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Hematología I
DRA. EVELYN MEJIA GIL
Tejido sanguíneo y hematopoyético
CIENCIAS BASICAS
Histología
Sangre
Eritrocitos
Leucocitos
Plaquetas
Plasma
MEDULA OSEA
HIGADO
Embriología
Etapa prenatal: sitio de hematopoyesis cambia varias.
Hematopoyesis Primitiva: Hematopoyesis inicial en el feto.
Transitoria: entre el día 19 y la semana 8.
Islotes sanguíneos del saco vitelino.
Provee eritrocitos y macrófagos pero no linfocitos ni granulocitos.
Embriología
Hematopoyesis definitiva: Inicia 1 a 2 días después de la hematopoyesis primitiva.
6 a 7 meses de vida fetal: hígado y bazo son los principales órganos que comandan la hematopoyesis.
Nacimiento: Más del 90% de nuevas células sanguíneas son formadas en la médula ósea.
Histología
Tinción Giemsa: mezcla de colorantes con afinidad por diversos constituyentes celulares.
Frotis o extendido → se cuenta la proporción de los componentes celulares.
Histología
Eritrocitos
Características
Células redondeadas.
Color rosa brillante.
Diámetro 6.5-8.5μm.
Forma bicóncava: Maximiza relación superficie/volumen.
Maximiza el intercambio de oxígeno.
Más pálidos al centro y más oscuros en la periferia.
Eritrocitos
Carecen de núcleo, no organelas.
Obtención de energía: Metabolismo anaeróbico de la glucosa.
Generación de ATP por la vía hexosa-monofosfato.
Deformables: membrana contiene anquirina/espectrina.
Esferocitosis hereditaria
Organización anormal del citoesqueleto → superficie interna de la membrana se apoya en el citoesqueleto por interacción entre anquirina y espectrina.
EH: no unión entre anquirina y espectrina.
Hematíes redondeados y convexos.
Fragilidad: no resisten cambios de presión osmótica.
Destrucción esplénica
Vida media: 100-120 días
Eritrocito: capaz de sintetizar nuevas enzimas
Envejecimiento: Reducción en la eficiencia del mecanismo de bombeo de iones →
Menos deformable →
No pasa por la circulación esplénica →
Fagocitosis
Anemia hemolítica
DESTRUCCION EXCESIVA
BAZO: retira las células prematuramente y en exceso
Alteración de estructura
del hematíe
Mutación en el gen de la Hb
Reacción antígeno -anticuerpo
Leucocitos
Neutrófilos, eosinófilos y basófilos:
Granulocitos.
Células mieloides (origen primario en MO).
Linfocitos y monocitos: En última instancia se originan en MO.
Ganglios linfáticos y bazo.
%
Neutrófilos 40-75%
Eosinófilos 5%
Basófilos 0.5%
Linfocitos 20-50%
Monocitos 1-5%
Distribución
Leucocitos
Cumplen su función cuando salen de la circulación y entran a los tejidos
Monocitos
•Se transforman en macrófagos
Basófilos
•Se transforman en mastocitos
Leucocitos
Gránulos primarios: Similares a lisosomas.
Hidrolasas ácidas.
Mieloperoxidasa.
Gránulos secundarios: Específicos de neutrófilos.
Mediadores inflamatorios.
Gránulos terciarios: Implicadas en fagocitosis.
Leucocitos
Estudio de medula ósea
Estudio de medula ósea
Estudio de medula ósea
Estudio de medula ósea
Pregunta
1. Marque lo correcto en relación con el proceso de hematopoyesis: a) Se inicia en el sexto mes de vida y es predominantemente ósea.
b) El lugar donde se produce hasta el nacimiento es el bazo.
c) El hígado es el órgano que comanda la hematopoyesis fetal.
d) En la tercera semana de gestación la hematopoyesis fetal es exclusivamente de la serie mieloide.
e) Al tercer mes es intravascular en los islotes sanguíneos del saco vitelino.
Pregunta
6. Respecto a los reticulocitos, señale lo verdadero: a) Su tamaño es inferior al de los hematíes.
b) Son células jóvenes de la serie roja.
c) Se tiñen con los colorantes habituales.
d) Su número aumenta en las anemias de origen medular.
e) Permite clasificar las anemias en macrocíticas y microcíticas.
Enfoque de anemia
HEMATOLOGIA CLINICA
Datos Clínicos
Anemia: un síntoma y no una enfermedad.
Avanzar en dx y determinar la causa → tto diferente en cada caso.
Signos y síntomas: Relación directa con severidad y tiempo de evolución.
Mecanismos de adaptación frente a la hipoxia.
Más evidentes en y
El valor normal de Hb varía según: Edad, sexo y altura de residencia.
Síndrome anémico
PALIDEZ
SINTOMATOLOGIA GENERAL
Astenia Disnea Fatiga muscular
MANIFESTACIONES CV
Taquicardia Palpitaciones Soplo sistólico funcional
ALTERACIONES RENALES
Edemas
TRASTORNOS NEUROLOGICOS
Alteraciones de la visión Cefaleas Alteraciones de la conducta Insomnio
ALTERACIONES DEL RITMO MENSTRUAL
Amenorrea
TRASTORNOS DIGESTIVOS
Anorexia Constipación
Clasificación
Clasificación Morfológica: De acuerdo a Constantes Corpusculares y RDW.
Clasificación Fisiopatológica: De acuerdo al IPM (o IPR).
Clasificación Morfológica
1. Volumen corpuscular medio (VCM): Expresión del tamaño promedio de eritrocitos.
Contadores celulares automatizados.
Valor normal: 80-100fL.
Clasificación:
• Normocíticas, microcíticas y macrocíticas.
Clasificación Morfológica
2. Hb corpuscular media (HCM): Valor promedio de la Hb contenida en cada hematíe.
Valor normal: 28 a 32 pg.
Clasificación: normocrómica o hipocrómica.
Clasificación Morfológica
3. Concentración de Hb corpuscular media (CHCM): Concentración de Hb promedio/mL de eritrocitos.
Valor normal: 32 a 36%.
Clasificación Morfológica
4. Red blood cell Distribution Width (RDW): Índice de anisocitosis.
Variación en tamaño celular de la población de hematíes.
Elevado en anemias hemolíticas, SMD, anemias carenciales (mixtas).
Clasificación Morfológica
VCM DISMI-NUIDO
VCM NORMAL
VCM ELEVADO
RDW NORMAL Talasemia. Normocítica simple. Aplasia medular.
RDW ELEVADO Ferropenia. Anemia inflamatoria Hipotiroidismo.
Anemia megaloblástica.
Clasificación
Clasificación Morfológica: De acuerdo a Constantes Corpusculares y RDW.
Clasificación Fisiopatológica: De acuerdo al IPM (o IPR).
Clasificación Fisiopatológica
Respuesta reticulocitaria: capacidad de la médula ósea para adaptarse a la anemia.
Índice de producción reticulocitaria: IPM < de 2: anemias arregenerativas.
IPM > de 2-3: anemias regenerativas.
Clasificación Fisiopatológica
Hipoproliferación: Anemia de la enfermedad crónica.
Efecto de drogas o toxinas.
Nefropatías.
Endocrinopatías.
Anemia ferropénica.
Sustitución medular.
Anormalidades de la maduración: Anemia megaloblástica.
Anemia sideroblástica.
Anemia Arregenerativa
Clasificación Fisiopatológica
Hemorragias.
Respuesta al suplemento nutricional.
Anemias hemolíticas: Congénitas:
• Membrana, Hemoglobina, Enzimas.
Adquiridas:
• Inmune, Mecánica, Tóxica, Infecciosa.
Anemia regenerativa
Lamina periférica
Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria
Acantocitos: Síndrome de Zieve.
Hepatopatía crónica.
Esplenectomía.
Esquistocito: Anemia microangiopática.
Hemólisis por fármacos.
Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria
Equinocitos: Insuficiencia renal.
Déficit de piruvato-cinasa.
Dacriocitos: Mielofibrosis.
Esplenomegalia.
Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria
Esferocitos: Esferocitosis hereditaria.
AHAI.
Hemólisis mecánica.
Drepanocitos: Anemia de células falciformes (Sickle-Cell).
Alteraciones en la Morfología Eritrocitaria
Dianocitos: Hepatopatía.
Hemoglobinopatía C.
Talasemia.
Esplenectomía.
Eliptocitos: Eliptocitosis congénita.
Anemia ferropénica.
Síndrome mielodisplásico.
Pregunta
31. La anemia normocítica normocrómica se observa en: a) Insuficiencia renal crónica.
b) Trastornos del metabolismo del hierro.
c) Trastornos del metabolismo de vitamina B12.
d) Deficiencia del ácido fólico.
e) Defectos en la membrana del eritrocito.
Anemia ferropénica
Anemia ferropénica
Síntesis defectuosa de hemoglobina Hematíes más pequeños de lo normal y con cantidad de hemoglobina disminuida.
Etapas: Ferropenia prelatente.
Ferropenia latente.
Eritropoyesis ferropénica.
Anemia ferropénica
NORMAL FERRO-PENIA
LATENTE ERITRO-POYESIS FERRO-PENICA
ANEMIA FERRO-PENICA
Eritrocitos (morfología)
Hb (gr/dL) > 12 > 12 12 < 12
VCM 84-97 80-90 < 80 < 75
Datos de interés
Causa más común de anemia a nivel mundial.
La caída de hemoglobina es generalmente un hecho tardío en el curso de una deficiencia de hierro.
No es un diagnóstico. En varones y mujeres postmenopáusicas se debe excluir la pérdida de sangre GI.
Datos de interés
La ferritina sérica es útil para confirmar el diagnóstico. Puede hallarse falsamente elevada al ser un reactante de fase aguda.
El hierro oral es de elección para la terapia de reposición. Ocasionalmente se requiere hierro parenteral.
Distribución del Hierro
Sintomatología de la Ferropenia
PICA: Pagofagia (exclusiva de ferropenia).
Escleróticas azules: adelgazamiento de la coroides.
Infecciones a repetición.
Trastornos tróficos epiteliales. Fragilidad y caída del cabello.
Glositis atrófica.
Estomatitis angular.
Coiloniquia.
Síndrome de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly.
Diagnóstico de Anemia Ferropénica
Gold-Standard: Hierro en médula ósea – tinción de Perls.
Alternativa: Pruebas indirectas de ferropenia.
Perfil de Hierro
Sideremia: ↓
Índice de saturación de transferrina: ↓
Transferrina: ↑
R-Tf soluble: ↑
Ferritina sérica: ↓
Zinc Protoporfirina eritrocitaria: ↑
NORMAL: Concentraciones bajas en
plasma AUMENTA: Estímulo de la
eritropoyesis
Índice de disponibilidad del Fe por el eritroblasto Zinc reemplaza al hierro en la protoporfirina IX
Diagnostico diferencial
DEFICIENCIA DE HIERRO
ENFERMEDAD CRONICA
RASGO TALASEMICO
ANEMIA SIDEROBLASTICA
GRADO DE ANEMIA Cualquiera > 9.0 g/dL Leve Cualquiera
VCM ↓ N o ↓ ↓↓ N o ↓ o ↑
FERRITINA ↓ N o ↑ N ↑
sTfR ↑ N ↑ N
HIERRO MEDULAR
Ausente Presente Presente Presente
Tratamiento
Objetivos: Aumentar la concentración de hemoglobina.
Restaurar los depósitos de hierro.
Vía Oral:
PREPARADO CANTIDAD (mg) SAL FERROSA (mg)
Fumarato ferroso 200 65
Gluconato ferroso 300 35
Sulfato ferroso 300 60
Tratamiento
Sólo cuando fracasa o no se recomienda VO.
Hierro IM: No recomendado.
Hierro EV: Hierro sacarato. Gluconato férrico.
Hierro dextrano.
Vía Parenteral
Pregunta
36. La causa más frecuente de anemia ferropénica en el adulto joven varón es: a) Pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre.
b) Aumento de las necesidades de hierro.
c) Atransferrinemia congénita.
d) Disminución de la absorción de hierro.
e) Disminución del aporte de hierro.
Pregunta
37. Entre las siguientes alternativas, señale la CORRECTA en relación con la anemia: a) Los hallazgos de hipocromía y microcitosis sólo se presentan en la anemia ferropénica.
b) En la anemia ferropénica la ferritina sérica está incrementada.
c) En la anemia ferropénica se encuentra: hierro sérico disminuido, TIBC incrementado y ferritina sérica disminuida.
d) La aplasia medular primaria se presenta solo en el 20% de casos.
e) La anemia megaloblástica se debe a una alteración en la síntesis de ARN.
Pregunta
39. Una mujer de 52 años presenta un síndrome anémico sin causa clínicamente aparente. En la analítica se aprecia Hb de 8,5 gr/dl, VCM de 75 fl, y CHM de 25 pg. ¿Cuál de las siguientes determinaciones séricas le permitirá orientar con más seguridad el origen ferropénico de la anemia?:
a) Sideremia.
b) Saturación de la transferrina.
c) Hemoglobina A2.
d) Ferritina.
e) Capacidad total de fijación de hierro.
Anemia megaloblástica
Macrocitosis
No Megaloblástica: No suele haber anemia.
Macrocitosis SIN alteración de la maduración.
Macrocitos con forma N → normocitos.
VCM sólo es algo superior a 100 Fl.
Causas:
• Hepatopatía crónica.
• Aplasia medular.
• Hipotiroidismo.
Megaloblástica: Macrocitosis + anemia.
Trastorno de la maduración (MEGALOBLASTOSIS).
Macrocitos ovalados → macroovalocitos.
VCM ↑↑ > 110 fL.
Otras alteraciones:
• Cuerpos de Howell-Jolly.
• Punteado basófilo.
• Hipersegmentación.
• Plaquetopenia.
Anemia Megaloblástica
Síntesis Defectuosa De DNA Déficit de folato o cobalamina / trastornos congénitos o inducidos por medicamentos de la síntesis de DNA.
Etapas Iníciales: Macrocitosis aislada.
Determinación de factores vitamínicos en plasma, o de homocisteína plasmática (HCY).
Anemia Megaloblástica
Causas adquiridas: más frecuentes.
Causas hereditarias: Nacimiento o primera infancia.
Cobalamina: Hígado: reservas para 3 - 5 años.
Folato: Reservas escasas: 3 - 4 meses.
Compuesto termolábil.
Anemia Megaloblástica
Clínica:
Manifestaciones neurológicas:
Sindrome anémico 58%
Parestesias 13%
Trastornos GI 11%
Dolor bucal o lingual 7%
Pérdida de peso 5%
Dificultad para deambular 3%
Otros 3%
Síntomas Signos
Parestesias Sensibilidad superficial ↓
Deambulación inestable Sensibilidad profunda ↓
Incoordinación Romberg (+)
Pérdida de fuerza muscular
Hiperreflexia
Espasticidad Clonus
Babinski
Anemia Megaloblástica
Déficit de Cobalamina o de Folato
Cobalamina Malabsorción
Folato
Malnutrición
Hiperconsumo
Déficit de Cobalamina
Malabsorción
Defecto del FI
Anemia perniciosa
Enfermedad del aparato
digestivo
Gastrectomía Enfermedad
celiaca
Ingesta de fármacos
Oxido nitroso IBP
Anemia Perniciosa
Anemia megaloblástica que aparece en el curso de una gastritis atrófica
↓ glándulas secretoras → desaparece HCl → Pepsina → FI
Base genética Asociado a
enfermedades autoinmunes
Gastritis Atrófica: Base Autoinmune
PLASMA Auto-
anticuerpos
Células parietales
Factor intrínseco
Células tiroideas
Más frecuentes Poco específicos
Menos frecuentes Más específicos
Varones
Edad > 60 años
Escandinavos → orientales y
africanos
Anemia Megaloblástica
Déficit de Cobalamina o de Folato.
Cobalamina Malabsorción
Folato
Malnutrición
Hiperconsumo
Déficit de Folato
Malnutrición Hiperconsumo Malabsorción
Alcoholismo y cirrosis
Reservas escasas Embarazo y lactancia -
Recambio celular excesivo
Drogas: citostáticos
Tratamiento
Reposición del factor deficiente.
No administrar ácido fólico hasta demostrar el tipo de déficit vitamínico.
Ajustar la terapia a la concentración de la vitamina deficiente.
Cobalamina debe ser administrada por vía parenteral.
Dosis: Cobalamina: 1mg/semana IM.
Folato: 50 - 100μg/día VO.
Pregunta
40. ¿Cuál de los siguientes apartados es FALSO en relación a la anemia perniciosa?: a) Produce por un déficit de Factor Intrínseco.
b) Con frecuencia aparecen alteraciones neurológicas.
c) La prueba diagnóstica de elección en la “prueba de Schilling”.
d) En el hemograma encontramos anemia severa con VCM elevado y reticulocitos alto.
e) El tratamiento consiste en la administración de vitamina B12 intramuscular.
Pregunta
41. Mujer de 72 años, con debilidad marcada que le impide caminar, diarreas de 3 meses de duración, pérdida de peso 15kg en un año. Antecedentes no contributorios. Al examen: palidez severa de piel y mucosas, glositis, edema de miembros inferiores. Hb: 4 g% VCM: 137; leucocitos: 2,500; plaquetas: 25,00; creatinina: 1 mg% 5; glucosa: 160 mg%; lámina periférica: macrocitosis y polisegmentación de neutrófilos. ¿Cuál es su posibilidad diagnóstica?:
a) Leucemia aguda aleucémica.
b) Anemia Megaloblástica por déficit de folatos.
c) Aplasia medular.
d) Anemia Megaloblástica.
e) Púrpura trombótica trombocitopénica.
Anemia hemolítica
Causas de Anemia Hemolítica
Fisiopatológica:
Extravasculares (RES).
Intravascular.
Etiológica:
Intrínsecas.
Extrínsecas (anti-cuerpos, trauma).
Genética:
Congénitos:
• Membranopatías.
• Enzimopatías.
• Hemoglobinopatías.
Adquiridos.
Inmunes.
Mecánicas.
Infecciosas.
Anemias hemolíticas
Adquiridos: Inmune:
• Anticuerpos calientes.
• Anticuerpos fríos.
• Reacción transfusional.
• HPN.
No inmune:
• Anemia hemolítica. Microangiopática.
• Infección.
• Hiperesplenismo.
• Hemodiálisis.
Congénitos: Membrana del GR:
• Esferocitosis.
• Eliptocitosis.
Deficiencia enzimática:
• G-6-PD.
• Piruvato cinasa.
• Hexoquinasa.
Síntesis de Hb:
• Anemia falciforme.
• Talasemias.
Manifestaciones Clínica
Crónica: Aparición insidiosa
Mecanismos de adaptación.
Síndrome hemolítico crónico.
Palidez.
Ictericia con esplenomegalia palpable.
Adultos versus jóvenes.
Aguda: Sujeto previamente sano.
Fiebre, malestar general, dolor abdominal, ictericia, palidez intensa.
Emisión de orina oscura.
Insuficiencia renal y shock hipovolémico.
Adultos versus jóvenes.
Anemias hemolíticas
Indicadores de hemolisis
Parámetros Bioquímicos
Bilirrubina en plasma
LDH en plasma
Haptoglobina y hemopexina en plasma
Glicohemoglobina
Estercobilinógeno fecal
Urobilinógeno fecal
Regeneración eritroblástica en médula ósea
Hemolisis intravascular
Hemoglobina libre en plasma
Metahemalbúmina
Hemosiderinuria
PRUEBA CONFIRMATORIA DE HEMOLISIS
Vida media eritrocitaria
Síndrome Hemolítico Crónico
Anemia hemolítica moderada: Complicaciones por hipercatabolia de hemoglobina:
• Litiasis biliar.
Complicaciones por hiperesplenismo:
• Leucopenia.
• Plaquetopenia.
• Crisis hemolítica.
Complicaciones infecciosas:
• Crisis aplásica por Parvovirus B19.
Síndrome Hemolítico Crónico
Anemia hemolítica intensa. Complicaciones por hipoxia crónica:
• Retraso de desarrollo óseo.
• Retraso de desarrollo gonadal.
• Ulceras maleolares.
Complicaciones por exceso de eritropoyesis:
• Deformaciones craneofaciales.
• Expansiones óseas: diploe.
• Hiperconsumo de ácido fólico.
• Sobrecarga de hierro.
Tratamiento
Congénitos: Suplemento de ácido fólico.
Esplenectomía.
Evitar factores desencadenantes.
Adquiridos: Corticoides.
Casos refractarios a corticoides:
• Esplenectomía.
• Rituximab a bajas dosis.
Pregunta
42. El diagnóstico de la anemia hemolítica se realiza gracias a cinco signos biológicos característicos: elevación de los reticulocitos, hiperregeneración eritroblástica, hiperbilirrubinemia no conjugada, incremento de LDH y descenso de la haptoglobina. ¿Cuáles de estos signos biológicos pueden observarse también en las pérdidas de sangre por hemorragia?:
a) Descenso de la haptoglobina e hiperregeneración eritroblástica.
b) Elevación de LDH y bilirrubina no conjugada.
c) Hiperregeneración eritroblástica y elevación de la cifra de reticulocitos.
d) Elevación de la bilirrubina no conjugada y descenso de la haptoglobina.
e) Descenso de la haptoglobina y elevación de la LDH.
Pregunta
43. Varón de 33 años de edad, que presenta palidez, ictericia, coluria, dolor abdominal difuso a la palpación, fiebre, taquicardia y acrocianosis al contacto con el frío. Exámenes de laboratorio: hemoglobina 8 mg/dl, reticu-locitosis, Coombs directo positivo. Frotis de sangre periférica: esferocitosis y policromía. El tratamiento inmediato más adecuado es:
a) Transfusión de plaquetas.
b) Esplenectomía.
c) Transfusión de sangre.
d) Glucocorticoides.
e) Transfusión de plasma fresco.
Pregunta
44. Respecto a las anemias hemolíticas, las siguientes entidades son hereditarias, EXCEPTO:
a) Hemoglobinuria paroxística nocturna.
b) Esferocitosis.
c) Talasemias.
d) Hemoglobinopatías.
e) Eliptocitosis.
Aplasia medular
HEMATOLOGIA CLINICA
Anemia Aplásica
ANEMIA APLASICA
ADQUIRIDA
CONGENITA
Anemia Aplásica Adquirida
Idiopática: < 3 casos por año y millón de habitantes.
70% de casos.
Secundaria: Radiación.
Medicamentos.
Benceno y tóxicos.
Virus.
Autoinmunes.
Gestación.
Aplasia Medular Adquirida
CLINICA
• No signos específicos
• Fallo hematopoyético
• Intensidad: relación a profundidad de pancitopenia
1. Sindrome anémico + Hemorragia en piel y/o mucosas
2. Infección aislada vs. Sindrome anémico 3. Revisión de rutina
Diagnóstico diferencial
HPN
Sindrome
mielodisplásico
Anemia Aplásica Adquirida
Tratamiento: Inmunosupresión.
TPH alogénico:
• Edad < 50 años.
• Donante disponible.
• Citopenia grave.
Mecanismo:
Anemia Aplásica
ANEMIA APLASICA
ADQUIRIDA
CONGENITA
Anemia de Fanconi
Síndrome con mutación de varios genes: múltiples malformaciones – sin malformaciones.
Procesos de reparación del DNA
Roturas cromosómicas: DEB Sobrevida: 25 años
Piel – Pulgar Riñón – Retraso Microcefalia
TPH alogénico
Síndromes Mieloproliferativos Crónicos
HEMATOLOGIA CLINICA
Síndromes Mieloproliferativos Crónicos
SMPC clásicos: Policitemia vera.
Trombocitemia esencial.
Mielofibrosis idiopática.
Leucemia mieloide crónica.
Síndromes Mieloproliferativos Crónicos
Leucemia Neutrofílica Crónica.
Mastocitosis Sistémica.
Leucemia Eosinofílica Crónica.
Neoplasia Mieloproliferativa Inclasificable.
Síndromes Mieloproliferativos Crónicos
Potencial a transformar en LMA
Desorden clonal Stem-cell hematopoyética neoplásica
Policitemia
Causas de Policitemia
Familiar
Familiar
Chuvash
Adquirida
Primaria
Secundaria
Sensor anómalo de O2
Hipoxia crónica
Enfermedad pulmonar
Cardiopatía congénita cianótica
Transporte anormal de O2
EPO ectópica
Neoplasia renal
Hepatoma
Hemangio-ma cerebelar
Criterios Diagnósticos
A1. Masa de eritrocitos ↑
A2. Ausencia de causas secundarias
- Oxígeno arterial DLN
- No aumento de EPO
A3. Esplenomegalia palpable
A4. JAK2 V617F u otra anomalía genética
B1. Trombocitosis
B2. Neutrofilia
B3. Esplenomegalia radiológica
B4. EPO sérica baja
A1 + A2 + A3 / A4 / Bx2
Policitemia vera
Clínica:
Hallazgo incidental.
Oclusión vascular: Stroke, AIT
Necrosis digital
Trombosis venosa
Cefalea.
Confusión mental.
Enrojecimiento facial.
Prurito.
Sangrado anómalo.
Gota.
Policitemia vera
Esplenomegalia: US.
Nivel de EPO.
Mutación JAK2 V617F.
AMO + biopsia de hueso + citogenética.
Diagnostico:
Aumento del volumen eritrocitario.
Volumen eritrocitario: > 0.6 varón / > 0.56 mujer.
Causa primaria: + neutrofilia > 10 000.
+ trombocitosis > 400 000.
Ferritina sérica.
Excluir policitemia secundaria
Policitemia vera
Pronostico:
Sobrevida > 10 años.
Transformación: 20% a mielofibrosis.
5% a leucemia aguda.
Tratamiento:
Sangría terapéutica RBC < 0.45.
↓ riesgo de episodios trombóticos.
Frecuencia: cada 6 a 10 semanas.
Aspirina en bajas dosis.
Hidroxiurea 0.5-1.5g/día.
Trombocitemia
Diagnostico diferencial
Trombocitosis reactiva: Esplenectomía, hipoesplenismo, agenesia esplénica.
Anemia ferropénica.
Hemorragia aguda.
Anemia hemolítica.
Infecciones.
Diagnostico diferencial
Trombocitosis reactiva: Neoplasias epiteliales.
Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.
Cirugía
Vincristina.
Rebote post-tratamiento en déficit de vitamina B12 / ácido fólico.
Síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por aumento persistente de la cifra de plaquetas, con hiperplasia megacariocítica de la médula ósea
Trombocitemia esencial
Biopsia de Hueso
Trombocitemia esencial
CLINICA
Ninguna 50%
Trombosis/isquemia grave 11 – 25%
• Arterial: SNC, vascular periférica, cardiaca
• Venosa: TVP, esplácnica, senos ce-rebrales, sindrome de Budd-Chiari
Trombocitemia esencial
CLINICA
Oclusión microvascular 36%
• Vascular periférico: eritromelalgia, isquemia digital, cianosis, gangrena
• Neurológica: AIT, cefaleas, parestesias, alteraciones visuales, vértigo
Hemorragia 5%
• Sangrado digestivo, cutáneo, partes blandas
Abortos 26 – 36%
Trombocitemia esencial
Riesgo de transformación aguda: < 1% Intervalo promedio: 6 años.
Más frecuente: subtipos mieloides.
Evolución a mielofibrosis post- trombocitémica: 5-10%
Trombocitemia esencial
Trombocitoaféresis.
Quimioterapia.
Anagrelida.
Interferón α.
Antiagregantes plaquetarios
Transplante de progenitores hematopoyéticos
Leucemia Mieloide Crónica
Epidemiología
15% de leucemias en adultos.
Tasa de mortalidad: Reducción significativa < 2 – 3% al año
Edad media: 66 años
Mecanismo: Stem-cell hematopoyética adquiere el cromosoma Ph (porta el gen de fusión BCR-ABL)
• Progenie: ventaja proliferativa
Leucemia Mieloide Crónica
Signos y Síntomas
Curso bifásico o trifásico
Fase crónica inicial y fase blástica terminal
Fase blástica es precedida por fase acelerada en 60 a 80%
Fase crónica
Sin tratamiento: Mediana de supervivencia: 3.5 – 5 años.
Asintomático: 25 - 60% de casos.
Sintomático: Fatiga.
Dolor o masa en cuadrante superior izquierdo.
Pérdida de peso.
Esplenomegalia palpable.
Manifestaciones de hiperviscosidad.
Fase crónica
Sintomático: Fatiga.
Dolor o masa en cuadran-te superior izquierdo.
Pérdida de peso.
Esplenomegalia palpable.
Manifestaciones de hiperviscosidad.
Fase acelerada
Frecuentemente sintomática: Fiebre.
Sudoración nocturna.
Pérdida de peso.
Esplenomegalia progresiva.
Terapia con Imatinib: Supervivencia a 4 años > 50%
Fase blastica
Morfológicamente semeja leucemia aguda.
% blastos en sangre periférica: 20%.
Depósito extramedular de células leucémicas: SNC, ganglios linfáticos, piel, huesos.
Mayor presencia de síntomas: Síntomas de anemia.
Complicaciones infecciosas.
Complicaciones hemorrágicas.
Tratamiento
Busulfán.
Hidroxiurea: Control de WBC mientras se confirma el diagnóstico de LMC.
No reduce porcentaje de células que portan cromosoma Ph+: Riesgo de transformación a crisis blástica no cambia.
Control temporal de manifestaciones hematológicas antes de tratamiento definitivo.
Imatinib
Potente inhibidor de actividad tirosina kinasa de BCR-ABL.
Actividad en todas las fases, con tratamiento previo o no.
Dosis: 400mg/día: fase crónica.
600mg/día: fase acelerada y blástica.
No se recomienda dosis menor a 300mg/día.
Imatinib
Dasatinib y Nilotinib
Tasas significativamente más altas y más rápidas de respuesta citogenética completa y respuesta molecular
mayor
Mutación T315I
Pregunta
54. Señale la respuesta que mejor define a un síndrome mieloproliferativo agudo: a) Aumento celular en médula ósea y aumento de células maduras en sangre.
b) Aumento celular en médula ósea y aumento de células inmaduras en sangre.
c) Aumento de blastos en médula ósea y descenso de células maduras en sangre.
d) Aumento de blastos en médula ósea y aumento de células maduras en sangre.
e) Aumento de células maduras en médula ósea y presencia de blastos en sangre.
Pregunta
57. En relación con la leucemia mieloide crónica, Indique cuál de las siguientes afirmaciones es CORRECTA:
a) La fibrosis medular que acompaña a esta enfermedad tiene valor pronóstico.
b) El cromosoma Philadelphia es el cromosoma 9 con material genético del cromosoma 22.
c) La basofilia es un indicador de buen pronóstico.
d) La fosfatasa alcalina leucocitaria se encuentra normal a incrementada.
e) Es recomendable el trasplante modular en la fase aguda de la enfermedad.
Pregunta
58. Respecto a la trombocitemia esencial, es FALSO: a) La eritromelalgia puede ser una manifestación clínica.
b) En personas jóvenes, puede no ocasionar síntomas.
c) Una forma de tratamiento es la esplenectomía.
d) Puede causar accidentes isquémicos transitorios cerebrales.
e) La hidroxiurea es el fármaco más empleado junto a los antiagregantes plaquetarios.
Leucemia Linfática Crónica
HEMATOLOGIA CLINICA
Clasificación
Síndromes Linfoproliferativos
LINFOMA HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN
Bajo grado
Leucemia linfática crónica
Alto grado
Linfoma de células B grande difuso
Grado intermedio
Linfoma de células del manto
Linfocitos
Distribución
NORMAL LINFOPROLIFERATIVO
Linfocitos B 10% 85%
Linfocitos T 90% 15%
Clasificación OMS
FRECUENCIA (%)
Linaje B
• Linfoma células B grande difuso • Linfoma folicular • Linfoma de la zona marginal de células B/MALT • Leucemia linfática crónica • Linfoma de células del manto • Linfoma mediastinal de células B • Linfoma de Burkitt
30.6 22.0 7.6 6.7 6.0 2.4 2.5
Linaje T
• Linfoma de células T periférico • Linfoma de células grandes anaplásico • Linfoma linfoblástico
7.0 2.4 1.7
Linfoma de Hodgkin 30%
Leucemia Linfática Crónica
Tipo de leucemia más común en occidente.
Edad promedio: 65 años.
Varones.
Células linfoides neoplásicas (células B).
Infiltración en MO, SP, ganglios, bazo, hígado.
Leucemia Linfática Crónica
Células linfoides neoplásicas (células B): semejan linfocitos maduros normales.
Smudge cells.
Recuentos celulares: 50 000 – 200 000.
Complicaciones: AHAI.
Hipogammaglobulinemia.
Hallazgos Clínicos
Indolente.
Linfadenopatía generalizada.
Moderada hepatoesplenomegalia.
Sobrevida: 3-7 años.
Clasificación de Rai
Estadio 0 Linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopatía, hepatoespleno-megalia, anemia o trombocitopenia.
Estadio I Linfocitosis absoluta con linfadenopatía sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia.
Estadio II Linfocitosis absoluta, ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopatía o sin esta.
Estadio III Linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina <11 g/dL) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia o sin estas.
Estadio IV Linfocitosis absoluta y trombocitopenia (<100.000/mm3) con linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia o sin estas.
Clasificación de Binet
Estadio clínico A Ausencia de anemia o trombocitopenia y menos de tres áreas de compromiso linfoide (estadios Rai 0, I, y II).
Estadio clínico B Ausencia de anemia o trombocitopenia con tres o más áreas de implicación linfoide (estadios Rai I y II).
Estadio clínico C Anemia o trombocitopenia independientemente del número de áreas con aumento de volumen linfoide (estadios Rai III y IV).
Leucemias Agudas
HEMATOLOGIA CLINICA
Leucemias Agudas
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA
Desorden maligno de los leucocitos
Falla en la diferenciación normal de las stem-cells hematopoyéticas
en células maduras
Acumulación de células primitivas inmaduras
Definición
Desorden maligno en el cual los blastos constituyen > 20% de células en MO
Leucemias Agudas
Progenitores mieloides
Leucemia mieloide aguda
Transformación maligna - GENETICA
Progenitores linfoides
Leucemia linfoblástica aguda
Transformación maligna - GENETICA
Clasificación
LMA: Progenitores mieloides → MO:
• Neutrófilos Monocitos
• Eosinófilos Basófilos
• Megacariocitos Eritrocitos
Acúmulo de mieloblastos en MO
Clasificación
LLA:
- Progenitores linfoides → ganglios
Linfocitos inmaduros.
- Infiltración por linfoblastos en MO.
Hematología
Hematología
Epidemiología
Niños: LLA: Mayor incidencia: 0-4 años.
Ligero aumento en incidencia: mayores de 40 años.
Adultos: LMA: Mayor incidencia: mayores de 60 años.
Factores de riesgo
Exposición: Benzeno.
Radiación.
Desorden hematológico previo: Síndrome mielodisplásico.
Síndrome mieloproliferativo.
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Síndrome de Down.
Anemia de Fanconi.
Sindrome de Wiskott-Aldrich.
Ataxia telangiectasia.
Osteogénesis imperfecta.
Neurofibromatosis tipo 1.
Hermano gemelo de un niño afectado.
Hereditarios Adquiridos
Características clínicas
Refleja la infiltración de médula ósea u otros órganos
por células leucémicas
INFILTRACION: • Dolor óseo • Meninges: cefalea, pará-lisis de
nervios craneales • Hepatoesplenomegalia • Ensanchamiento mediastinal • Masas testiculares dolorosas • Piel y encías
Hallazgos Clínicos
Linfadenopatía y hepatoesplenome-galia (LLA).
Infiltración de meninges o testículo (LLA).
Infiltración de piel, encías (LMA).
Historia corta de síntomas.
Falla de MO.
Catabolismo ↑: sudoración, fiebre, malestar.
CID: LMA M3 (promielocítica).
Síntomas de fallo medular:
Anemia +
Neutropenia +
Trombocitopenia
Hallazgos Clínicos
Trombocitopenia: Desorden de la coagulación.
Manifestaciones: Equimosis.
Sangrado gingival.
Hemorragias retinales y en paladar.
Epistaxis.
Menorragia.
Sangrado tras venopunción.
Neutropenia: Número Función.
Infecciones fúngicas: Candidiasis oral.
Aspergilosis pulmonar invasiva.
Infecciones bacterianas: Faringe.
Piel.
Región perianal.
Infección Sangrado
Diagnostico
Hemograma completo.
Perfil de coagulación.
Fibrinógeno.
Perfil de lisis tumoral.
Función renal.
Función hepática.
Aspirado de médula ósea:
- Muestra hemodiluida
- Muestra no aspirable
Dry-tap: biopsia de hueso.
Inmunofenotipo.
Citogenética.
Estudios moleculares.
Inmunofenotipo
Inmunofenotipo
Inmunofenotipo
Tratamiento
Trasplante Alogénico de Progenitores Hematopoyéticos.
Quimioterapia: LMA: 7 + 3 (Citarabina + Daunorubicina).
LMA M3: ATRA.
LLA: Vincristina + PDN + Daunorubicina.
Inducción + Consolidación.
Profilaxis del SNC.
Pregunta
66. Con respecto a Leucemia Aguda, marque lo INCORRECTO: a) Se caracteriza por hallazgo de pancitopenia con blastos circulantes.
b) La leucemia linfoblástica aguda corresponde a aproximadamente el 80% de leucemias agudas del adulto.
c) Los blastos pueden estar ausentes en Frotis de sangre periférica en aprox. 10% de los casos de leucemia aleucémica.
d) Para el diagnóstico se requiere el 20% de blastos en el aspirado de médula ósea.
e) La leucemia mielogénica aguda tiene una edad media de presentación de 60 a y su incidencia avanza con la edad.
Pregunta
67. ¿Cuál de los siguientes no es un factor pronóstico desfavorable en una leucemia aguda linfoblástica?:
a) Presencia de hepatoesplenomegalia en el momento del diagnóstico.
b) Edad avanzada.
c) Leucocitosis acusada.
d) Determinadas anomalías citogenéticas.
e) Lentitud en la obtención de la remisión completa.
Pregunta
68. ¿Cuál de los siguientes trastornos bioquímicos es el que se detecta con mayor frecuencia en una leucemia aguda linfoblástica?
a) Hipocalcemia.
b) Hiperfosfatemia.
c) Hiperpotasemia.
d) Incremento de la actividad sérica de la láctico-deshidrogenasa.
e) Hiperuricemia.
Pregunta
69. Señale cuál de las siguientes medidas terapéuticas no es necesaria en el tratamiento de inducción de una leucemia aguda:
a) Soporte transfusional.
b) Descontaminación intestinal.
c) Prevención de la nefropatía urémica.
d) Profilaxis de la infección por Pneumocystis.
e) Utilización de antieméticos.