analisis de barrera

Direccion de Calidad en SaludDireccion de Calidad en Salud

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

TEC. SEC. JULY M. DE LA CRUZ MUÑOZ

http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://farm2.static.flickr.com/1024/1130859760_1f0267589f.jpg&imgrefurl=http://www.flickr.com/photos/kristhianluis/1130859760/&usg=__XKVDuO50aJRYJQiM3xO98Zmoh_g=&h=500&w=430&sz=125&hl=es&start=1&zoom=1&tbnid=Pi-L7L755ufs3M:&tbnh=130&tbnw=112&ei=GrW9TrGUGMrmggey2ZCoBw&prev=/search?q=LOGO+DE+UNDAC&um=1&hl=es&sa=N&tbm=isch&um=1&itbs=1


Análisis de Barreras

Dirección de Calidad en SaludDirección de Calidad en Salud

17/10/0717/10/07

http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://laveudelpoble.files.wordpress.com/2008/02/novedad48.jpg&imgrefurl=http://laveudelpoble.wordpress.com/2008/02/14/la-confederacion-de-personas-con-discapacidad-fisica-y-organica-de-castilla-la-mancha-celebra-un-taller-de-accesibilidad-integlan-en-cuenca/&usg=__l9dtc3sSBi_o2JmANQTTpx82HVU=&h=340&w=210&sz=38&hl=es&start=37&zoom=1&tbnid=QszEd9ay0f-A9M:&tbnh=119&tbnw=74&ei=IYW9TpihH47UgQfS5pDIBw&prev=/search?q=analisis+de+barrera&start=20&hl=es&sa=N&gbv=2&tbm=isch&itbs=1


Buen resultado

Evento Adverso no Prevenible

Casi error

Evento Adverso Prevenible

Paciente que Recibe Tratamiento

Sin error

Grado X de severidad

Mal resultado

Identificado

No identificado

Report of the QuIC to the president. 2000

Con error


Modelo de queso suizoModelo de queso suizo


Sistema:El modelo del queso suizo

Fallas activasFallas activas

Cometidas por las personas que están Cometidas por las personas que están en contacto directo con paciente o en contacto directo con paciente o sistemasistema


Sistema: El modelo del queso suizo

Fallas latentesFallas latentes

Son las graves fallas en el diseño y Son las graves fallas en el diseño y organización que estaban presentes mucho organización que estaban presentes mucho antes de que se produzca el accidente.antes de que se produzca el accidente.


ERROR

FALLASACTIVAS

BARRERADE

SEGURIDAD

EVENTOADVERSO

CASI ERROR

FALLASLATENTES



Barrera

Control o medida para prevenir daños y Control o medida para prevenir daños y

aumentar la seguridad del sistema.aumentar la seguridad del sistema.



Análisis de barrera:

Técnica para determinar que barreras deberían haber estado Técnica para determinar que barreras deberían haber estado

presentes para prevenir o mitigar el efecto de un evento presentes para prevenir o mitigar el efecto de un evento

adverso y así mejorar la seguridad de nuestros procesos y adverso y así mejorar la seguridad de nuestros procesos y

sistemas.sistemas.



Análisis de barrera:

Es una medida de control diseñada Es una medida de control diseñada

para prevenir el daño de elementos de para prevenir el daño de elementos de

valor o vulnerables.valor o vulnerables.

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.conace.cl/inicio/images/foto_morfina.jpg&imgrefurl=http://www.conace.cl/inicio/todo_morfina.php&h=185&w=185&sz=11&hl=es&start=12&tbnid=3t2uqL0ZhL1K0M:&tbnh=102&tbnw=102&prev=/images?q=inyectables&svnum=10&hl=es&sa=G



Las preguntas que se hacen son:Las preguntas que se hacen son:

¿Por qué falló esta barrera?¿Por qué falló esta barrera?

¿Cuan fuerte o débil es la barrera?¿Cuan fuerte o débil es la barrera?

¿Qué otras medidas se pueden establecer?¿Qué otras medidas se pueden establecer?

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://merejus.tripod.com/dogma/DGM045.JPG&imgrefurl=http://merejus.tripod.com/dogma/index.album?i=11&h=524&w=380&sz=18&hl=es&start=3&tbnid=MCJZjcd7oLwNaM:&tbnh=132&tbnw=96&prev=/images?q=mandil+&svnum=10&hl=es&lr=



El AB permite:El AB permite:

Visualizar de manera estructurada los eventos Visualizar de manera estructurada los eventos en torno a la falla de un sistemaen torno a la falla de un sistema

Ayuda a identificar barreras ausentes o débilesAyuda a identificar barreras ausentes o débiles Ayuda a proponer medidas correctivasAyuda a proponer medidas correctivas


Tipos de barrerasTipos de barreras

FísicasFísicas Código de barrasCódigo de barras

Puertas controladas con dispositivos Puertas controladas con dispositivos electrónicoselectrónicos

Aplicativos que impiden digitar sin completar Aplicativos que impiden digitar sin completar espaciosespacios

NaturalesNaturales

Acción humanaAcción humana

AdministrativasAdministrativas



FísicasFísicas

NaturalesNaturales Diagnostico de muerte cerebral Diagnostico de muerte cerebral espaciada 12 horas por 2 espaciada 12 horas por 2 evaluadores evaluadores

Espaciamiento entre la verificación y Espaciamiento entre la verificación y dispensación de un fármacodispensación de un fármaco





FísicasFísicas

NaturalesNaturales

Acción humanaAcción humana Comprobar la temperatura del agua Comprobar la temperatura del agua antes de sumergir a un pacienteantes de sumergir a un paciente

Neutralización de un paciente Neutralización de un paciente violentoviolento




FísicasFísicas

NaturalesNaturales


AdministrativasAdministrativas Implementar una política de Implementar una política de administración de opiáceosadministración de opiáceos

ProtocolosProtocolos

SupervisiónSupervisión

Doble firma para recetas de Doble firma para recetas de determinados fármacodeterminados fármaco



Las barreras Las barreras físicasfísicas seguidas de las seguidas de las naturalesnaturales son las son las soluciones mas confiables de seguridad.soluciones mas confiables de seguridad.

Las barreras Las barreras administrativas y humanasadministrativas y humanas son menos son menos confiables pues ámbas reposan en la acción humana y confiables pues ámbas reposan en la acción humana y todos los humanos cometen errores.todos los humanos cometen errores.



Físicas

NaturalesNaturales

HumanasHumanas

Adminis-trativas


Supervisión

Selección adecuada, dotarlo de destrezas y Selección adecuada, dotarlo de destrezas y entrenadoentrenado

La competencia del supervisor debe ser evaluada La competencia del supervisor debe ser evaluada periódicamenteperiódicamente

Educar al supervisado para saber que se espera de Educar al supervisado para saber que se espera de elel

Guías sobre como debe llevarse a cabo la Guías sobre como debe llevarse a cabo la supervisiónsupervisión

Disponibilidad de tiempoDisponibilidad de tiempo Auditoria de la supervisiónAuditoria de la supervisión



Puede usarse de modo Puede usarse de modo

Reactivo o Reactivo o

ProactivoProactivo


Análisis de Barrera Reactivo

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://perso.wanadoo.es/aliciajulio/mario25.jpg&imgrefurl=http://perso.wanadoo.es/aliciajulio/&h=300&w=281&sz=15&hl=es&start=3&tbnid=Iownt37N19KvJM:&tbnh=116&tbnw=109&prev=/images?q=paralisis+braquial&svnum=10&hl=es&lr=



Para identificar la suficiencia de las Para identificar la suficiencia de las

barreras (fracaso o ausencia)barreras (fracaso o ausencia)



Se revisan todos los controles que existen y cuales Se revisan todos los controles que existen y cuales debieron detener el EA o mitigar su efecto.debieron detener el EA o mitigar su efecto.

Se identifica cada barrera y se elabora un listado.Se identifica cada barrera y se elabora un listado. Considere las circunstancias del evento adverso y Considere las circunstancias del evento adverso y

determine el rendimiento de cada barrera. Funcionó? determine el rendimiento de cada barrera. Funcionó? De no ser así porque?De no ser así porque?



Considere el impacto de la falla de la Considere el impacto de la falla de la barrera en el evento adverso barrera en el evento adverso analizado.analizado.

Si falló, fue el elemento causal o fue Si falló, fue el elemento causal o fue un factor influyente?un factor influyente?

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.dimavial.com.ar/Productos/DETALLE/carpa/carpa.png&imgrefurl=http://www.dimavial.com.ar/Productos/DETALLE/carpa/index.htm&h=348&w=268&sz=65&hl=es&start=4&tbnid=5P8HkO7ZymvE_M:&tbnh=120&tbnw=92&prev=/images?q=piso+resbaladizo&svnum=10&hl=es&sa=G


Formato de Herramienta (reactivo)

EA analizadoEA analizado¿Qué barreras había?

¿Funcionaron las barreras existentes?

¿Por qué fallaron las barreras?

Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor causal o de influencia?

Recomendaciones



EA analizado: Dar medicamento crítico a un paciente específicoEA analizado: Dar medicamento crítico a un paciente específico

¿Qué barreras había?




Recomendaciones

IdentificaciIdentificación del ón del pacientepaciente

NONO Habían 2 Sr Habían 2 Sr GarciaGarcia

InfluenciaInfluencia

Distracción de Distracción de enfermera al enfermera al verificar los verificar los medicamentosmedicamentos

CausaCausa



EA analizado: Dar medicamento crítico a un paciente específicoEA analizado: Dar medicamento crítico a un paciente específico

¿Qué barreras había?




Recomendaciones

Etiquetado Etiquetado del fármacodel fármaco

NONO El etiquetado del El etiquetado del fármaco era fármaco era similar con otrossimilar con otros


Doble Doble chequeo de chequeo de dosisdosis

NONO Solo una persona Solo una persona disponibledisponible



Análisis de Barrera Proactivo

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.fmed.uba.ar/museos/risolia/forceps.jpg&imgrefurl=http://www.fmed.uba.ar/museos/risolia/funcion.htm&h=767&w=1201&sz=41&hl=es&start=47&tbnid=ml_rXQCFdKMGJM:&tbnh=96&tbnw=150&prev=/images?q=+forceps&start=36&ndsp=18&svnum=10&hl=es&lr=&sa=N



Ayuda a evaluar las medidas Ayuda a evaluar las medidas

correctivas propuestas, determinando correctivas propuestas, determinando

la fortaleza de ellas y escogiendo la la fortaleza de ellas y escogiendo la

mas robusta.mas robusta.

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.uc-web.com/~publimagen/images/id05.png&imgrefurl=http://www.uc-web.com/~publimagen/html/fotochecks.htm&h=113&w=170&sz=7&hl=es&start=32&tbnid=0zMfIcp_qJit1M:&tbnh=66&tbnw=99&prev=/images?q=fotocheck&start=20&ndsp=20&svnum=10&hl=es&sa=N



Identificar claramente el procedimientoIdentificar claramente el procedimiento

Identificar todas las medidas de control existentesIdentificar todas las medidas de control existentes

Piense en otras medidas que sirvan para evitar el Piense en otras medidas que sirvan para evitar el evento adversoevento adverso

Compare la eficacia de las medidas propuestasCompare la eficacia de las medidas propuestas

Considere la propuesta en termino de costosConsidere la propuesta en termino de costos


Formato de Herramienta (proactivo)

Servicio: Servicio: Especificar que procedimiento/proceso se va Especificar que procedimiento/proceso se va a analizara analizar

RiesgosRiesgos ¿Qué ¿Qué barreras barreras hay?hay?

¿Grado de ¿Grado de Impacto en Impacto en SP?SP?

Barrera Barrera adicional adicional mejoramejora

¿Grado de ¿Grado de Impacto en SP con Impacto en SP con la modificación?la modificación?

Impacto Impacto CostosCostos

¿Quien? ¿Quien? Resp.Resp.



Centro quirúrgico: Centro quirúrgico: Identificación del pacienteIdentificación del paciente




¿Grado de ¿Grado de Impacto en SP Impacto en SP con la con la modificación?modificación?

Impacto Impacto CostesCostes


Operar Operar a otro a otro pacientepaciente

Nombre Nombre en la en la historia historia clínicaclínica

AltoAlto



Centro quirúrgico: Centro quirúrgico: Identificación del pacienteIdentificación del paciente




¿Grado de ¿Grado de Impacto en SP Impacto en SP con la con la modificación?modificación?

Impacto Impacto CostesCostes


Operar Operar a otro a otro pacientepaciente

Nombre Nombre en la en la historia historia clínicaclínica

AltoAlto Involucrar al Involucrar al paciente en paciente en su su identificaciónidentificación

BajoBajo 50 soles50 soles Jefe de Jefe de centro centro quirúrgicoquirúrgico

analisis de barrera

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