anatomia y abordajes quirúrgicos en cirugía craneofacial

Anatomia Y Abordajes Quirúrgicos En Cirugía Craneofacial

Dra. Edith Encarnación Gallardo

HOSPITAL GENERAL HOSPITAL GENERAL ““MARIA AUXILIADORA”MARIA AUXILIADORA”

LIMA _ PERÚLIMA _ PERÚ

CUERO CABELLUDO

Consiste en 5 capas: • Piel • TCSC• Epicraneo • Subepicraneo• Pericraneo


CUERO CABELLUDO

Piel. • Es la capa más superficial.

Compuesta por epidermis y dermis.

• Grosor: 3 a 8 mm.

TCSC. • Compuesto de tejido

conectivo y graso.• Las trabéculas de la fascia

superficial yacen en esta capa y sirven para unir la piel a la galea subaponeurótica y músculos.

• Entre estas trabéculas hay espacios en los que se apilan pelotones adiposos.


Epicraneo. • Formado por los músculos

frontales y occipitales, unidos por la galea aponeurótica.

• Las inserciones anteriores de la galea están dentro de los párpados superiores y el TCSC encima de las cejas y la nariz

• Sus inserciones posteriores están en la protuberancia occipital externa.

CUERO CABELLUDO


Espacio subaponeurótico. • Consiste en tejido conectivo

laxo, contiene vasos. • Permite la movilidad del cuero

cabelludo. • Es el sitio más común de

avulsiones, hematomas subgaleales e infecciones purulentas.

Pericraneo. • Capa más profunda del cuero

cabelludo, adherida a la tabla externa del craneo. Contiene capilares.

• Está compuesto por dos capas, una externa de tejido conectivo bien vascularizada; y una interna, de fibras elásticas densas con osteoblastos adherentes de hueso subyacente.

CUERO CABELLUDO


CUERO CABELLUDOIrrigación sanguínea. • Abastecido por cinco pares de

arterias muy anastomozadas. • Las a. auricular posterior, temporal

superficial y occpital (a. carótida externa), recorren superficialmente la galea.

• Las a. supratroclear y supraorbitaria (a. carótida interna por la a. oftálmica) se anastomozan con ramas de la a. carótida externa.

• La irrigación viaja a través del TCSC. Los vasos son sostenidos por tejido conectivo fibroso, que impide su retracción.


CUERO CABELLUDO

• La sensibilidad de los 2/3 anteriores del cuero cabelludo está dado por el n. Trigémino, a través de los n. supraorbitarios y supratrocleares (V1), nervio cigomático temporal (V2), y el nervio auricular temporal (V3).


Inervación. • Los músculos occipitales y frontales

están inervados por el n. Facial.

• La sensibilidad del tercio posterior está dada por los nervios occipitales mayores y menores, que derivan del plexo cervical (2° y 3° nervios cervicales.)

• El mesénquima circundante al cerebro forma el cráneo y la mandíbula.

• La base se forma por osificación endocondral. Se forma una base cartilaginosa alrededor del final craneal de la notocorda y se fusiona con el cartílago de los somites occipitales.

• La bóveda craneana se desarrolla por un proceso membranoso. La osificación intramembranosa en el vertex y los lados del cráneo forman la bóveda.

• Las suturas separan los huesos de la bóveda y forman fontanelas.


FORMACIÓN DEL CRÁNEO

Bóveda: • Frontal, parietales, occipital, cigomático, alas

mayores del esfenoides y temporal.Base. • El piso anterior está compuesto por el frontal,

etmoides y el esfenoides, formando el techo orbitario y la lámina cribiforme, techo del etmoides y seno esfenoidal.

Los canales ópticos, las fisuras orbitarias superiores y la curvatura anterior de las arterias carótidocavernosas forman las relaciones posteriores de la fosa anterior. El foramen cecum yace detrás del hueso frontal, detrás de aquél se encuentra la crista galli. A cada lado del mismo yace la lámina cribiforme y las foraminas olfatorias.

CRANEO


• El piso medio formado por el borde posterior de las alas menores del esfenoides, por la pars escamosa del temporal, y por la porción petrosa del temporal.

• La fosa posterior esta formada por la pars petrosa del temporal, por la escama del occipital y por el borde anterior del agujero magno.El clivus se encuentra en en la parte medial.

CRANEO


• La bóveda está cubierto por periostio en ambas superficies. El periostio interior está fusionado con la dura, formando la capa dural externa.

• Los huesos del cráneo están hechos por formaciones de hueso aposicional desde el pericráneo externo y por la capa dural externa (pericráneo interno).

• El periostio del cráneo es deficiente en capacidad osteogénica.• La mayoría de los huesos de la bóveda consiste en una tabla interna y

externa de hueso compacto separados por un diploe esponjoso, que contiene una red de médula roja y está irrigada y drenada por numerosas arteias diploicas y venas que están en las superficies interna y externa del cráneo.

CRANEO


• La dura del piso anterior consiste en fibras colágenas. Es gruesa, excepto en la región de la lámina cribiforme, donde hay varias invaginaciones de la dura dentro del hueso, posterior al area cribiforme, donde se puede producir una ruptura.

• La irrigación sanguínea proviene de las arterias etmoidales, meníngea media y carótida interna.

• Las ramitas de arterias etmoidales perforan la lámina cribosa, llegan a las paredes medial y lateral de la cavidad nasal.

• La arteria anterior del falx, rama de la a. etmoidal irriga la hoz anterior.

• La rama frontal de la a. meningea media irriga el piso lateral de la fosa anterior, alcanza la orbita a traves de las foraminas meningoorbitarias.


DURA

• Seno frontal. Se abren en el meato medio por el conducto frontal. Sus dimensiones son variables. La mucosa que la tapiza es una prolongación de la pituitaria.

• Seno etmoidal. Pequeñas cavidades anfractuosas, entre 5 a 14. Tapizada por mucosa que emana de la pituitaria.

• Seno esfenoidal. Sólo se desarrollan por completo en el adulto


SENOS PARANASALES

• La pared lateral esta formada por las alas mayores del esfenoides y el cigomático. Debajo de las alas mayores está la base de los platillos pterigoideos. Hacia la extensión de los platillos pterigoideos está el foramen rotundum y la fisura orbitaria inferior.

• La pared medial está compuesta por hueso lacrimal, etmoidal y esfenoidal

• A nivel de la sutura frontoetmoidal se encuentran las foraminas etmoidales.

• Cuando de aborda la orbita, estan foraminas marcan la parte media de la fosa anterior.


ORBITA

• El foramen óptico yace en el límite posterior del piso anterior, desde el cual el canal óptico avanza anteroinferolateralmente hacia un ángulo de 40° en relación al plano sagital

• Pueden hallarse extensiones de los senos etmoidal y esfenoidal en el techo, piso y pared medial del canal.


AGUJERO Y CANAL ÓPTICO

En 1826 se mencionó por primera vez la maxilectomía parcial en publicaciones especializadas.

En los años 40, la agresividad de las intervenciones quirúrgicas avanzó hasta maxilectomía radical con exenteración orbitaria donde se lograba una curación de 25 a 30 % en neoplasias malignas avanzadas.

Al final de los años 50 comenzaron a aparecer en la literatura médica informes de accesos extracraneales e intracraneales combinados, denominados ahora accesos craneofaciales.

Al final de los 80 recién se reportaron series grandes. En los 90, la disponibilidad de Radiodirugía Estereotáctica

contribuyó a aumentar la tasa de curación. El equipo quirúrgico debe estar formado por un cirujano de

cabeza y cuello y un neurocirujano.


BREVE RESEÑA

INTRACRANEALESCraniotomía subbasal

Craniotomía bifrontal standardCraniotomía fronto temporal

Minicraniotomía mediante colgajo osteoplástico frontal.

TRANSFACIALESEndonasal (endoscópico,

microscópico, con telelupas)Despegamiento mediofacial

Rinotomía lateral con división del labio, rotación nasal para

acceso bilateral, extensión frontal en alas de gaviota, o exenteración, o sin

ellos.

COADYUVANTESRotación mandibularDivisión facial lateral

Movilización maxilar Le Forte I o II.


ABORDAJES QUIRÚRGICOS

Para la movilización de los tejidos blandos de la frente: incisión bicoronal.

El cuero cabelludo se diseca en el plano subgaleal: evitar lesionar las ramas frontales del nervio facial.

El pericráneo se moviliza al agujero supraorbitario para preservar la irrigación sanguínea, luego se usa para recubrir el defecto del piso anterior.

La osteotomía se sitúa a pocos cm de los bordes supraorbitarios.

Para reducir al mínimo la retracción del lóbulo frontal se prefiere el acceso frontobasal.

Este acceso permite unir las exposiciones mediofacial a la craneotomía.


ACCESO TRANSCRANEAL

Es la técnica más apropiada si hay compromiso de ambas paredes del seno frontal con penetración intracraneal.

Dos problemas: 1. Injuria de las estructuras contenidas en piso anterior.2. Daño al seno frontal.

La exposición está en relación a la extensión del compromiso intracraneal y el tamaño del seno frontal.

La incisión es bicoronal. Los fragmentos óseos son

limpiados para su reposición.


ABORDAJE FRONTOBASAL

El colgajo osteoplástico es aplicable en heridas penetrantes pequeñas.

En caso de heridas grandes con cominución, los grandes fragmentos se disecan de la dura subyacente.

El cerebro desvitalizado es debridado.

Se realiza hemostasia del tejido sangrante.

La laceración dural se repara. El espacio muerto es llenado

con injertos de grasa abdominal.


El manejo clásico es la eliminación del seno.

Anteriormente: Ablación de Riedel. Actualmente: Cranealización. Remoción completa de mucosa del

seno. Obliteración del conducto nasofrontal. Disección de mucosa del ducto por

debajo de celdas etmoidales. Drilado del hueso frontonasal.

Colocación de injerto muscular o fascial dentro del ducto.

La pared anterior es restaurada con fragmentos óseos.

Uso de materiales de fijación (alambres, miniplacas, etc).


En caso de tumor, se realiza el mismo abordaje (incisión coronal).

Se obtiene un gran colgajo pericraneal.

Para acceder al piso anterior: craneotomía osteoplástica.

Las paredes posteriores del seno son removidos.

Se reseca la dura invadida por el tumor (5 – 10 mm de margen libre).

El cerebro comprometido también es retirado (1 cm de margen libre).



Acceso transfacial: Rinotomía (desde los 2/3 de la ceja, bajando entre el dorso y el canto interno, hacia el ala, ingresando a la cavidad nasal).


Procedimiento de Denker (resección de la unión de la pared maxilar y lateral de la nariz) permite mayor acceso al seno maxilar y la visión del piso del seno comprometido por el tumor.

Osteotomía a través del proceso frontal del maxilar, atravesando el hueso nasal. La pared nasal lateral es fracturada en el septum exponiendo la cavidad nasal.


Si hay compromiso del piso del seno maxilar, se realiza la Incisión de Weber-Ferguson (escisión del labio superior y una incisión amplia gingivo-labial).

La maxilectomía medial permite la visión de la cavidad del seno maxilar, el piso de la orbita y el bloque etmoidal remanente.

Debe evaluarse la pared orbitaria: Las neoplasias de bajo grado que erosionan la pared orbitaria pueden resecarse con cuidado, preservando el globo ocular.

En caso de neoplasias de alto grado, es necesario la exenteración orbitaria.

La pieza tumoral se extrae por la incisión facial.



Si no hay visión completa del tumor (extensión al quiasma óptico, invasión al espacio pterigomaxilar, al seno esfenoidal): se drila el cuerpo esfenoidal, las paredes del seno esfenoidal, el clivus y el piso medio.

Se obtienen muestras de tejido para estudios por congelación hasta obtener márgenes libres de tumor.

La plastía dural se hace con fascia o dura liofilizada.

El flap de pericráneo se coloca intracranealmente en el piso anterior; entre la dura y la superficie del piso anterior. Esto ocluye el defecto creado por la resección tumoral.

Luego de la remoción completa de toda la mucosa del seno frontal, se repone la plaqueta ósea con alambres o miniplacas.



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