anexo 1_acceso, baja, cambio perfil_formato para ee.ss

7/26/2019 Anexo 1_acceso, Baja, Cambio Perfil_formato Para Ee.ss

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Solicitud de Acceso al Sistema de Informacin de Na

Establecimiento Salud &

Re'ion%(epartamento&

)E*+A&

N Apellidos Nombres (NI -./ 0rofesional -1/

123

45

67

8910

11

12

13

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

)irma efe Establecimiento


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(1) Indicar si es Obstetra, Mdico o la proesi!n "#e e$erce en el estableci%iento de sal#d

(2) &e'l de #s#ario

2 *ONS345OR &ersonal de stad*stica e Inor%+tica

2 RE6IS5RA(OR&Obstetras Mdicos "#e atienden los partos

2 S30ER7ISOR&-esponsable de reali.ar %odi'caciones en el siste%a, para el caso del /#contratado en el caro laboral en el //, con la 'nalidad de dar si#i%iento al siste%a

(3)(NI&ebe '#rar con 8 d*itos


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ANEXO N 1

imientos, aprobado por Resolucin Ministerial N 1!"#$1#%MINSA

*O(8 RENAES&

0ro9incia& (istrito&

0er:l -#/ *orreo Electrnico5el;fono 0ersonal o )i


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perisor ad$#ntar doc#%ento (-esol#ci!n, esinaci!n, etc) %ediante el c#al se le a no%brado o desinado o


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ANEXO N 1

Solicitud de =a


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(2) &e'l de #s#ario



2 S30ER7ISOR&-esponsable de reali.ar %odi'caciones en el siste%a, para el caso del /#perisor ad$#ntar doc#%ento (-contratado en el caro laboral en el //, con la 'nalidad de dar si#i%iento al siste%a



7/14

esolucin Ministerial N 1!"#$1#%MINSA

(istrito&

0er:l -#/ *orreo ElectrnicoNumero

*ole'iatura


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sol#ci!n, esinaci!n, etc) %ediante el c#al se le a no%brado o desinado o


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ANEXO N 1

Solicitud de *ambio de 0er:l en el Sistema de Informacin de Nacimientos, aproba

Establecimiento Salud & *O(8 RENAES&

Re'ion%(epartamento& 0ro9incia&

)E*+A&

N Apellidos Nombres (NI -./ 0rofesional -1/

12

345

67

89

101112

13

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

)irma efe Establecimiento

5el;fono 0ersonal o )i


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(2) &e'l de #s#ario



2 S30ER7ISOR&-esponsable de reali.ar %odi'caciones en el siste%a, para el caso del /#perisor ad$#ntar doc#%ento (-contratado en el caro laboral en el //, con la 'nalidad de dar si#i%iento al siste%a



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o por Resolucin Ministerial N 1!"#$1#%MINSA

(istrito&

0er:l -#/ *orreo ElectrnicoNumero

*ole'iatura


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sol#ci!n, esinaci!n, etc) %ediante el c#al se le a no%brado o desinado o


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MO(E4O (E )ORMA5O (ES=

5en'an ustedes buenos d?as, a'radecer; el desblo@u

N (A5OS (E

1

I (8 caracteres)

pellidos o%bres

&roesi!n

!dio -/ del stableci%iento

o%bre de I/I-/:-/

o%bre del stableci%iento

;ipo de &er'l (s#perisor, reistrador o cons#ltor)

de ;elono ('$o, cel#lar, -&M, -&, etc)

(A5OS A(

o%bre co%pleto /#perisor esinado

orreo teleono /#perisor esinado

o%bre co%pleto


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O>3EO (E *4A7E " *N7

eo de-los/ si'uientes usuario-s/

3S3ARIO

*IONA4ES

O (E4 *ORREO >3E REMI5E A NA*IMIEN5OSBMINSA86O=80E

ON (O*3MEN5O

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