ANEXO TEMA 2: VASCULARIZACIN CEREBRAL ARTERIALNo me odiis. Este anexo lo pongo para que nos sea ms fcil. Yo recomiendo que sea lo primersimo que os miris antes de estudiaros el Tema 2, o que lo miris complementando.Si nos sabemos la vascularizacin cerebral y la funcin de cada zona nicamente con la exploracin y la semiologa podemos llegar a un diagnstico (diagnstico topogrfico neurovascular).La sangre llega al cerebro por las arterias: Cartidas internas (80% irrigacin): que terminan en las arterias cerebral anterior y cerebral media. Arterias vertebrales o vrtebro-basilares: que se unen en una arteria o tronco basilar (20% irrigacin) que acaba bifurcndose en las arterias cerebrales posteriores.

En la superficie ventral del encfalo los vasos de mayor calibre de ambos sistemas arteriales establecen conexiones entre s, determinando el llamado polgono arterial cerebral de Willis, formado por:Anexo tema 229-9-14 Patologa del Sistema Nervioso

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A. Comunicante anterior. A. Cerebrales anteriores. A. Cartidas internas. A. Comunicantes posteriores. A. Cerebrales posteriores. A. Basilar.

1. SISTEMA CAROTDEO O ANTERIOR

La A. Cartida Interna al penetrar en el crneo da ramas:Tenemos que sabernos las arterias principales y sus principales ramitas.

A. oftlmica. A. comunicante posterior. A. coroidea anterior. Ramas terminales: Aa. cerebral anterior. A. cerebral media irriga (casi todo el cerebro): Todos los lbulos cerebrales. Toda la sustancia profunda. Excepcin: Zona interhemisfrica anterior: que corresponde a la arteria cerebral anterior. Zona interhemisfrica en el lbulo occipital: que corresponde con la arteria cerebral posterior. Brazo posterior de la cpsula interna: que corresponde a la arteria coroidea anterior.

La A. Cartida interna comunica con el territorio vertebrobasilar por la arteria comunicante posterior: formando el Polgono de Willis.Si se obstruye la arteria oftlmica solo de un lado por un mbolo se produce una ceguera monocular. Si la arteria se recanaliza en unos minutos, vuelve la visin: se ha producido una ceguera monocular transitoria o amaurosis fugax dentro del contexto de un AIT. Este es el nico sntoma que difiere de los AIT y los accidentes cerebrales.

1.1. ARTERIA CEREBRAL MEDIA

La A. Cerebral Media consta de hasta 4 segmentos (M1 a M4). Sus principales ramas son: Segmento M1: a. estriadas laterales o lenticuloestriadas y las ramas para el polo temporal y el uncus. Acaba dividida en un tronco superior y otro inferior (llamados candelabros cerebrales medios). Segmento M2: ramas para la corteza insular. Segmento M3: ramas para la corteza opercular. Segmento M4: ramas para la corteza lateral situada por encima y por debajo de la cisura lateral.

TERRITORIO ARTERIAL QUE IRRIGALa arteria cerebral media irriga: La superficie lateral de los lbulos frontal, parietal y temporal. El lbulo de la nsula. La mayor parte del estriado.Por oclusin de su origen se necrosa: Toda la zona profunda: por la que baja la va piramidal y la va sensitiva. Toda la corteza frontal, parietal, parieto temporal y temporal superior del lado afecto. Clnica: SNDROME ENTERO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA. Afectacin de la zona motora: hemiplejia contralateral. Hemianestesia contralateral. Por ser el hemisferio dominante (sntoma solo cortical): afasia (lenguaje) global o mixta (ni entiende ni puede hablar porque se ha necrosado todo). Si se lesiona el hemisferio no dominante: anosognosia, apraxia constructiva e inatencin para la mitad contralateral del cuerpo. Como afecta a las radiaciones pticas en profundidad y parte de la encrucijada parieto occipital tendr una hemianopsia o una cuadrantanopsia contralateral.

Clnica: SNDROME PARCIAL DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA. Da 2 ramas: Rama anterosuperior: que va al lbulo frontal. Rama posteroinferior: que va al lbulo temporal y parietal. Afectacin la rama anterosuperior de la arteria cerebral media (corteza frontal): hemiplejia contralateral y una afasia de Broca (solo motora). Afectacin de la rama posteroinferior de la arteria cerebral media: sndrome sensitivo contralateral y una afasia de Wernicke.RESUMEN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS GENERALES Parlisis contralaterales. Hipoestesia contralateral. Afectacin del lenguaje: afasia hemisferio dominante. Agnosias hemisferio no dominante, anosognosia, hemiasomatognosia, inatencin visual (falta de reconocimiento). Hemianopsia homnima: generalmente cuadrantanopsia homnima. Parlisis de la mirada conjugada hacia el lado opuesto.

Ejemplos: Si se afecta solamente la divisin anterior en el lado dominante: Hemiparesia contralateral. Afasia de broca (rea de broca: circunvolucin frontal inferior).

Si se afecta la divisin posterior tendramos: Una afectacin de la temporal superior y del giro angular que produce un sndrome sensitivo contralateral. Sera un paciente que acude con agnosia y hemiplejia izquierda: no se da cuenta de la prdida de enfermedad (asomatognosia). [Izquierda por lesin de la arteria del lado izquierdo].

1.2. ARTERIA CEREBRAL ANTERIORLas Aa. Cerebrales Anteriores se unen entre s mediante la A. Comunicante Anterior. Sus principales ramas son: En el segmento pre-comunicante o A1: A. Estriadas mediales. A. Recurrente de Heubner. A. Comunicante anterior. En el segmento post-comunicante o A2: Ramas orbitarias. Ramas frontopolares. A. Callosomarginal. A. Pericallosa.

TERRITORIO ARTERIAL QUE IRRIGALa arteria cerebral anterior irriga el lbulo frontal y la zona interhemisfrica. Va por encima del cuerpo calloso, coge todo el polo frontal y la zona interhemisfrica. La superficie medial de los lbulos frontal y parietal (incluida la circunvolucin cingular del lbulo lmbico). La superficie orbitaria y el polo anterior del lbulo frontal. Una pequea parte del estriado.

Si recordamos el homnculo de Penfield: la distribucin de las neuronas, dependiendo de la parte del cuerpo, se distribuyen en una zona u otra de la corteza. Zona interhemisfrica: neuronas motoras y sensitivas de las piernas. Polo frontal: Centros que regulan los esfnteres. La integracin abstracta de todas las modalidades de sensibilidad y la respuesta que todo da a eso. Si falla el lbulo frontal: abulia, falta de voluntad para hacer las cosas (sndrome amotivacional). Clnica del infarto de la arteria cerebral anterior: Paresia crural contralateral. Hipoalgesia crural contralateral. Abulia, apotia, mutismo. Incontinencia. Reflejos arcaicos. Alteraciones de la marcha y bipedestacin.

1.3. ARTERIA CEREBRAL POSTERIORLas Aa. Cerebrales Posteriores se originan por la bifurcacin de la arteria basilar. Se diferencian hasta 4 segmentos (P1 a P4). Sus principales ramas son: P1: A. Talamoperforadas y A. Cuadrigmina. P2: A. Coroideas posteriores y A. Talamogeniculada. P3: Ramas temporales anteriores. P4: A. Calcarina y parietooccipital.

TERRITORIO ARTERIAL QUE IRRIGALa arteria cerebral posterior irriga: La superficie medial y lateral del lbulo occipital. La superficie inferior del lbulo temporal (incluida la circunvolucin parahipocmpica del lbulo lmbico). Diencfalo y mesencfalo.Clnica por lesin de la arteria cerebral media: Sndromes proximales o P1: Sd. sensitivos talmicos: estacin de relevo sensitiva hemihipoestesia contralateral. Sd. mesenceflicos: vas que suben y bajan y III par patologa motor ocular comn + patologa vas largas (ataxia contralateral/hemiplejia contralateral) + hemianopsia + amnesia. Sndromes distales o P2: Dficit de campo visual homnimos: hemianopsia homnima contralateral (sin lesin macular). Trastornos complejos de integracin de la informacin visual: ceguera cortical. Trastornos amnsicos por afectacin hipocampo (st hemisferio dominante).

Si se lesiona la arteria distal: hemianopsia. Si se lesiona la del hipocampo: sndrome amnsico (amnesia antergrada).

Esquema de la cara medial de un hemisferio cerebralen el que se muestran las ramas y territorios de distribucin de la arteria cerebral anterior y las principales reas de localizacin cerebral.Signos y sntomas:estructuras afectadas Parlisis de la extremidad inferior y del pie contralaterales:rea motora de la extremidad inferior Un grado menor de paresia de la extremidad superior contralateral:rea cortical de la extremidad superior o fibras que descienden hacia la corona radiada Deficiencia sensitiva cortical en los dedos del pie, pie y pierna:rea sensitiva del pie y de la pierna Incontinencia urinaria:rea sensitivomotora del lbulo paracentral Reflejo de presin palmar contralateral, reflejo de succin, "gegenhalten" (rigidez paratnica):superficie interna de la parte posterior del lbulo frontal; igual al rea motora suplementaria Abulia (mutismo acintico), enlentecimiento, retraso, interrupciones intermitentes, falta de espontaneidad, emisin de suspiros, distraccin refleja con imgenes o sonidos:localizacin dudosa, probablemente en la circunvolucin del cuerpo calloso y en la parte inferointerna de los lbulos frontal, parietal y temporal Alteracin de la marcha y de la bipedestacin (apraxia de la marcha):corteza frontal cerca del rea motora de la pierna Dispraxia de las extremidades izquierdas, afasia tctil en las extremidades izquierdas:cuerpo calloso

2. LESIONES DEL TRONCO DEL ENCFALOSISTEMA VERTEBROBASILAR O POSTERIORIncluye todos los vasos dependientes de las A. vertebrales. Las Aa. Vertebrales se unen y forman: A. Basilar: A. Pontinas: ramas perforantes que irrigan la protuberancia. A. Cerebelosa anteroinferior: irriga el pednculo cerebeloso medio. A. Cerebelosa superior: irriga toda la parte superior cerebral, perfora el tentorio y termina en las cerebrales posteriores. Ramas terminales: A. cerebrales posteriores (ya explicadas en punto 1.3)

Las ARTERIAS VERTEBRALES dan ramas antes de unirse para formar la A. Basilar. Estas ramas son: A. Cerebelosa posterioinferior (PICA). A. Espinal anterior. Sndromes por lesin de la arteria vertebral: Sndrome bulbar medial. Sndrome bulbar lateral o Wallenberg o PICA.

2.1. ICTUS DEL TRONCO DEL ENCFALOCombinacin de sntomas: sndrome alterno o cruzado. Las vas largas: va piramidal y va sensitiva son cruzadas (la va piramidal se decusa por debajo del bulbo y la sensitiva viene decusada desde la mdula). Los pares craneales son directos.

Por lo tanto en el sndrome alterno se produce una lesin en el tronco del encfalo y aparecen sntomas de la va larga del lado contralateral a la lesin y sntomas de lesin del par craneal del lado ipsilateral a la lesin. Dficit hemicorporal contralateral + 1 par craneal solo: seala al tronco encfalo. El nivel de la lesin lo descifraremos segn la zona de donde salga el par craneal.

1) Sndrome alterno con lesin del III par craneal: Clnica: lesin del motor ocular comn en un lado y hemiplejia contralateral. Nivel de la lesin: mesencfalo (donde sale el III PC).

2) Sndrome alterno con lesin de IX, X y XI PC (bulbo lateral): La va sensitiva pasa por el bulbo lateral. Parlisis del velo del paladar + disfona + no puede tragar + hemihipoestesia contralateral.

3) Sndrome alterno con lesin del XI PC (bulbo central): XI bulbo central: hemiplejia y parlisis de la lengua del lado contralateral.Ejemplos: Paciente con ataxia cerebelosa + sntomas de IX, X y XI y hemianestesia contralateral y lesin de la arteria cerebelosa posteroinferior: La PICA irriga al bulbo lateral y la parte baja del cerebelo.

Lesin de la AICA (arteria cerebelosa anteroinferior): hemianestesia contralateral + sordera + sndrome vertiginoso + parlisis facial ipsilateral.

Corte axial a nivel del bulbo raqudeo. Todos los esquemas estn orientados de modo que la superficie dorsal quede en la parte inferior, que concuerde con la orientacin del tallo enceflico que se suele identificar en los modernos estudios neuroimagenolgicos. Se incluyen las regiones aproximadas que son afectadas en los sndromes de infarto bulbar medial y lateral.

Signos y sntomas:estructuras afectadas

Sndrome bulbar medial (oclusin de la arteria vertebral, de alguna de sus ramas o de alguna rama de la parte inferior de la basilar) En el lado de la lesin Parlisis con atrofia de la mitad de la lengua:XII par ipsolateral En el lado opuesto de la lesin Parlisis de las extremidades superior e inferior sin afeccin de la cara; alteracin de la sensibilidad tctil y propioceptiva en medio cuerpo:haz piramidal y lemnisco interno contralaterales

Sndrome bulbar lateral (oclusin de cualesquiera de las cinco arterias siguientes: vertebral cerebelosa posteroinferior, bulbares laterales superior, media o inferior) En el lado de la lesin Dolor, entumecimiento, alteracin de la sensibilidad en la mitad de la cara Haz descendente y ncleo del V par Ataxia de miembros, cada hacia el lado de la lesin: incierto:cuerpo restiforme, hemisferio cerebeloso, fibras cerebelosas, haz espinocerebeloso (?) Nistagmo, diplopa, oscilopsia, vrtigo, nusea, vmito:ncleo vestibular Sndrome de Horner (miosis, ptosis, disminucin de la sudoracin):haz simptico descendente Disfagia, disfona, parlisis del paladar, parlisis de cuerda vocal, disminucin del reflejo nauseoso:fibras emergentes de los nervios IX y X Prdida del gusto:ncleo y tracto solitario Entumecimiento de la extremidad superior, del tronco o de la extremidad inferior ipsolaterales:ncleos delgado y cuneiforme Debilidad de la parte inferior de la cara:genuflexin de las fibras motoras superiores hacia el ncleo facial ipsolateral En el lado opuesto de la lesin Alteracin de la sensibilidad dolorosa y trmica en un hemicuerpo, con afeccin ocasional de la cara:haz espinotalmicoSndrome bulbar unilateral total (oclusin de una arteria vertebral): combinacin de los sndromes medial y lateral

Sndrome bulboprotuberancial lateral (oclusin de una arteria vertebral): combinacin de los sndromes bulbar lateral y protuberancial inferolateral

Sndrome de la arteria basilar (el sndrome de la arteria vertebral nica es equivalente): combinacin de los diferentes sndromes troncoenceflicos, adems de los que se producen en el territorio de distribucin de la arteria cerebral posterior

Signos de afeccin bilateral de vas largas (sensitivos y motores; alteraciones cerebelosas y de pares craneales a nivel perifrico):vas largas bilaterales; cerebelo y pares craneales perifricos

Parlisis o debilidad en las cuatro extremidades, adems de toda la musculatura bulbar:haces corticobulbar y corticoespinal de forma bilateral

Corte axial a nivel de la porcin inferior de la protuberancia. Se presentan regiones aproximadas afectadas en sndromes protuberanciales inferior, medial y lateral.

Signos y sntomas:estructuras afectadas

1. Sndrome protuberancial inferior medial (oclusin de la rama paramediana de la arteria basilar) En el lado de la lesin Parlisis de la mirada conjugada hacia el lado de la lesin (convergencia conservada):"centro" de la mirada conjugada lateral Nistagmo:ncleo vestibular Ataxia de las extremidades y de la marcha:probablemente pednculo cerebeloso medio Diplopa en la mirada lateral:VI par En el lado opuesto de la lesin Parlisis de cara, brazo y pierna:haces corticobulbar y corticoespinal en la parte inferior de la protuberancia Alteracin de la sensibilidad tctil y propioceptiva en la mitad del cuerpo: lemnisco medio

2. Sndrome protuberancial inferior lateral (oclusin de la arteria cerebelosa anteroinferior) En el lado de la lesin Nistagmo horizontal y vertical, vrtigo, nusea, vmito, oscilopsia:par o ncleo vestibular Parlisis facial:VII par Parlisis de la mirada conjugada hacia el lado de la lesin:"centro" de la mirada conjugada lateral Hipoacusia, acfenos:par auditivo o ncleo coclear Ataxia:pednculo cerebeloso medio y hemisferio cerebeloso Alteracin de la sensibilidad en la cara:haz descendente y ncleo del V par En el lado opuesto de la lesin Alteracin de la sensibilidad dolorosa y trmica en la mitad del cuerpo (puede incluir la cara):haz espinotalmico

Corte axial a nivel de la porcin superior de la protuberancia. Se incluyen las regiones aproximadas afectadas en sndromes de infarto protuberancial superior, medial y lateral.

Signos y sntomas:estructuras afectadas

1. Sndrome protuberancial superior medial (ramas paramedianas de la parte superior de la arteria basilar) En el lado de la lesin Ataxia cerebelosa (no siempre):pednculos cerebelosos superior, medio o ambos Oftalmopleja internuclear:fascculo longitudinal medio Sndrome mioclnico, con afeccin de paladar, faringe, cuerdas vocales, aparato respiratorio, cara, aparato oculomotor, etc.,localizacin incierta; haz central de la calota, proyeccin dentada, ncleo olivar inferior En el lado opuesto de la lesin Parlisis de la cara, el brazo y la pierna:haces corticobulbar y corticoespinal En algunas ocasiones se afecta la sensibilidad tctil, vibratoria y posicional:lemnisco medial

2. Sndrome protuberancial superior lateral (sndrome de la arteria cerebelosa superior) En el lado de la lesin Ataxia de extremidades y de la marcha, cada hacia el lado de la lesin: pednculos cerebelosos medio y superior, superficie superior del cerebelo, ncleo dentado Mareos, nusea, vmito; nistagmo horizontal: ncleo vestibular Parlisis de la mirada conjugada (ipsolateral): centro de la mirada contralateral en la protuberancia Desviacin oblicua: incierta Miosis, ptosis, disminucin de la sudoracin en la cara (sndrome de Horner): fibras simpticas descendentes Temblor: localizacin incierta;ncleo dentado, pednculo cerebeloso superior En el lado opuesto de la lesin Alteracin de la sensibilidad dolorosa y trmica en la cara, las extremidades y el tronco: haz espinotalmico Alteracin de la sensibilidad tctil, vibratoria y posicional, con mayor intensidad en la pierna que en el brazo (existe una tendencia a la incongruencia en las deficiencias del dolor y el tacto):lemnisco medial (porcin lateral)

Corte axial a nivel de la zona media de la protuberancia. Se incluyen las regiones aproximadas afectadas en sndromes de infarto mesoprotuberancial, medial y lateral.

Signos y sntomas:estructuras afectadas

1. Sndrome medioprotuberancial medial (rama paramediana de la parte media de la arteria basilar) En el lado de la lesin Ataxia de las extremidades y de la marcha (ms llamativa cuando la afeccin es bilateral):ncleos de la protuberancia En el lado opuesto de la lesin Parlisis de cara, brazo y pierna:haces corticobulbar y corticoespinal Alteraciones variables del tacto y la propiocepcin cuando la lesin se extiende en direccin posterior:lemnisco medial

2. Sndrome medioprotuberancial lateral (arteria circunferencial corta). En el lado de la lesin Ataxia de las extremidades:pednculo cerebeloso medio Parlisis de los msculos de la masticacin:ncleo o fibras motoras del V par Alteracin de la sensibilidad en un lado de la cara:ncleo o fibras sensitivas del V par En el lado opuesto de la lesin Alteracin de las sensibilidades dolorosa y trmica en las extremidades y el tronco:haz espinotalmicoCorte axial a nivel de la zona media de la protuberancia. Se incluyen las regiones aproximadas afectadas en sndromes de infarto mesoprotuberancial, medial y lateral.

Signos y sntomas:estructuras afectadas

1. Sndrome medioprotuberancial medial (rama paramediana de la parte media de la arteria basilar) En el lado de la lesin Ataxia de las extremidades y de la marcha (ms llamativa cuando la afeccin es bilateral):ncleos de la protuberancia En el lado opuesto de la lesin Parlisis de cara, brazo y pierna:haces corticobulbar y corticoespinal Alteraciones variables del tacto y la propiocepcin cuando la lesin se extiende en direccin posterior:lemnisco medial

2. Sndrome medioprotuberancial lateral (arteria circunferencial corta). En el lado de la lesin Ataxia de las extremidades:pednculo cerebeloso medio Parlisis de los msculos de la masticacin:ncleo o fibras motoras del V par Alteracin de la sensibilidad en un lado de la cara:ncleo o fibras sensitivas del V par En el lado opuesto de la lesin Alteracin de las sensibilidades dolorosa y trmica en las extremidades y el tronco:haz espinotalmico

Corte axial a nivel de la porcin superior de la protuberancia. Se incluyen las regiones aproximadas afectadas en sndromes de infarto protuberancial superior, medial y lateral.

Signos y sntomas:estructuras afectadas

1. Sndrome protuberancial superior medial (ramas paramedianas de la parte superior de la arteria basilar) En el lado de la lesin Ataxia cerebelosa (no siempre):pednculos cerebelosos superior, medio o ambos Oftalmopleja internuclear:fascculo longitudinal medio Sndrome mioclnico, con afeccin de paladar, faringe, cuerdas vocales, aparato respiratorio, cara, aparato oculomotor, etc.,localizacin incierta; haz central de la calota, proyeccin dentada, ncleo olivar inferior En el lado opuesto de la lesin Parlisis de la cara, el brazo y la pierna:haces corticobulbar y corticoespinal En algunas ocasiones se afecta la sensibilidad tctil, vibratoria y posicional:lemnisco medial

2. Sndrome protuberancial superior lateral (sndrome de la arteria cerebelosa superior) En el lado de la lesin Ataxia de extremidades y de la marcha, cada hacia el lado de la lesin: pednculos cerebelosos medio y superior, superficie superior del cerebelo, ncleo dentado Mareos, nusea, vmito; nistagmo horizontal: ncleo vestibular Parlisis de la mirada conjugada (ipsolateral): centro de la mirada contralateral en la protuberancia Desviacin oblicua: incierta Miosis, ptosis, disminucin de la sudoracin en la cara (sndrome de Horner): fibras simpticas descendentes Temblor: localizacin incierta;ncleo dentado, pednculo cerebeloso superior En el lado opuesto de la lesin Alteracin de la sensibilidad dolorosa y trmica en la cara, las extremidades y el tronco: haz espinotalmico Alteracin de la sensibilidad tctil, vibratoria y posicional, con mayor intensidad en la pierna que en el brazo (existe una tendencia a la incongruencia en las deficiencias del dolor y el tacto):lemnisco medial (porcin lateral)

Corte axial a nivel del mesencfalo. Se incluyen las regiones aproximadas afectadas en sndromes de infarto mesenceflico medial y lateral.

Signos y sntomas:estructuras afectadas

1. Sndrome mesenceflico medial (ramas paramedianas de la porcin superior del tronco basilar y de la arteria cerebral posterior en su porcin proximal)

Mismo lado de la lesin Descenso y desviacin externa de los globos oculares a consecuencia de la accin no antagonizada del cuarto y sexto nervios craneales, as como midriasis y pupilas no reactivas:fibras del tercer par En el lado contrario de la lesin Parlisis de cara, brazo y pierna:fascculos descendentes corticobulbar y corticoespinal en pednculos cerebrales

2. Sndrome mesenceflico lateral (sndrome de arterias perforantes pequeas que nacen de la arteria cerebral posterior) Mismo lado de la lesin Descenso y desviacin externa de los globos oculares como consecuencia de la accin no antagonizada de cuarto y sexto nervios craneales, as como midriasis y pupilas no reactivas:fibras del tercer par, ncleo del tercer par o ambas estructuras En el lado contrario de la lesin Hemiataxia, hipercinesias, temblor:ncleo rojo, va dentadorrubrotalmica