anatomía de la deglución 18 de abril (1er módulo)

Escuela de Post GradoDiplomado en Deglución Pediátrica

Sábado 18 de abril 2015Dictada por: Klgo. Rodolfo SanzanaTranscribe: Moisés Parra S

Anatomía de la Deglución

Introducción:

En este módulo vamos a hablar de todas las estructuras encargadas de la deglución, es decir, la parte anatómica que generalmente se olvida, ya que por lo general, se deja de tener contacto constante con esta área. Independiente del área que nos dediquemos, la anatomía es extremadamente importante para tratar a nuestros pacientes. Cuando uno examina un paciente debe saber que estructuras anatómicas están implicadas en el funcionamiento normal o patológico.

El objetivo de esta clase es que logremos una integración de todos los sistema anatómicos que participan en algo tan importante que es la deglución.

Definición de la Deglución: Es una acción neuromuscular compleja (volitivo/automática), que se logra por medios de fuerzas y movimientos sincronizados ocurridos dentro de la cav. oral, la faringe, la laringe y el esófago, con interrupciones en la ventilación.

Neuromuscular es súper importante, porque vamos a ver al final de la clase todo el control neural del proceso de la deglución y como se integra con las estructuras anatómicas involucradas que participan en el proceso de la deglución propiamente tal.

Su objetivo, es el transporte del bolo alimenticio hacia el estómago, y además la limpieza del tracto respiratorio.

Aquí tenemos una imagen de la gran parte de los sistemas implicados en las diferentes fases de la deglución:

- La fase oral: Fase Volitiva/Voluntaria donde el paciente se encuentran con el alimento o con el líquido, lo reconoce. En el caso que sea un alimento sólido lo mastica lo forma en un bolo. Hay diferentes tipos de fases orales, las cuales las verán más adelante ya que eso es la parte más técnica, pero es la fase que puede demorar dependiendo del tipo de alimento y del bolo que se está ingiriendo-

- La fase faríngea u orofaríngea es la parte más compleja porque involucra un montón de acciones musculares; involucra a la laringe, faringe, músculos de diferentes áreas. El Bolo en esta etapa se maneja aproximadamente 1,8 milisegundos.

- Fase esofágica es la fase más simple porque son las contracciones peristálticas, de este músculo liso del esófago. Son aproximadamente 10 segundos que demora esta etapa.

Entonces las estructuras anatómicas que vamos a tener relacionadas con la deglución son las siguientes:

Cavidad oral, vamos a eliminar el concepto boca o cavidad bucal, la boca son las mejillas, por eso se llama músculo buccinador. La cavidad donde nosotros tenemos la lengua, los dientes, etc., se llama cavidad oral.

Entonces las principales estructuras son: Cavidad oral, faringe, laringe unión faringoesofágica con el musculo faringo laríngeo.

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Importante también que vayan manejando la embriología de esta zona; arco faríngeo participa en todo lo que es la deglución y cada arco faríngeo va dando origen a ciertas estructuras. Lo importante de los arcos faríngeos tienen un origen común para los músculos, las arterias y para los nervios, es decir, los músculos que se originen de un arco faríngeo van a tener la misma inervación e irrigación. Por ejemplo, los músculos faciales vienen del segundo arco faríngeo, así como también proviene el nervio que los inerva, el nervio facial y también asociado al paquete vasculonervioso, también asociado a la irrigación.

Esto que hay acá (imagen Diago 7), es la cavidad oral, la que se ubica inmediatamente bajo la cavidad nasal, inmediatamente anterior a la orofaringe y contiene un gran órgano que es la lengua, entre otras cosas más; está rodeada por mucosa, están los dientes y una serie de otras estructuras.

Entre cavidad oral, faringe y laringe hay una interposición sumamente importante.

Las estructuras óseas también son relevantes ya que son las que sostienen las inserciones musculares que son importantes para la deglución, entonces ahora al ver una mandíbula tenemos que verla desde la perspectiva de que se está insertando en esa mandíbula, si esos músculos están en contracción o cómo vamos a hacer la terapia a ese paciente. Músculos importantes asociados a la deglución que se inserten en la mandíbula: temporal, buccinador, músculos de la expresión facial (mentoniano por ejemplo), orbicular de los labios, masétero, pterigoideos medial, lateral, algunos músculos suprahioideos.

Han tratado de tragar con la boca abierta? No se puede porque no se da el apoyo necesario para que se inserte la laringe y ascienda. Los músculos de la masticación contribuyen para cerrar la mandíbula, que es súper importante para el proceso de la deglución. Los suprahioideos traccionan la mandíbula y permiten el ascenso laríngeo, por eso es importante tener en consideración las inserciones. Por ejemplo “aquí abajo” (parte inferior de mandíbula, Diago 8), inserta el digástrico, el milohioideo, pterigoideo medial, pterigoideo lateral, el masétero que inserta en el ángulo y la rama, el temporal que se inserta en el proceso coronoides.

En el paladar duro, hay básicamente unos agujeros que son importantes para el paso de ciertos nervios, por ejemplo el agujero palatino mayor, foramen palatino menor, canal incisivo. Un músculo ancho como “abanico”, muy importante, el músculo milohioideo que da soporte a todas las estructuras como glándulas salivales, lengua, a los vasos y nervios que pasan asociados a la cavidad oral, así que es importante este músculo milohiodeo también para el proceso de la deglución.

En la pared lateral, está el músculo buccinador que tiene fibras mezcladas en diferentes sentidos; fibras que van de atrás hacia abajo y de abajo hacia arriba y generan un remolino a nivel del musculo orbicular de los labios, que se llama el modiolo labial. El modiolo labial es un remolino de fibras que se genera entre el buccinador y el orbicular de los labios, el cual es muy importante ya que es la unión entre estos dos músculos.

Muy importante es también es el rafe pterigomandibular (rafe es un tendón alargado que por lo general junta dos músculos), que va del proceso pterigoides (proceso pterigoides es parte del hueso esfenoides). Importante es el proceso pterigoides ya que en el van insertados músculos del velo del paladar o paladar blando y hay partes del hueso esfenoides, del proceso pterigoides como el gancho, que van a cambiar la dirección del músculo y que influyen directamente en la deglución. Lo importante del rafe pterigomandibular es que se continúa hacia atrás con en músculo constrictor superior de la faringe. Este músculo constrictor superior de la faringe está muy relacionado con el proceso de la deglución y existe una continuidad entre la acción del constrictor superior de la faringe y del músculo buccinador y adelante con el orbicular de los labios; se produce una acción muscular completa al activarse uno, activa al otro.

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Generalmente se confunden y piensan que el buccinador es un músculo de la masticación, pero no es así, la división de los músculos faciales y de la masticación es por su origen embrionario. Los músculos faciales derivan del segundo arco faríngeo, donde está el buccinador, el platisma o cutáneo del cuello. En cambio los músculos de la masticación derivan del 3er arco faríngeo, relacionados con la raíz mandibular del trigémino.

Diferenciar los tipos de corte, en este caso se presenta un corte coronal, frontal coronal porque pasa por la sutura coronal.

El espacio que está entre la mejilla y los dientes, lo llamamos vestíbulo oral. Lo que está entre las arcadas dentarias, donde está la lengua es lo que llamamos cavidad oral propiamente tal.

El paladar blando es súper importante, está formado por 5 músculos: músculo tensor del velo del paladar, que es el único músculo del velo del paladar inervado por el trigémino, por su raíz mandibular.

Es súper importante del paladar blando que entiendan la disposición de los músculos, ya que al entender eso, entiende la acción de éstos también.

Está el tensor del velo del paladar y detrás de éste, está el elevador del velo del paladar.

¿Qué hay dentro de las tonsilas, ya que éstas se inflaman? linfocitos, tejido linfático. Las amígdalas con las tonsilas son órganos linfáticos secundarios.

Dentro de éstos también están los linfonodos, mal llamados ganglios linfáticos (ganglio es del sistema nervioso perisférico SNP).

Por ende las tonsilas o amígdalas son órganos linfáticos secundarios que se inflaman ante alguna infección (señala en dibujo de Diago 11).

Pregunta; ¿qué ven acá? Si vemos dentro de la cavidad bucal de sus pacientes vemos el arco faríngeo, el que está adelante y el que está más atrás se llama arco palatogloso. Esto es muy importante ya que estamos en plena fase orofaríngea de deglución.

Se llama arco palatogloso porque la mucosa que recubre al músculo palatogloso.

Lo que está entre ambos arcos? tonsilas palatinas (tonsilas significa “en forma de almendra”). Estas serán más grandes de una persona a otra dependiendo del sistema inmune de cada persona y de la exposición a patógenos.

Hay una parte central del paladar blando que se llama la úvula, también dentro de la úvula está el músculo de la úvula.

Entonces con todos los músculos que tiene este paladar blando, se puede: subir, bajar, adosar a la lengua, se puede estrechar, dilatar, etc. Y bueno es importante que sepan la inervación, ya que si no saben esto, que pasa si tienen un paciente con ACV en la parte neuromotora del vago qué esperan que se mueva y qué esperan que no se mueva?.

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Si tienen un paciente que les dicen que tiene un ACV en la parte media del bulbo o el médico les dice: tiene un accidente en la arteria cerebelosa posteroinferior, una isquemia derecha el glosofaríngeo ya va a estar implicado en la parte sensitiva. La parte sensitiva también es súper importante, que hay en la mucosa, pero el vago que va al medio del glosofaríngeo, hay que saber entones el “recorrido” del vago.

La lengua es un 95% un órgano muscular, lo cual es muy importante. Recubriéndola está la mucosa (que también recubre nuestra cavidad oral), ¿está inervada esa mucosa?, ¿Es importante para la deglución la inervación de esa mucosa? Si, es importante porque da información del bolo alimenticio. Quién inerva la mucosa de la lengua? Glosofaríngeo. Si tiene dañado el glosofaríngeo esperaré q este paciente sienta o no sienta? sensibilidad y gusto en el tercio posterior de la lengua. De los dos tercios anteriores quien se encarga de la sensibilidad es el trigémino y del gusto el facial.

(Repasar surcos, papilas, etc, ya que los dio por sabido, con los nombres actualizados; por ejemplo papilas halladas en vez de califorme, surco mediano ventral, surco terminal, foramen ciego. El Foramen Ciego deriva de la glándula tiroides)

También es súper importante la mucosa de la base de la lengua, ahí encontramos la tonsila lingual o amígdala lingual, que está al lado de la amígdala palatina, que forman junto a las amígdalas faríngeas, un anillo orofaríngeo linfático. Toda nuestra cavidad oral y nasal esta recubierta por una mucosa, por un anillo linfático que nos protege de los patógenos. La amígdala lingual es la más grande y es súper importante.

Las papilas ustedes decían que súper importantes para la información del bolo alimenticio, les quiero decir que ese mapa de la lengua en el cual se señala que en ciertas partes la lengua capta lo dulce, en otras lo salado, etc., eso no es así, la lengua capta los sabores en todas partes de la misma forma y de todas las papilas que tenemos, las halladas, las circunvaladas las fungiformes, no todas son gustativas. Las que no son gustativas son las filiformes, se les asocia a tacto, pero no tienen función gustativa.

Algunos músculos importantes para darle movilidad al bolo hacia la parte posterior, todos los músculos de la lengua están inervados por el nervio hipogloso. ¿El centro motor del hipogloso dónde está? En el bulbo (SNC).

Hay músculos intrínsecos y extrínsecos que no se detallarán. Los intrínsecos permanecen ahí (lengua), y de los extrínsecos el más grande, muy importante en la deglución el músculo hiogloso. Arriba de éste, el que es grande como un abanico, súper importante para elevar la lengua, pegarla al paladar y hacerle como el surco para que el bolo baje músculo geniogloso. Se llaman “geni”, porque antes a los procesos que hay “acá” se les llamaba apófisis geni.

Acá también son importantes el geniogloso y el palatogloso.

Nombra los otros músculos: fibras verticales y horizontales: músculo vertical y musculo horizontal, y el músculo lingual inferior.

El musculo lingual superior es el que alarga la lengua y curva la punta de la lengua hacia arriba. El lingual inferior hace lo mimo pero curva la punta de la lengua hacia abajo. El vertical y el transverso son los que

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ayudan al geniogloso en esto de mantener la lengua acanalada. Como ven, si que son importantes los músculos para la deglución.

Las glándulas salivales también son súper importantes ya que son las que le van dando la consistencia al bolo alimenticio, y no todas son iguales y no todas secretan la saliva de la misma forma; por ejemplo, la glándula parótida hace una secreción más o menos cerosa de la saliva. La glándula submaxilar hace una secreción mixta y la sublingual una secreción más bien mucosa. Entonces la consistencia de la saliva va cambiando en la medida que vamos secretando saliva con las diferentes glándulas.

Es importante también conocer donde desembocan estas glándulas, para que sepan donde está la saliva que está produciendo la persona. Una de las degluciones importantes es la deglución de la saliva, que es una deglución fácil, rápida, sencilla y que tiene muy marcadas todas las fases. Hay algunas patologías neurales que afectan la secreción de éstas glándulas.

La glándula parótida está relacionada con el masétero, alejada de la cavidad oral para verter su secreción en la cavidad oral, tiene que hacerlo a través de un conducto; el conducto parotídeo que perfora al músculo buccinador y que llega al nivel del segundo molar superior, al vestíbulo.

La glándula submandibular tiene una porción profunda y una porción superficial que están divididas por el músculo milohioideo (que está en toda la base, que da soporte a toda la cavidad).

La glándula sublingual, la cual se pueden tocar, con la punta de la lengua en el piso van a sentir como un pliegue, el pliegue sublingual, la mucosa y ahí las pueden sentir.

La glándula submandibular tiene un conducto, igual que la parotídea, ese conducto desemboca a los lados del anillolingual.

La glándula sublingual tiene varios conductos, de 10 a 12 que desembocan por si solos dentro de la cavidad oral.

Estas dos glándulas, la sublingual y la submandibular, ambas desembocan al interior de la cavidad oral, la parótida es la que desemboca en el vestíbulo oral.

Alguna información sobre la dentición; la dentición primaria y la dentición secundaria permanente. Los dientes empiezan a salir, los incisivos que son los primeros en salir a los 7 meses aproximadamente en las arcadas inferior y superior y después van saliendo desde la parte central hacia la periferia; incisivos laterales, caninos, primer y segundo molar. Después estos se van a cambiar a la dentadura definitiva; los incisivos a los 7-8 años.

Algunos reparos respecto a la cavidad oral del lactante, obviamente entre los 0 y 7-10 meses en general, los dientes no se van a visualizar lo que llamaremos arcadas con crestas gingivales, son muy marcadas en el lactante en especial la arcada inferior, son muy filosas.

Otra característica súper importante para la succión es el frenillo labial superior, el cual en el caso del lactante atraviesa la cresta gingival y se va hacia a tras, hacia la papila incisiva.

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Esto después cada vez va desapareciendo, creciendo la encía. Pero esto es muy importante, ya que les permite tener un cierre bastante hermético durante la succión.

Están los burletes palatinos, que son unas eminencias que hay por dentro de las arcadas gingivales superior que también ayudan a que la succión sea más hermética.

En el labio propiamente tal, le tubérculo labial que uno tiene, en los niños es súper prominente. Está en la parte central, en los lados tiene unos rodetes que también ayudan a que la deglución sea más hermética.

Estas son algunas diferencias que vamos a encontrar con la cavidad de un niño.

Los niños de pretérmino pueden tener varias estructuras que no se desarrollan, lo cual puede repercutir directamente en la deglución.

Como dato: todo el proceso de la deglución se empieza a desarrollar alrededor de las 30-32 semanas de gestación, por lo tanto, cualquier niño que nazca antes de eso puedes pesquisar alteraciones en todo su mecanismo succión-deglución, en la coordinación de succión-deglución de un niño, etc. Tener presente también que son muy importantes para este proceso, son los cojinetes adiposos.

En la faringe, el tubo faríngeo no hay que considerarlo como solamente mucosa y músculo, sino que hay algo que tenemos que tener súper presente que es la fascie que es profunda, que envuelve y transmite fuerza. Vamos a ver que el caso de la fascia bucofaríngea va a transmitir la fuerza y ayudar a hacer este proceso.

Generalmente uno conoce a la faringe como este tubo muscular y mucoso que va desde la base del cráneo hasta aproximadamente C6 y que está abierto como una herradura hacia adelante. Se comunica con la cavidad nasal, con la cavidad oral y con la laringe. La última parte de la faringe está cerrada hacia adelante. Se va compactado por el cartílago cricoides, es la única parte en la que nuestra faringe no es circular, que tiene un tope.

Las divisiones típicas: naso, oro y laringofaringe. Las divisiones entre naso y oro la da el paladar blando y la división entre oro y laringo, la da la línea que lasa por el hueso hioides.

Es una vía común para el sistema respiratorio y para el sistema digestivo, pero específicamente es común la oro y la laringofaringe.

Las paredes de la faringe es lo que me refería que no solamente hay mucosa, sino que también hay fascie, la que rodea a las paredes musculares de la faringe. Son tres paredes las de la faringe; la pared mucosa, la pared muscular y la pared facial q es la que está por fuera. La fascia faringobasilar, que luego se continúa con la otra fascia, que recubre al músculo buccinador.

Señala los músculos: orbicular de los labios, buccinador, constrictor superior de la faringe. Si se fijan, hay una unión entre todos estos músculos, lo que hace que la deglución sea mucho más coordinada.

Fíjense en la cavidad oral en todos los espacios llenos de tejido adiposos y de estructuras neurovasculares, hay varios espacios, como el espacio laterofaríngeo, en esta serie de espacios donde tumores en esas zonas o

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linfáticos inflamados, pueden comprimir nuestra faringe y hacer que el proceso deglutorio sea más difícil. Tumores parotideos profundos que se dan harto, pueden comprimir y empujar la faringe hacia posterior.

Dato: La glándula parótida es súper importante, que a parte de secretar un tipo de saliva en especial tiene en el centro el nervio facial, que es importante en los músculos faciales. De hecho cuando los cirujanos operan la parótida lo primero que hacen es aislar el facial para no pasarlo a llevar.

Los músculos faciales no están cubiertos por fascie profunda, son todos superficiales, subcutánea. El único músculo facial que no es superficial es el buccinador, que esta recubierto por facsie, la misma que se continúa con la de la faringe, por lo tanto la fuerza del buccinador no solo se transmitirá por el pterigomandibular, sino que también por la conexión que hay con la facie superior de la faringe, con los constrictores.

Todos los músculos constrictores de la faringe están unidos en su parte posterior por un rafe faríngeo (recuerden que rafe es un tendón alargado), son 3: superior, medio e inferior y van uno sobre el otro. El superior es importante ya que se inserta en el rafe pterigomandibular y hacia adelante con el buccinador. Tiene inserciones también del proceso pterigoides y la mandíbula. Pero el rafe pterigomandibular es el más importante para transmitir la fuerza. El medio se inserta en las astas menores del hueso hioides, y el inferior inserta en los dos cartílagos que son el tiroides y cricoides.

El constrictor inferior de la faringe tiene una inserción en la parte inferior que es el músculo cricofaríngeo que es muy importante porque abre el esfínter esofágico superior, por ende este esfínter esta siempre cerrado, está siempre en constricción y cuando nosotros tragamos hay un reflejo que hace que se abra; hay dos teorías que este esfínter se abre por la acción de los músculos suprahioideos que elevan y dilatan el esfínter, o está la teoría neural que es que el vago disminuye la acción tónica, la gran mayoría se inclina por la hipótesis neural. Pero lo importante es que este esfínter es súper importante porque hace que el bolo no se devuelva a la laringofaringe o hipofaringe y también lo otro importante es que cuando uno respira no entra aire al esófago.

Ahora si se tiene un paciente que está ventilado mecánicamente con Bipac, estas máscaras de aire de ventilación de un paciente, si le metes mucha presión el paciente va a empezar a tragar aire, a meterle aire al esófago, el limite es 20cc.

A parte de los músculos constrictores, están los músculos dilatadores que son unos músculos pequeñitos, el palatofaríngeo que eleva la faringe, el estilofaríngeo éste es el único musculo inervado por el glosofaríngeo, de su rama motora. Hay otro que es el salpingofaríngeo que va desde el cartílago de la tuba auditiva hacia la faringe (salpingo, ya que tuba en latín es “salpix”).

La nasofaringe, estructuras que están relacionadas con la deglución, la tuba auditiva que siempre esta cerrada, pero uno al tragar como se activan los músculos del paladar blando hacen que en la tuba el cartílago se gire y la tuba se abra, e iguala la presión con la cavidad timpánica. Entonces es una estructura que de alguna forma está envuelta en el proceso de deglución. Anatómicamente lo que se ve es el rodete tubario, la mucosa que recubre al salpingofaríngeo, se ve el torus elevatorio. Este último es la mucosa que recubre al músculo elevador del

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velo del paladar. Todas estas estructuras se pueden ver claramente en una fibrolangoscopia, cuando se va introduciendo el fibrolaringoscopio.

También es importante la tonsila o amígdala faríngea, ya que cuando se hipertrofia causa esto de los adenoides que pude limitar el movimiento del paladar blando.

Lo que ven en su paciente al ver la cavidad oral es el pilar palatogloso, músculo palatogloso: pilar es lo que uno ve y el músculo son las fibras, atrás lo mismo; músculo palatofaríngeo y pilar palatofaríngeo y se le llama arco al conjunto entre los dos pilares, el pilar izquierdo mas el derecho se llama pilar palatogloso, ídem con el palatofaringeo y lo que hay al medio es la tonsila palatina. Muestra también la tonsila lingual. Está también el foramen donde se origina la glándula tiroides, donde se puede producir pequeños tumores. Muestra las papilas también, las halladas, circunvaladas, adelante las filiformes y funjifomes.

Saber límites de la cavidad oral, luego de ésta hacia atrás está la orofaringe, saber límites de estas cavidades. Lo de entremedio es lo que se conoce como las fauces.

Hay un concepto que se llama Istmo de las fauces, que es un espacio imaginario que corresponde al estrechamiento de las fauces.

Cuando hablamos de orofaringe, las tonsilas palatinas están en la orofaringe? No! Hasta donde es orofaringe?, es hasta “acá”, señala en diapo: donde hay estructuras importantes en la deglución: la epiglotis, las valléculas, y los pliegues glosoepiglóticos que son súper importantes ya que es lo que une la epiglotis, es decir, la laringe a la base de la lengua.

Entonces anatómicamente lo que se considera orofaringe es: los pliegues glosoepiglóticos que son 3: lateral (derecho e izquierdo) y medial. Y las Valléculas (forma de valle) que es el espacio que se encuentra entre la epiglotis y la tonsila lingual de cada lado.

Si les pregunta por la inervación sensitiva trigémino. Otro sector glosofaríngeo , otro sector nervio laríngeo superior.

La parte que es inervada por el laríngeo superior es súper importante ya que es la más suceptible al reflejo de deglución (parte del Vago).

Señala una parte, pregunta por la inervación gustativa facial, glosofaríngeo y también se han descrito inervaciones gustativas del vago.

Entonces la mucosa que recubre la orofaringe está principalmente inervada por el trigémino, facial, glosofaríngeo y vago.

La hipofaringe, también muy importante en el proceso de deglución, inervada sensitivamente por el glosofaríngeo y vago.

Los recesos donde el bolo alimenticio se divide en dos se llaman recesos piriformes, son estructuras de la laringofaringe, son unas estructuras, un canal que va a los lados de la laringe. Es donde el bolo alimenticio se divide en 2 y luego pasa directamente al esófago.

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Otra cosa importante que hay que tener en cuenta en el proceso de la deglución, es la escotadura que se forma, la escotadura interaritenoidea, que es por donde puede entrar contenido alimenticio a nuestra vía aérea.

Una cosa importante en los neonatos es que no se ha desarrollado el reflejo de la tos, por eso cuando pasa comida, en este caso leche a la vía aérea, ellos entran en apnea, les cuesta. Entonces en este sentido hay una diferencia en el estímulo de la mucosa.

La inervación de la faringe se da por el plexo faríngeo, el que a su vez está constituido por nervio vago, glosofaríngeo, pero también hay componente simpático y parasimpático. El componente parasimpático viene por el glosofaríngeo y el vago que también aporta, y el componente simpático que viene del tórax que viene a través de las arterias, que dan principalmente la inervación a la mucosa que hay en la faringe. Por lo general, el parasimpático lo que hace es aumentar la secreción de las glándulas y el simpático lo que hace es aumentar la viscosidad de esa secreción.

La unión faringoesofágica es importante; el esfínter esofágico superior, por el músculo cricofaríngeo que está siempre cerrado, que al momento de deglutir se abre para dejar pasar el bolo hacia abajo, hacia el esófago. Es el primer estrechamiento esofágico.

La laringe, hay varias cosas importantes que debemos señalar. La laringe de un adulto es mas circular, en cambio la de un neonato tiende a ser mucho más cónica muy abierta en la parte superior y muy cerrada en el cartílago cricoides. En los niños este cartílago es un poco alargado, por lo tanto se verá la parte mas estrecha desde el plano transversal, por tanto está casi pegado a la pared, por eso el riesgo que se pueda necrosar al utilizar tubos (en caso que se necesite intubación) muy anchos. Lo otro es que los pliegues o cuerdas vocales son mucho más cortos en relación a un adulto, por ende, el espacio que va a quedar en la hendidura glótica también es menor, llegando incluso a 4mm. Lo otro importante es que la laringe del niño “está por acá arriba”, está más ascendida, ocupando la altura de C1 a C4, incluso C3 en algunos casos.

La laringe en general, hasta la preadolescencia crece igual en hombre y en mujeres y después por los rasgos sexuales secundarios (en los hombres principalmente por la secreción de testosterona) la tasa de crecimiento es exponencialmente mayor en el hombre que en la mujer. La laringe del hombre empieza a crecer en volumen, en tamaño, motivo por el cual empiezan a tener estas distonías los adolescentes hombres, eso es porque es un carácter sexual secundario masculino.

Cosas importantes de la vía aérea: que es cartilaginosa para mantener siempre la permeabilidad, tanto la laringe como la tráquea. Se habla de vía aérea superior e inferior dado el límite del cartílago cricoides. Distinto de vía aérea central y periférica; la central es todo lo que está en el centro, hasta la división traqueal, de ahí hacia los lados, es la vía aérea periférica que corresponde a los bronquios.

Lo más importante de la laringe, más que sus cosas intrínsecas, son las relaciones que tiene, el hueso hioides, que es un súper buen indicador para saber la ubicación de cada estructura. El hueso hioides tiene estrecha relación con el cartílago tiroides, con la membrana tirohioidea y estrecha relación con el cartílago tiroides a través del ligamento hioepiglótico. En el hueso hioides se insertan todos estos músculos que hablamos que son los suprahioideos, por lo tanto estos músculos suprahioideos al contraerse elevan el hueso hioides y por ende

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se eleva también la laringe. Al tragar ustedes si se tocan ven como asciende el hueso hioides y queda debajo de la lengua, al quedar debajo de la lengua, la epiglotis baja por un fenómeno mecánico y eventualmente el bolo alimenticio baja al esófago sin pasar por la vía aérea.

Entonces deben tener súper presente las relaciones ya que al elevarse la laringe no solamente se eleva la laringe, ya que ésta está conectada con la tráquea, la que a su vez está conectada con los bronquios, con los pulmones, entonces se eleva todo. Es por eso que es súper importante tener bien cerrada la mandíbula, para que los músculos tengan un punto fijo de tracción y puedan elevar todo este sistema respiratorio. Lo otro importante es que ustedes no pueden pedirle a un paciente que tenga una postura pésima que degluta. Tener presente que la columna cervical es la columna más móvil del cuerpo, por ende las malas posturas pueden influir en el mecanismo de la deglución de nuestros pacientes. Si está en una postura toda flectada y le piden que degluta, va a tener toda la vía aérea colapsada.

No profundiza en los cartílagos ya que ya los conocemos, sin embargo, profundiza en algunos ligamentos. El ligamento cricovocal o cono elástico, es súper importante ya que es el que forma principalmente nuestro pliegue vocal. Este cono es el que mantiene toda la presión en la cavidad infraglótica al momento de fonar.

El ligamento cricovocal es como una carpa de circo. El cricoides es como una lámina atrás y después curvo, como que va en descenso.

La otra parte de la membrana fibroelástica que es importante, es la membrana cuadrangular que se extiende entre el ligamento aritenoepiglótico y el ligamento vesticular.

Entonces tenemos que el ligamento cuadrangular y el cono elástico me van a formar la membrana fibroelástica.

La membrana tirohioidea es la más importante en la deglución.

Bueno y las conexiones que hay hacia abajo: el ligamento cricotraqueal.

Los ligamentos los paso porque son importantes porque abren la hendidura glótica, que es un espacio NO virtual, ya que permite el paso.

Cuando los músculos se cierran ahí desaparece el espacio.

El espacio entre los pliegues vocales, la hendidura glótica es súper importante, ya que cuando nosotros deglutimos, pum! Se cierra, gracias al músculo cricoaritenoideo lateral (antes había dicho el posterior pero en el segundo módulo se corrigió), inervado por el nervio laríngeo recurrente. Qué diferencia hay entre el larigneo derecho e izquierdo? el izquierdo es más largo. Se llama recurrente porque va bajando y el nervio vago los da, y se llama recurrente porque vuelven a subir. La diferencia se da en que en el lado izquierdo está el arco aórtico, en el izquierdo pasa bajo el arco aórtico y sube, en el derecho solo pasa debajo de la arteria subclavia y sube.

Entonces hay que tener ojo con las cirugías tiroideas que son bastante frecuentes y el médico puede pasar a llevar el nervio y la persona queda con una parálisis o paresia, donde traga y no puede cerrar. Es la forma más

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frecuente de afectar, también hay cirugías parafaríngeas, algunas traqueostomías también han descrito afecciones del nervio.

Si tenemos una lesión del cricotiroideo izquierdo, tenemos que pensar no solo en una patología cervical, sino que también en una patología torácica, porque el nervio puede estar afectado por una disección aórtica, por cualquier patología intratorácica, en el caso del derecho no tenemos que meternos en torax ya que solamente llega hasta el cuello.

Algunos músculos que tienen que ver con el repliegue epiglótico, por ejemplo el aritenoepiglótico que tiene que ver con el descenso del cartílago epiglótico.

FIN DEL PRIMER MÓDULO……

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anatomía de la deglución 18 de abril (1er módulo)

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