Análisis de las estrategias utilizadas para prevenir la transmisión vertical del VIH, en una cohorte de neonatos, nacidos en hospitales de la zona Sur de la CABA y cuyas

madres infectadas no recibieron profilaxis con antirretrovirales durante el embarazo

Nombre del becario: Adriana Duran

Director de Beca: Carlos Igarzabal

Lugar donde se realiza la investigación: Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Htal. Ramos Mejía, Htal. Piñero, Htal. Penna, Htal, Santojanni, Htal. Durand, Maternidad Sarda, Htal. Argerich,

Coordinación Sida MSGCABA

FUNDAMENTACIÓN

Si bien la profilaxis con antirretrovirales (ARV), la cesárea electiva y la supresión de la lactancia materna han logrado reducir la tasa de

transmisión del VIH a menos del 2% en los países desarrollados, en el sistema público de salud de la CABA esta tasa estuvo alrededor del

6% durante el período 2003-2007.

Año 2003 2004 2005 2006 2007 2003 - 2007

Partos mujeres VIH +

312 305 270 257 241 1385

Niños con resultados

213 190 199 184 153 939

Niños infectados

16 12 12 6 9 55

Tasa de TVIC 95%Sobre conocidos

7.5%4.5 -12

6.3% 3.4 - 11

6%3.3 - 10

3.3%1.3 – 7.3

5.8%2.9-11.2

5.85%4.5 – 7.6

TASA ANUAL DE TV EN LA CABA DURANTE EL PERÍODO 2003-2007

Coordinación Sida - MSGCABA

ESTUDIO DE CASO

En un análisis de los 41 casos de niños infectados en la CABA

durante el período 2003-2006, el diagnóstico tardío y el control

inadecuado del embarazo, aparecieron como factores asociados a la

transmisión peri-natal del VIH

Momento de Diagnostico de VIH

Momento del diagnóstico

TotalN (%)

Infectados N (%)

Antes del embarazo

528 (55.1) 12 (29.3)

Embarazo previo 35 (3.7) 2 (4.9)

Durante el embarazo

271 (28.3) 6 (14.6)

Trabajo de parto 57 (5.9) 10 (24.4)

Puerperio Inmediato

36 (3.8) 9 (22.0)

Puerperio tardío 2 (0.2) 2 (4.9)

Desconocido 29 (3.0)

Total 958 41

51.3%

Tasa de TV en relación al momento del Diagnostico de infección por VIH

Momento del diagnóstico

TASAT.V.

Antes del embarazo 2.3%

Embarazo previo 5.7%

Durante el embarazo 2.2%

Trabajo de parto 17.5%

Puerperio Inmediato30.6%Puerperio tardío

Número de controles durante el embarazo

0

5

10

15

20

25

No <5 >/= 5

51%

15%

34%

66%

PROFILAXIS ARV PRENATAL

Variable Niños( +) Niños( –) total

ARV

SI

12(38.7%) 218 (92.3%) 230

ARV

NO

19 (61.3%) 18 (7.7%) 37

total 31 236 267

X2 = 66.1 p< 0.0001 (gl 1) OR= 0.05 (IC95%= 0.02 – 0.12)

Comparar la tasa de transmisión vertical del VIH de acuerdo a los esquemas de antirretrovirales

recibidos por la madre VIH+ durante el parto y por los neonatos en las primeras semanas de vida en hijos de madres VIH+, que no recibieron profilaxis

durante el embarazo.

Objetivos generales

Objetivos específicos

1. Describir la frecuencia de eventos adversos limitantes del tratamiento, asociados a la implementación de terapia antirretroviral en los neonatos expuestos a profilaxis con ARVs en las primeras semanas de vida.

2. Describir el porcentaje de suspensión precoz de la profilaxis antirretroviral en los neonatos expuestos de acuerdo a los distintos esquemas utilizados.

Tipo de estudio y diseño

Se plantea un estudio analítico, observacional de cohorte prospectivo.

Se incluirán, en forma prospectiva, los neonatos expuestos al VIH y cuyas madres no recibieron profilaxis antirretroviral antes del parto.

Se planea un seguimiento de 6 meses para determinar el status serológico del niño, en términos de definir si ocurrió o no transmisión vertical del VIH

Fuentes primarias consiste en la obtención de datos en forma directa de las madres infectadas que aceptan participar en el estudio y de los profesionales involucrados en su atención y seguimiento (médicos de cabecera/infectólogos, obstetras/obstétricas, neonatólogos y pediatras).

Fuentes secundarias revisión de los siguientes documentos :- historias clínicas de las madres (clínico- infectológicas y obstétricas)- parte quirúrgico del parto- reportes de enfermería- historia neonatológica- historia pediátrica- ficha de notificación de parto (Coordinación SIDA del Gobierno de la CABA)- centros centralizados por Programa Nacional de SIDA del Gobierno de la CABA para la realización de los estudios virológicos (Lab de Virología del Htal. Muñiz y CNRS de la UBA)

Fuentes de datos

Primera etapa

Se realizó un análisis retrospectivo de los 239 casos de niños nacidos de madres VIH+, que no recibieron profilaxis antirretroviral durante el embarazo y cuyos partos ocurrieron en maternidades de hospitales públicos durante el período Enero 2003-Mayo 2008. Este análisis retrospectivo de los datos se completó en Julio de 2008.

ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN

ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE LOS 239 PARTOS EN MUJERES VIH+ QUE NO RECIBIERON PROFILAXIS ARV PRE-PARTO DURANTE EL PERÍODO

2003-MAYO2008

N partos = 1426

Sin profilaxis prenatal = 239 (16.7%)

Hospital N %

Alvarez 8 3

Argerich 39 16.5

Durand 15 6

Fernandez 6 2.5

Penna 54 23

Pirovano 5 2

Piñero 7 3

Ramos 26 11

Rivadavia 8 3.4

Santojanni 32 13.5

Sarda 31 14

Velez 6 2.5

Distribución por hospital

85%

Características socio-demográficas

Lugar de residencia N %

CABA 115 49

Pcia. de Bs As 119 49

otro 5 2

Nivel de instrucción N (%)

Analfabeta 5 (2%)

Hasta primaria completa 107 (45%)

Hasta secundaria completa 85 (36%)

Terciario o > 6 (2.5%)

Desconocido 36 (15%)

Momento del diagnóstico N (%)

Antes del embarazo 64 (27%)

Durante el embarazo 38 (16%)

Trabajo de parto 83 (35%)

Puerperio 48 (21%)

Desconocido 6 (1%)

Momento del diagnóstico de infección por VIH en relación al embarazo

Profilaxis parto N (%)

NO 97 (41%)

SI 136 (57%)

Desconocido 6 ( 2%)

Profilaxis ARV durante el parto

Anàlisis sobre todos los datos

X2 = 11.86 (4gl)P = 0,0184

Profilaxis parto

Resultado desconocido

Chicos positivos

Chicos negativos

total

Desconocido

4 0 2 6

SI 77 11 48 136

NO 38 20 39 97

119 (49.7%) 31 89 239

Profilaxis parto

Niños ( +) Niños ( -)

SI 11 (35%) 48 (55%) 59

NO 20 (65%) 39 (45%) 59

31 87 118

Anàlisis sobre datos conocidos

OR = 0.45 (IC95% 0.17 – 1.14)

Drogas recibidas por la madre durante el partoAZT = 105 (77%)

AZT+NVP = 31 (23%)

Drogas intra-parto

Niños VIH (+) Niños VIH (-)

AZT 8 (19%) 34 42

NVP 3 (21%) 11 14

11 45 56

Anàlisis sobre datos conocidos

OR = 0.86 (IC95% 0.16-5.06)

Profilaxis neonato N (%)

NO 7 (2.5%)

SI 226 (95%)

Desconocido 6 (2.5%)

Profilaxis en el neonato

Drogas neonato

Niños (+) Niños (-) total

AZT 19 (25%) 55 74

NVP 9 (27%) 24 33

28 79 107

Análisis sobre los datos conocidos

OR = 0.92 (IC95% 0.33-2.60)

N de niños expuestos

N de niños no infectados por TV

N de niños con resultado desconocido

Niños infectados por TV

Tasa de TV sobre todos los datos

Tasa de TV sobre los datos conocidos

239 89 119 31 12,97% 25.83%

TASA DE TV DURANTE EL PERIODO

CONCLUSIONES DE LA PRIMERA ETAPA

• La tasa de transmisión vertical fue mayor en el grupo que no recibió ninguna profilaxis durante el parto . No se encontraron diferencias significativas en la transmisión vertical entre el grupo que recibió AZT solo vs. el que recibió, además, monodosis de NVP

• La profilaxis con ARV durante el parto y en las primeras semanas de vida del neonato disminuyeron el riesgo de transmisión vertical. No se detectaron diferencias entre los distintos esquemas indicados durante el parto o en el neonato.

Segunda Etapa

Un hallazgo importante de la primera etapa fue el descubrimiento de la falta de datos con respecto al diagnóstico definitivo de transmisión del VIH en casi el 50% de los niños nacidos de este grupo de madres. Por esta razón se implementaron estrategias articuladas con los equipos de cada hospital para recuperar el seguimiento de estos chicos.

Para recuperar los datos de este grupo, especialmente vulnerable, se reunió a los equipos de los hospitales involucrados, donde nacieron 94 (79%) de los niños en los cuales no hubo seguimiento para definir si hubo o no transmisión perinatal del VIH

La búsqueda activa de datos permitió excluir tres casos por identificarse a las madres con test de VIH que resultaron falsos positivos. Por lo tanto el total de niños sin diagnóstico se ajustó a 91 casos.

Condición reportada N (%)

Niños VIH (-) 38 (41%)

Niños VIH (+) 2 (2.18%)

Diagnóstico definitivo desconocido por muerte peri-natal 6 (6.52%)

Sin datos 47 (51%)

Total 91

RESULTADOS DE LA SEGUNDA ETAPA

CONCLUSIONES DE LA SEGUNDA ETAPA

• La vigilancia activa, como parte del proyecto, permitió recuperar información sobre casi el 50% de los datos perdidos.

• El proceso de investigación permitió la cooperación entre los distintos Servicios de los hospitales que trabajaron en forma articulada para la recolección de los datos y la revisión de los circuitos de atención.

Tercera etapa

Se inició la inclusión, en forma prospectiva, de los neonatos expuestos al VIH y cuyas madres no recibieron profilaxis antes del parto.

RESULTADOS DE LA TERCERA ETAPA

•En esta etapa se incluyeron, hasta el momento, 13 madres VIH+ que tuvieron 14 hijos sin recibir profilaxis con antirretrovirales durante el embarazo

•Cinco de las madres conocían el diagnóstico de VIH antes del embarazo, 2 durante el mismo y 6 tuvieron diagnóstico tardío durante el trabajo de parto o el puerperio

•Control de embarazo ⇒6 madres no realizaron ninguno, 3 realizaron controles insuficientes (< 5) y las 4 restantes realizaron un número adecuado (>5).

•Modalidad de nacimiento ⇒se realizaron 5 partos vaginales y 8 cesáreas (5 electivas y 2 no electivas).

•Se administró AZT intra-venoso solo en 7 de los 14 casos y 2 madres recibieron, además monodosis de nevirapina (NVP)

RESULTADOS DE LA TERCERA ETAPA

•Con respecto a los neonatos no se detectaron complicaciones peri-parto y uno de ellos presentó malformaciones congénitas combinadas. Un niño fue prematuro y 5 de ellos presentaron bajo peso al nacer.

•Los 14 neonatos recibieron profilaxis con antirretrovirales: 6 recibieron monoterapia con AZT y 8 terapia combinada con AZT, lamivudina y nevirapina de acuerdo a nuevas propuestas de estrategias alternativas.

•Solo 7 niños completaron las 6 semanas de profilaxis con AZT (3 en el grupo de monoterapia y 4 en el de terapia combinada)

•No se detectaron eventos adversos limitantes de tratamiento asociados a las suspensiones de la profilaxis.

•De acuerdo a los parámetros establecidos para definir el diagnóstico de transmisión vertical del VIH, un niño se confirmó como infectado, 3 como negativos y 10 se encuentran en seguimiento diagnostico.

1. Al momento de este primer informe, no pueden establecerse relaciones asociativas entre la profilaxis peri-natal recibida y transmisión vertical del VIH debido a que no se ha cumplido el período de seguimiento necesario para definir el diagnóstico.

2. Es de destacar que el caso en el que ya se confirmó transmisión peri-natal, se trató de una madre con un muy bajo nivel de escolarización, multípara, con otros hijos infectados, que no realizó controles pre-natales, con un neonato de bajo peso al nacer al que la profilaxis con AZT se mantuvo solo durante los primeros 5 días de vida.

3. Estos datos iniciales muestran la concentración de factores de riesgo y el alto grado de vulnerabilidad del grupo estudiado lo cual requiere , fortalecer estrategias con los equipos involucrados para fortalecer el seguimiento de estos niños.

CONCLUSIONES DE LA TERCERA ETAPA