análisis descriptivo de las alteraciones relacionadas con

SESIÓN SESIÓN INTERHOSPITALARIAINTERHOSPITALARIA

Iván Sánchez LópezIván Sánchez LópezMédico Residente. Servicio de Endocrinología y NutriciónMédico Residente. Servicio de Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario de La PrincesaHospital Universitario de La Princesa

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO


Mujer de 58 años en seguimiento en Atención Primaria por HTA.Mujer de 58 años en seguimiento en Atención Primaria por HTA.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES::

- - FRCVFRCV: : HTAHTA diagnosticada hace 9 años, no DM, no dislipemias. diagnosticada hace 9 años, no DM, no dislipemias. Fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 10 años.Fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 10 años.

- Ansiedad.Ansiedad.

- Intervenciones quirúrgicas: amigdalectomía, quiste mamario izquierdo.Intervenciones quirúrgicas: amigdalectomía, quiste mamario izquierdo.

- No antecedentes familiares de interés.No antecedentes familiares de interés.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOTratamientoTratamiento::

1-0-01-0-0

1-0-01-0-0

0-0-10-0-1

0-0-10-0-1

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOHISTORIA ACTUALHISTORIA ACTUAL::

Paciente que acude a consulta de su M.A.P. a recoger resultado de Paciente que acude a consulta de su M.A.P. a recoger resultado de análisis de rutina, donde destaca análisis de rutina, donde destaca potasio 2.06 mEq/Lpotasio 2.06 mEq/L. Refiere astenia . Refiere astenia desde hace 2 años, que no ha empeorado recientemente, sin alteraciones desde hace 2 años, que no ha empeorado recientemente, sin alteraciones en el tránsito intestinal, dolor torácico, disnea, mareo, calambres ni otra en el tránsito intestinal, dolor torácico, disnea, mareo, calambres ni otra clínica asociada. clínica asociada.

Mal control habitual de TA. Último cambio de medicación hace un mes, Mal control habitual de TA. Último cambio de medicación hace un mes, que se añadió furosemida. Come con sal. Niega toma de productos de que se añadió furosemida. Come con sal. Niega toma de productos de herbolario, laxantes o regaliz.herbolario, laxantes o regaliz.

En Atención Primaria En Atención Primaria 180/100 mmHg180/100 mmHg. Es remitida a . Es remitida a UrgenciasUrgencias..


EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA::

- GENERAL: buen estado general. Consciente y orientada. Bien - GENERAL: buen estado general. Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. - AC: Rítmica a 80 lpm, soplo sistolico aórtico II/VI. - AC: Rítmica a 80 lpm, soplo sistolico aórtico II/VI. - AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos. - AP: MVC, sin ruidos sobreañadidos. - ABDOMEN: RHA+, no soplos, blando y depresible, no doloroso. No - ABDOMEN: RHA+, no soplos, blando y depresible, no doloroso. No peritonismo. No Murphy.peritonismo. No Murphy.- EXTREMIDADES SUPERIORES: pulsos radiales simétricos - EXTREMIDADES SUPERIORES: pulsos radiales simétricos - EXTREMIDADES INFERIORES: pulsos simétricos. Minimos edemas - EXTREMIDADES INFERIORES: pulsos simétricos. Minimos edemas maleolares. maleolares. - EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: sin hallazgos relevantes.- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: sin hallazgos relevantes.

Triple toma de TA:Triple toma de TA: 203/93; 198/132; 195/130 203/93; 198/132; 195/130

Se solicita:Se solicita: analítica, ECG, Rx tórax y fondo de ojo analítica, ECG, Rx tórax y fondo de ojo


PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS::

- - ECGECG: Ritmo sinusal a unos 50 lpm. PR en limite superior de la : Ritmo sinusal a unos 50 lpm. PR en limite superior de la normalidad. Eje normal. QRS estrecho. Infradesnivelacion < 1 mm en II, normalidad. Eje normal. QRS estrecho. Infradesnivelacion < 1 mm en II, V4-V6.V4-V6.

- Rx TóraxRx Tórax: ICT límite, leve pinzamiento de ambos senos costofrénicos. : ICT límite, leve pinzamiento de ambos senos costofrénicos. No imágenes sugerentes de infiltrado.No imágenes sugerentes de infiltrado.

- AnalíticaAnalítica: hemograma y coagulación normales. Glucosa 92 mg/dL, : hemograma y coagulación normales. Glucosa 92 mg/dL, Urea 29 mg/dL, Creatinina 0.59 mg/dL, Sodio 145 mEq/L, Urea 29 mg/dL, Creatinina 0.59 mg/dL, Sodio 145 mEq/L, Potasio 1.81 Potasio 1.81 mEq/LmEq/L, , pH 7.53pH 7.53, , pCO2 46 mmHgpCO2 46 mmHg, , Bicarbonato 38.4 mmol/LBicarbonato 38.4 mmol/L, , Calcio iónico 4.1 mg/dL.Calcio iónico 4.1 mg/dL.

- Bioquímica orinaBioquímica orina: : Potasio en orina 68.1 mmol/LPotasio en orina 68.1 mmol/L (16-83), (16-83), Sodio en orina 36 mmol/L (30-90)Sodio en orina 36 mmol/L (30-90)..

- Fondo de ojoFondo de ojo: papilas de bordes nítidos y color amarillento. No : papilas de bordes nítidos y color amarillento. No hemorragias ni exudados. Vasos de calibre y disposición normalhemorragias ni exudados. Vasos de calibre y disposición normal


ACTITUDACTITUD::

- Se pautan Se pautan 100 mEq de ClK100 mEq de ClK en 500 cc SSF 0.9% a pasar en 24 horas, en 500 cc SSF 0.9% a pasar en 24 horas, con 1 ampolla de con 1 ampolla de sulfato de magnesio.sulfato de magnesio.

- Nueva analíticaNueva analítica en 6 horas: en 6 horas: Potasio 2.0 mEq/LPotasio 2.0 mEq/L, , pH 7.53pH 7.53, , pCO2 pCO2 45 mmHg45 mmHg, , Bicarbonato 37.6 mmol/LBicarbonato 37.6 mmol/L, Calcio iónico 4.0 mg/dL., Calcio iónico 4.0 mg/dL.

- GTTK calculado: 18GTTK calculado: 18. Puede indicar hipopotasemia por uso de . Puede indicar hipopotasemia por uso de diurético, por trastorno tubular o diurético, por trastorno tubular o hiperaldosteronismohiperaldosteronismo..

- Se decide Se decide ingreso en Endocrinologíaingreso en Endocrinología, con potasio oral e , con potasio oral e intravenoso. Se suspende furosemida y se mantiene el resto de intravenoso. Se suspende furosemida y se mantiene el resto de tratamiento antihipertensivo.tratamiento antihipertensivo.


ANALÍTICA EN PLANTAANALÍTICA EN PLANTA::

- Bioquímica generalBioquímica general: Glucosa 79 mg/dL; Urea 19 mg/dL; Creatinina Glucosa 79 mg/dL; Urea 19 mg/dL; Creatinina 0.60 mg/dL; 0.60 mg/dL; Sodio 150 mEq/LSodio 150 mEq/L; ; Potasio 2.50 mEq/LPotasio 2.50 mEq/L; Cloro 106 ; Cloro 106 mEq/L, Albúmina 3.7 g/dL, Calcio Total 8.4 mg/dL; Magnesio 2.36 mEq/L, Albúmina 3.7 g/dL, Calcio Total 8.4 mg/dL; Magnesio 2.36 mg/dL; Fósforo inorgánico 3.40 mg/dL.mg/dL; Fósforo inorgánico 3.40 mg/dL.

- Orina 24 horasOrina 24 horas: diuresis 1700 mL; Sodio en orina 71.7 mmol/L; : diuresis 1700 mL; Sodio en orina 71.7 mmol/L; Eliminación de Sodio 121.89 mmol/24h; Potasio en orina 59.97 mmol/L; Eliminación de Sodio 121.89 mmol/24h; Potasio en orina 59.97 mmol/L; Eliminación de Potasio 101.95 mmol/24hEliminación de Potasio 101.95 mmol/24h.

- HormonasHormonas: TSH basal 1.64 uU/mL: TSH basal 1.64 uU/mL

Cortisol basal: 17.05 ug/dLCortisol basal: 17.05 ug/dL

Cortisol tras Supresión con DXM 1 mg a las 23 horas: 4.9 ug/dL. Cortisol tras Supresión con DXM 1 mg a las 23 horas: 4.9 ug/dL. Eliminacion de cortisol en orina 24 H 69.7 ug/dL Eliminacion de cortisol en orina 24 H 69.7 ug/dL (36 - 137)

Actividad de Renina plasmática <0.3 ng/mL/hActividad de Renina plasmática <0.3 ng/mL/h

Aldosterona 1.66 ng/dL (1-10.5)Aldosterona 1.66 ng/dL (1-10.5)

0-0-10-0-11-0-01-0-0

-Potasio 3.6 mEq/L. TA 130/70 mmHg.Potasio 3.6 mEq/L. TA 130/70 mmHg.

- ALTA a domicilio con suplementos de ALTA a domicilio con suplementos de potasio oralpotasio oral y revisión y revisión con analítica en 4 semanas.con analítica en 4 semanas.


ANALÍTICAANALÍTICA (tras 20 minutos en decúbito) (tras 20 minutos en decúbito)::

- Bioquímica generalBioquímica general: Sodio 144 mEq/LSodio 144 mEq/L; ; Potasio 3.5 mEq/LPotasio 3.5 mEq/L; Cloro 106 mEq/L, ; Cloro 106 mEq/L, Albúmina 3.7 g/dL, Calcio Total 8.4 mg/dL; Magnesio 2.36 mg/dL; Fósforo inorgánico 3.40 Albúmina 3.7 g/dL, Calcio Total 8.4 mg/dL; Magnesio 2.36 mg/dL; Fósforo inorgánico 3.40 mg/dL.mg/dL. HormonasHormonas: TSH basal : TSH basal 1.661.66 uU/mL, uU/mL, Estradiol <10 pg/mL (10-28), Testosterona <0.08 ng/mL (0.2-0.8), 17-OH Progesterona 0.62 ng/mL (0.08-1.3), DHEA-Sulfato 15.4 ng/dL (9 - 246).

Actividad de Renina plasmáticaActividad de Renina plasmática <0.3 ng/mL/h<0.3 ng/mL/hAldosteronaAldosterona 43 ng/dL43 ng/dL (1-10.5) (1-10.5)Cociente Aldosterona/ARP: 143Cociente Aldosterona/ARP: 143

ACTH basal: 7.29 pg/mL ACTH basal: 7.29 pg/mL (5-60)(5-60)

Cortisol tras test de Liddle: 6.03 ug/dLCortisol tras test de Liddle: 6.03 ug/dL..Eliminacion de cortisol Libre en 24 h.Eliminacion de cortisol Libre en 24 h. 58.8 ug/24h58.8 ug/24h (36 - 137)

TEST DE SOBRECARGA SALINATEST DE SOBRECARGA SALINA

Actividad de Renina plasmática Actividad de Renina plasmática <0.3 <0.3 ng/mL/horang/mL/horaRenina a los 240 min Renina a los 240 min <0.3 <0.3 ng/mL/hora ng/mL/hora

Aldosterona Aldosterona 72.9 72.9 ng/dL (1-10.5)ng/dL (1-10.5)Aldosterona a los 240 min Aldosterona a los 240 min 20.620.6 ng/dL ng/dL

Sodio Sodio 142 142 mEq/L, Potasio mEq/L, Potasio 3.59 3.59 mEq/LmEq/L



Nódulo suprarrenal derecho de 35 mm de eje máximo, Nódulo suprarrenal derecho de 35 mm de eje máximo, compatible con adenoma rico en colesterolcompatible con adenoma rico en colesterol


Estudio compatible con adenoma suprarrenal derecho hiperfuncionante Estudio compatible con adenoma suprarrenal derecho hiperfuncionante

Gammagrafia suprarrenal con I-ColesterolGammagrafia suprarrenal con I-Colesterol

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCateterismo venoso suprarrenalCateterismo venoso suprarrenal

V. Adrenal V. Adrenal derechaderecha

V. Adrenal V. Adrenal izquierdaizquierda

V. Cava V. Cava inferiorinferior

AldosteronaAldosterona 36003600 168o168o 24602460CortisolCortisol 33.533.5 31.3631.36 30.230.2

Ratio A/CRatio A/C 107107 53.653.6 81.481.4A/C derecha vs. izquierdaA/C derecha vs. izquierda 1.991.99

Desde el punto de vista hormonal no ha habido una adecuada cateterización Desde el punto de vista hormonal no ha habido una adecuada cateterización de ambas venas adrenales por lo que los resultados de ambas venas adrenales por lo que los resultados no son concluyentesno son concluyentes..

A/C izquierda (no dominante)A/C izquierda (no dominante)vs.VCIvs.VCI

0.650.65

RESUMEN CASO CLÍNICORESUMEN CASO CLÍNICO

- Hiperaldosteronismo primarioHiperaldosteronismo primario..

- - Adenoma adrenal derecho rico en colesterol de 35 mm, Adenoma adrenal derecho rico en colesterol de 35 mm, hiperfuncionante, con cateterismo venoso no concluyente.hiperfuncionante, con cateterismo venoso no concluyente.

- No datos clínicos de Cushing.No datos clínicos de Cushing.

- Supresión con 1 mg de dexametasona: NO SUPRIMESupresión con 1 mg de dexametasona: NO SUPRIME

- Test de Liddle: NO SUPRIMETest de Liddle: NO SUPRIME

- ACTH basal baja.ACTH basal baja.

- Cortisoluria de 24 horas normal. - Cortisoluria de 24 horas normal.

- Se remite a Cirugía General.- Se remite a Cirugía General.

SÍNDROME DE SÍNDROME DE CUSHING CUSHING

SUBCLÍNICOSUBCLÍNICO


Se realiza adrenalectomía derecha laparoscópica bajo Se realiza adrenalectomía derecha laparoscópica bajo cobertura cobertura esteroidea peri y postoperatoriaesteroidea peri y postoperatoria. Sin incidencias post-cirugía.. Sin incidencias post-cirugía.

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA: Pieza de suprarrenalectomía derecha de 4,5 x 4 x 2,5 cm de dimensiones máximas. Al corte se observa una lesión nodular de 3,5 x 3 x 2,5 cm de dimensiones máximas, de consistencia blanda y color anaranjado, observándose sólo un fragmento lineal de glándula suprarrenal de aspecto normal de 1,5 cm de longitud. Se realiza muestreo y se incluye parcialmente en 6 bloques.DIAGNÓSTICO ANATOMOPATÓGICO: Adenoma cortical de glándula suprarrenal.


REVISIÓN POST-CIRUGÍA:REVISIÓN POST-CIRUGÍA:

TA: 135/87TA: 135/87

Sodio 140 mEq/L, Potasio 4.68 mEq/LSodio 140 mEq/L, Potasio 4.68 mEq/L

Aldosterona 1.65 ng/dL Aldosterona 1.65 ng/dL (1-10.5)(1-10.5)

TEST DE ACTHTEST DE ACTHCortisol basal 17.27 ug/dL Cortisol basal 17.27 ug/dL Cortisol 30 min 20.77 ug/dLCortisol 30 min 20.77 ug/dLACTH basal 55.41 pg/mL ACTH basal 55.41 pg/mL Cortisol 60 min 23.45 ug/dLCortisol 60 min 23.45 ug/dL

- Se suspende hidrocortisona. Únicamente precisa Verapamilo - Se suspende hidrocortisona. Únicamente precisa Verapamilo Retard 240 mg al día como tratamiento antihipertensivo.Retard 240 mg al día como tratamiento antihipertensivo.

TUMORES ADRENALES TUMORES ADRENALES CO-SECRETORES DE CO-SECRETORES DE

ALDOSTERONA Y CORTISOLALDOSTERONA Y CORTISOL

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

- Hiperaldosteronismo primario: Hiperaldosteronismo primario: causa más frecuente de HTA causa más frecuente de HTA secundaria (5-15%).secundaria (5-15%).

- Síndrome de Cushing subclínico: Síndrome de Cushing subclínico: descrito en el 5-20% de los descrito en el 5-20% de los incidentalomas adrenales.incidentalomas adrenales.

- Asociación hiperaldosteronismo primario/Sd. Cushing Asociación hiperaldosteronismo primario/Sd. Cushing subclínicosubclínico: prevalencia estimada de un 10-20% de los : prevalencia estimada de un 10-20% de los hiperaldosteronismos primarios.hiperaldosteronismos primarios.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1)1) El hiperaldosteronismo primario se asocia frecuentemente El hiperaldosteronismo primario se asocia frecuentemente con el síndrome de Cushing subclínico, con una prevalencia con el síndrome de Cushing subclínico, con una prevalencia del 10-20% de los casos de hiperaldosteronismo primario en del 10-20% de los casos de hiperaldosteronismo primario en las distintas series.las distintas series.

2) Los adenomas co-secretores de aldosterona y cortisol son 2) Los adenomas co-secretores de aldosterona y cortisol son una entidad infradiagnosticada.una entidad infradiagnosticada.

3)3) Los niveles de aldosterona son más bajos en estos tipos de Los niveles de aldosterona son más bajos en estos tipos de tumores en comparación con los adenomas productores de tumores en comparación con los adenomas productores de aldosterona.aldosterona.


4) El mayor tamaño de estos tumores podría explicar la 4) El mayor tamaño de estos tumores podría explicar la hipersecreción de cortisol.hipersecreción de cortisol.

5) Existe una sobreexpresión de 17-5) Existe una sobreexpresión de 17-αα-hidroxilasa y 3-ß-OH--hidroxilasa y 3-ß-OH-esteroide-deshidrogenasa en los tumores co-secretores, a esteroide-deshidrogenasa en los tumores co-secretores, a diferencia de los adenomas productores de aldosterona.diferencia de los adenomas productores de aldosterona.

6)6) Hay que considerar la cobertura con glucocorticoides peri y Hay que considerar la cobertura con glucocorticoides peri y postoperatoria ante la más mínima sospecha de tumor co-postoperatoria ante la más mínima sospecha de tumor co-secretor de aldosterona y cortisol.secretor de aldosterona y cortisol.


7)7) Se debe sospechar la presencia de un tumor co-secretor Se debe sospechar la presencia de un tumor co-secretor de aldosterona y cortisol si:de aldosterona y cortisol si:

- Hiperaldosteronismo primario y adenoma >2.5 cm.- Hiperaldosteronismo primario y adenoma >2.5 cm.

- No supresión de cortisol tras dosis baja de dexametasona - No supresión de cortisol tras dosis baja de dexametasona nocturna.nocturna.

- Niveles muy elevados de esteroides “híbridos” como el - Niveles muy elevados de esteroides “híbridos” como el

18-OH-cortisol.18-OH-cortisol.

- Presencia de cuadro de insuficiencia suprarrenal post-- Presencia de cuadro de insuficiencia suprarrenal post-cirugía.cirugía.

REFERENCIASREFERENCIAS-- Piaditis GP, Kaltsas GA, Androulakis II, Gouli A, Makras P, Papadogias D, Dimitriou K, Piaditis GP, Kaltsas GA, Androulakis II, Gouli A, Makras P, Papadogias D, Dimitriou K,

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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

análisis descriptivo de las alteraciones relacionadas con

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