ANEMIAS CARENCIALESMEGALOBLASTICAS

Dra Laura Kornblihtt

Servicio de Hematología

HOSPITAL de CLÍNICAS “J de S MARTIN”

ERITROPOYESIS

Fig 2 eritroblastos basófilos; Fig 3 eritroblastos policromatófilos Fig 4 eritroblastos ortocromáticos El citoplasma cambia de color con la síntesis de hemoglobina

ERITROCITOS NORMALES

ERITROCITOS PATOLÓGICOS

ANEMIA FERROPENICA ANEMIA

MEGALOBLASTICA

Microcitosishipocromía

MacrocitosisovalocitosSERIE ERITROIDE

SÍNDROME ANÉMICO

DEFINICIÓN

Disminución de la hemoglobina funcional

por debajo de los límites normales:

hombres ~13 g/dl,

mujeres ~12 g/dl

Produce hipoxia tisular.

ANEMIA-FISIOPATOLOGÍADesequilibrio entre: CONSUMO

PRODUCCIÓN MO

EGRESOSINGRESOS REGENERATIVASARREGENERATIVAS 1.requerimientos:

1.insuficiencia eritropoyesis infancia, adolescencia

2.alteración en maduración lactancia , embarazo

eritroblástica 2.pérdidas hemorrágicas

3.hemólisis

2.a) alt síntesis DNA déficit de Vit B12

déficit de folatos 2.b) alt síntesis Hb

NEOPLASIA

ERITROPOYESIS INEFICAZ

PRODUCCIÓN

en la MO

FolatosVit B12

alteración en lasíntesis DNA

asincronismo demaduración núcleo/citoplasmática propia de la

MEGALOBLASTOSISmayoría de los megaloblastos se hemolizan intra –MO:

ERITROPOYESIS INEFECTIVA

LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIAafecta además las seriesmieloide y megacariocítica

ABSORCIÓN DE VIT B12

ESTÓMAGO

DUODENO

Cbl

FI

R

R.Cbl

FI.Cblcélulas parietales

R.Cbl

enzimaspancreáticas

R

FI.Cbl

FI.Cbl

TC ll

FI

TC ll.Cbl

TC ll.Cbl

CblTC ll

ÍLEON TERMINAL

SANGRE

CÉLULA TISULAR

(circulación portal)

Absorción:con FI 70%sin FI 2%

Cbl: cobalamina= Vitamina B12FI: Factor intrínseco

METABOLISMO DE VIT B12

Es importante considerar que:

Si la vitamina B12 no está acoplada a otra sustancia (factor R, FI, transcobalamina) se degrada y no es útil para el organismo.

CAUSAS de DEFICIENCIA VIT B12

1. Deficiencia en la dieta (raro):vegetariano estricto

2. Alteraciones en Factor Intrínsico

-falta: anemia perniciosa

gastrectomía

-FI funcionalmente anormal

3. Alteraciones a nivel intestinal

-insuficiencia pancreática

-SMA en ileon: enfermedad Cröhn, esprue tropical

-amiloidosis

-secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fístulas)

-por fármacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)

SINTOMAS NEUROLÓGICOS (def Vit B12)

compromiso del cordón post y lat de ME (mielosis funicular) y cerebro20% comienza con síntomas neurológicos purosAl inicio las alt son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento)con distribución simétrica y distal (esp manos y pies)

CORDON POSTERIOR sensibilidad vibratoria (esp alta frecuencia)Romberg alteradotorpeza al caminar, marcha incordinada, ataxiasentido postural afectado (dedo gordo del pie)

CORDON LATERAL (haces piramidales)paresiamarcha espásticasigno Babinskihiperreflexia, clonus

CORTEZA CEREBRALTRASTORNOS MENTALES: irritabilidad, olvidos, demencia grave,Depresión, alucinaciones

H2 HC –N 9 10

N3

H2N2 N

1

N H8

5

HN

4

OH COOHCO-NH-CH CH2

CH2 COOH CO-NH-CH

CH2

CH2

COOH

H7

6

H

FOLATOÁcido pteroil glutámico

POLIGLUTAMATO (7-8)

Hidrolizado, reducido (hígado,intestino):THF es ACTIVO (toma y cede C)Tetra Hidro Fólico

RADICALES: metil (CH3); metilen (-CH2-)-hidroximetil (-CH2OH); metenil (=CH+); formil (-CHO); formimino (CHNH)

PROCESOS METABÓLICOS: serina glicina ( -CH= )

uridina timidina ( -CH2= ) formiminoglutámico glutámico homocisteína metionina

FOLATOS

La molécula de ácido fólico se absorbe unido a varias moléculas de

glutamato.

Pero la molécula activa de folato debe estar:• HIDROLIZADA (con una sola molécula de glutamato)=

monoglutámica • REDUCIDA (Con 4 moléculas de H)= tetrahidro

THF= TetraHidroFólico forma activa con la capacidad de unirsea diferentes radicales y participar de este modo en importantes procesos metabólicos

DHF

N5 formimino THFTHF

N5 metil THF

N5 N10 metilen THF

ACTIVIDAD DEL FOLATO

dihidrofolato reductasaNADPH

NADPhistidina

FIGLU glutámico

dUMP

DNAdTMP

metil transferasa

metilcobalamina

Cobalamina (VitB12)

HOMOCISTEINA

metionina

Las sustancias con fondo verde se miden en sangre

FIGLU:formiminoglutámico

CAUSAS de DEFICIENCIA FOLATOS

1. Deficiencia en la dieta

2. Requerimientos aumentados

-alcoholismo

-embarazo

-infancia

-otras enfermedades (ej. anemia hemolítica)

3. Alteraciones a nivel intestinal

-resecciones extensivas

-SMA en ileon: esprue tropical

-enteropatía sensible al gluten (enf. celíaca)

-por fármacos: QUIMIOTERAPIA

Vit B12 FOLATOS

requerimientosdiarios 0.5-5 g 50-200 g

reservas endepósitos 3 mg 5-20 mg

duración delas reservas 2-4 años 2-4 meses

fuente en la animales frutasdieta carnes cereales

lácteos lácteosquesos verduras huevos

sitio de absorción íleon yeyuno

ANEMIA MEGALOBLASTICA

CUADROS MÁS FRECUENTES:

-Anemia perniciosa (falta de FI)

-SMA en íleon

-Alcoholismo con déficit de folatos

-Aumento de requerimientos de folatos (embarazo,

lactancia, prematuros, crecimiento, tumor, hemólisis)

-Quimioterapia (inhibe metabolismo de los folatos)

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

LABORATORIO

* Hemograma con índice: Hto Hb VCM

* FP: anisocitosis, poiquilocitosis, macrocitos ovalados

trombocitopenia, polilobocitos (hipersegmentados)

* PMO: hiperplásica, megaloblastosis (células grandes,

persistencia de basofilia, núcleos inmaduros), no hay

sideroblastos en anillo

* LDH (eritropoyesis ineficaz)

* BI (eritropoyesis ineficaz)

* K ( hematopoyesis)

granulocitos hipersegmentados de mayor tamaño

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ANEMIA MEGALOBLASTICA

MEDICIONES EN EL LABORATORIO

Vit B12 (pg/ml) folato(ng/ml) Sérica sérico intraeritroc 200-700 6-20 160-600

DEF folatos N o (<3)

DEF Vit B12 (<100) N o N o

TRAMPA DEL METIL THF

N5 metil THF

N5 metil THF THF

ACTIVA

Poliglutamato(intrahepatocito)

GlutamilsintetasaVit B12

Homocisteína

metionina

N5 metil THF THF N5,10 metilen THFurilidato Timilidato

SINT ADN

metil Vit B12

necesarios para la función celular

TRAMPA DEL METIL THF

Sin Vitamina B12 que le “saca” el grupo metilo alN5 metil THF, no se forma el THF que es la única molécula activa.N5 metil THF es la forma en queel folato:

* circula en la sangre * atraviesa las membranas celulares * ingresa y egresa de los tejidos

Por lo tanto puede haber déficit de folato funcional con aumento de folato circulante (aumento de ácidofólico en sangre)

EVALUACIÓN INICIAL de ANEMIA

•Cuadro clínico (Interrrogatorio Examen físico) •Laboratorio

CUADRO CLÍNICO (motivo de consulta)

Asintomático (inicio insidioso)Síntomas y signos generales:

palidez cutáneo-mucosa, ictericiaAstenia, Adinamia, Anorexia (3 A)pérdida de peso, fatiga muscular cefalea, vértigo, zumbido de oídosomnolencia, fatiga intelectual, falta de memoria, dificultad de concentración

Aparato cardiovascular:palpitaciones, taquicardiaSS funcional

Aparato gastrointestinal:flatulencia, dolor abdominal, glositis  

Aparato ginecológico:infertilidad

Agudización de patologías preexistentes:EPOC (disnea de esfuerzo) insuficiencia coronaria (precordialgia)claudicación intermitente

ESTUDIOS DE LABORATORIO (de orientación)

Hemograma con índices Hto/GR = VCM VN: 80-100 fl

Hb/GR = HbCM VN: 27-32 pg

Hb/Hto = CHbCM VN: 30-35 %

ReticulocitosFrotis periférico

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LA ANEMIA

según tamaño del eritrocito

microcítica (def de hierro, talasemia) VCM <80

normocítica (de los procesos crónicos) VCM 80-100

macrocítica (def de Vit B12 y/o folatos) VCM >100

VCM : volumen corpuscular medio es el tamaño del eritrocitoHbCM: hemoglobina corpuscular media es la cantidad de Hb en cada eritrocito CHbCM: concentración hemoglobina corpuscular media es la cantidad de Hb por unidad de volumen

Cálculo manual de índices hematimétricos

EVALUACIÓN INICIAL de ANEMIA

A - Pérdidas sanguíneas IMPORTANTE realizar Hto/HbB – Anemias hemolíticas: reticulocitos

LDH B. Indirecta

C- producción de GR (punción de médula ósea (MO)

MICROCÍTICA déficit Fehipocrómica anemia sideroblástica VCM talasemia

anemia de los procesos crónicos

MACROCÍTICA def de Vit B12 y/o folatos) VCM

NORMOCÍTICA MO N: anemia de los procesos crónicosnormocrómica uremia, enfermedad hepática VCM N MO anormal: anemia aplásica

mieloptisis (infiltración) mielofibrosis

RETICULOCITOS

reticulocitos

Representan la actividad de la médula ósea. Están aumentados cuando la médula es regenerativa. (ej.posterior a hemorragia o hemólisis)

Pero.....

lo más importante en un cuadro de anemia

es buscar y encontrar su causa, ya que una

posibilidad es……

NEOPLASIAS

PENSAR BUSCAR DESCARTAR

ANEMIA es multifactorial:

* hemorragia (déficit de hierro) * quimioterapia (megaloblástica por consumo de

folatos) * a. de los procesos crónicos * producción EPO (IRC) * respuesta de la MO a EPO

* hemólisis (esplomegalia) * infiltración de la MO