[26] Gac Med Bilbao 2001; 99: 44-4844

REVISION

Anemias SideroblásticasSideroblastic anemias

A. Cánovas, R. de la Prieta, J.J. Alonso, C. Ruiz, T. Pereira, C. Aguirre

Servicio y Cátedra de Medicina Interna.UPV/EHU. Hospital de Cruces. Barakaldo.

RESUMEN

En las anemias sideroblásticas el trastorno común a todas ellas es la alteración de lasíntesis del hemo en los precursores eritroides de la médula ósea, con depósito de hierro enlas mitocondrias constituyendo los denominados sideroblastos en anillo. Las causas sondiversas siendo las más frecuentes las adquiridas como alteración clonal de la eritropoyesisformando parte de los síndromes mielodisplásicos. Las hereditarias son raras y afectansobre todo a varones con una herencia ligada al cromosoma X. Por último hay algunasreversibles como las asociadas al abuso de alcohol y a la ingesta de algunos fármacos. Eltratamiento depende de la causa pero en todas ellas es preciso además de controlar laanemia sintomática, prevenir el daño orgánico por la sobrecarga de hierro.

ABSTRACT

The common feature of all sideroblastic anemias is the alteration of hem synthesis inerytroid precursors of the bone marrow; this gives rise to the deposit of iron inside themotochondria, leading to the formation of the so called ring sideroblasts. Causes arediverse though acquired anemias are far more frequent, for example myelodisplasticsyndromes which present a clonal alteration of erythoripiesis. Seldom we find hereditaryanemias, mostly affecting males, following a pattern of X-linked transmission. Finally weshould point some reversible ones, such as the associated with alcohol abuse and somedrug intake. Treatment depends on the cause but in every case it is required besidescontrolling symptomatic anemia to forsee organic damage due to iron overcharge.

LABURPENA

Anemia sideroblastiko guztiek trastorno bera dute komunean: hezur-muineko prekursoreeritroideetan gertatzen den herm-aren sintesiaren alterazioa, eraztun formakosideroblastoak eratzen dituen mitokondrietako burdina metaketarekin. Kausak askotarikoakbadira ere, ohikoenak sindrome mielodiplastikoetako eritropoiesiaren alterazio zionalmodura hartutakoak dira. Herentziaz hartutakoak oso bakanak dira, eta batik bat Xkromosomarekin lotutako herentziaren bat duten gizonezkoei erasaten diete. Azkenik,anemia sideroblastiko itzulgarriak aipatu beharko lirateke, hala nola gehiegizko alkoholareneta botika jakin batzuen kontsumoarekin lotutakoak. Tratamendua kausaren araberakoabada ere, ezinbestekoa da haietan guztietan anemia sintomatikoa kontrolatzea, burdinagainkargaregatiko kalte organikoa prebenitzea.

Introducción

Las anemias sideroblásticas (a.s.) son ungrupo heterogéneo de entidades caracteri-zadas por el hallazgo de depósitos de hie-rro intramitocondrial en los eritroblastos.El acúmulo de hierro suele adoptar unadisposición perinuclear formando un anilloparcial o completo alrededor del núcleoconstituyendo los llamados “sideroblastosen anillo”. El depósito de hierro mitocon-drial se debe a una alteración en la sínte-sis del hemo en las células eritroides dela médula ósea, bien sea por una menorproducción de protoporfirina o por la inser-ción defectuosa del hierro en la misma(1). Los mecanismos que dan origen a lasdistintas a.s. son diversos, pero en todasellas la síntesis del hemo es defectuosa.La mayor parte son adquiridas como alte-raciones clonales de la eritropoyesis ypueden presentar diversos grados de mie-lodisplasia. También hay formas hereda-das que son raras y ocurren sobre todo envarones con una forma de herencia ligadaal cromosoma X. Por último se han des-crito a.s. en relación con determinadosfármacos, en déficit de cobre, intoxicaciónpor cinc y en el abuso de alcohol, todasellas reversibles con la retirada del agentecorrespondiente (1,2).

Patogenia

La alteración de la síntesis del hemo enlos precursores eritroides disminuye la pro-ducción de hemoglobina y da lugar a unosglóbulos rojos mocrocíticos e hipocromosque reflejan el trastorno en la utilizacióndel hierro. Las consecuencias de la pro-ducción defectuosa del hem son la eritro-poyesis ineficaz y la sobrecarga de hierrotisular. En la eritropoyesis ineficaz existeanemia con hiperplasia eritroide enmédula ósea con ausencia de respuestareticulocitaria en sangre periférica. Losprecursores eritroides son normales asícomo la producción de eritropoyetina enrespuesta a la hipoxia anémica. La madu-

Correspondencia:A. Cánovas FernándezAvda. Gabriel Aresti, 19-1.º C48004 BILBAO

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ración de los precursores eritroides sealtera por déficit de producción de la hemo-globina y muchos de ellos al ser defectuo-sos son destruidos mediante hemólisisintramedular por mecanismos que incluyenla apoptosis. En la eritropoyesis ineficazhay un incremento en la renovación del hie-rro plasmático y una reducción en la incor-poración del mismo a las células rojas cir-culantes. También puede encontrarse unadiscreta hiperbilirrubinamia con incrementoen la excreción de urobilinógeno por lahemólisis intramedular (1,2)La sobrecarga de hierro se produce por-que, a pesar de la alteración en la síntesisdel hemo, continúa afluyendo hierro hacialas motocondrias debido a que la tasa delmismo aportada a las células eritroides noestá regulada por retroalimentación. Elgrado de sobrecarga no se correlacionacon la severidad de la anemia y si con elgrado de hiperplasia de la médula ósea, laedad y la duración de la enfermedad (3).Es más severo en las formas hereditariasque en las adquiridas y puede acentuarsesi coexiste la mutación C282Y en el genHFE o al menos en un alelo (4). Los patro-nes de sobrecarga son similares a los dela hemocromatosis genética y puede oca-sionar disfunción de órganos irreversiblecon cardiopatía, cirrosis y déficit endo-crino. La absorción intestinal de hierroestá incrementada aunque el mecanismoes desconocido. También se observancifras elevadas de sideremia, saturaciónde trasnferrina y ferritina (1).

Clasificación de las anemiassideroblásticas

Las a.s. hereditarias se clasifican en tresgrupos claramente diferenciados: heredita-rias, adquiridas idiomáticas y reversibles(tabla 1)

ANEMIA SIDEROBLASTICA HEREDITARIA

Anemia sideroblástica con herencia ligadaal cromosoma X

En la a.s. con herencia ligada al cromo-soma X la alteración en la síntesis delhemo reside en el primer paso de esta víametabólica (fig1). Se han encontradomutaciones que afectan al primer enzima,la delta-aminolevulínico sintetasa (ALA sin-tetasa) eritroide que es necesaria para lasíntesis del ácido delta amino levulínico apartir de una molécula de glicina y otra desuccinilcoenzima A, reacción en la queinterviene el coenzima fosfato de piridoxal(vitamina B6) (1). Hay dos formas de ALAsintetasa, la doméstica o ALA sintetasa 1que se expresa en todas las células y estácodificada por el cromosoma 3 y la ALAsintetasa 2 propia de las células eritroidescuyo gen ha sido localizado en el cromo-soma X. Se han descrito unas cuarentamutaciones diferentes en el enzima ALAsintetasa 2 que causan la enfermedad (5-9). Todas las mutaciones conocidas estánlocalizadas entre los exones 5 y 11, laregión que codifica el dominio catalítico(que suele residir en el exon 9) donde seune el fosfato de piridoxal. Se ha obser-vado un incremento de la actividad delenzima mutado tras la administración desuplementos de vitamina B6 con correc-ción total o parcial de la anemia (5). Hayvarias hipótesis que podrían explicar estarespuesta: 1ª La piridoxina estabiliza alenzima mutado durante el plegado del

péptido que tiene lugar después de su sín-tesis. 2ª La vitamina B6 protege al enzimade la degradación por la proteasa mitocon-drial. 3ª El enzima mutado precisa dosismás elevadas de co-factor para su activi-dad (1). Si las mutaciones son tan impor-tantes que afectan a la estabilidad totalde la proteína o a sitios claves de su uniónal sustrato la respuesta a piriodoxina esimprobable. No se han descrito mutacio-nes del enzima ALA sintetasa 1 porqueprobablemente sean incompatibles con lavida. En la gran mayoría de los casos seafectan los varones con un patrón deherencia ligado al cromosoma X. Se handescrito algunos casos esporádicos yotros familiares sólo en mujeres y el meca-nismo podría ser la inactivación sesgadadel cromosoma X (9). La inexistencia devarones afectados en estas familiassugiere que el defecto es letal en los hom-bres por ser hemizigotos para el cromo-soma X.

Anemia sideroblástica hereditaria (X) conataxia

Es un fenotipo raro que cursa con anemialeve, aumento de protoporfirina libre eritro-citaria y ataxia cerebelosa no progresiva.El defecto no reside en la enzima ALA sin-tasa 2 sino en el locus Xq13 (10) y eldefecto molecular podría afectar a la prote-ína transportadora del hierro mitocondrial,la ABC7.

TABLA 1Anemias sideroblásticas. Clasificación

HereditariasHerencia ligada al cromosoma XEsporádica congénitaAsociada a citopatía mitocondrial

(Síndrome de Pearson)

Adquirida idiopáticaAnemia sideroblástica refractaria pura

(serie roja)Anemia refractaria con sideroblastos en anillo

(verdadero s. Mielodisplásico)

ReversibleAlcoholismoFármacos: isoniazida, cloramfenicolDéficit de cobreToxicidad por cincHipotermia

MITOCONDRIA

Succinil-CoA + Glicina

Acido delta-aminolevulínico

CITOPLASMA

ALA-S2 B6Protoporfirina IX

Protoporfirinógeno IX

Coproporfirinógeno III

FQ

HEM

Fe2+

Fe3+

Acido delta-aminolevulínico

Porfobilinógeno Uroporfirinógico III Coproporfirinógeno III

Fig. 1: Representación esquemática de la síntesis del HEM.ALA-S2: delta-aminolevulénico sintetasa eritroide o ALA-Sintetasa 2. B6: vitamina B6. FQ: ferroquelatasa.

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Anemias sideroblásticas hereditarias sindefecto molecular identificado

Se trata de algunas familias con patrón deherencia ligado al cromosoma X, otras conforma de presentación esporádica congé-nita y casos con miembros afectados delos dos sexos lo que sugiere una herenciaautosómica (1)

Síndrome de Pearson

Es una enfermedad multisistémica congé-nita que cursa con anemia severa, sidero-blastos en médula ósea y pancitopenia aso-ciada a insuficiencia pancreática y acidosisláctica (1). El defecto reside en el ADN mito-condrial donde se han descrito importantesdelecciones que afectan a los enzimas dela cadena respiratoria, implicados en lareducción del hierro y en su transporte a tra-vés de las mitocondrias (fig.1)

Manifestaciones clínicas de las anemiassideroblásticas hereditarias

En las a.s. hereditarias, la anemia sueleaparecer en la infancia pero a veces no sedetecta hasta la edad adulta (11) o sedescubre tras controles familiares por eldiagnóstico de algún pariente. Aunque laanemia puede permanecer estable duranteaños, algunos individuos experimentanuna progresión inexplicada que puededeberse entre otras causas a un déficit devitamina B6 por cambios en los hábitosdietéticos o a una alteración del metabo-lismo de la vitamina con la edad (1).Suelen presentar hepatoesplenomegaliamoderada con poca alteración de la fun-ción hepática inicialmente. Con el tiempo ydebido a la sobrecarga de hierro desarro-llan una cirrosis con patrón de depósitosimilar al que se encuentra en la hemocro-matosis hereditaria y cuya severidad no secorrelaciona con la intensidad de la ane-mia (3). También pueden aparecer por almisma causa otras complicaciones comodiabetes, insuficiencia cardiaca, arritmiasy alteración del crecimiento en los niños.

Diagnóstico de las anemiassideroblásticas hereditarias

En sangre periférica, el nivel de hemoglo-bina es variable y los leucocitos y plaquetasson normales excepto en presencia deesplenomegalia. Un hallazgo constante esla hipocromía eritrocitaria y la microcitosis yen los más anémicos, las alteraciones en laforma y tamaño con células en diana y side-

rocitos. En mujeres con a.s. ligada al cro-mosoma X y anemia leve puede observarseuna doble población eritrocitaria, de tamañoreducido y normal. Este dimorfismo puededarse también en mujeres portadoras y enla a.s. que responde a piridoxina.Los niveles de ferritina y la saturación detransferrina están elevados y los niveles detransferrina reducidos. El hierro medular delsistema reticuloendotelial está notable-mente incrementado y el grado de sobre-carga férrica se confirma mediante la biopsiahepática. Los niveles de protoporfirina eritro-citaria libre (PEL) están disminuidos en laa.s. con herencia ligada al cromosoma X porla reducción de su producción debido al défi-cit de la actividad enzimática ALA sintetasa2. En la variante con ataxia y en otras a.s.con anomalía en la fase de acoplamiento delhierro a la protoporfirina, la PEL está incre-mentada. La médula ósea muestra hiperpla-sia eritroide con el citoplasma pobrementehemoglobinizado en los precursores. Elhallazgo más característico lo constituyenlos sideroblastos en anillo que son eviden-tes en los estadios tardíos, en la fase de nodivisión. La concentración de hierro en losmacrófagos está incrementada por la eritro-poyesis ineficaz y puede haber cambiosmegaloblásticos si existe déficit de folato. Los estudios genéticos han descrito muta-ciones en la isoforma eritrocitaria delenzima ALA sintetasa 2 en a.s. con heren-cia ligada al cromosoma X (9). En caso desospecha de este tipo de anemia, se debehacer estudios familiares.

Tratamiento

La finalidad del tratamiento es el control delos síntomas de anemia y la prevención deldaño orgánico por la sobrecarga de hierro.En las formas hereditarias no se ha obser-vado la evolución a leucemia como sucedeen algunos casos de a.s. adquirida. Lacuración no es posible aunque se ha comu-nicado algún caso en que se ha realizadotrasplante alogénico con éxito (12)En más de 2/3 de los casos de a.s. conherencia ligada a cromosoma X hay res-puesta al tratamiento de piridoxina y lascifras de hemoglobina se normalizan en lamitad de los que responden (2). La dosisque se emplean (50-200mg al día) sobre-pasan ampliamente los requerimientosdiarios. Si se produce respuesta, se debecontinuar con dosis de mantenimientoindefinidamente. Los que no responden ala vitamina B6 y presentan anemia severadeben ser transfundidos periódicamenteasí como los niños, en los que las transfu-siones son necesarias para conseguir undesarrollo normal.

Si existe sobrecarga de hierro documen-tada por biopsia hepática y la ferritinasérica es>500 mcg/L se debe establecerun programa de depleción de hierro. Serealizarán flebotomías periódicas si lahemoglobina es superior a 9 g/dl y noexisten contraindicaciones (3). En los ané-micos y en los que precisan transfusionesse utilizará la quelación del hierro con des-ferroxamina que se administra por vía sub-cutánea a dosis de 40 mg/kg de peso ydía en infusión de 12-24 h durante 5-7días a la semana (13). La finalidad de laquelación es mantener las cifras de ferri-tina sérica por debajo de 500 mcg/L. Latoxicidad de la desferroxamina sobre laaudición y la aparición de cataratas espoco frecuente a las dosis utilizadas perose requieren revisiones periódicas deaudiometría y exámenes oftalmológicosdurante su administración.En casos de anemia severa con espleno-megalia significativa se ha intentado laesplenectomía con el fin de evitar elsecuestro de los eritrocitos por el bazopero la intervención se ha seguido detromboembolismos fatales. Estas compli-caciones no se han podido evitar con elcontrol de la cifra de plaquetas ni con tra-tamiento anticoagulante por lo que laesplenectomía en la a.s. hereditaria seconsidera contraindicada (1,2)

ANEMIA SIDEROBLASTICA ADQUIRIDAIDIOPATICA

Es la a.s. más prevalente y se origina por laexpansión clonal de un precursor hemopo-yético alterado genéticamente. Ha sidoincluida en la clasificación de los síndromesmielodisplásicos de la FAB (grupo franco-anglo-americano) como anemia refractariacon sideroblastos en anillo (1). En la a.s.adquirida existe un trastorno en la síntesisdel hem con excesivo acumulo de hierro anivel mitocondrial pero el mecanismo por elque se produce no está totalmente acla-rado. No se han detectado defectos enzimá-ticos y los niveles de protoporfirina IX estánincrementados pero existe un alteración enla inserción del hierro en el anillo de la porfi-rina. Estudios recientes (14) sugieren queel defecto reside en el ADN mitocondrial, enel complejo citocromo-oxidasa de la cadenarespiratoria; mutaciones a este nivelpodrían alterar el metabolismo del hierrroimpidiendo la reducción de férrico a ferroso(fig. 1). No obstante, para que se esta-blezca una enfermedad clonal, se precisauna mutación adicional en el ADN delnúcleo. La mutación mitocondrial podríaprecipitar la disfunción clonal y la apariciónde la a.s. adquirida mediante mecanismos

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como el aumento de apoptosis o la inesta-bilidad genética (15)Se descubren cambios cromosómicos clona-les hasta en un 60% y los más característi-cos son la monosomía 7, la trisomía 8, el5q- y varias traslocaciones balanceadas. Eldesarrollo de cambios cromosómicos visi-bles probablemente es un hecho tardío eneste tipo de anemia y puede ser precedidopor la expansión de un clon de célula madrepluripotente genéticamente inestable (2)

Manifestaciones clínicas

Afecta a pacientes de edad media o avan-zada aunque también puede darse en jóve-nes. La anemia se desarrolla de formainsidiosa y a veces se descubre en análi-sis de rutina. En personas mayores puedeser sintomática si existe patología cardio-vascular y en la exploración inicial ademásde palidez se aprecia hepatomegalia hastaen un tercio de los casos. Con el tiempose desarrolla sobrecara de hierro y puedehaber datos de descompensación hepá-tica, insuficiencia cardiaca y arritmias (1,2)Se han propuesto dos tipos de a.s. adqui-rida idiopática con diferente pronósticobasado en hallazgos citomorfológicos: unaanemia sideroblástica pura, con displasialimitada a la línea celular eritroide y otra conrasgos de verdadero s. mielodisplásico yafectación de las series granulocítica y pla-quetar (16). En un estudio de 232 pacientesla supervivencia a los 3 años fue de 77% yel riesgo de desarrollar leucemia nulo en laprimera forma. En la segunda la superviven-cia a los tres años era de 56% y un 5% pre-sentó leucemia aguada en su evolución (17).

Hallazgos de laboratorio

En sangre periférica la anemia es normocí-tica o macrocítica con una proporciónvariable de células hipocromas y en oca-siones siderocitos visibles con cuerpos dePappenheimer.La cifra de leucocitos y plaquetas sueleser normal salvo que se haya desarrolladoun síndrome mielodisplásico. Los nivelesde hierro en sangre así como los de ferri-tina están elevados y la saturación detransferrina es superior a lo normal comocorresponde a la sobrecarga de hierro.En médula ósea existe hiperplasia eri-troide con leves cambios megaloblásticosy el hierro macrofágico medular está incre-mentado. Se observan sideroblastos enanillo en todos los estadios de madura-ción y si superan el 15% se confirma eldiagnóstico de a.s. adquirida idiopática. Silos cambios afectan sólo a la serie roja setratará de a.s. refractaria y si están altera-

das las series plaquetar y leucocitariaestaremos ante un verdadero síndromemielodisplásico. En ambos casos el % deblastos debe ser <5%(1,2)

Diagnóstico diferencial

En mujeres se debe diferenciar de la a.s.con herencia ligada al cromosoma X reali-zando estudios genéticos y familiares paradescartar las formas hereditaria que aveces se presentan en la edad adulta.También se observan sideroblastos en ani-llo en la anemia refractaria con exceso deblastos pero en este caso la cifra de lascélulas atípicas es superior al 5%

Pronóstico

La a.s. adquirida idiopática presenta elpronóstico más favorable entre todos lossíndromes mielodisplásicos con unasupervivencia media superior a 42 m. Noobstante el pronóstico en cada casodependerá entre otros factores del gradode anemia, de los requerimientos transfu-sionales y de la existencia o no de citope-nias y/o de alteraciones citogenéticas

Tratamiento

El tratamiento de soporte son las transfusio-nes en la anemia sintomática pero se debenrestringir al máximo por la sobrecarga dehierro que suponen. La aparición de compli-caciones por esta causa se puede retrasar oprevenir con la utilización de quelantes delhierro como la desferroxiamina (13). No esprobable una respuesta a la vitamina B6aunque hay autores que recomiendan unaprueba terapéutica con piridoxina a dosis de100-200 mg al día durante tres meses (2).La eritropoyetina recombinante se ha ensa-yado con respuestas en menos del 20%aunque éstas podrían ser mayores con unaselección cuidadosa de los pacientes ysiempre que el nivel de eritropoyetina endó-gena no esté incrementado respecto delgrado de anemia (18). En el síndrome mielo-displásico desarrollado se han intentado tra-tamientos de diferenciación con interferón,ácido retinoíco, vitamina D3 y citostáticoscomo la amifostina (19) y 5-azacytina (20)con respuestas escasas y poco duraderas.

ANEMIAS SIDEROBLASTICASREVERSIBLES

La síntesis del grupo hemo en los precur-sores eritroides puede verse afectada por

diversos factores como el alcohol y algunosfármacos que ocasionan una anemia side-roblástica habitualmente reversible si seelimina el agente causal. En estos casos lasobrecarga de hierro es inusual (1).

Alcohol

La a.s. es sólo una de las múltiples causasde anemia en el alcoholismo en la queintervienen también la malnutrición, el défi-cit de folato, las pérdidas digestivas, lahemólisis y el esplenismo (21). La altera-ción en la síntesis del grupo hemo se debea la disminución de la actividad de diversasenzimas como son 5-aminolevulinato deshi-dratasa,uroporfobilinógeno decarboxilasa,coproporfobilinógeno oxidasa y ferroquela-tasa. El consumo de alcohol por otra partedisminuye la concentración de fosfato depiridoxal, co-factor de ALA sintasa 2, lo quecontribuye al trastorno en la síntesis delhem (2). En sangre periférica se aprecia unpatrón dimórfico con algunos siderocitos yen médula ósea, sideroblastos en anillo yaumento de hierro en los macrófagos. Laretirada del alcohol se sigue de la desapari-ción de los sideroblastos en unas dossemanas. Si hay malnutrición se requiereaporte de folato y a veces de vitamina B12.

Fármacos

Isoniacida

La administración de isoniacida (INH) seasocia ocasionalmente con anemia sidero-blástica después de un tiempo que oscilaentre uno y 10 meses. Ocurre en acetilado-res lentos en los que la INH reacciona conel fosfato de piridoxal para formar una hidra-zona que a través de la inhibición de la piri-doxal fosfoquinasa depriva a la ALA sintasa2 de su coenzima. La INH también puedeinhibir al enzima ALA sintasa 2 directa-mente. La anemia ocasionada puede sersevera con hematocrito entre 20 y 26%,doble población en sangre periférica y side-roblastos en anillo en médula ósea. Secorrige en poco tiempo con la retirada delfármaco o asociando al tratamiento vitaminaB6 a dosis de unos 200 mg al día (22).

Cloramfenicol

El cloramfenicol ocasiona una supresiónreversible de la eritropoyesis después devarios días de tratamiento, con vacuoliza-ción de los precursores hemopoyéticos yaparición de sideroblastos en anillo en

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médula ósea. Este efecto es predecible ydistinto de la anemia aplásica descrita en1 de cada 20.000 pacientes tratados y demecanismo idiosincrásico.En la a.s. por cloramfenicol se produceuna inhibición de la síntesis de las proteí-nas de la membrana mitocondrial (citocro-mos a+a3 b) y los cambios son reversi-bles con la retirada del fármaco (1,2).

Déficit de cobre

El déficit de cobre es poco frecuente por losbajos requerimientos diarios de este metalpero puede darse en algunas circunstanciascomo después de gastrectomía, tras nutri-ción parenteral o enteral prolongada sinaporte de oligoelementos y en casos demalabsorción (23,24). El metabolismo delhierro se altera por dos mecanismos: dismi-nución de la absorción intestinal y de sumovilización desde el sistema reticuloendo-telial hasta la transferrina y trastorno de lareducción de hierro férrico a ferroso por dis-minución de la actividad del enzima cito-cromo oxidasa que contiene cobre. La ane-mia por déficit de cobre es microcítica ypuede llegar a ser muy intensa. La médulaósea es hipoplásica con vacuolización deprecursores. También se afecta la serie gra-nulocítica y los niveles de cobre sérico y deceruoloplasmina están disminuidos. El trata-miento consiste en aporte de cobre oral oparenteral con lo que las alteraciones hema-tológicas se corrigen en unas semanas.

Toxicidad por cinc

La ingestión excesiva de cinc induce unincremento en la proteína intestinal meta-lotioneina que se une al cobre, impide suabsorción y favorece su eliminación. A tra-vés de este mecanismo se inducen cam-bios en sangre periférica y médula óseasimilares a los que causa el déficit decobre (25,26)

Hipotermia

Se ha descrito a.s. en tres pacientesdurante hipotermia transitoria (27). Sesupone que la causa es la sensibilidad devarias funciones mitocondriales a lasbajas temperaturas.

Consideraciones finales

Las a.s. se caracterizan por la alteraciónen la síntesis del hemo, de mecanismo

distinto en cada una de ellas, que condi-ciona una anemia con frecuencia microcí-tica e hipocroma con sobrecarga férricasimultánea. Ante la sospecha de una a.s.el diagnóstico diferencial deberá hacersecon otras anemias que pueden cursar conmicrocitosis e hipocromía como las ferro-pénicas, el rasgo talasémico y ocasional-mente la anemia de los procesos crónicos.La confirmación se obtendrá con el exa-men de la médula ósea en el que encon-traremos un porcentaje elevado de sidero-blastos en anillo con el típico depósito dehierro mitocondrial. Las a.s. hereditariasson muy poco frecuentes y su diagnósticorequiere estudios genéticos pero es impor-tante su filiación ya que pueden tener res-puesta al tratamiento con vitamina B6.Las adquiridas idiopáticas se dan enpacientes mayores y suelen formar partede un síndrome mielodisplásico, con fre-cuencia asociadas a trastornos de lasseries leucocitaria y plaquetar. Por últimono hay que olvidar las a.s. reversibles,asociadas al etilismo, la ingesta de algu-nos fármacos o a otras causas como eldéficit de cobre o la toxicidad por cinc yaque en estos casos la retirada del agentecausal suele resolver la anemia.

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