 0,8-3%

Si fueseis las plaquetas de José…

Le han colocado hace un mes un STENT liberador de fármacos

Imaginar un endotelio…

¡¡¡SANGRANTE durante meses!!!

Estudio STARS

Comparación de tres regímenes antitrombóticos tras la colocación de un Stent coronario . 1653 pacientes con Stent:

-557 pacientes aspirina

-550 pacientes aspirina+ warfarina

-546 pacientes aspirina + ticlopidina

EVENTOS CARDIOVASCULARES 3,6% eventos en el grupo de aspirina 2,7% eventos en aspirina+ warfarina 0,5% eventos en aspirina + ticlopidina

EVENTOS HEMORRAGICOS 1,8% aspirina solamente 6,2% aspirina + warfarina 5,5% aspirina + ticlopidina

¡ BEWARE patient with STENT!

¡NI TOCARLO!

RESISTENCIA A ANTIAGREGANTES

En un 33% de los pacientes puede haber “resistencia” a la acción de la aspirina.

En estos pacientes el riesgo cardiovascular es CUATRO VECES mayor

Y el CLOPIDOGREL…

Hasta 1/3 de los pacientes tratados pueden tener menor respuesta por causa genética

(hidroxiladores lentos CYP2C19)

EL clopidogrel tiene tres inconvenientes:

-un inicio lento de la acción

-una elevada variabilidad interindividual en la respuesta plaquetaria

-la irreversibilidad de su efecto inhibitorio

¿PRASUGREL?

Tienopiridina con inicio de acción más rápido y más efectivo . Inhibición del ADP irreversible

En 2 días se puede recuperar acción agregante

Por cada 1000 pacientes con stent respecto a clopidogrel

evitamos 23 INFARTOS producimos 6 hemorragias graves

¿TICAGRELOR?…

se une de manera REVERSIBLE al receptor P2Y12

tiene un efecto antiplaquetario más potente y más rápido…