DefiniciónEnfermedad genética de transmisión autosómica dominante se debe a una alteración en el gen que codifica la proteína inhibidora de la C1 esterasa activada (C1-INH), provocando la síntesis deficiente o anómala del mismo.

EpidemiologíaPrevalencia: 1:50.000.

FisiopatologíaNo esta del todo establecida, existe la hipótesis de que las bradicininas actúan como mediadores del edema. Son segregadas por la acción de las calicreínas durante la activación del sistema del complemento y/o el de coagulación. Estas cinínas ejercen su acción biológica principalmente a través del receptor B2. Éste se expresa de manera constitutivas en las células del endotelio vascular y en las células del musculo liso. La degradación de la bradicinina se lleva a cabo por medio de la cinasa I y II conocidas como carboxipeptidasas N y IECA. Los síntomas son idénticos entre el angioedema hereditario y el adquirido la diferencia es que el hereditario suele debutar en la segunda década de vida y el adquirido en la cuarta y en el adquirido no hay antecedentes familiares.En el angioedema hereditario el comienzo suele ser a los 6 años aunque el diagnostico se realice años después.El angioedema hereditario esta caracterizado por la recurrencia de angioedema a nivel submucoso o subcutáneo de carácter leve moderado o grave localizado generalmente en piel tracto gastrointestinal y vías respiratorias superiores. Los niveles de gravedad se establecen de acuerdo afectación de el desarrollo de las actividades diarias pudiendo no alterar, reducir o impedirlas .

La deficiencia cualitativa o cuantitativa de C1-INH activa de forma anormal la vía clásica del complemento con consumo de factores C4 y C2, durante esta activación se liberan mediadores vasoactivos que aumentan permeabilidad capilar y son responsables del desencadenamiento del angioedema. La duración de los ataques de angioedema puede limitarse espontáneamente a las 48 y 72 horas, o pueden persistir hasta 5 días.

Manifestaciones clínicasDe acuerdo a la localización del edema existen las siguientes características clínicas:Piel: Signos objetivables de angioedema periférico en extremidades, tronco o genitales, cara o cuello; no eritematoso, no pruriginoso sin aumento de temperatura.Tracto gastrointestinal: Dolor abdominal cólico recurrente, distensión abdominal con o sin náuseas, vómitos, estreñimientos o diarrea, hipotensión ortostática, deshidratación, shock hipovolémico, y aumento del diámetro de cintura habitual. (diagnóstico diferencial con abdomen agudo).Vía respiratoria superior: sensación de ocupación faríngea, disfagia, cambio del tono de la voz, estridor, disnea, edema faringolaríngeo, obstrucción de vías respiratorias superiores y/o asfixia.Diagnóstico:

Basado en síntomas, antecedentes heredofamiliares, existen un 20% de diagnóstico de novo y en datos de laboratorio. Como principio los episodios recurrentes de AE, en cuanto a esto la ocurrencia de edema en articulaciones confunde el diagnóstico con patologías sistémicas autoinmunes lo que genera el infra diagnóstico la enfermedad.El algoritmo diagnóstico diferencial para AE mediado por bradicinina se da la aparición de AE recurrente sin urticaria y sin respuesta a corticoides-antihistamínico H1 (CE-Anti H1), episodios recurrentes de dolor abdominal sin filiación, edema de vía aérea superior y/o historia familiar de AE.El angioedema recurrente es la presencia de más de un episodio de angioedema agudo y autolimitado con periodos libres de síntomas. El angioedema sin respuesta a CE-anti H1 es un episodio agudo que no responde a dosis metilprednisolona mayores o iguales a 1 mg/Kg otros corticoides a dosis equipotentes también al angioedema recurrente que no se previene con tratamiento diario de Anti H1 a dosis altas o corticoides.

TratamientoDebe ser individualizado, tanto la profilaxis como el tratamiento tienen como objetivo evitar o disminuir el edema, según la inmediatez de los objetivos se clasifican las estrategias terapéuticas en:Tratamiento del ataque agudo, profilaxis a corto plazo, previa a procedimientos que pueden desencadenar ataques y profilaxis a largo plazo de ataques agudos.

1. Tratamiento del ataque agudo tipos I y II. Debe iniciarse de manera precoz vigilar de forma intensa al paciente y valorar la posible aparición de afectación de vía respiratoria superior. De acuerdo a la localización y gravedad de los edemas se decide tratar o no.

Edemas periféricos: (extremidades, tronco y genitales) de no ser leves y autolimitados deben tratarse, en el caso de angioedema en cara y cuello que estén alejados de la región bucofaríngea tampoco es necesario tratarlos. Se debe considerar el tratamiento de angioedema agudo si afecta la calidad de vida, si son graves o incapacitan la actividad diaria, si la frecuencia de estos ataques es alta se debe considerar el tratamiento profiláctico a largo plazo.El edema de vía respiratoria superior debe ser tratado aun y sea leve ya que produce asfixia y muerte en estos casos se debe acudir al hospital para control estricto de la permeabilidad de la vía aérea, se puede requerir intubación o traqueotomía. En ataques agudos abdominales leves primero debe aliviarse el dolor y vigilar hasta objetivas mejoría clínica, si es moderado o grave se debe tratar el angioedema debe considerarse el uso de fluidoterapia, antieméticos, analgésicos y espasmolíticos.

2. Profilaxis a corto plazo: previene episodios causados por procesos diagnósticos o terapéuticos. Indicada en procedimientos que conlleven trauma en región cérvicofacial. Cualquier paciente con profilaxis a corto plazo debe estar en observación y debe tener disponible el tratamiento del episodio agudo durante 48 horas tras el procedimiento ya que el riesgo de angioedema no se anula por completo. Los concentrados de C1-INH son el tratamiento de elección otras alternativas son: Andrógenos atenuados (danazol, estanozolol) o antifibrinolíticos (ácido tranexámico, ácido épsilon amino caproico) en

procedimientos programados, o plasma tratado con solvente, si no hay disponible plasma fresco congelado, en caso de urgencia.

3. Profilaxis a largo plazo: En pacientes que presentan mas de un ataque al mes o que su duración supera los 24 días al año con angioedema.

En pacientes que sufrieron recientemente edema de vía respiratoria superior o ataque a nivel abdominal o cérvico-facial. Ataques de progresión rápida, mal control con tratamiento a demanda para ataques agudos y sobreutilización de recursos sanitarios (> 3 visitas a urgencias, > 1 ingreso hospitalario, ingreso en UCI o IOT, a lo largo del año). No disponibilidad del tratamiento agudo acceso dificultoso a atención primaria, alta carga de enfermedad, alteración de la calidad de vida y traumatismos graves espontáneos. El tratamiento de primera línea consiste en antifibrinolíticos en menores de y andrógenos atenuados en adultos de no dar resultados se administra concentrado de C1-INH en caso de AE recurrentes.

Bibliografía:Navarro, A., Crespo C., Poveda J. Y Cebollero, A., Algoritmo de diagnóstico y tratamiento del angioedema hereditario como herramienta para su manejo. Farm Hosp. 2013;37(6)521-529