anamnes entrevista a padres

7/23/2019 Anamnes ENTREVISTA A PADRES

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ENTREVISTA A LOS PADRES DE FAMILIA

I. FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE DEL NIO: ____________________________________________________________________EDAD: _____________ SEXO: __________ GRADO ESCOLAR: ______________________________________ESCUELA:___________________________________________________________________________________DOMICILIO PARTICULAR: ____________________________________________________________________LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE: _____________________________________________________________________( ) VIVE ( ) FALLECIO EDAD:__________ OCUPACIN: _______________________________EDO. CIVIL: ____________ RELIGIN: ___________ ESCOLARIDAD: _______________________________SERVICIOS MEDICOS: ______________ PERTENECE ALGUNA ASOCIACIN, SINDICATO: _____________HABLA ALGUNA LENGUA: _________ CUL? ___________________ TELEFONO: ____________________

DOMICILIO PARTICULAR: ____________________________________________________________________NOMBRE DE LA MADRE: __________________________________________________________________( ) VIVE ( ) FALLECIO EDAD:__________ OCUPACIN: _______________________________EDO. CIVIL: ______________ RELIGIN: __________________ ESCOLARIDAD: _______________________SERVICIOS MEDICOS:_____________PERTENECE ALGUNA ASOCIACIN, SINDICATO: _______________HABLA ALGUNA LENGUA: _________ CUL? __________________ TELEFONO: _________________DOMICILIO PARTICULAR: ____________________________________________________________________

II. JUSTIFICACIN:

1. MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________

2.

PERSONA QUE LO REMITE:________________________________________________________________3. DIFICULTAD QUE PRESENTA:

( ) APRENDIZAJE ( ) LENGUAJE ( ) CONDUCTA4. DESCRIPCIN: ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

MADRE PADRE OTROALCOHOLISMO _______ _______ _______FARMACODEPENDENCIA _______ _______ _______EPILEPSIA _______ _______ _______ENFERMEDADES VENEREAS _______ _______ _______TRASTORNO MENTAL _______ _______ _______OTROS (Especificar) _______ _______ _______

IV DINAMICA FAMILIAR:

1. COMO DEFINIRIA USTED EL CARCTER DE SU PAREJA (PAPA): ___________________________________________________________________________________________________________________________2. COMO DEFINIRIA EL CARCTER DE SU PAREJA (MAMA): _________________________________________________________________________________________________________________________________


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3. DEFINA SU RELACION DE PAREJA Y CUS CARACTERISTICAS: _______________________________________________________________________________________________________________________________4. CON QUIEN COMPARTE EL NIO SU RECAMARA: ___________________________________________5. COMO SE SIENTE USTED ANTE ESTA SITUACIN: ___________________________________________

6. HAY REGLAS QUE CUMPLIR EN CASA? ____________ CULES? _______________________________7. QUIN LAS DECIDE? ______________________________________________________________________8.

CMO ES LA RELACION DEL PADRE CON SUS HIJOS? : _______________________________________9. FAVORITISMO: ___________________________________________________________________________10.TIEMPO QUE EL PADRE LE DEDICA A LA FAMILIA: ____________________________________________11.CMO ES LA RELACION DE LA MADRE CON SUS HIJOS? :____________________________________12.FAVORITISMO: __________________________________________________________________________

TIEMPO QUE LA MADRE LE DEDICA A LA FAMILIA: ___________________________________________13.RELACION Y ACTITUD LOS HERMANOS: ____________________________________________________14.QU HACE EL NIO EN SUS TIEMPOS LIBRES? : ______________________________________________15.ALGUIEN LE AYUDA A HACER LA TAREA? QUEIN? : _________________________________________16.COOPERA ALGUNO DE LOS HIJOS CON LOS QUEHACERES DE LA CASA: _______________________17.QUIEN LE PROPORCIONA AL NIO INFORMACIN SOBRE TEMAS DE LA VIDA, LA MUERTE, LA

SEXUALIDAD: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________18.CUL CONSIDERA USTED EL PROBLEMA MS GRANDE DEL NIO EN LA CASA, EN LA ESCUELA Y

EN OTROS LUGARES: ______________________________________________________________________

19.MENCIONE ALGUN HECHO SIGNIFICATIVO QUE HAYA AFECTADO EL DESARROLLO DEL NIO(MUERTES, CAMBIOS DE CASA, ETC.): _____________________________________________________

V HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

1. EDAD DE LA MADRE AL MOMENTO DE LA CONCEPCIN: ____________________________________2. NUMERO DE EMBARAZO: ________ NUMERO DE HIJO:_________ ABORTOS: ____________ CAUSA

DEL ABORTO: ______________________________________________________________________3. REACCION DE LOS PADRES ANTE LA NOTICIA DEL EMBARAZO: _______________________________4. COMO SE SINTIO LA PAREJA EMOCIONALMENTE Y FSICAMENTE DURANTE EL EMBARZO:

_________________________________________________________________________________________5. EMOCIONES DE LA PAREJA DESPUS DEL PARTO: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

6.

EVOLUCION DEL EMBARAZO: _______________ DURACIN: _____________ CAIDAS: ____________7. TUVO LA MADRE ALGUNA ENFERMEDAD DURANTE EL EMBARAZO O LACTANCIA: ____________CONSUMIO MEDICAMENTOS: SI ( ) NO ( )PRESENTO INFECCIONES : SI ( ) NO ( )INTOXICACIONES SI ( ) NO ( )PROBLEMAS EMOCIONALES SI ( ) NO ( )RADIACIONES SI ( ) NO ( )AMENAZA DE ABORTO SI ( ) NO ( )INCOPATIBILIDAD SANGUNEA SI ( ) NO ( )OTRO: ___________________________________________________________________________________


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8.LUGAR DEL PARTO (SANATORIO, CASA, ETC.): _______________________________________________9.TIEMPO DE TRABAJO DE PARTO: ___________________________________________________________

10. TIPO DE PARTO (NORMAL, CESAREA, FRCEPS): ____________________________________________11. LLORO INMEDIATAMENTE AL NACER? _____ COLORACIN: _________ LESION: __________12. TIPO DE ALIMENTACIN: PECHO: SI ( ) NO ( ) HASTA QUE EDAD: _________

BIBERN: SI ( ) NO ( ) HASTA QUE EDAD: __________________________MOTIVO:___________________________________________________________________________________

13.

TUVO O TIENE ALGUN PROBLEMA CON LA ALIMENTACIN, CUL?: ________________________

____________________________________________________________________________________________

VI HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS DEL NIO:

1.QUE ENFERMEDADES HA TENIDO: __________________________________________________________2.HA TENIDO TEMPERATURA MAYOR DE 40 GRADOS CENTGRADOS: ___________________________3.HA TENIDO CONVULSIONES: ______________________________________________________________

4.

HA TENIDO O TIENE PROBLEMAS EN LA:MARCHA SI ( ) NO ( )LENGUAJE SI ( ) NO ( )OIDO SI ( ) NO ( )DISTANCIA SI ( ) NO ( )

DESCRIPCIN: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR:

1. SOSTUVO LA CABEZA: ______AOS _________MESES2. SE SENTO SOLO: ______AOS _________MESES3.

GATEO ______AOS _________MESES4.SE SOSTUVO DE PIE SOLO: _____AOS _________MESES5.SUS PRIMEROS PASO? _____AOS _________MESES6.CORRE, SALTA Y BRINCA: _____AOS _________MESES7. QUE EDAD CONTROLA ESFNTERES? : ______________________________________________________8.A QUE EDAD INICIO A COMER SOLO? : ____________________________________________________9.SE TROPIEZA O CAE CON FRECUENCIA? : ___________________________________________________10.DIBUJA, RECORTA, PINTA CON FACILIDAD? : _____________________________________________11.SU HABILIDAD MANUAL LA DEFINIRIA COMO:( ) BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( ) MUY TORPE ( ) INCAPAZ12. LATERALIDAD: ( ) ZURDO ( ) DIESTRO

LENGUAJE:

1. DESCRIBA EL LENGUAJE DEL NIO ACTUALMENTE: _________________________________________2. NIVEL VERBAL: ( ) RENUENTE A CONTESTAR ( ) SILENCIOSO ( ) EXPLICITO( ) COHERENTE ( ) VERBALIZACIN EXCESIVA ( ) REPETITIVO3. CALIDAD DEL LENGUAJE: ( ) NORMAL ( ) TELEGRAFICO ( ) ECOLALICO3. A QUE EDAD COMENZO A BULCEAR, A DECIR SUS PRIMERAS PALABRAS, SUS PRIMERAS FRASES:

_________________________________________________________________________________________


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NIVEL COGNITIVO:

1. CONOCE LAS PARTE DE SU CUERPO? __________________________________________________2. SABE SU NOMBRE Y DIRECCIN? ______________________________________________________3. COMOCE EL VOCABULARIO EN RELACION A LOS CONCEPTOS? __________________________4. RECONOCE LOS COLORES: ____________________________________________________________5. REPITE SITUACIONES: _________________________________________________________________

NIVEL AFECTIVO:

CMO DEFINIRIA A SU HIJO? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CONNOTACIONES AFECTIVAS (SUBRAYAR)

NERVIOSOAGRESIVOCURIOSOEXPRESIVOCONSISTENTEDISTRAIDOTIMIDO

AMABLELENTOAFECTUOSOCALLADOINTROVERTIIDOANSIOSO

SUMISOINDIFERENTEMIEDOSSENSIBLEALEGRECOMUNICATIVOENSIMOSO

INCONSISTENTEINDEPENDIENTECARIOSOBERRINCHUDOEXIGENTESEGURO

INSEGUROREBELDETRISTEDOMINANTEATENTOOBEDIENTESOCIABLE

RESERVADOCELOSOTENSOACTIVOFLOJOCON INICIATIVA

MANDONEXTROVERTIDOHIPERACTIVORENCOROSOCREATIVORESPONSABLEOTRO:

CONDUCTUAL:

1 EL NIO HA PRESENTADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDUCTAS CON FRECUECIA:BERRINCHES: ____________ AGRESIVIDAD: ___________________MASTURBACIN: ____________ENEURESIS : _______________ LLANTO EXCESIVO: ______________ ECOPRESIS: __________________SUCCION DEL PULGAR: ________ RECHAZO A ALIMENTOS: _________ ONICOFAGIA (MORDERSE YCOMERSE LAS UAS): ______________ OTRO: _______________________

2.

ACTITUD DE LOS PADRES ANTE ESAS CONDUCTAS: __________________________________________

3. QUE FORMA DE CASTIGO UTILIZA?:( ) CORPORAL ( ) VERBAL ( ) PRIVACIONES ( ) OTRO

CUAL Y QUIEN LO APLICA? :__________________________________________________________________MOTIVO POR EL CUAL CASTIGA:_____________________________________________________________4. COMO REACCIONA EL NIO ANTE EL CASTIGO: ____________________________________________5. COMO REACCIONA LA MADRE O PADRE ANTE EL CASTIGO: _________________________________6. CUL ES EL HORARIO DE SUEO DEL NIO: _______________________________________________7. NECESITA DE ALGO PARA DORMIR: ________________________________________________________

8.

DESPIERTA CON FRECUENCIA: _____________________________________________________________9. PRESENTA TEMORES NOCTURNOS: _________________________________________________________

VII HISTORIA ESCOLAR

1. ASISTIO AL KINDER: ______ A QUE EDAD? ________ CAMBIO DE KINDER, POR QUE?_________________________________________________________________________________________

2. ASISTE O ASISTIO A LA PRIMARIA: _____________________ A QUE EDAD? _______________________3. CAMBIO DE PRIMARIA: _____________ POR QU? ___________________________________________4.HA PERDIDO ALGUN AO ESCOLAR? ______________ POR QU? ____________________________


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5.LE GUSTA IR A LA ESCUELA: _________ ACOSTUMBRA HACER LA TAREA: _______________________6. TIENE ALGUN HORARIO DE ESTUDIO: ________ ASISTE A ALGUN GRUPO DEPORTIVO: _________7. PARTICIPA EN ACTIVIDADES COLECTIVAS: ___________________________________________________8. COMO SON SUS RELACIONES CON SUS COMPAEROS: ______________________________________9. HA TENIDO QUEJA POR SU CONDUCTA: ___________________________________________________10.

HA RECIBIDO APOTO DE ALGUNA INSTITUCIN PUBLICA O PRIVADA DE EDUCACIN ESPECIAL,CUL?, CUNDO?, POR CUANTO TIEMPO? DX? TRATAMIENTO? NOTO ALGUN AVANCE?_________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________________

ENTREVISTO: ____________________________________ NOMBRE Y FIRMA

FECHA: ______________________________________________________________

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