Tratamiento farmacolgico de la angina de pechoDr. Jacinto Santiago MejaDepto. de FarmacologaFacultad de Medicina, UNAMOctubre de 2009

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Angina de pechoAngina pectoris: dolor caracterstico provocado por una de oxgeno al miocardioCausas: espasmo vascular o bloqueo del flujo sanguneoAngina estable: consecuencia de en la demanda de O2.Angina inestable: se presenta an en condiciones de reposo

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Angina estable

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Estrategia farmacolgica:

Aumentar la perfusin del miocardioDisminuir la demanda de oxgeno

Nitratos orgnicos: nitroglicerina e isosorbideBloqueadores de canales de calcio: nifedipina, verapamil y diltiazem bloqueadores: propanolol, metoprolol

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NitroglicerinaEfecto vasodilatador del msculo liso vascularEstimulacin de la guanilato ciclasa: GMPc

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Efectos de la nitroglicerinaDilatacin venosa, disminucin de la precargaReduce la demanda de O2 al disminuir la presin ventricular izq., y la resistencia vascular sistmicaDilata las arterias coronarias y mejora el flujo colateral a las reas isqumicas.

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NitroglicerinaAdministracin sublingual: efecto inmediato (latencia 1-3 min)Parche transdrmico: 40-60 minRAF: cefalea, hipotensin postural, rubor, taquicardiaTolerancia: periodos sin frmaco

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Manejo mdico de pacientes con insuficiencia cardiacaDr. Jacinto Santiago MejaDepto. de FarmacologaFacultad de Medicina, UNAMOctubre de 2008

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Insuficiencia cardiaca:Sx cx debido a incapacidad de bombear suficiente sangre a pulmones y resto del cuerpoCausa: sobrecarga de volumen o daoCongestin progresiva de ventrculo, aurcula, venas pulmonares , capilaresRetorno de venas pulmonares y cavas es impedido por presin auricular presin venosa: congestin venosa y edema pulmonar o sistmico

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Tipos y causas de insuficiencia

TiposCausasManifestacionesDerecha(cor pulmonale): tromboembolia pulmonar, EPOC

Hipertensin arterial pulmonar 1aEdema perifrico

IzquierdaInfarto, hipertensin sistmica, diabetesCongestin pulmonar, Global: derecha en izquierda.La IC izquierda a travs de venas pulmonares afecta al ventrculo derechoInsuficiencia cardiaca congestiva: derecha y global

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Insuficiencia sistlica, es la presencia de signos y sntomas de IC (fatiga, disnea, capacidad disminuida para realizar ejercicio y retencin de lquidos) con una fraccin de eyeccin menor al 40%.Insuficiencia diastlica, es la presencia de estos signos y sntomas en ausencia de disfuncin sistlicaIt is important to differentiate systolic from diastolic heart failure as research evidence for treatment is best established for systolic heart failure and for predicting prognosis which is worse for systolic than for diastolic heart failure.

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Clasificacin de IC segn su limitacin funcional.

Clase*Sintomtica con:SeveridadClase I.esfuerzos a los habitualesLeveClase II. esfuerzos habitualesModeradaClase III. esfuerzos a los habitualesModeradaClase IV. Incluso en reposoGrave* Segn la New York Heart Association

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Figure 1. The Cytokine Hypothesis of Heart Failure.N Engl J Med 2008;358:2148-59.

Figure 1. The Cytokine Hypothesis of Heart Failure.According to the cytokine hypothesis of heart failure, proinflammatory cytokines (tumor necrosis factor , interleukin-1, interleukin-6, and interleukin-18) are produced by the damaged myocardium; this production is enhanced bystimulation of the sympathetic nervous system. Injured myocardium, as well as skeletal muscle that is hypoperfusedbecause of reduced cardiac output, activates monocytes to produce the same cytokines, which act on and further impairmyocardial function (dashed lines). Cytokines from these several sources are also released into the bloodstream.The stressed myocardium releases natriuretic peptides, denoted in red; their release improves the circulation. Adaptedfrom Anker and von Haehling3 and Seta et al.11*

Insuficiencia cardiaca:Incapacidad de bombear suficiente sangre (causa: incapacidad de contraccin o volumen) Ventrculo, aurcula, venas pulmonares , capilares congestionadosRetorno de venas pulmonares y cavas es impedido por presin auricular presin venosa: congestin venosa y edema pulmonar o sistmico

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EtiologaArteroesclerosisHipertensinLesin en vlvulas cardiacasCardiomiopataEnfermedad cardiaca congnitaEnfermedad coronariaInfarto

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Respuesta fisiolgica compensatoria Aumento de la actividad simpticaEdemaCardiomegalia

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Consecuencias de la respuesta fisiolgica compensatoria La incapacidad de contraccin cardiaca aumenta debido al incremento compensatorio tanto en la precarga, como en la postcarga Precarga: Volumen de sangre que ocupa el ventrculo durante la distolePostcarga: Presin que debe superar el corazn para bombear la sangre al sistema arterial

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Estrategias F para el gasto cardiacoIECAs: para la mayor parte de pacientes, controlan los sntomas y retrasan el avance de la enfermedad. Reducen la carga de trabajo del corazn al expandir los vasos sanguneos, con baja de presin. Tambin reducen la tendencia a retener sodio y lquidos. Betabloquedores, para mantener baja la frecuencia y la presin. A menudo combinados con diurticos, digoxina y IECA.Diurticos: prescritas por la retencin de lquidos y el edema en pies, piernas y abdomen. Disminuir el volumen extracelularVasodilatadores: reducir la carga sobre el miocardioAgentes inotrpicos: aumentar la fuerza de la contraccin cardiaca

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VasodilatadoresVasodilatadoresInhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalapril) IsosorbideNitroprusiato de sodioMinoxidil

Disminuyen precarga y postcargaDilatacin venosa aumenta capacitancia y diminuye precargaDilatacin arterial reduce la resistencia y disminuye la postcarga

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IsosorbideRelajacin del msculo liso arterial y venosoDisminuye precarga y postcargaAdministracin oral y sublingualRAF: cefalea, hipotensin postural, rubor y taquicardia

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Frmacos inotrpicospositivos Aumentan la contractilidad cardiacaGlicsidos cardioactivos: digoxinaAgonistas adrenrgicos: dobutamina

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Digoxina

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Glucsidos: Curva de funcin ventricular mejor, Mayor presin de llenado ventricular.La combinacin produce efectos aditivos

Respuestas hemodinmicas en insuficiencia cardiaca

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In particular, the use of digoxin is justified by its ability to reduce hospitalization for relapses and improve patients' functional state (treatmill) (The Digitalis Investigation Group, 1997 ).

Inhibition of the Na+/K+ pump and the resulting increase in intracellular Ca2+ are commonly held to underlie both inotropy and proarrhythmia, thus making the two actions apparently inseparable (Schwartz and Noble, 2001 ; Bers, 2002 ).

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Efectos elctricosConc. teraputicas: prolongacin inicial breve del potencial de accin, seguida por un acortamiento en la fase de meseta. Acortamiento del potencial de accin

Conc. txicas. El potencial de membrana se reduce (inhibicin de bomba y disminucin del K+ intracelular).Postdespolarizaciones tardas, por aumento de Ca2+.Un postpotencial puede alcanzar el umbral y provocar una despolarizacin prematura, en fibras de Purkinje llevan a latidos ventriculares prematuros-arritmia-fibrilacin ventricular-fatal

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Akera et.al.,1970 ; Lee and Dagostino, 1982 ; Gadsby et al., 1985 ; Steimers et al., 1990.Efecto teraputico (1.4 ng/ml)-txico

The well described action of cardiac glycosides to inhibit the Na+,K+-ATPase is believed by many investigators to be the mechanism of central importance in both inotropic and toxic effects of these agents

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Efectos otros rganosDisminucin en el tono vascular, reduccin del tono simpticoAnorexia, nuseas, vmito y diarreaSNC: estimulacin de la zona vagal y quimiorreceptora. Desorientacin y alucinaciones, trastornos visuales (pb colores)

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Interacciones con potasio, calcio y magnesioPotasio y digitlicos: uno inhibe la fijacin de otro a la Na, K-ATPasa: hiperpotasemia-hipopotasemia.La hipercalcemia aumenta el riesgo de arritmia.

Evaluacin de electrolitos sricos

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Dobutamina

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Lecturas recomendadasMagos GA. Frmacos tiles en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. En: Gua de farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H, Campos Seplveda AE. McGrawHill-Interamericana, Mxico 2009.

The vascular system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320.

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*Figure 1. The Cytokine Hypothesis of Heart Failure.According to the cytokine hypothesis of heart failure, proinflammatory cytokines (tumor necrosis factor , interleukin-1, interleukin-6, and interleukin-18) are produced by the damaged myocardium; this production is enhanced bystimulation of the sympathetic nervous system. Injured myocardium, as well as skeletal muscle that is hypoperfusedbecause of reduced cardiac output, activates monocytes to produce the same cytokines, which act on and further impairmyocardial function (dashed lines). Cytokines from these several sources are also released into the bloodstream.The stressed myocardium releases natriuretic peptides, denoted in red; their release improves the circulation. Adaptedfrom Anker and von Haehling3 and Seta et al.11*

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