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TRABAJO ORIGINALRev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2006; 66: 179-184

1 Médico del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Naval Almirante Nef.2 Jefe del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Naval Almirante Nef.3 Interna Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Angioedema por uso de Inhibidores de la EnzimaConvertidora de Angiotensina en Otorrinolaringología

Angioedema by users of Inhibitors of theAngiotensin Converting Enzyme in Otorhynolaryngology

Francisco Tocornal J1, Tatiana Espinoza B1, Jan Karlsruher S2, Jimena Cevo E3.

RESUMEN

Se presenta una revisión de los casos de angioedema asociado al uso de Inhibidoresde la Enzima Convertidora de Angiotensina de nuestro hospital. El objetivo es dar aconocer esta patología a la comunidad médica. La edad promedio de presentación fuede 67,8 años. Los pacientes tomaron el medicamento por entre 1 y 96 meses, antes dela aparición de los síntomas. La cantidad de episodios de angioedema antes deldiagnóstico fue entre 1 y 7, el seguimiento después del tratamiento, entre 8 y 18 meses.El síntoma más frecuente fue edema lingual, aunque una paciente requirió tratamientoen la Unidad de Cuidados Intensivos con intubación orotraqueal. Se presenta unarevisión de la literatura, con énfasis en la epidemiología, diagnóstico, mecanismofisiopatológico y tratamiento de la enfermedad.

Palabras clave: Angioedema, IECA, Hipertensión arterial.

SUMMARY

A review of the cases of angioedema associated to the use of inhibitors of theangiotensin in our hospital is presented. The objective is to make this pathology knownto the medical community. The average age of presentation was at 67,8 years of age.The patients took the medicine for a period between 1 and 96 months, before thesymptoms appeared. The amount of angioedema episodes before diagnosis wasbetween one and seven, follow-up after treatment, between 8 and 18 months. The mostfrequent symptom was lingual edema, although one patient required treatment at theIntensive Care Unit with orotracheal intubation. A review of the literature is presented,with emphasis on the epidemiology, diagnostic, physiopathological mechanism andtreatment of the disease.

Key words: Angioedema, IECA, arterial hypertension.

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INTRODUCCIÓN

El angioedema, o edema angioneurótico se caracte-riza por áreas de edema, generalmente asimétrico,induradas, bien demarcadas, frecuentementeeritematosas, no pruriginosas, sin descamación y derápida instalación. Es provocado por un aumento dela permeabilidad vascular de las zonas afectadas.Característicamente es autolimitado1.

El angioedema afecta principalmente áreas dela cabeza y el cuello, siendo la región oral (lengua ylabios) el sitio más frecuente de presentación2,3

que puede progresar a una obstrucción completade la vía aérea y muerte por edema laríngeo4.

Los inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (IECA) son usados extensamentepara el tratamiento de la hipertensión arterial cróni-ca (HTA) y en diversas cardiopatías. Entre lascomplicaciones descritas para estos medicamen-tos están la tos (0%-39%) y el angioedema conuna incidencia que varía entre 0,1% y 0,2 %5-7 delos pacientes tratados1.

Esta reacción adversa suele aparecer al pocotiempo de uso del medicamento, pero puede ocu-rrir hasta varios años después de haber comenza-do el tratamiento, y recurrir en forma intermitentemientras se mantiene el uso de IECA, sin un factordesencadenante preciso1.

El enfrentamiento del paciente con angioedemaexige tener en cuenta las posibles causas, los riesgosasociados y el tratamiento que debe ser llevado a cabo.

OBJETIVO

Se presenta un estudio descriptivo retrospectivo denuestros casos de angioedema asociados al uso deIECA y una revisión de la literatura, que pretendedifundir en nuestra comunidad científica el conoci-miento de esta patología.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron las historias clínicas de los pacientesque consultaron por angioedema asociado al uso

de IECA, en el Servicio de Otorrinolaringología denuestro hospital entre octubre 2004 y noviembre2005. Se obtuvieron datos de sexo, edad, tipo deIECA usado, tiempo de uso del fármaco antes delinicio de los síntomas, tiempo de uso del medica-mento desde la aparición de los síntomas hastaque se diagnosticó la asociación con el IECA,localización del edema, número de eventos previoal diagnóstico, seguimiento en meses. El segui-miento se completó con un llamado telefónico a lospacientes de los que no se disponía de datoscompletos en la historia clínica.

Se presenta una descripción de los casosevaluados.

RESULTADOS

Durante el período estudiado, se presentaron 5casos de angioedema por uso de IECA, de los quese lograron obtener datos completos de todos lospacientes, excepto la dosis precisa de IECA en unode ellos.

Los pacientes fueron 3 mujeres y 2 hombres,de edades entre 59 y 79 años, con un promedio de67,8 años. Los 5 recibieron enalapril, en dosisdesde 5 mg al día, hasta 10 mg cada 12 horas; eltiempo de uso del enalapril antes de la aparición delos síntomas fue desde 1 a 96 meses con unpromedio de 32,2 meses. Todos los pacientespresentaron edema lingual, en 2 de ellos huboademás compromiso facial y labial y en un caso sepresentó edema laríngeo. La paciente que presentóedema laríngeo, requirió una evaluación urgentepor otorrinolaringólogo, que indicó su ingreso a laUnidad de Cuidados Intensivos con tuboorotraqueal por 24 horas con buena evolución(Figuras 1 y 2).

La cantidad de episodios de angioedema previoal diagnóstico fue entre 1 y 7, en uno de los casosno se pudo determinar el número, porque el pa-ciente lo describió como recurrente pero de pocaintensidad, por lo que no había sido motivo depreocupación. El seguimiento de los pacientes fuede 8 a 18 meses con un promedio de 13,2 meses yen ninguno de los casos se volvió a presentar

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angioedema luego de la indicación de suspender elenalapril. Llama la atención que en dos de loscasos, constaba en la historia clínica en sus con-troles de hipertensión arterial crónica, la presenciade angioedema recurrente leve, sin haberse sus-pendido el medicamento.

Se presenta un resumen de los datos obtenidosen la Tabla 1.

DISCUSIÓN

Los IECA, son medicamentos ampliamente usadospara el tratamiento de la HTA, insuficiencia cardiaca einsuficiencia renal crónica. Su uso ha aumentadoprogresivamente. Sus efectos adversos más frecuen-tes son: hipotensión, disfunción renal, hipercalemia y

tos seca (0%-39%)8. Pero existen otros que ocurrenescasamente como hepatotoxicidad, rash, proteinuria,neutropenia y angioedema (0,1%-0,2% de los pacien-tes tratados)5.

Se aceptan cuatro causas principales deangioedema10:- Hipersensibilidad alérgica tipo 1 dependiente

de IgE, asociada a urticaria frecuentemente.- Deficiencia congénita o adquirida del inhibidor

C1 esterasa (angioedema congénito o asociadoa neoplasias).

- Idiopáticas- Drogas (no mediado por IgE: entre las que se

encuentran: los IECA y los bloqueadores delreceptor angiotensina II).Los IECA, son fármacos que actúan en el

sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. Inhiben

Figura 1. Angioedema pretratamiento.

Tabla 1. Resumen de datos

Caso Sexo Edad Dosis Tiempo de Duración de Localización edema Número de Seguimiento(años) diaria de consumo tratamiento eventos previo (meses)

enalapril (meses) previo posterior al primer a suspensión asintomático(mg) a síntomas episodio(meses) enalapril

1 M 59 10 1 8 Lengua (unilateral) 7 182 F 68 5 24 12 Lengua recurrente 173 F 79 - 24 0 Lengua y laringe 1 134 F 65 10 96 4 Lengua, labio, párpado 8 105 M 68 20 2 3 Lengua, cara, labios 3 8

Figura 2. Angioedema postratamiento.

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la conversión de angiotensina I en angiotensina II,y alteran la degradación de las bradicininas. Laangiotensina II es un potente vasoconstrictor einterviene en la regulación de sodio y agua. Lasbradicininas tienen efecto vasodilatador y aumen-tan la permeabilidad vascular. Por lo anterior estosmedicamentos participan en la regulación de lapresión arterial.

El angioedema producido por el uso de IECA,es un efecto secundario poco frecuente, común-mente se presenta con edema del labio y lengua, enausencia de urticaria y prurito generalizado. Lagravedad puede variar desde escaso edema queregresa en forma espontánea, hasta una obstruc-ción de la vía aérea potencialmente mortal. Otrossíntomas que pueden presentarse como conse-cuencia del edema son: disnea, tos, estridor, sali-vación excesiva, disfagia, y dolor abdominal1.

Se considera que 20% de los pacientes quepresentan angioedema por IECA requerirán aten-ción médica. El tiempo de uso del medicamentopareciera no ser relevante, ya que el edemaangioneurótico se ha visto que puede ocurrir desdehoras hasta 2 años después de haber comenzadoel tratamiento con IECA8. En nuestros pacientes, elpromedio de tiempo de consumo de IECA previo apresentar el primer episodio de angioedema fue de36 meses con una dispersión de 1 hasta 96 meses.La literatura menciona que es común que sepresente cuando el tratamiento se inicia o, comomáximo, hasta 1 semana después de haberlocomenzado1, aunque otros trabajos señalan quegeneralmente comienza años después y que recu-rre inconstantemente mientras éste se mantiene.En nuestros casos, los pacientes presentaron lacomplicación desde un mes hasta 8 años despuésde haber tomado regularmente el fármaco, por loque vemos que la ausencia de síntomas en elprimer período, no descarta este diagnóstico.

El edema se revierte en horas después sesuspender la droga y no parece ser dosis depen-diente1, aunque nuestro paciente número 5 referíahaber tomado 5 mg de enalapril, día por medio,por muchos años, y fue dos meses después deajustar su terapia a 10 mg cada 12 horas que sepresentó el angioedema. Puede ocurrir con dife-

rentes IECA, pero en nuestros casos sólo tuvimospacientes que tomaron enalapril, dado que es elIECA más usado en nuestro país.

No tuvimos casos de angioedema asociado aantagonistas del receptor de angiotensina II, aun-que su relación con angioedema no está clara, sehan reportado casos con menor frecuencia que conlos IECA11.

Se ha reportado que los pacientes conangioedema idiopático tendrían mayor riesgo dedesarrollar angioedema por el uso de IECA, por loque en ellos, se desaconseja su uso1.

El edema angioneurótico producido porotros tipos de drogas generalmente es mediadopor IgE a través de mecanismos de hipersensibi-lidad tipo I10.

El mecanismo a través del cual los IECA produ-cen edema angioneurótico es desconocido, por loque existen varias teorías de por qué produciríanesta complicación. Se ha demostrado que la admi-nistración crónica de IECA, en especial Captopril®,induce la formación de autoanticuerpos a tejidosespecíficos y anticuerpos antinucleares, por lo quese ha planteado, que el edema puede estar enrelación a la formación de estos anticuerpos enpersonas genéticamente susceptibles1.

Por otra parte la enzima convertidora deangiotensina (ECA), degrada la bradicinina, por locual el uso de IECA produce un aumento de estepéptido, de conocida acción vasodilatadora y deaumento de la permeabilidad vascular. En personascon edema angioneurótico hereditario, se puedenreproducir los síntomas con la infusión debradicinina1, no obstante se postula que este me-canismo no sería el único mediador del edema, yaque la administración crónica de IECA potencia laactividad sérica de la ECA, lo que no permitiría laacumulación de bradicinina1. De esta manera, seha planteado la existencia de otro mecanismo, quesería la alteración del metabolismo de labradicinina no mediado por ECA, como lacarboxypeptidasa-N y la aminopeptidasa-P, que noson afectadas por los IECA12-14.

Se ha observado que el edema angioneurótico,puede ocurrir en forma espontánea en individuosque presentan deficiencia adquirida o hereditaria

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del inactivador de la esterasa del complemento,(C1-EI), el que inhibe la fase inicial del sistema delcomplemento y la generación de quinina. Veinte atreinta por ciento de los pacientes con edemaangioneurótico hereditario, tienen deficiencia fun-cional de este inactivador. Por lo que se cree quelos IECA o sus metabolitos podrían causar sudeficiencia a través de inactivar o inhibir su acciónen aquellos individuos susceptibles1.

El tratamiento del edema angioneurótico porIECA debe ser oportuno y en función de lossíntomas del paciente, es importante la suspensióndel fármaco y el manejo de la vía aérea.

En la consulta inicial, los pacientes deben serexaminados, en búsqueda de evidencia de compro-miso respiratorio como estridor, edema lingual,disnea, disfagia y sialorrea.

En el manejo de la vía aérea se deben conside-rar la intubación traqueal u otras medidas decontrol, como cricotiroidotomía o traqueostomía,según las condiciones del paciente y del centrodonde se atiende al enfermo. Si el paciente estáhemodinámicamente inestable puede ser necesarioreposición de volumen y terapia vasopresora1-10.Si el diagnóstico no es claro, se puede considerarel tratamiento con antihistamínicos y corticoides sino hay contraindicación, aunque no está demostra-da su utilidad en angioedema por IECA.

Las medidas de soporte se deben mantener hastaque el edema de la vía aérea haya sido resuelto. Lospacientes intubados debieran ser evaluados por unotorrinolaringólogo previo a su extubación.

Una vez resuelto el cuadro de edemaangioneurótico se puede manejar al paciente enforma ambulatoria, cuidando reemplazar el trata-miento con IECA por otra terapia antihipertensiva.En la totalidad de nuestros casos la sustitución fueefectiva, aunque la literatura muestra casos derecidiva en pacientes en que la causa delangioedema era mixta o diferente de los IECA15.

CONCLUSIÓN

Los IECA juegan un rol muy importante en eltratamiento de la HTA e insuficiencia cardiaca. Con

el aumento de su uso, se ha podido observar unmayor número de efectos secundarios y se esperaun aumento en la frecuencia del edemaangioneurótico. La consulta generalmente es refe-rida al otorrinolaringólogo, y es por esto que paranuestra especialidad éste es un diagnóstico dife-rencial que se debe conocer.

Aunque la mayoría se presenta al inicio deltratamiento, esta complicación puede observarsehasta años después de iniciado éste.

En cualquier paciente que consulte porangioedema, especialmente si es recurrente, debeconsiderarse la posibilidad de angioedema porIECA y si está usando este tipo de medicamentosdebe indicarse su suspensión.

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