anestesia y reanimación para las intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y de radiología...

Anestesia y reanimación paralas intervenciones quirúrgicas,endoscópicas y de radiologíaintervencionista de las vías biliares

G. Kierzek, B. Ouaknine-Orlando, J.-L. Pourriat

La cirugía de las vías biliares responde a los mismos principios anestésicos y de reanimaciónque las intervenciones abdominales. En cambio, las operaciones sobre las vías biliarespresentan especificidades, relacionadas por una parte con las técnicas laparoscópicas, deendoscopia y de radiología intervencionista, y por otra con la situación de los pacientes,que suelen ser mayores o tener algún factor de comorbilidad. Las litiasis biliares (nocomplicadas pero sintomáticas, o complicadas) y los tumores (malignos o benignos)representan los dos grandes grupos de indicaciones quirúrgicas. De forma preoperatoria, laictericia, que traduce una elevación anómala de la concentración sanguínea de bilirrubina,constituye un factor de riesgo de complicaciones: mayor incidencia de insuficiencia renalpostoperatoria, pero también sepsis, hemorragias, disfunciones hepáticas y riesgoaumentado de la mortalidad del orden del 16%. El tratamiento preoperatorio es esencial ytiene como objetivos corregir la hipovolemia, los trastornos de la coagulación y lasalteraciones metabólicas para prevenir, sobre todo, la insuficiencia renal postoperatoria.La elección de los fármacos anestésicos debe considerar las interferenciasfarmacocinéticas: deben evitarse las benzodiazepinas en la premedicación. El propofol y eletomidato son los agentes de inducción que se han de preferir y los opioides debenmanejarse con precaución en caso de insuficiencia hepática o renal (acumulación). Loscurares no metabolizados por vía hepatobiliar (atracurio, cisatracurio) se emplearán comoprimera elección con una monitorización adecuada. La antibioticoprofilaxis esindispensable en estas cirugías de clase 1 y 2 de Altemeier, dirigida sobre todo a lasenterobacterias (Escherichia coli) y los estafilococos. En 1999 se actualizaron lasrecomendaciones de 1992 para la aplicación de antibioticoprofilaxis quirúrgica, y ahorase propone, para la cirugía biliar, una dosis única de cefazolina (2 g) en la inducción, conreinyección de 1 g si la cirugía sobrepasa las 4 horas. En la fase postoperatoria puedenpresentarse numerosas complicaciones: pancreatitis aguda, ictericia postoperatoria deorigen quirúrgico por obstáculo sobre las vías biliares extrahepáticas o colestasisintrahepática, lesiones de la vía biliar o dehiscencia de la sutura (en lo que se debe pensarde forma sistemática ante una hipertermia precoz con síndrome peritoneal). Las nuevastécnicas de endoscopia como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)y la radiología intervencionista permiten un acceso no quirúrgico y se destinan sobre todoa los pacientes mayores o deteriorados. Se realizan bajo anestesia general y lascondiciones de seguridad requeridas son las mismas que para cualquier intervenciónquirúrgica, en especial en materia de vigilancia postoperatoria.© 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Vías biliares; Litiasis biliar;Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE); Colecistitis; Colangitis

Plan

¶ Introducción 2

¶ Reseña anatomofisiopatológica 2Reseña de la anatomía y fisiología del sistema biliar 2Fisiopatología de la litiasis biliar 2Tumores de las vías biliares 3Otras enfermedades de las vías biliares 3

¶ Problemas originados por la ictericia preoperatoria 3Ictericia y estado proinflamatorio 3Ictericia e insuficiencia renal 3Ictericia obstructiva y riesgo quirúrgico 3Interacciones de los fármacos anestésicos con la cirugía delas vías biliares 4

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1Anestesia-Reanimación

¶ Tratamiento anestésico y postoperatorio en cirugía 5Especificidades quirúrgicas 5Especificidades anestésicas 6

¶ Tratamiento anestésico y postoperatorio en losprocedimientos endoscópicos y de radiologíaintervencionista 7

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica 7Radiología intervencionista 8

¶ Conclusión 9

■ IntroducciónLa cirugía de las vías biliares responde a los mismos

principios anestésicos y de reanimación que la cirugíaabdominal. Además, se describen en varios artículos dela Encyclopédie Médico-Chirurgicale [1-5], por lo que nose repetirán aquí. En cambio, las intervenciones quirúr-gicas sobre las vías biliares presentan especificidadesrelacionadas por una parte con las técnicas de laparos-copia, de endoscopia y de radiología intervencionista, ypor otra parte con la situación clínica de los pacientes,que suelen ser mayores o con factores de comorbilidad.Por último, los procedimientos endoscópicos y radioló-gicos suelen realizarse fuera del quirófano o de formaambulatoria, no obstante exigen las mismas normasde seguridad que las aplicadas en la anestesiaconvencional.

■ Reseñaanatomofisiopatológica

Reseña de la anatomía y fisiologíadel sistema biliar

El sistema biliar comprende el conjunto de los órga-nos y estructuras asociadas que participan en la produc-ción y el transporte de la bilis (Fig. 1). Intervienen enel drenaje de las sustancias eliminadas por el hígadohacia el duodeno y en la fisiología de la digestión.

La bilis (600-1.200 ml/día) se elabora en el hígado endos etapas sucesivas: secreción por los hepatocitos conpaso a los canalículos hepáticos situados entre las

células y los cordones hepáticos y después circulaciónhacia los conductos biliares terminales izquierdo yderecho, que desembocan en el conducto hepático. Éstese reúne con el conducto cístico proveniente de lavesícula biliar para formar el conducto biliar común(colédoco) que va hasta el duodeno. Los conductoshepático y colédoco forman la vía biliar principal (VBP).Por tanto, la bilis va directamente al duodeno (50%) obien a la vesícula biliar por el conducto cístico (50%).De forma paralela, en los conductos biliares, una secre-ción secundaria formada por soluciones hídricas deiones sodio y bicarbonato completa la composicióninicial de la bilis. En total, la bilis consta de ácidosbiliares, colesterol y productos orgánicos diversos(bilirrubina, lecitina, etc.). La bilis desempeña de estemodo un papel destacado en la digestión y la absorciónde lípidos y en la excreción de residuos que discurrenpor la circulación general (bilirrubina, exceso decolesterol).

Gracias a las contracciones rítmicas de su pared, lavesícula biliar vierte en el duodeno el contenido biliar,en respuesta a la estimulación producida por la secre-ción de colecistocinina. Algunos fármacos anestésicosmodifican el tono de las vías biliares o del esfínter deOddi. Estos efectos deben conocerse para evitar cual-quier riesgo de espasmo de dicho esfínter o de aumentode las presiones intracolédoco (cf. infra). No obstante,este riesgo se ha sobreestimado en gran medida por lapráctica anestésica convencional.

Fisiopatología de la litiasis biliar

CausasLa litiasis biliar es una enfermedad frecuente en los

países occidentales, con una incidencia del orden del20% a partir de los 50 años.

En determinadas circunstancias, el colesterol conte-nido en la bilis puede precipitar, lo que induce laformación de cálculos biliares de colesterol, que son losmás frecuentes (80%). Cuatro factores participan en elfenómeno litiásico:• exceso de absorción de agua a partir de la bilis;• exceso de absorción de ácidos biliares a partir de la

bilis;• exceso de colesterol en la bilis (dieta demasiado rica

en grasas);• inflamación por infección crónica del epitelio de la

vesícula, cuyas características de absorción semodifican.Se produce una precipitación de colesterol en forma

de cristales que crecen de forma progresiva y aumentansu contenido de iones calcio, lo que les hace radiopacos.El riesgo de formación de cálculos biliares de colesteroles mayor en los ancianos, las mujeres, los habitantes deEuropa Occidental y de Norteamérica, los obesos, laspersonas con dieta hipercalórica o hipercolesterole-miante y las personas en tratamiento con estrógenos yprogestágenos y con hipolipemiantes.

La litiasis pigmentaria debida a un exceso de bilirru-bina libre es menos frecuente (20%): se relaciona con elaumento de la concentración biliar de bilirrubina noconjugada. Este fenómeno se observa en caso de anemiahemolítica, en la cirrosis y en las infecciones biliarescrónicas. Explica la frecuencia de la litiasis intrahepáticaen las enfermedades quísticas congénitas de las víasbiliares o en las colangitis secundarias.

El tamaño del cálculo desempeña un papel destacadoen la expresión clínica de la enfermedad; en particular,los de pequeño tamaño (microlitiasis), de los quealgunos son invisibles en las pruebas de imagen, expo-nen al riesgo de migración y enclavamiento en laconfluencia biliodigestiva.

Figura 1. Anatomía del sistema biliar. 1. Conductos intrahepá-ticos; 2. vía biliar accesoria (vesícula biliar); 3. conducto deWirsung (ampolla de Vater); 4. conducto hepático; 5. vía biliarprincipal (colédoco y conducto hepático).

E – 36-561-D-10 ¶ Anestesia y reanimación para las intervenciones quirúrgicas, endoscópicas y de radiología intervencionista de las vías biliares

2 Anestesia-Reanimación

Litiasis no complicadas

La litiasis puede estar localizada en la vesícula; lasformas sintomáticas no complicadas son una indicaciónquirúrgica [6].

La litiasis de la VBP representa el 20-25% de laslitiasis biliares. Los cálculos provienen de la vesícula enel 90-95% de los casos. Los otros cálculos se forman anivel proximal de una estenosis crónica (estenosispostoperatoria, colangitis, anomalía congénita). Puedeser asintomática, pero suele ser rápidamente obstructiva,lo que produce una ictericia obstructiva tras los episo-dios de elevación enzimática aislada e ictericia transito-ria. Su detección forma parte del estudio preoperatorioy del control intraoperatorio de la permeabilidad de losconductos biliares.

Litiasis complicadas

Las complicaciones provocadas por una colelitiasis ode la VBP son de dos tipos esenciales: infecciosas de tipocolangitis o colecistitis, o mecánicas (colestasis, fístulabiliodigestiva, síndrome de Mirizzi o pancreatitis). Estascomplicaciones graves justifican los esfuerzos diagnósti-cos y terapéuticos que deben aplicarse con intenciónpreventiva y curativa.

Complicaciones infecciosas

Su expresión clínica es variable según la localizacióndel cálculo.

La colecistitis aguda es una infección bacteriana delcontenido vesicular, debida a la obstrucción del con-ducto cístico por una litiasis. Se manifiesta por laasociación de dolor en el hipocondrio derecho (consigno de Murphy) y fiebre. La colecistectomía, asociadaa antibioticoterapia, es la clave del tratamiento.

La colangitis aguda es una infección de la VBP o delas vías biliares intrahepáticas. Ocasiona bacteriemias(enterobacterias o enterococos) de origen biliar. Laclínica es típica, con la aparición sucesiva de dolorabdominal, después fiebre y por último ictericia. Eltratamiento médico (antibioticoterapia) y despuésquirúrgico debe ser rápido debido a la gravedad delcuadro.

La colecistitis aguda alitiásica es un proceso inflama-torio de la pared de la vesícula cuyo origen no eslitiásico ni infeccioso. Se debe a un bajo flujo sanguíneolocal, por lo general en el contexto de una insuficienciamultivisceral. Sólo una intervención quirúrgica precozpermite evitar la perforación y la peritonitis biliar.

Complicaciones mecánicas

Se deben al enclavamiento del cálculo en variospuntos del sistema biliar, sobre todo en el conductocístico, con compresión de la VBP y reacción inflamato-ria local (síndrome de Mirizzi). El enclavamiento en laencrucijada biliopancreática provoca complicacioneslocorregionales serias, que originan con rapidez unestado séptico grave.

Tumores de las vías biliaresSe subdividen en tumores benignos, seudotumores de

la vesícula y tumores malignos de las vías biliares.

Tumores benignos y seudotumores

Incluyen los pólipos de la vesícula, la colesterolosis(depósito anómalo de triglicéridos en la pared de lavesícula) y la adenomiomatosis o invaginación de lamucosa a través de la capa muscular de la pared de lavesícula.

Tumores malignosEstán representados por el carcinoma colangiocelular

o colangiocarcinoma de tipo periférico (aspecto de masanodular hepática), el colangiocarcinoma o cáncer de lasvías biliares que afecta a la vía biliar principal, el hilioo las vías intrahepáticas, y el cáncer de la vesícula biliar.La calidad de la intervención quirúrgica condiciona elpronóstico.

Otras enfermedades de las víasbiliares

Son numerosas, incluidas sobre todo las colangitisesclerosantes, las colecistitis relacionadas con el virus dela inmunodeficiencia humana y las malformacionescongénitas de las vías biliares.

■ Problemas originadospor la ictericia preoperatoria

La ictericia traduce una elevación anómala de laconcentración sanguínea de bilirrubina, cuyo origenpuede ser un exceso de producción, un defecto metabó-lico o una dificultad de la eliminación [7]; se trata puesde una ictericia obstructiva. De forma preoperatoria,constituye un factor de riesgo de complicaciones [8, 9].Numerosos estudios han podido asociarla a una mayorincidencia de insuficiencia renal postoperatoria, ytambién de sepsis, hemorragias, insuficiencia hepática ya un aumento del riesgo de mortalidad del orden del16% [10]. La ictericia produce una retención de losácidos biliares y las sales biliares. A largo plazo, puedeoriginar una colangitis ascendente y lesiones hepatoce-lulares secundarias.

Ictericia y estado proinflamatorioEn caso de interrupción del flujo biliar, los ácidos y

sales biliares no pueden ya inhibir los fenómenos detranslocación y endotoxinemia producidos por lasbacterias gramnegativas del tubo digestivo. Por tanto,estas bacterias se multiplican y, por un fenómeno detranslocación, contribuyen a la difusión de endotoxinasa la circulación general. Entonces se genera un estadoproinflamatorio con producción de citocinas por losmacrófagos activados. Si el estado perdura, se origina unmayor riesgo de insuficiencia multivisceral, sobre todocon la aparición de trastornos de la coagulación.

Ictericia e insuficiencia renalEsta asociación patológica se encuentra en el 9-20%

de los pacientes que requieren una intervención quirúr-gica para el tratamiento de una ictericia obstructiva. Lamortalidad, en caso de insuficiencia renal asociada, eselevada y las demás insuficiencias viscerales aparecencon rapidez. Los mecanismos fisiopatológicos queoriginan la aparición de esta complicación incluyen lahipotensión reactiva a la hipovolemia, las modificacio-nes de la reactividad vascular sistémica y renal, laisquemia renal y sobre todo la presencia de endotoxinasbacterianas de origen intestinal [11].

Ictericia obstructiva y riesgoquirúrgico

En caso de ictericia obstructiva preoperatoria, losestudios antiguos mostraban que la mortalidad postope-ratoria aumentaba por factores de riesgo independientesque era necesario corregir si era posible:• albuminemia inferior a 30 g/l (<450 µmol/l);• hematócrito inferior al 30%;

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• bilirrubinemia superior a 100 mg/l (>70 µmol/l);• proceso oncológico [12];• creatinina superior a 13 mg/l (>150 µmol/l).

Interacciones de los fármacosanestésicos con la cirugía de las víasbiliares

Acciones de los medicamentosde la anestesia sobre el tono de las víasbiliares

Los opioides, sobre todo la morfina y el fentanilo, sehan implicado como responsables de aumentar el tonode las vías biliares y de plantear problemas diagnósticos(odditis espasmódica funcional frente a odditis esclerosaorgánica), en especial en caso de hipertonía prolongaday de espasmo del esfínter de Oddi.

El fentanilo y la morfina inducen un espasmo delesfínter de Oddi [13]. La presión de paso al colédoco, queaumenta debido al fentanilo, se reduce por los halóge-nos [14]. No obstante, las consecuencias en la prácticaclínica son limitadas: la presión intracolédoco suelepermanecer dentro de los límites de la normalidad y elretraso del paso de la bilis al duodeno no es significati-vo [15]. Los curares no despolarizantes tienen, por suparte, un efecto hipotónico, al igual que los neurolépti-cos, al relajar las fibras musculares lisas. Los hipnóticoscarecen de efecto.

En cambio, la aparición de una hipertonía de las víasbiliares puede tener otras causas: persistencia de uncálculo, migración de una litiasis intrahepática y, enúltimo extremo, analgesia insuficiente responsable deuna respuesta neurovegetativa hipertónica o de unfenómeno irritativo local por el material de contrasteyodado durante la radiomanometría intraoperatoria. Laadministración de un derivado nitrado permite tratarcon eficacia esta hipertonía.

Interferencias entre la ictericia obstructivay la farmacocinética de los agentesanestésicos

Aunque muchas intervenciones de cirugía biliar serealizan en pacientes sin insuficiencia hepatocelular(colecistectomía simple), otros enfermos presentan unaalteración del metabolismo hepático relacionada con laedad, con una infección local o sistémica, o con unsíndrome obstructivo. Esto produce modificacionesfarmacocinéticas que deben conocerse [16].

Agentes de inducción [17]

El tiopental ya no ocupa el lugar que ha tenidodurante muchos años. Además, su empleo se desacon-sejaba en gran medida en presencia de enfermedadeshepatobiliares, debido a su metabolismo hepático por lavía del citocromo P450, por lo que su uso exponía alriesgo de un retraso del despertar.

El propofol es el agente de elección, no sólo para lainducción, sino también para la sedación en los pacien-tes que requieren una asistencia ventilatoria en elpostoperatorio. La duración de su acción es corta y tieneun efecto rápido. Su metabolismo está poco influido enpresencia de insuficiencia hepática [18].

El etomidato es útil en caso de mala situación cardio-vascular y no plantea problemas especiales para lainducción de estos pacientes.

La ketamina tiene una farmacocinética variable enpresencia de un obstáculo biliar extrahepático: algunosestudios no muestran modificaciones [19]; otros, en ratas,encuentran un aumento de las concentraciones deketamina y de sus derivados en caso de ligadura delcolédoco [20]. En todos los casos, los efectos alucinóge-nos postoperatorios han limitado en gran medida suempleo en la práctica clínica.

Benzodiazepinas

Su empleo en las fases pre, intra y postoperatoria sedesaconseja de forma encarecida debido a su metabo-lismo hepático que expone a un aumento de la semi-vida, a una prolongación de la duración de acción y aun retraso del despertar.

Opioides

La morfina y sus derivados son indispensables en elperíodo peranestésico y se utilizan con frecuencia paraasegurar la analgesia postoperatoria. No obstante, encaso de insuficiencia hepática, la semivida de los opioi-des aumenta de forma global. El riesgo de acumulaciónes mayor en caso de insuficiencia renal asociada, sobretodo por elevación de la concentración plasmática de lamorfina-6-glucurónido, que es el metabolito activo de lamorfina.

El fentanilo se metaboliza por hidrólisis yN-dealquilación, y después sus metabolitos se excretanen la orina. Se precisa una función hepática dentro delos límites de la normalidad para el aclaramientoplasmático en caso de inyecciones repetidas. También semodifica la farmacocinética del alfentanilo, con unincremento de la duración de la acción y un efectoinicial más prolongado. En cambio, el del sufentanilo sealtera poco, incluso ante una insuficiencia hepatocelularmoderada. La corta duración de acción del remifenta-nilo y, sobre todo, un metabolismo puramente extrahe-pático, son una ventaja en esta indicación [21].

Halógenos

Los halógenos presentan una hepatotoxicidad degrado variable según los agentes considerados. Latoxicidad hepática del halotano es la más antigua y sehan descrito numerosos casos de hepatitis medicamen-tosa en la literatura [22]. El isoflurano se ha propuestoporque se metaboliza menos, por lo que, en teoría,produce menos o ninguna toxicidad hepática. Es evi-dente que los casos clínicos publicados incitan a laprudencia [23, 24]. El enflurano tiene potencialidadnefrotóxica por sus metabolitos fluorados, y debeevitarse en los pacientes con ictericia, que ya presentanun riesgo de insuficiencia renal. La misma prudenciadebe tenerse con los halogenados más recientes. Enanimales, se ha demostrado que la incidencia de hepa-totoxicidad era de dos tipos: puede ser dependiente dela dosis y con una correlación directa con la reactividadde la vía metabólica catalizada por el citocromoP450 2E1 hacia la constitución de proteínas trifluoro-acetiladas [25]. También puede ser imprevisible (idiosin-crásica), lo que traduce una predisposición genética. Enel ser humano, se ha descrito un caso reciente tras laexposición al sevoflurano en un niño con hiperoxaluriaprimaria [26].

Curares

Un estudio francés antiguo ha demostrado el efectoprolongado del vecuronio en los pacientes con colesta-sis, referente al retraso de la eliminación [27]. Entre todoslos curares no despolarizantes, el vecuronio es el másdependiente de la excreción biliar, pero el rocuronio,cuyo principal mecanismo de eliminación es la excre-ción biliar tras su metabolismo hepático, también seafecta en caso de colestasis. El metabolismo hepático delpancuronio se altera en caso de elevación de la concen-tración plasmática de los ácidos biliares, y la semividade eliminación, así como el retraso de la recuperaciónde la unidad neuromuscular se prolongan. El atracurioy el cisatracurio, cuyo metabolismo es independiente delhígado, mantienen un aclaramiento y una semivida deeliminación normales, a pesar de un mayor volumen dedistribución en los pacientes con insuficiencia hepática



aguda. En todos los casos, es evidente que resultaindispensable emplear una monitorización de lacurarización [28].

Implicaciones anestésicasUn paciente que presente ictericia, con un obstáculo

de las vías biliares, se encuentra en una situación defragilidad y su riesgo anestésico es elevado [29]. Portanto, en el pasado se proponía, como es lógico, unadescompresión preoperatoria mediante un drenaje biliarpercutáneo [30]. Los estudios aleatorizados prospectivoshan demostrado después que esta actitud no ofrecebeneficios [31].

El tratamiento preoperatorio se basa sobre todo en laprevención de la insuficiencia renal postoperatoriamediante el control de la volemia: expansión volémica,normalización del hematócrito, monitorización de lafunción cardíaca intra y postoperatoria.

La administración oral preoperatoria de sales biliareso de lactulosa se ha propuesto con el objetivo dedisminuir el riesgo de endotoxinemia al bloquear losfenómenos de translocación bacteriana a partir delintestino [32]. La eficacia de esta práctica no se havalidado.

Los antiinflamatorios y los antibióticos nefrotóxicosdeben evitarse.

Respecto a la antibioticoprofilaxis, la cirugía del tubodigestivo y/o de sus anexos corresponde a una cirugíalimpia (clase 1 de Altemeier) si no se abre el tubodigestivo, o en la mayoría de los casos a una cirugíalimpia-contaminada de clase 2, cuando se abre dichaestructura. Para la cirugía de las vías biliares, la presen-cia de factores de riesgo (edad superior a 70 años,cálculo del colédoco, ictericia obstructiva, antecedentereciente de colecistitis aguda o de colangitis, cirugíabiliar o esfinterotomía endoscópica previa, prótesisbiliar) aumenta el riesgo de infección postoperatoria yobliga aún más a la administración de antibioticoprofi-laxis. Las bacterias objetivo son, en esencia, las entero-bacterias (E. coli) y los estafilococos, cuyo carácterresistente a la mecitilina debe plantearse si el pacienteya ha tenido muchos ingresos hospitalarios. El papelpatógeno de Enterococcus spp. se discute para la cirugíacon apertura del tubo digestivo. La actualización en1999 de las recomendaciones para la práctica de laantibioticoprofilaxis quirúrgica [33] propone para lacirugía biliar el uso de una dosis única de cefazolina(2 g) en la inducción, con reinyección de 1 g si laintervención sobrepasa las 4 horas. En caso de alergia ala penicilina, se recomienda de forma teórica asociarclindamicina (600 mg) y gentamicina, con reinyecciónde 600 mg de clindamicina sola en caso de duración dela intervención superior a 4 horas. No obstante, lagentamicina en dosis única, recomendada en asociaciónen dosis de 2-3 mg/kg, debe evitarse en los pacientescon ictericia. Puede plantearse la elección de unaquinolona.

■ Tratamiento anestésicoy postoperatorio en cirugía

Especificidades quirúrgicasCirugía laparoscópica

La laparoscopia ha reemplazado a la laparotomíatradicional en la mayor parte de las intervenciones decirugía biliar. Sus peculiaridades anestésicas se describenen otro artículo del tratado [2], pero se pueden destacar:• una disminución del dolor postoperatorio, que reduce

las necesidades analgésicas, facilita la fisioterapiarespiratoria, mejora la capacidad de recuperación yacorta la duración de la hospitalización. No obstante,el dolor visceral, que predomina respecto a los doloresparietal y escapular, puede ser intenso durante lasprimeras horas del postoperatorio, pero su intensidad

disminuye con rapidez, al contrario de lo que seobserva tras la laparotomía; la calidad de la desinsu-flación al término de la intervención permite dismi-nuir el dolor escapular;

• la conversión en laparotomía suele ser obligatoria enpresencia de una colecistitis, sobre todo si las lesionesson de menos de 48 horas, pues el grado de inflama-ción dificulta la disección del conducto cístico;además, el aumento del grosor de las paredes vascu-lares en la ecografía es un factor predictivo de con-versión; la experiencia del cirujano también interfierecon el porcentaje de conversiones.

Tipo de cirugíaColecistectomía

La colecistectomía está indicada en caso de colelitiasissintomática o de complicaciones. En ausencia de estasúltimas, la intervención suele realizarse mediantelaparoscopia. Las otras indicaciones están representadaspor las vesículas en porcelana, los adenomas mayores de10 mm y los pacientes con alto riesgo de complicacio-nes (trasplantados, inmunodeprimidos) [34, 35].

Cirugía de las vías biliaresLa presencia de una litiasis de la vía biliar principal

puede beneficiarse de un tratamiento por laparotomía,laparoscopia o de una esfinterotomía endoscópica. Lalaparoscopia ha adquirido un auge considerable, perorequiere cirujanos experimentados; las indicacionesdependen del tamaño de la vía biliar, que está a su vezcondicionado por el número, el tamaño y la localiza-ción de los cálculos. Numerosos autores la recomiendanen los casos de dilatación de la vía biliar: coledocotomíalaparoscópica con colocación de un tubo del conductocístico (tubo-C) que permita, en caso de necesidad, larealización de una esfinterotomía endoscópica derescate [36, 37]. Por el contrario, el tratamiento de loscálculos en caso de vía biliar no dilatada, sobre todo enlos cuadros de colangitis litiásica, se efectúa en dos fases:realización de una esfinterotomía endoscópica en primerlugar para liberar la vía biliar, seguida de una colecistec-tomía laparoscópica [38, 39].

La cirugía de los cánceres de las vías biliares suele serde tipo paliativo, orientada a mejorar de forma transi-toria la calidad de vida de los pacientes, al disminuir laictericia.

Formas complicadasColecistitis aguda. La infección del contenido de la

vesícula suele deberse a una obstrucción litiásica delconducto cístico. Puede lograrse una mejoría medianteun tratamiento antibiótico, pero la colecistectomíaprecoz es la norma para evitar las complicaciones gravesde la colecistitis, y sobre todo el empiema y la perfora-ción. El aporte de la ecografía es innegable, lo quepermite el diagnóstico en el servicio de urgencias. Lossignos principales son el dolor al pasar el transductor deecografía y el engrosamiento de la pared de la vesícula,que puede adoptar un aspecto laminado o estratificado,con una capa central hipoecoica. El Doppler de la paredde la vesícula, cuando objetiva signos de hipervascula-rización parietal, aporta argumentos adicionales para eldiagnóstico de inflamación. La tomografía computari-zada (TC) muestra la distensión de la vesícula y elengrosamiento de la pared, cuya densidad se realza trasla inyección de contraste. La preparación preoperatoriase basa en el reposo en cama, la reequilibración hidro-electrolítica, el tratamiento analgésico (analgésicos yantiespasmódicos) y una antibioticoterapia adecuada (p.ej., amoxicilina/ácido clavulánico, 3-4 g/día).

Colangitis aguda. La ecografía valora la dilatación delas vías biliares proximales, localiza el cálculo o cálcu-los y determina su tamaño. Cuando es difícil de realizar,se completa con una TC de las vías biliares. La TCpuede sustituirse por una ecoendoscopia, si el estadogeneral del paciente lo permite. El principal problema



para el anestesista-reanimador es la corrección de lasanomalías circulatorias, hidroelectrolíticas y renales:3-4 litros de aporte hidrosalino al día para conservar lafunción renal, la normalización de la potasemia y lainstauración de un tratamiento antibiótico adecuado(molécula y dosis eficaces). El tratamiento quirúrgico (oendoscópico) es una urgencia.

Especificidades anestésicas

Consulta de anestesiaLa cirugía de las vías biliares se realiza en los pacien-

tes adultos para tratar enfermedades adquiridas, casisiempre de tipo inflamatorio o neoplásico: colecistitis,litiasis, carcinoma de la vesícula o del árbol biliar.

La cirugía laparoscópica se ha convertido en la normapara toda la intervención quirúrgica o parte de ella. Enel aspecto anestésico, los preceptos de seguridad y detratamiento son los mismos, pues la posibilidad deconversión en laparotomía puede producirse en cual-quier momento. Esta posibilidad debe explicarse conclaridad al paciente durante las consultas quirúrgica yanestésica. La duración de la intervención es más larga,pero el beneficio para el paciente, sobre todo en térmi-nos de dolor postoperatorio y de duración de la estanciahospitalaria ya está demostrado.

Preparación preoperatoriaAparte de la colecistectomía simple, el estado general

de estos pacientes suele estar alterado, lo que agrava unasituación ya deteriorada. Por tanto, conviene verificarciertos elementos de forma preoperatoria para podercorregir las anomalías que se encuentren.

Corrección de la hipovolemia

Puede ser necesario restaurar el volumen circulantesanguíneo mediante hemoderivados o sustitutos plas-máticos, en caso de hemorragia crónica. Asimismo,cualquier hemorragia reciente aguda puede provocaruna depleción de volumen oculta, que debe corregirseantes de la inducción anestésica. Puede que se requieraun aporte de albúmina en los pacientes desnutridos ocuya síntesis hepática esté lo bastante alterada comopara provocar una hipoalbuminemia [40]. Además, encaso de náuseas y vómitos, debe buscarse y corregirseuna hipopotasemia.

Trastornos de la coagulación

Pueden ser clínicos o analíticos, sobre todo pordisminución de los factores dependientes de la vitaminaK o por un consumo anómalo de los factores de lacoagulación y de las plaquetas. Por tanto, se precisanpruebas de laboratorio de forma preoperatoria. Laadministración de plasma fresco congelado, para unacirugía urgente, permite suplir a corto plazo los factoresde la coagulación, y la vitamina K, a más largo plazo,permite corregir el tiempo de protrombina en caso decolestasis. El aporte de plaquetas está indicado en casode trombocitopenia inferior a 50.000/mm3.

Control de la función renal

Su relevancia ya se ha descrito. El estudio analíticohabitual (ionogramas sanguíneo y urinario, creatinina,osmolalidad urinaria, etc.) es sistemático. En los casosmás graves, una sesión de hemofiltración preoperatoriapermite plantear la intervención quirúrgica con mástranquilidad.

Control nutricionalPueden encontrarse dos situaciones:

• una desnutrición, debido a un proceso oncológicosubyacente, en cuyo caso la hipoproteinemia tendráconsecuencias sobre todo en la farmacocinética de losmedicamentos administrados y en el aumento de susemivida;

• una obesidad, incluso de grado mórbido, porque laenfermedad litiásica es frecuente en dicho trastorno;el tratamiento de estos pacientes plantea problemasanestésicos específicos, sobre todo cardiovasculares yrespiratorios; se describen en otro capítulo de estetratado [41].

PremedicaciónA excepción de los pacientes con ictericia, las benzo-

diazepinas están indicadas como ansiolíticos el díaprevio a la intervención o el mismo de ésta. Puede estarindicado un anti-H2 en los pacientes que tengan unasintomatología de tipo reflujo gastroesofágico, parareducir el volumen y aumentar el pH de las secrecionesgástricas.

Técnicas anestésicasAnestesia general con ventilación mecánica

Es el procedimiento normal. No presenta característi-cas específicas, salvo el hecho de evitar los halógenos,sobre todo en caso de ictericia o de anestesia iterativa.

Los curares de eliminación biliar (p. ej., el vecuronio)deben evitarse, en favor de los que se metabolizan porla vía de Hoffman (atracurio, cisatracurio).

La monitorización peranestésica depende del tipo decirugía, pero también del estado del paciente. En lascolecistectomías simples, se respetan las buenas prácticasmédicas y las normas reglamentarias (vigilancia visual ysonora, presión arterial, monitorización de los gasesexpirados, saturación de oxígeno de la hemoglobina,etc.). En las cirugías de más envergadura en pacientescon mal estado general, es aconsejable realizar lamedición de la presión venosa central y una vigilanciainvasiva de la presión arterial, sobre todo si se prevénpérdidas sanguíneas cuantiosas.

Anestesia peridural

Es una técnica alternativa que requiere un bloqueo dealto nivel y cuyas consecuencias se deben considerar enla planificación. La analgesia postoperatoria se realizaentonces por el catéter que se deja colocado [42].

Tratamiento postoperatorioVigilancia postoperatoria

Se realiza de la forma clásica e incluye el control dela oxigenación, del equilibrio hemodinámico y laprevención de las náuseas y los vómitos.

Necesidad de analgesia

La analgesia es indispensable debido a las interferen-cias neurógenas con el impulso ventilatorio, que originauna disfunción diafragmática.

La inyección intraoperatoria de 75-100 mg de bupi-vacaína al 0,5% (15-20 ml) con adrenalina en la regiónsubdiafragmática y en la zona quirúrgica permite reducirel dolor.

Esta técnica puede asociarse a un bloqueo nerviosointercostal (3 ml de bupivacaína al 0,5% con adrena-lina), pero su principal riesgo es el neumotórax. Ambastécnicas permiten obtener una analgesia de alrededor de8 horas.

La infiltración intraperitoneal disminuye de formasignificativa el dolor escapular durante más de 24 horas.

La anestesia locorregional (raquianestesia o peridural)se utiliza poco, porque requiere un bloqueo de altonivel, con riesgo de hipotensión, y por ello necesita unavigilancia estrecha en una unidad especializada. Portanto, la relación riesgo/beneficio no favorece el empleode la técnica peridural para las cirugías menores delárbol biliar.



Los opioides pueden emplearse sobre todo por víaintravenosa, con una atención especial en caso deinsuficiencia hepática. También pueden administrarsepor vía intratecal (0,1 mg).

En ausencia de lesión hepática, pueden prescribirseantiinflamatorios no esteroideos, solos o en asociación:el ketoprofeno (25-100 mg cada 12 horas) permitereducir así la cantidad de opioides en un 25-50% [43],con una disminución paralela de los efectos secundariosde la morfina (náuseas, vómitos, depresión respiratoria,retención urinaria).

Complicaciones per y postoperatorias

Las reacciones a los productos de contraste sonexcepcionales, pero existe el riesgo con cualquiermaterial de contraste empleado. La colangiografíaintravenosa preoperatoria se ha abandonado por com-pleto y se ha sustituido por la ecografía y la colangio-pancreatografía mediante RM, cuyo valor diagnóstico essuperponible al de la colangiopancreatografía retrógradaendoscópica, salvo en caso de microlitiasis o de colan-gitis [44]. Los productos de contraste yodados hidrosolu-bles provocan en la mayoría de los casos reaccionesleves que no requieren tratamiento, pero que puedenpreceder a una complicación grave, lo que justifica unavigilancia permanente [45]. De este modo, los efectossecundarios observados (5%) son mínimos o moderados:cefaleas, vómitos, náuseas, sensaciones de quemaduralocal, vértigos y disgeusia. Se aconseja realizar unestudio peroperatorio con contraste de las vías biliarespara verificar la permeabilidad antes del cierre. Estoexpone al riesgo de reacción anafiláctica, como cual-quier procedimiento que emplee materiales de contraste.

La pancreatitis aguda es la complicación más grave delas operaciones sobre las vías biliares, con un riesgomayor en caso de intervención sobre el esfínter deOddi [4].

La ictericia postoperatoria puede deberse a un obstá-culo en las vías biliares extrahepáticas de origen quirúr-gico (ligadura accidental de la vía biliar, estenosispostraumática o litiasis residual), o bien a una colestasisintrahepática. La presencia de una litiasis residual debehacer que se aplique con rapidez un tratamiento com-plementario quirúrgico, endoscópico o por el dren, si lohay.

Debe pensarse de forma sistemática en una lesión delas vías biliares o una dehiscencia de la sutura (muñónde la vesícula) ante la aparición precoz de una hiperter-mia asociada a un síndrome peritoneal, indicativo de uncoleperitoneo y de una peritonitis biliar. El pronóstico esfunesto en los pacientes mayores o con factores demorbilidad asociados. Es indispensable realizar unareintervención precoz.

Las complicaciones respiratorias posquirúrgicas, deltipo de las atelectasias o de neumopatías, no sonexcepcionales, sobre todo en los pacientes mayores ocon factores asociados de morbilidad. La alteración de lafunción diafragmática es menor tras la laparoscopia quecon la cirugía convencional [46].

■ Tratamiento anestésicoy postoperatorioen los procedimientosendoscópicos y de radiologíaintervencionista

Las técnicas endoscópicas (colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica [CPRE]) y de radiología inter-vencionista permiten un acceso no quirúrgico de las

vías biliares, sobre todo en los pacientes mayores o másdelicados. Estos métodos, a la vez diagnósticos y tera-péuticos, presentan algunas peculiaridades anestésicas.

Colangiopancreatografía retrógradaendoscópica

DefiniciónLa CPRE se introdujo en 1974 y en la actualidad está

muy extendida (150.000 intervenciones anuales enEstados Unidos) [47]. Se emplea tanto para el diagnósticocomo para el tratamiento de las enfermedades biliares ypancreáticas [48]. Se trata de una endoscopia digestivaalta que permite la opacificación de las vías biliares ydel conducto de Wirsung. Pueden realizarse interven-ciones complementarias: esfinterotomía endoscópica,drenaje biliar, colocación de prótesis biliar (para trataruna compresión o estenosis de las vías biliares) [49]. Enel 5-10% de los casos aparecen complicaciones, sobretodo en las CPRE terapéuticas.

Indicaciones de las diferentes técnicasLa CPRE es una alternativa a la cirugía que permite la

detección y la extracción de las litiasis del colédoco [50,

51]. Puede combinarse con una papilotomía (o esfinte-rotomía) y permite la extracción de los cálculos de lasvías biliares, en especial del colédoco tras una colecis-tectomía, así como en caso de colelitiasis in situ asocia-da [52]. Esta técnica facilita la colocación de endoprótesisen las estenosis biliares malignas o benignas, así comoen las disfunciones del esfínter de Oddi. Este procedi-miento complejo se realiza bajo control visual. Consisteen la inserción profunda de una cánula en el conductobiliar a través de la ampolla de Vater, seguida de unaincisión con electrocauterización del esfínter deOddi [48]. Esta canulación es difícil en ocasiones, lo querequiere la repetición del procedimiento o la inyeccióndel páncreas.

Cuando no se puede acceder al conducto biliar, lapapila se diseca para exponer dicho conducto: se tratade una esfinterotomía con precorte (preincisión).

La otra posibilidad es la punción del hígado con pasoanterógrado transhepático de una guía metálica desde elconducto biliar hacia el duodeno, para completar laesfinterotomía: éste es un procedimiento combinadopercutáneo-endoscópico.

Complicaciones (Cuadro I)

Son múltiples y variables en función del tipo de CPRErealizada (diagnóstica sólo, con técnica terapéuticaasociada, con esfinterotomía, etc.).

Técnica en sí misma

Tiene su propia morbilidad: hemorragia de las víasbiliares, infecciones (colangitis, shock séptico), hipera-milasemia asintomática transitoria, aparición o agrava-ción de una pancreatitis preexistente, perforacióndigestiva, o lesión de las mucosas por el materialempleado [4]. Se observa hasta un 3,3% de pancreatitistras una CPRE (definidas como la aparición de dolor detipo pancreático con hiperamilasemia superior a cuatroveces los valores de referencia, 24 horas después de laCPRE) [53].

Esfinterotomía (o papilotomía) endoscópica

Las complicaciones de la esfinterotomía se definencomo cualquier efecto no deseable relacionado con laCPRE durante la realización de la esfinterotomía y querequiera más de una noche de hospitalización [54]. Lagravedad de las complicaciones se evalúa en función dela duración de la hospitalización y del grado de inter-vención requerida: leve para 2-3 días de hospitalización,moderada para 4-10 días y grave para más de 10 días,



con intervención quirúrgica o de radiología intervencio-nista. La incidencia de complicaciones es del orden del5-10%: colangitis, colecistitis, recidiva de coledocolitia-sis, hemorragia o pancreatitis [47, 55].

Tratamiento anestésico

Consulta de anestesia

Es fundamental en estos pacientes que suelen tenerun grado ASA 3-4, o que se han rechazado para lacirugía y en quienes la CPRE es la única posibilidad [56].Se trata de situaciones de gran dificultad, en las que sesuman los riesgos relacionados con la situación clínicaa los de una anestesia que suele realizarse fuera delquirófano, por lo que se requiere la máxima vigilanciaposible, tanto en el estudio preoperatorio como en laverificación de las condiciones de seguridadperanestésica.

Preparación preoperatoria

La detección de los factores que favorezcan las com-plicaciones posquirúrgicas es obligatoria, sobre todo lacorrección de los trastornos hidroelectrolíticos.

La corrección de los trastornos de la hemostasia(sobre todo del tiempo de protrombina mediante laadministración de vitamina K) suele ser necesaria. Se hapropuesto la utilización de heparina, en dosis preventi-vas antes de la CPRE-esfinterotomía, pero sin confirma-ción posterior, para reducir de forma significativa laincidencia de las pancreatitis post-CPRE, sin aumentar elriesgo de hemorragias [57, 58].

En lo referente a las complicaciones infecciosas,pueden presentarse dos situaciones. O bien que lainfección sea patente y requiera entonces una antibioti-coterapia empírica o dirigida si ya se han aislado losmicroorganismos, sobre todo en hemocultivos, o bien

que no exista infección. En este caso, es obligatorioaplicar una antibioticoprofilaxis en la inducción, perodebe estudiarse la elección de la molécula. Por logeneral, en ausencia de hospitalización o de antibioti-coterapia previa, la conferencia de consenso recomiendauna cefalosporina de primera o segunda generación (porejemplo, cefazolina, 2 g) en dosis única preoperatoriacon reinyección de 1 g si la intervención supera las4 horas. No obstante, estos pacientes a menudo hantenido numerosos ingresos hospitalarios, e inclusoprocedimientos repetidos sobre las vías biliares. El riesgode colonización por microorganismos multirresistentes,sobre todo estafilococos resistentes a la meticilina(SARM), es considerable. La elección de la molécula deantibioticoprofilaxis debe tener en cuenta este riesgo, enocasiones mediante la búsqueda de una colonizaciónpreoperatoria por SARM. En caso de positividad, serecomienda un glucopéptido. La alergia y la prevenciónde la endocarditis carecen de peculiaridades [34].

Técnica anestésica

La técnica anestésica debe tener en cuenta variasexigencias.

Por todas estas razones, la anestesia general es lanorma y la endoscopia es un campo donde la anestesiaintravenosa con objetivo de concentración se ha desa-rrollado en gran medida, para adaptar lo mejor posiblelos requerimientos anestésicos y la calidad del desper-tar [5, 59].

La anestesia «vigil» expone a un auténtico riesgo dehipoxia o a una necesidad de intubación en condicionespeligrosas [60].

Algunos fármacos intravenosos inhibidores de lamotricidad intestinal se inyectan en ocasiones, ademanda de los gastroenterólogos, con un objetivohipotético de facilitar el cateterismo de la papila. Losantiespasmódicos carecen de efecto en el mejor de loscasos; los derivados atropínicos o el glucagón no estándesprovistos de efectos secundarios cardiovasculares oglucémicos.

Vigilancia postoperatoria

El control en la sala de vigilancia postintervencionista(SVPI) es del mismo tipo que para una intervenciónquirúrgica, y se dirige a la detección precoz de lascomplicaciones relacionadas con el procedimientoendoscópico. Este punto debe destacarse, porque enocasiones estos pacientes pueden darse de alta dema-siado pronto de la SVPI.

Radiología intervencionista

Técnica

Se trata de un tratamiento que se ha desarrollado engran medida estos últimos años y, como cualquiermétodo terapéutico, se acompaña de una serie deposibles efectos secundarios. La colangiografía transhe-pática diagnóstica no requiere de forma sistemática unaanestesia. En cambio, la anestesia es obligatoria para elacceso transhepático de las vías biliares, ya sea curativoo paliativo: obstrucciones biliares extrínsecas, casisiempre por cáncer (cáncer de la cabeza del páncreas, dela vesícula, metástasis periportales), litiasis biliares (sobretodo en los pacientes con alto riesgo y/o mayores),estenosis biliares [62-64]. También se propone comoprimera elección en el tratamiento de las litiasis intra-hepáticas primarias y secundarias [62], o en el trata-miento de las litiasis de los conductos biliares(dilatación con balón de la papila y evacuación de loscálculos al intestino) [63].

Cuadro I.Complicaciones tras una colangiopancreatografía retrógradaendoscópica.

Factores favorecedores

Pancreatitis o hipera-milasemia (5%)

- Dificultad de la intervención

- Introducción excesiva de contrasteen el páncreas

- Sexo femenino

- Pacientes jóvenes

- Disfunción del esfínter de Oddi

- Antecedentes de pancreatitis

Hemorragia (2%) - Esfinterotomía con precorte

- Estenosis del orificio papilar

- Coagulopatías

- Centro asistencial pequeño (expe-riencia limitada)

Colangitis (1%) - Centro asistencial pequeño

- Ictericia

Recurrencia de la cole-docolitiasis (1-25%)

- Cálculos de 22 mm o mayores

- Antecedentes de complicacionesbiliopancreáticas

- Divertículo yuxtapapilar

Perforación (0,5-2,1%) - Precorte

- Dificultad técnica

- Inyección intramural del materialde contraste

- Gastrectomía (Billroth II)

- Personas mayores y procedimientolargo

Estenosis del esfínterde Oddi (0,5-6,8%)

- Mala realización de la incisión delesfínter



El tratamiento anestésico preoperatorio es superponi-ble al de la CPRE (incluido en lo referente a la antibio-ticoprofilaxis), pero el período quirúrgico está marcadopor la necesidad de una analgesia profunda, debido aldolor producido por el cateterismo biliar y sobre todopor la utilización de material de gran calibre (10-15 F

para las prótesis, 7 mm de diámetro para los balones dedilatación en caso de estenosis). Los componentes deldolor son múltiples:• irritación de las vías biliares, cuya inervación es

simpática (cadenas paravertebrales D6-D9);• la piel y el espacio intercostal, inervados por el nervio

intercostal;• el peritoneo, que ocasiona un dolor de muy corta

duración.Por tanto, el tratamiento analgésico está en función

del tamaño del material utilizado:• si es de pequeño calibre, el acceso y el cateterismo de

las vías biliares pueden realizarse bajo sedación,asociando midazolam o hidroxizina y en ocasionesun opioide, o de forma preferente propofol y unopioide con infiltración de un anestésico local en eltrayecto parietal de la aguja (de Chiba) o de la guía;

• si el material es de mayor calibre, se debe recurrir auna anestesia general con agentes de acción de cortaduración (propofol/remifentanilo, por ejemplo) por-que la distensión de las vías biliares es muy dolorosa;la anestesia locorregional es una alternativa mediantela realización de un bloqueo intercostal; esta técnicaes suficiente en la mayoría de los casos para lasintervenciones en las vías biliares derechas e izquier-das; si se requiere un acceso xifoideo para el drenajede las vías biliares izquierdas, se debe practicar unbloqueo intercostal bilateral, con bloqueo de ambascadenas simpáticas [65].

ComplicacionesAunque se trata de una técnica eficaz y segura, los

procedimientos transhepáticos sobre las vías biliarespueden complicarse con hemobilia, bilomas o con underrame biliar pleural, con colangitis, pancreatitis,neumotórax, bacteriemias o con una simple molestiacutánea. El riesgo de shock séptico es elevado, propor-cional a la duración de la técnica y a las manipulacio-nes, lo que justifica una antibioticoterapia, que enprincipio es empírica y después dirigida a los microor-ganismos encontrados en la muestra biliar.

Pueden aparecer lesiones corneales (opacidades pun-tiformes subcapsulares de tipo catarata) así como unaafectación cutánea en relación con una sobreexposicióna las radiaciones ionizantes, tanto en el paciente comoen el personal sanitario expuesto.

Siempre existe la posibilidad de reacciones alérgicasdurante la inyección de material de contraste, al igualque de dolor o hematoma.

■ ConclusiónLa cirugía de las vías biliares implica a menudo a

pacientes mayores o con factores de morbilidad aso-ciada, lo que hace que estas intervenciones sean suscep-tibles de complicaciones per y postoperatorias. Eltratamiento preoperatorio (consulta, elección de latécnica anestésica, control de la volemia y correccionesde los trastornos metabólicos o de la coagulación) esfundamental y debe permitir minimizarlas.

Las técnicas quirúrgicas, sobre todo las más recientescomo la endoscopia (CPRE) o la radiología intervencio-nista, presentan peculiaridades que requieren unacolaboración perfecta entre quien las realizas y elanestesista-reanimador. Se requiere un conocimientoprofundo de las posibles complicaciones y la vigilanciapostoperatoria de estos paciente sigue siendo unaprioridad evidente, sobre todo si estos procedimientosendoscópicos y radiológicos se realizan fuera delquirófano.

“ Puntos importantes

Dificultades que deben tenerse en cuentapara la anestesia durante la CPRE• En la mayoría de las ocasiones la intervención serealiza fuera del quirófano• El estado general suele estar alterado• La inducción se realiza con frecuencia en lacamilla y después se pasa el enfermo a la mesa deexploración• La posición en decúbito lateral izquierdo, aveces prono• No acceso a la cabeza, con movimientos devaivén del endoscopio durante la búsqueda de lapapila, lo que conlleva un riesgo dedesplazamiento del tubo, e incluso de extubación• Fibroendoscopio de gran calibre• La duración de la intervención suele serimprevisible y siempre es prolongada: 45 minutoscomo media (el 10% dura menos de 20 minutos yel 10% más de 90 minutos)• Riesgo de inhalación y de regurgitaciónsilenciosa, favorecidos por la insuflación de aire enel tracto digestivo

“ Puntos importante

Detección de las complicaciones posiblestras la CPRE• Reacción pancreática precoz, detectadamediante la determinación repetida de lalipasemia o del tripsinógeno-2 urinario [61]. Encaso de duda, la exploración mediante TC puededemostrar un agrandamiento y una captaciónheterogénea de contraste del páncreas.• Descarga bacteriana con punto de partidabiliar, mediante la toma repetida de latemperatura durante las primeras 24 horas yhemocultivos en las condiciones habituales. Laantibioticoprofilaxis es obligatoria en caso dedrenaje biliar incompleto.• Sospecha de perforación ante la intensidad deldolor postoperatorio, con exploración radiológicaante la mínima duda (radiografía simple deabdomen o TC). La identificación precoz de estacomplicación condiciona el pronóstico. Eltratamiento es variable, y puede ir de la simpleconducta expectante (antibioticoterapia,interrupción de la alimentación oral y/o sondanasogástrica de aspiración) o invasivo, conintervención quirúrgica urgente• Hemorragia local, mediante la vigilancia de losparámetros hemodinámicos, medición de lahemoglobina y hemograma sanguíneo.



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“ Puntos esenciales

• La litiasis biliar es una enfermedad frecuente en los países occidentales, relacionada con la formación de cálculosde colesterol (80%) o pigmentarios por exceso de bilirrubina libre (20%).• La ictericia preoperatoria representa un factor de riesgo de complicaciones (insuficiencia renal, sepsis,hemorragias, disfunciones hepáticas) y se relaciona con un aumento de la mortalidad del 16%.• El período preoperatorio debe permitir una corrección de la hipovolemia y de los trastornos de la coagulación, uncontrol de la función renal (prevención de la insuficiencia renal postoperatoria), así como un estudio nutricional(desnutrición con hipoproteinemia, que aumenta la semivida de ciertos medicamentos o, al contrario, problemasanestésicos específicos de la obesidad).• El propofol sigue siendo el fármaco de inducción de elección, al igual que el etomidato en caso de inestabilidadhemodinámica. Las benzodiazepinas deben evitarse debido a su metabolismo hepático.• Los opioides presentan un aumento de su semivida en caso de insuficiencia hepática y el riesgo de acumulación esmayor en caso de insuficiencia renal asociada.• Los curares de eliminación biliar (vecuronio y rocuronio) deben evitarse, en beneficio de los que se metabolizanpor la vía de Hoffman (atracurio y cisatracurio).• La antibioticoprofilaxis (enterobacterias y estafilococos) sigue siendo indispensable en esta cirugía limpia-contaminada (clase 2 de Altemeier) y se basa en la administración de una dosis única de cefazolina (2 g) en lainducción si la cirugía no sobrepasa las 4 horas.• Las complicaciones per y postoperatorias incluyen la pancreatitis aguda, la ictericia postoperatoria (obstáculo deorigen quirúrgico en las vías biliares extrahepáticas o colestasis intrahepática), las lesiones de la vía biliar o unadehiscencia de la sutura del muñón de la vesícula (hipertermia precoz con síndrome peritoneal).• La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la radiología intervencionista permiten un acceso noquirúrgico, sobre todo en los pacientes mayores o debilitados, bajo anestesia general.• El control postoperatorio en la sala de recuperación postintervención (SVPI) es indispensable y del mismo tipo queen cualquier intervención quirúrgica, y se dirige a la detección precoz de las complicaciones relacionadas con elprocedimiento endoscópico.

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G. Kierzek, Praticien hospitalier.B. Ouaknine-Orlando, Chef de clinique-assistant.J.-L. Pourriat, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75004 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Kierzek G., Ouaknine-Orlando B., Pourriat J.-L. Anesthésieet réanimation pour les actes chirurgicaux, endoscopiques et de radiologie interventionnelle sur les voies biliaires. EMC (Elsevier SAS, Paris),Anesthésie-Réanimation, 36-561-D-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Anesthésie et réanimation pour les actes chirurgicaux, endoscopiques et de radiologieinterventionnelle sur les voies biliaires

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