Tipeo patología quirúrgicaKlgo. Rodolfo de la Cerda.

KNT en Cirugía Trauma EE.SS Ultima clase.

Se refiere a la clase pasada.Tambien hablamos en ese momento de dos tipos de rigidez, esto es un forma de llamar a un cuadro que este recién en proceso, pero no podría llamarse agudo ni crónico, lo que determina el agudo es que sea un edema blando, el dolor, y que esta el rango de movimiento limitado .

Esto esta limitado C1, C4.

Y la rigidez crónica: - Cuando el edema blando pasa a ser un edema duro, uno lo palpa y la consistencia es como una esponja llena de líquido, de agua, se apreta esta densa, -Aparición de fibrosis en el tejido blando, ya hay una respuesta del tejido y -Hay una pérdida de la función.

Con respecto a la rigidez crónica están los tres aspectos que considero importante (posible pregunta), diferencia de los dos sistemas.

Porque esto va a determinar muchas acciones a revisar, porque el kinesiólogo tiene que palpar y tiene que evaluar, tiene que tener muy claro la diferencia de un edema duro y un edema blando, porque los tejidos blando, no tan blando porque va ser una fibrosis, lo que tambien lleva a una pérdida de la función.

Con respecto a la función articular, vamos a tener en cuenta dos aspectos:1. Que la hipermovilidad, que nosotros no trabajamos tanto en nuestro campo, el campo de

nosotros es la hipomovilidad; dentro de esta nos encontramos con una gran estabilidad articular, que encontramos dentro de enfermedades físicas que la Laxitud patológica de las articulaciones, estos pacientes viven luxándose. Dolor de hombro, muñeca, etc.

Esto es más complicado (), porque consiste en mejorar la movilidad, la hipermovilidad que es más complicada, típico paciente con distal de la uña toca el antebrazo.

2. La hipomovilidad, podemos ver la tremenda acción en la zona articular, donde el gran problema fue el tejido blando, el tejido peri articular de las articulaciones y la comunicación de todos estos cuadros.

Esa lesión quedo como especial, que además se haya comprometido con una fractura del pulgar, tiene una aguja de kishner, puede estabilizar el dedo, hay además otro compromiso.

Pero todo es tan complejo como es el compromiso articular, uno habla de tejido blando pero la inmovilización de esto va a traer problemas de tipo articulares, por eso se habla de lesiones óseas, lesiones capsulares, lesiones ligamentos, hay una combinación de patologías de compromiso de tejido que al final va a provocar una rigidez que se va a tratar de trabajar eso para evitar, ahora para evita esto hay que tener cuidado con el injerto, no hay que tocar el injerto hay una serie de factores que hace complicada la kine en este cuadro.

Entonces entrando en el problema de la hipomovilidad, podemos encontrar primero una anquilosis (movilidad cero de articulación), aquí en este caso podemos trabajar, una alteración articular porque, pero aquí para abajo hay una mínima movilidad tenemos que trabajar en recuperar la función de la zona lesionada, puede ser una muñeca un hombro un dedo, cualquier parte del tren superior. Obviamente ve mucha la mano porque es un receptor de lo que hace el brazo, es clave la función que puede tener la base del edificio, dentro de la movilidad misma tenemos que preocuparnos de la clasificar función articular, tenemos que evaluar, tenemos que evaluar el sentido de la limitación, la calidad del movimiento, si es que existe movimiento , el dolor (cuando, como, porque duele) planificar los procedimientos que vamos a ocupar con este paciente mirando el aspecto físico y psíquico, ojo con esto porque estamos en un periodo sin mes con el paciente y paciente esta shockeado, al final técnica que vamos a usar, la cuales hay muchas y hay que buscar la más adecuada para el perfil de ese paciente.

La anquilosis hay un mínimo de movimiento dentro la articulación y en esa articulación se puede ver un esbozo del movimiento, pero en esa de ahí y ahí están fusionadas. Hay que tener cuidado cuando se envían pacientes sin tener recurso radiográfico se embarca a veces en buscar función en donde no va a sacar función y que lo mandan si es que logra hacer algo, pero se debe tener esta base porque o si no se puede generar lesiones, provocar una iatrogenia, porque busca movilidad y no ha visto calidad ni hay congruencia, y si no hay y esta fusionado no va poder y va a entrar a fracturar. Cuidado con este tipo de lesiones, siempre cuando se ven este tipo de pacientes hay que tener recursos, fichas y exámenes (no requiere mucho tiempo, se percibe altiro).

Cuantificar la limitación articular dentro de la inmovilidad.Hay dos formas de hacerlo, primero vamos a evaluar la unidad anatomofisiologica a través del método clásico, goniómetro, y que nos mide grado de movimiento, que se hace pasivo, se puede activo si es que elongamos, hay que tener una base de donde partimos tratamiento y después vamos analizando alguna estructura anatómica, con alguna evaluaciones que mas especificas, como son la evaluación manual especifico del juego articular, nos metemos dentro de la articulación, mover dentro de la articulación para ver que esta pasando, para ver si tenemos algún rodamiento, si logramos hacer una distracción si logramos deslizar (Kalterborn) es importantísimo seguir estos parámetros, es posible función en articulación.

0 anquilosis, si yo hago una evaluación. 1 movimiento muy limitado2 movimiento poco limitado*percepción que hace el evaluador, la misma persona, varia en personas distintas.

Con respecto a la calidad del movimiento, es importante que palpemos y () dos aspectos importantes para tener end feel para tener la percepción, hay que tener musculo hay que tocar tejido, musculo, articulaciones, edema, importante desarrollando el poder palpar.

Calidad del movimiento. Primera fase: desde el inicio al primer tope, Segunda fase: desde el tope al segundo tope.

Lo importante es que en la primera fase se evalúa activamente: -velocidad, -la amplitud y -el ritmo del movimiento. Después se evalúa pasivamente la:-elasticidad, -si encontramos con tejido blando o duro.

Y nos da la idea de un estado esta la articulación, la segunda fase desde el primer tope al último tope , se mide el end feel y la actividad, si es pasiva primero tope blando después firme y después duro, o sea en la medida en que vamos a la aumentando el recorrido derecha, blando, firme, duro.Si no es así es patológico.

En caso de este paciente se trato de reinsertar el brazo.En este paciente se reintento reinsertar el brazo de una amputación completa, no se pudo, se quedo con una serie de problemas a nivel intersticial, reinsertar a pesar de pasar las horas, no se pudo, por lo tanto se tuvo que revulgarizar de nuevo, por lo tanto aquí hubo un problema serio cicatricial, probablemente en un futuro el paciente va a querer prótesis va a tener problemas con ella, porque la regularidad del muñón, la habilidad nuestra dejarlo lo más lo mas congruente indoloro (lo mejor) posible, por eso lo más importante es saber donde esta doliendo, cuando le esta doliendo y como le duele.

Puede tener Lesiones neurológicas, neuromas, una serie de problemas neurológicos, que hacen que prácticamente no se pueda trabajar con la piel, hay problemas de piel y hay problemas de sensibilidad.

Con respecto a la movilidad.Si el movimiento es doloroso al movimiento activo, probablemente puede ser muscular , movimiento pasivo y movimiento a la compresión, es articular, después están los otros.Es importante identificar porque ahí esta el origen del dolor.

Después entramos en una de las etapas finales, examen kinésico.Tenemos una idea de cómo esta el paciente, si esta con color, tenemos que buscar alguna forma de salvar ese tejido blando, buscar la función.

Como les decía antes lo que conóceme a través de factores de calo, hidromasajes otros bloqueadores como son les tens u otros equipos de electromiografía, tratamos de relajar y de buscar la funcionalidad del colágeno.

Tejido, blando, tejido activoKalterborn esta buscando trabajar a través del juego articular, una cosa es rodar y la otra es deslizar.

Diferencia técnica de Kalterborn y una férula, Si solo férula, la mitad de lo que se debería en la articulación, a través de la técnica de Kalterborn, lograr la función de la articulación.

Diferenciación movilización pasiva especifica Vs la férula,La movilización pasiva especifica nos permite hacer rodar y deslizar, en cambio la férula nos permite rodar, nos permite aumentar el rango de la articulación, cuando el paciente lleva semana con una férula y el médico se da cuenta que no esta cumpliendo una función lo manda al kinesiólogo y a veces es tarde.

Este otro es un vendaje que es una venda elástica, que después se somete a baño de parafina y sucede que el calor que esta envolviendo la mano mas el vendaje que es elástico esta actuando y esta haciendo que las articulaciones vayan cediendo solitas, cuando uno saca eso generalmente el paciente tiene el rango completo, no en todos los casos pero en la mayoría se logra.

La electroterapia ya conocida, el ultrasonido también con una técnica de distensión, ahí hay una retracción tremenda por palmar y ustedes ven que estamos poniendo una peso de 800 o 400 gramos constante durante la aplicación de ultrasonido lo que va produciendo que los tejidos por palmar se vayan distendiendo. La vibroterapia provoca bastante relajación y sedación también esta la hidroterapia.

Las ortesis dinámica que ya se ocupan en esta etapa (no se cual :/). ¿Por qué podrían ser dinámicas? (Pregunta el profesor), miren la diferencia de porque podría ser dinámica una y otra estática. Esa es un ortesis estática, eso

es un arrancamiento del plexo braquial donde el paciente fue intervenido a nivel cervical y este brazo esta paralizado completo ¿que es lo que esta buscando?

Evitar elongación porque no hay ninguna defensa muscular

corregir una posición porque si no corregimos esto se va a una deformación,

proteger zona porque no hay sensibilidad debido a un problema neurológico

posicionar el miembro de manera que la articulación no sufra.

Ortesis dinámica ¿que paso aquí? inmediatamente pusieron elásticos que van a hacer trabajar al paciente, en este caso, por ejemplo que estaría haciendo esta ortesis dinámica, fíjense en la posición de los elásticos donde van, que podrían hacer, se esta haciendo una flexión pasiva pero una extensión activa, o sea, aquí podría haber perfectamente una lesión de tendones flexores, tenemos que provocar un deslizamiento.

Para que fuera una férula para tendones flexores debería tener por el lado dorsal y un tope hasta acá arriba para que el paciente no vaya a hacer una hiperextensión, recuerden que la extensión esta activa entonces si se produce una extensión va provocar la elongación de la tenorrafia y va a romper la sutura de los flexores , en este caso hay una seria rigidez en la mano por lo que se esta buscando flextar pasivamente, pero extender activamente por eso que el elástico lo va tirar hacia flexión, pero va competir fortaleciendo lo extensores logrando extensión completa. Cuando el compite con extensión completa me esta distiendo el tejido que esta que esta por palmar por eso esto hay que controlarlo.

Aquí hay un fenómeno parecido pero esta por el otro lado. Que fenómeno hay aquí? Hay una parálisis pero de flexores o extensores? parálisis de extensores podría haber una parálisis del radial. Entonces que esta pasando pasivamente? la férula esta llevando a extensión los dedos, pero activamente esta haciendo flexión y ¿eso que nos permite? mantener la movilidad articular. Por lo tanto no hay dolores articulares cuando hay una parálisis los principales dolores son articulares por que no hay movimiento por ello estamos haciendo una acción dinámica,

estamos mejorando la irrigación, el trofismo, estamos mejorando todo en base a un movimiento que es controlado entonces la ortesis dinámica la que:

La mano es un garra de presa, atrapa y atrae si ustedes observan todos los músculos potentes están en la zona palmar y son músculos potentes por delante para acercar. La acción primitiva era cazar y comer por eso ahí están los potentes, lo músculos extensores son débiles buscan alcanzar el objetivo y después se buscar atraerlos. Por ejemplo el bíceps los pectorales, porque mira los músculos de la espalda algunos se le ven hasta las costillas.

Mantiene o aumenta el rango articular Mantiene el balance muscular Nivel de adherencia Aumenta la potencia en el caso de lo extensores que son los que mas se debilitan en

nuestros procesos. Si uno observa la mano los músculos potentes están por palmar y los extensores son básicamente para poder abrir la garra, para poder cazar.

Como evaluación definitiva después de 8 a 12 semanas una ¿¿articulación?? Debería estar estabilizada para poder hacer una evaluación más profunda donde tenemos que evaluar si:

El movimiento pasivo es > que el movimiento activo o no. Si el movimiento pasivo es mayor que el activo sabemos que todavía hay una ¿¿disposición?? de tejido blando por lo tanto hay que mantener la terapia física y ocupacional. (aquí en este tipo de patologías se trabaja muy de la mano con el terapeuta quien es el que fabrica la férula y nosotros vamos a tratar de hacer las

modificaciones y él va adecuando lo que nosotros vamos solicitando.)

Si el movimiento pasivo es igual al activo tenemos que hacer la evaluación del end feel y vemos si todavía tenemos tejido elástico que no esta firme y es blando por lo tanto mantenemos la terapia, pero si el movimiento se nos va para este lado y el movimiento dejo de ser elástico, esta firme y el tejido esta duro tenemos que entender que se nos acabó la posibilidad de mejorar en este paciente y esto ya pasa a terapias que ya son mucho mas agresivas y que son técnicas quirúrgicas

Si nos encontramos con una evaluación definitiva en que nos entregan un paciente que tiene una rigidez absoluta, viene anquilosado ese se va derecho a una artrodesis una tenolosis o una capsulotomia o ¿????. Si esto se nos paso es labor nuestra decirle al medico que el paciente esta con una rigidez absoluta por lo tanto kinesicamente no hay nada que hacer por lo tanto no hay que perder tiempo y se debe avanzar rápidamente con el traspaso quirúrgico y después nos entrega al paciente porque hay que salvarlo. Es mejor entrar más precoz que entrar tarde cuando hay que destruir mucho

Bueno dentro de las acciones que podemos hacer algunos de los que estamos en pabellón cuando hay unas etapas antes de la cirugía y que el medico opta por movilizaciones bajo anestesia esto generalmente lo hace un medico pero uno ya con los años le empiezan a dar el trabajo de estar liberando articulaciones que la primera vez que uno libera es terrible porque uno siente una cantidad de crujidos y rupturas que son ruptura de tejido fibroso. Este paciente, ahí hay un manguito el esta bajo anestesia local regional uno esta conversando con el paciente para relajarlo mientras hace las maniobras. Generalmente se hace un bloqueo que lo hace el anestesista y se trabaja en un pabellón con un anestesista y una arsenalera que esta controlando todo el sistema de anestesia junto con el anestesista mientras uno hace las maniobras. ¿¿?? Semana se lleva a

pabellón al paciente y ahí se hacen todas las técnicas de Kaltenbor que son un poquito más agresivas de lo habitual porque hay que liberar tejidos que vienen con bastante fibrosis.

Posterior a la movilización el paciente es medicamentado porque va tener dolor una vez que salga del manguito que es el que bloquea. Dos veces a la semana el paciente se lleva a la unidad de mano y se hace atención doble mañana y tarde y si no hay heridas se trabaja con hidroterapia y movilización activa , se busca mucho la movilización activa porque estamos liberando rigidez pero necesitamos que el paciente comience a integrar su zonas lesionadas y busque la función para llegar a un etapa que es netamente ambulatoria.

Esa es la ficha que ocupo yo para evaluar al paciente estos son los datos del paciente, las evaluaciones articulares de extremidad superior para ver la evolución que ha tenido.

Aquí hay varias etapas el paciente entrando a pabellón que están haciendo ahí?, es una banda elástica , ahí esta el manguito, pero ahí están vaciando el brazo le están sacando la sangre eso es una compresión de distal a proximal se va vaciando y después el anestesista entra a poner todas las vías anestésicas necesarias para hacer el procedimiento y después uno trabaja con el procedimiento. Y el paciente no siente nada se va feliz y contento porque esta con medicamento.

Dentro de las secuelas óseas que se pueden generar después de todas estas etapas, lo que genera estas secuelas óseas son estos 5 aspectos dentro de ellos

La consolidación viciosa que no tenemos nada que ver nosotros muchas veces ponen yeso y eso al paciente le molesta se lo saca , lo mueve, lo quiebra con un martillo entonces llegan al control y llegan con una posición viciosa entonces a esa altura es difícil trabajar y va dejar una secuela.

Retardo de la consolidación, aveces es culpa nuestra porque le paciente lo han mandado precozmente pero hemos sido muy agresivos con la terapia por lo tanto hemos provocado un problema de consolidación por ser agresivos,

La pseudoartrosis

Los callos óseos exuberante

Y la consolidación rotación que ahí también tenemos algo que ver sobre todo sin son huesos largos, ahí el kinesiólogo puede provocar cierta iatrogenia generando cierta rotación en un callo blando y al final va dejar un proceso óseo. Sobre todo estos pacientes

que vienen a control, vienen a terapia y el medico les dice ven en un mes a control porque te quiero ver; claro porque espera la consolidación esta esperando las 8 semanas que necesita pero muchas veces queda sin cuidado de nosotros por lo tanto las alteraciones que se generan no se pueden pesquisar y cuando se pesquisan ya es tarde.

La cirugía es una de las que nos deja mas problemas en lo que respecta a:

Que son las bridas pregunta alguien. Respuesta de profe: el tejido buscar adherir, buscar cicatrizar, y forma líneas de tejido fibroso que unen distintos planos que son en cierta medida elásticas y que con las movilizaciones tu puedes liberar a diferencia de estas ¿? que esto te pega todo.

Profe el síndrome de ¿¿??? se refiere a lo que se conoce como el síndrome del miembro fantasma? No. El miembro fantasma es la representación cortical de un miembro y que te no tienes y te da síntomas.

La artrolisis otro proceso que se hace cuando el kinesiólogo ya no puede hacer nada, pero igual el kinesiólogo participa de esa etapa tenemos que instruir al paciente de lo que se va hacer, somos los hombres de confianza del paciente ya que pasamos la mayor parte del tiempo con el, evitar la ¿¿induración? de los tejidos, toda la zona que va trabajar el medico hay que liberarla porque la idea es que haga la pura artrolisis y no me rompa tejido blando, evitar perdida de elasticidad porque eso es importantísimo y no pensar que porque ya no se puede mover la articulación ya no hay nada que hacer , igual hay trabajo para el kinesiólogo y ojala algunas palancas musculares porque una vez

que se libere hay que trabajar inmediatamente con ese paciente porque o sino se nos va a poner rígido de nuevo. En el postoperatorio hay que concentrarse en el edema en el dolor que se va a generar y una movilización precoz y esta movilización precoz cuando es una movilización constante las 24 horas del días, nosotros en el hospital allá donde yo trabajaba utilizábamos movilización pasiva continua. La calidad no se ve bien pero esto va todo aquí el mango va tomando el antebrazo y el motorcito aquí que va haciendo una flexo extensión de dedo en el paciente y va ¿¿aumentando?’ todo el tejido que necesitamos y eso se pone 24 a 48 horas hay que esperar los primeros procesos y se retira exclusivamente 2 o 3 veces al día para hacer las movilizaciones pasivas, movilización activo asistida y aplicaciones de fisioterapia que son muy necesarias, el paciente duerme con este equipo y despierta con el y al día hay que controlarlo 2 a 3 veces porque

rigidez articular bridas adherencias osteoporosis distrofia simpática refleja que es el gran

¿? de las lesiones de extremidad

estos perritos van sujetos a la falange distal y con sudoración se pueden soltar, los ángulos son bien importantes para trabajar.

Con respecto a la tenolosis, liberar tendones, trabajar en el ¿¿??, movilización de la articulaciones vecinas, siempre mover todo lo que esta sano buscando un buen trofismo y potenciando lo que esta sano. En el postoperatorio volvemos a movilización precoz y aplicamos la regla del no dolor aquí si hay que moverlo igual (dentro de un margen tolerable), porque aquí o si no se nos va a adherir el tendón, y esta es una cirugía grandota, porque hay que abrir, y liberar al tendón de todas las adherencias, y si no funciona es un fracaso netamente del kinesiólogo, porque el médico físicamente liberó el tendón.

Hay que movilizar, darle prioridad a la movilización sobre la cicatrización (discusión con enfermeras que quieren que el campo no sangre, que tienen que cambiar apósitos, etc.), US cuarto y quinto día para evitar adherencias, harto gel, kine diaria por mínimo 15 días, y la movilización específica y global que se realiza al tiro; cuando ya han salido los puntos y no hay riesgo de infecciones, se realizan las acciones auto-asistidas que se le enseñan al paciente; cuando

ya están bien las heridas, se puede empezar de nuevo con fisioterapia.

Tenolisis: liberando tejido de los tendones adheridos.

Tenorrafia: suturando un tendón que se cortó.

Enemigos: Dolor – Edema – Rigidez

Para impedir la anquilosis:1. Movilización precoz2. Generar elevación extremidad: drenar el edema, drenar las células que limiten

movimiento de las metacarpo falángicas (ojalá 80%) proceso netamente dinámico3. Uso precoz de bandas elásticas de tracción

Cirugía de recuperación de muñón de extremidad superiorAmputación de brazo (el muñón quedo largo)

1. Anestesiado2. Cortes3. Electro bisturí, cauterizando todo lo que va a sangrar 4. Se abre una línea, se sigue abriendo5. Gran cantidad de colgajo de más, por eso no puede

soportar la prótesis6. Se ve claro lo que van a reamputar, tomando medidas

conservadoras

7. Etapa Uno: Sacando vasos, Amarrando músculos, se ve el hueso, tienen la longitud, pero esto lo van a tapar

8. Cortan y prueban si está muy larga o está bien9. Ven la piel y el muñón como va a quedar10. Van viendo si está todo congruente11. El cierre: van recortando todo el tejido graso12. Acolchado, para que cuando el paciente se apoye no sienta dolor, la idea es que no haya

molestia con o sin prótesis13. Una línea de puntos14. Segunda etapa: corchetes a todo el cierre del vientre15. Drenaje importantísimo para evitar el hematoma (que tiene a infectarse), Se ve el muñón

el drenaje que ejerce presión negativa y aspira la sangre16. Vendaje, el Vendaje va a post operatorio17. Manos del kinesiólogo

Dolor fantasma: le pones un espejo al paciente en el caso del brazo en el espejo en la axila con el muñón tras el espejoEl paciente con dolor fantasma manifiesta que tiene: Mano empuñada, codo flectado y hombro y le duele mucho y no lo puede moverSe engaña a la mente, se le pide al paciente que frente al espejo mueva la mano izquierda y el paciente abre la mano derecha (“reflejo de la mano izquierda”) y ve cómo su mano izquierda se puede abrir y se le empieza a pasar el dolor. Si miras tras el espejo, se ve que todos los músculos de muñón se están moviendo. Seis o siete sesiones y se le pasa el dolor, dependiendo del daño psicológico que tenga.

Paciente con amputación de dos dedos (cirugía estética)Poner DispositivosDejar en condiciones el muñón

Helita cisternaManuela GómezKatherine Peña