CONFIABILIDAD OPERACIONAL DE EQUIPOS:

METODOLOGAS Y HERRAMIENTAS

FERNANDO ESPINOSA FUENTES

ii

NDICE

CONFIABILIDAD OPERACIONAL 1

ANLISIS CAUSA RAZ: RBOL LGICO 5

ANLISIS CAUSA RAZ: RBOL DE EVENTOS 12

EL MTODO KEPNER- TREGOE O MATRIZ DEL PERFIL COMPETITIVO 22

5 PORQUS PARA RESOLVER PROBLEMAS 26

DIAGRAMA DE ISHIKAWA PARA LA CAPTURA DE LAS SOLUCIONES 29

HAZARD AND OPERABILITY (HAZOP) 33

DESARROLLANDO UN ANLISIS DEL MODO DE FALLA Y EFECTO (FMECA) 44

EL ENFOQUE META, PREGUNTA, METRICA 53

ANLISIS DEL COSTO DEL CICLO DE VIDA 60

1

CONFIABILIDAD OPERACIONAL La Ingeniera de la Confiabilidad se destaca como el marco terico en el cual conviven las metodologas y tcnicas necesarias para la optimizacin del uso de los activos fijos.

La confiabilidad de un sistema o un equipo, es la probabilidad que dicha entidad pueda operar durante un determinado periodo de tiempo sin prdida de su funcin. El fin ltimo del Anlisis de confiabilidad de los activos fsicos es cambiar las actividades reactiva y correctivas, no programadas y altamente costosas, por acciones preventivas planeadas que dependan de anlisis objetivos, situacin actual e historial de equipos y permitan un adecuado control de costos.

La Confiabilidad Operacional se define como una serie de procesos de mejora continua, que incorporan en forma sistemtica, avanzadas herramientas de diagnstico, metodologas de anlisis y nuevas tecnologas, para optimizar la gestin, planeacin, ejecucin y control de la produccin industrial. La Confiabilidad Operacional lleva implcita la capacidad de una instalacin (procesos, tecnologa, gente), para cumplir su funcin o el propsito que se espera de ella, dentro de sus lmites de diseo y bajo un especfico contexto operacional.

Es importante, puntualizar que en un sistema de Confiabilidad Operacional es necesario el anlisis de sus cuatro parmetros operativos: confiabilidad humana, confiabilidad de los procesos, mantenibilidad y confianza de los equipos; sobre los cuales se debe actuar si se quiere un mejoramiento continuo y de largo plazo. Estos cuatro elementos se muestran en la fig. 1:

Fig. 1: Factores de la Confiabilidad Operacional

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Un proceso de desarrollo de la Confiabilidad Operacional implica cambios en la cultura de la empresa, creando un organismo diferente con un amplio sentido de la productividad y con una visin clara de los fines del negocio. La variacin en conjunto o individual que pueda sufrir cada uno de estos custro aspectos mostrados, afecta el desempeo general del sistema. Cualquier hecho aislado de mejora puede traer beneficios, pero no al considerarse los dems factores, sus ventajas son limitadas o diluidas en la organizacin y pasan a ser el resultado de un proyecto y no de un cambio organizacional.

La confiabilidad en mantenimiento se estudia como la probabilidad que un equipo sobreviva sin fallas un determinado perodo de tiempo bajo determinadas condiciones de operacin.

Sin embargo esta definicin no demuestra en realidad todos los alcances que conlleva. La confiabilidad es ms que una probabilidad; es una nueva forma de ver el mundo, en realidad es una cultura que debe implementarse a todos los niveles de la industria desde la alta direccin hasta el empleado de ms bajo nivel. La confiabilidad como cultura busca que todas las actividades de produccin y en general todas las tareas se efecten bien desde la primera vez y por siempre; no se acepta que se hagan las cosas precariamente o a medias.

Esto implica un cambio en la mentalidad de todo el personal de la planta, nuevas formas de pensar y actuar, nuevos paradigmas; por esto es de radical importancia que la direccin de la empresa tome conciencia de la nueva situacin y de su dificultad de conseguirla. Inculcar un cambio en la forma de pensar no es sencillo, cuesta gran cantidad de trabajo y tiempo; la direccin debe enfocar sus esfuerzos en la formacin de sus empleados mediante polticas que permitan la participacin del personal en planes de mejoramiento continuo de procesos, crculos de participacin y dems elementos que persigan alcanzar los objetivos propuestos.

Todo lo anterior requiere de soporte gerencial de alto nivel y convencimiento de que no es una tarea fcil ni a corto plazo, donde se debe hacer una gran inversin de capital y tiempo, en capacitacin y reconocimiento y donde lo logros superan con creces las predicciones.

Aplicacin de la Confiabilidad Operacional

Las estrategias de Confiabilidad Operacional se usan ampliamente en los casos relacionados con:

Elaboracin de los planes y programas de mantenimiento e inspeccin de equipos e

instalaciones industriales.

Solucin de problemas recurrentes en los activos fijos que afecten los costos y la

efectividad de las operaciones.

Determinacin de las tareas que permitan minimizar riesgos en los procesos, equipos e

instalaciones y medio ambiente.

Establecer procedimientos operacionales y prcticas de trabajo seguro.

Determinar el alcance y frecuencia ptima de paradas de planta.

La Confiabilidad Operacional impulsa el establecimiento de tecnologas que faciliten la

optimizacin industrial, entre las cuales se pueden destacar:

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Modelaje de sistemas, en la confiabilidad operacional se gasta a nivel de elementos

(equipos, procesos y clima organizacional) y se recibe beneficios a nivel de planta.

Confiabilidad Organizacional, llamada tambin en forma sesgada error humano siendo este

el ancla ms fuerte.

Gestin del Conocimiento, valor agregado de nuevas prcticas y conocimientos, a travs de

mediciones sistmicas, bancos de datos, correlaciones, simulaciones, minera de datos y

estadsticas.

Manejo de la incertidumbre, a travs del anlisis probabilstico de incertidumbre y riesgo

asociado.

Optimizacin Integral de la Productividad, a travs de pruebas piloto en seguridad y

confiabilidad desde el diseo.

Herramientas de Confiabilidad Operacional

La confiabilidad como metodologa de anlisis debe soportarse en una serie de herramientas que

permitan evaluar el comportamiento del activo de una forma sistemtica a fin de poder

determinar el nivel de operatividad, la cuanta del riesgo y las dems acciones de mitigacin que se

requieren, para asegurar su integridad y continuidad operacional.

Son mltiples las herramientas de que se sirve la confiabilidad con el fin de formular planes

estratgicos para lograr la excelencia en las actividades e mantenimiento. Las seis que se muestran

en la Fig. 2, a continuacin son las ms utilizadas:

Fig. 2: Herramientas para la Confiabilidad Operacional

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Anlisis de Criticidad (CA). Es una tcnica que permite jerarquizar sistemas, equipos e instalaciones, en funcin de su impacto global, con el fin de facilitar la toma de decisiones.

Anlisis de Modos y efectos de Falla y Criticidad (FMECA). Es una metodologa que permite determinar los modos de falla de los componentes de un sistema, el impacto y la frecuencia con que se presentan.

Anlisis Causa Raz (RCFA). Es una tcnica sistemtica que se aplica con el objetivo de determinar las causas que originan las fallas, sus impactos y frecuencias de aparicin, para poder mitigarlas o eliminarlas.

Inspeccin Basada en Riesgos (RBI). Es una tcnica que permite definir la probabilidad de falla de un equipo o sistema, y las consecuencias que las fallas pueden generar sobre la gente, el ambiente y los procesos.

Anlisis Costo Riesgo Beneficio (BRCA). Es una metodologa que permite establecer una combinacin ptima entre los costos de hacer una actividad y lo logros o beneficios que la actividad genera, considerando el riesgo que involucra la realizacin o no de tal actividad.

Costo del Ciclo de Vida (LCC). El anlisis LCC es una metodologa que permite elegir entre opciones de inversin o acciones de incremento de la confiabilidad con base en su efecto en el costo total del ciclo de vida de un activo nuevo o en servicio.

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ANLISIS CAUSA RAZ: RBOL LGICO

INTRODUCCIN

La mayora de los analistas de fallas han escuchado el trmino: Anlisis de Causa Raz (RCA por sus siglas en ingls) y seguramente cada quin tiene una interpretacin diferente de su significado. Esta es la razn por la cual en muchos casos se tiene una forma poco efectiva de usarlo, y hay comunicacin deficiente o nula entre quienes lo usan. Si se est usando diversas formas de RCA, entonces, al comparar los resultados no se estar comparando "manzanas con manzanas".

Desde la evolucin del Mantenimiento Productivo Total (TPM) ha habido un movimiento consistente hacia la exploracin de la calidad del proceso en vez de la calidad del producto. Antes de la llegada del TPM, las organizaciones de calidad se contentaban con medir la calidad del producto terminado como sala de la lnea. An cuando admirable esa medida era demasiado tarda si se hallaban defectos de calidad. El producto, y probablemente todo el lote tena que ser reprocesado a un alto costo para la organizacin.

Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming e impulsaron el concepto de "calidad del proceso". En pocas palabras, esto significa que se debe medir variables clave en el proceso para detectar cualquier variacin inaceptable. De esta manera, se corrige la variacin en el proceso y se evita la manufactura de productos fuera de especificacin. Esta era se est continuando actualmente con la introduccin del ndice de calidad Seis Sigma (99.999996% calidad).

Como se discuti anteriormente, RCA tiene diferentes significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el mtodo de "prueba y error" como su perspectiva de RCA. Esto significa que se percatan de un problema, y se va directo a lo que es la causa ms obvia, PARA LOS ANALISTAS!.

Usando la perspectiva del "producto terminado" no se valida ninguna de las suposiciones, simplemente se adopta una y se gasta dinero en un arreglo esperando que funcione. La experiencia ha demostrado que esta forma de hacerlo es cara e inefectiva.

Ahora, aplicando un sistema disciplinado tipo TPM de RCA, un rbol Lgico permite representar grficamente las relaciones de causa y efecto que conducen a descubrir el evento indeseable y cul fue la causa raz del problema.

En este procedimiento, se debe identificar claramente el evento indeseable y todos sus detalles asociados mediante hechos que los respalden. Los hechos deben respaldarse con observacin directa, documentacin y algunos conceptos cientficos. No pueden ser rumores ni suposiciones!

Por ejemplo, en el caso que se presenta enseguida, la mayora de las personas insistiran en comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se present, por qu llam la atencin? No llam la atencin el rodamiento fallando, sino el hecho de que la bomba dej de proveer el fluido. Por lo tanto el evento final que llam la atencin fue la falla de la bomba. Una razn o modo de que la bomba fallase fue debido a la falla del rodamiento. Esto resulta evidente cuando se ve el rodamiento daado (evidencia fsica). La parte alta del rbol Lgico se ver as (Fig. 3):

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Fig. 3: Evento no deseado

Continuando con la bsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los efectos, se pregunta: Cmo puede fallar un rodamiento? Las hiptesis pueden ser: erosin, corrosin, fatiga, lubricacin o sobrecarga. Cmo se puede verificar cul de ellas es la verdadera causa? Simplemente se puede solicitar que un laboratorio metalrgico y un experto hagan un anlisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo, se supone que el reporte indica que slo hubo signos de fatiga, ahora el "rbol Lgico" avanzar un nivel, y se ver como en la figura 4:

Fig. 4: Causas de la falla de un rodamiento

Se puede ver que a medida que se desarrollan nuevas series de hiptesis, se ir probando lo que se dice a cada nivel del proceso. A medida que avanza este proceso reiterativo, se van validando las conclusiones a cada paso del camino. De esta forma, cuando se llega a conclusiones en cada etapa, esas conclusiones sern las correctas, porque no se estn haciendo suposiciones, sino se estn

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basando en "hechos". Esto tambin implica que se comprometen a efectuar gastos para poder superar las causas que se identifican, que se invertir dinero en evitar que el problema se repita.

En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisin, se deben usar los conceptos de TPM en los procesos administrativos tambin. La perspectiva del TPM es aplicable a: Maquinaria, Procesos y Situaciones Humanas.

As que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una solucin al problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a una conclusin; para otros ms, RCA representa usar un proceso disciplinado de pensamiento hasta llegar a la verdadera causa original del problema.

1) Cuando el "experto" proporciona una solucin, se confa, se hace un gasto para aplicar la solucin que propuso, y se ve si funciona. A veces s funciona, otras no. Esto equivale a la inspeccin de calidad a la salida de la planta. Es demasiado tarde si hay un error!

2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, se estar llegando a conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Se est basando en opiniones. Quizs usaron un proceso formal como el diagrama de espina de pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo se est verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo.

3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las hiptesis sean desarrolladas para ver exactamente por qu ocurrieron las causas, y luego requiere tambin una verificacin para asegurar si es o no cierto, entonces se est usando Calidad en el Proceso, en vez de basarse en suposiciones y estar expuestos a la ignorancia.

Para demostrar estos puntos, vea el siguiente diagrama abreviado (Fig. 5).

Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento lgico en la eliminacin de variables no relacionadas al RCA. Regresando a los anteriores escenarios de RCA. Si una bomba crtica fallara, dado el caso, se tratara que los mejores de nuestros tcnicos la fueran a ver. Quizs concluiran luego de una gran discusin, que lo que se necesita es un rodamiento de trabajo ms pesado.... Dadas las condiciones que se han analizado en el diagrama, se resolvera el problema en forma permanente? Naturalmente que no !.

O qu tal si todos los tcnicos de mantenimiento se renen y deciden que lo que est mal es el tipo de lubricante que se est usando...pues tampoco con esa accin se resolvera el problema en forma definitiva y permanente. Este ltimo es un concepto enraizado y con muy poco argumento, muchas personas del que hacer del mantenimiento emiten esta crtica sin ninguna base slida o respaldo documentado.

En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, se har examinar el rodamiento por un metalurgista o un experto, quien reportar (de manera cientfica) que hay evidencia de que existe fatiga en el material. Se preguntar entonces: qu puede estar causando esa fatiga en el rodamiento? Se establece hiptesis: puede ser por vibracin excesiva.

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Fig. 5: Causas de una alta vibracin

Se verifican los registros y se confirma que haba demasiada vibracin. Qu puede estar causando la vibracin? Hiptesis: Puede ser por desbalanceo, resonancia o desalineamiento. Se le pide al mecnico que la aline la ltima vez que describa y muestre el procedimiento de alineacin usado.

Al preguntarle, se enteran que l no ha sido entrenado al respecto, sus herramientas no estn en buen estado, y adems no existe un procedimiento a seguir. Ahora se est en conocimiento de la REAL causa raz, as que se pueden desarrollar las soluciones que, una vez implementadas, TRABAJARN!!!

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Usando este proceso disciplinado se genera un producto (en este caso un servicio de mantenimiento), de mucha calidad. Se sabe que la solucin trabajar porque se obtuvo por el proceso de calidad.

Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las organizaciones por la rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados son de calidad. El verdadero RCA requiere que se tome el tiempo necesario para probar lo que se dice en vez de hacer el gasto o el esfuerzo y arriesgar a estar equivocados.

Ahora cabe la pregunta cul es el papel que desempea el encargado del anlisis? La funcin del ingeniero ser simplemente la de determinar cientficamente CMO ocurri el evento. Esto significa que una serie de causas-efectos se sucedieron hasta llegar a un evento no deseable. Su papel es el de probar que cada hiptesis, sucedi o no sucedi.

Los ingenieros proporcionan las piezas "CMO?" del rompecabezas y es a los detectives del mantenimiento a quienes les corresponde determinar "POR QU?" se caus el problema. Usando tecnologa: por ejemplo monitoreo de vibracin, imgenes trmicas infrarrojas, anlisis de esfuerzos, anlisis de aceite, etc. para probar o eliminar las hiptesis, pero toca a los analistas determinar por qu la persona o personas tomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron en un problema o falla. Vea el diagrama de la Fig. 6.

El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su funcin designada. En el intento para construir un "caso slido", se deber asociar las inequvocas causas-efecto que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego los recursos cientficos, propios o contratados, para probar la hiptesis. Explorando en este caso... El resultado indeseable fue que la bomba dej de efectuar su funcin asignada. Para lograr un "caso slido" se deber entender las relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal evento. Esto implicar el uso de dispositivos y recursos cientficos para probar o eliminar las hiptesis. En el caso que se ilustra se puede ver "CMO?" la bomba pudo fallar y se usa la ciencia para probar el caso.

Hiptesis Tcnicas de Verificacin

Erosin, Corrosin, Fatiga y Sobrecarga Anlisis Metalrgico

Alta Vibracin Instrumentos y Vigilancia de la Vibracin

Desalineamiento Tecnologa de Alineacin Lser

Estas relaciones aclaran el "CMO?", y el "POR QU?" En este caso alguien dej la bomba desalineada y tal accin o decisin caus una serie de causas y efectos para que finalmente la bomba fallase prematuramente. Los "ingenieros forenses" ya determinaron cmo sucedi, pero Por qu alguien habra de dejar mal alineada la bomba? Es aqu donde se debe entender los motivos por los que la gente actu errneamente. Como analistas, si se va a profundidad en el proceso de pensamiento, se llegar a saber Por qu la persona o personas tomaron tal decisin o accin? (Raz Latente), se descubrir exactamente la CAUSA RAZ y el por qu de la falla fsica. Se podra ver que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado porque:

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Nunca han sido entrenados en prcticas apropiadas de alineamiento No existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como una

prctica requerida El sistema que se est utilizando est desgastado o descalibrado en algunos casos.

Fig. 6: El cmo y el por qu de la falla del activo

Si no se explora el "Por qu?, es posible que el Cmo? se vuelva a presentar una y otra vez. En el caso anterior, creen ustedes que el slo cambiar el rodamiento eliminar el problema en forma permanente? An si se identifica una vibracin excesiva y se toman medidas para identificarla ms

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pronto la prxima vez antes que la bomba falle, ser la forma de eliminar el problema? Si se castiga al mecnico por no haber alineado correctamente, se evitar la falla recurrente?

Como se puede ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas, evitara la recurrencia de la falla en la bomba. Slo con una accin efectiva sobre el Por qu? Se podr evitar que ocurra la falla nuevamente.

Si se reflexiona en los esfuerzos de RCA (Anlisis de Causa Raz), Dnde califican?, Se estn deteniendo en el Cmo? (al nivel del forense). O estn llegando al Por qu? (nivel del detective).

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ANLISIS CAUSA RAZ: RBOL DE EVENTOS El Anlisis Causa Raz (RCA) es un proceso diseado para su uso en la investigacin y la

categorizacin de las causas de los acontecimientos relacionados con la seguridad, la salud, el

medio ambiente, calidad, fiabilidad y que repercute en la produccin. El trmino "evento" se utiliza

para identificar de forma genrica los sucesos que producen o tienen el potencial para producir

este tipo de consecuencias.

En pocas palabras, la RCA es una herramienta diseada para ayudar a identificar no slo qu y

cmo se produjo un evento, sino tambin por qu sucedi. Slo cuando los investigadores son

capaces de determinar por qu un suceso o la falla se produjeron van a ser capaces de especificar

las medidas correctivas viables que eviten futuros eventos del tipo observado.

Entender por qu se produjo un evento es la clave para desarrollar recomendaciones eficaces.

Imaginar un suceso durante el cual se encarg a un operador cerrar la vlvula A, en cambio, el

operador cerr la vlvula B. La investigacin tpica probablemente llegara a la conclusin que un

error del operador fue la causa. Esta es una descripcin exacta de lo que ocurri y cmo ocurri.

Sin embargo, si los analistas se detienen aqu, no han investigado lo suficiente como para entender

las razones para el error.

Por lo tanto, no saben qu hacer para evitar que ocurra de nuevo. Para el caso en que el operador

cerr la vlvula equivocada, es probable que se redacten las recomendaciones para volver a

entrenar al operador en el procedimiento, recordar adems a todos los operadores que deben

estar alerta cuando procedan con la manipulacin de las vlvulas o destacar a todo el personal que

la atencin cuidadosa al trabajo se debe mantener en todo momento. Estas recomendaciones

ayudan poco ms para evitar que se repitan en el futuro.

En general, los errores no ocurren por casualidad, pero se puede remontar a algunas de las causas

bien definidas. En el caso de la vlvula del error, se podra preguntar: "Fue el procedimiento

confuso? Estaban las vlvulas claramente identificadas? Estaba el operador familiarizado con

esta tarea en particular? "

Las respuestas a estas y otras preguntas le ayudarn a determinar por qu ocurri el error (falla) y

lo que la organizacin puede hacer para prevenir la recurrencia en el caso del error de la vlvula.

Unas recomendaciones, por ejemplo, podran incluir la modificacin del procedimiento o la

realizacin de los procedimientos de validacin para asegurar que las referencias a las vlvulas

coincidan con las etiquetas de las vlvulas que se encuentra en la fbrica.

La identificacin de las causas fundamentales es la clave para la prevencin de recurrencias

similares. Un beneficio adicional de un efectivo RCA es que, con el tiempo, las causas identificadas

en la poblacin de los sucesos pueden ser utilizadas para identificar las principales oportunidades

de mejora.

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Si, por ejemplo, un nmero significativo de los anlisis apuntan a las deficiencias de contratacin,

los recursos pueden ser enfocados en el mejoramiento de este sistema de gestin. Las tendencias

de las causas permite el desarrollo de mejoras y evaluacin sistemtica del impacto de los

programas correctivos.

Definicin

Para la definicin de la causa raz, se basa en lo siguiente:

1. Las causas fundamentales son especficas de las causas subyacentes.

2. Las causas fundamentales son las que razonablemente se puede identificar.

3. Las causas fundamentales son las que gestin tiene el control de arreglar.

4. Las causas fundamentales son aquellas en las que se pueden generar recomendaciones

eficaces para la prevencin de recurrencias.

Las causas fundamentales son producto de las causas subyacentes. El objetivo del investigador

debe ser la identificacin de causas subyacentes especficas. Cuanto ms especfico sea el

investigador acerca del por qu se produjo un evento, ms fcil ser llegar a las recomendaciones

que eviten recurrencia.

Las causas fundamentales son las que razonablemente se puede identificar. La investigacin de

incidentes debe estar apoyada en la razn costo-beneficio. No es prctico mantener la mano de

obra valiosa ocupada indefinidamente en la bsqueda de las causas de los sucesos. Un RCA

estructurado ayuda a los analistas a sacar el mximo partido del tiempo que han invertido en la

investigacin.

Las causas fundamentales son aquellas sobre las que la gestin tiene el control. Los analistas deben

evitar el uso de las clasificaciones generales de las causas, como un error del operador, fallas de

equipos o factor externo. Esas causas no son lo suficientemente especficas como para permitir

que la administracin haga cambios que tengan efecto. La administracin necesita saber

exactamente por qu se produjo una falla antes de que puedan ser tomadas acciones para

prevenir la recurrencia.

Tambin hay que identificar la causa raz donde la gestin de la organizacin pueda influir. La

identificacin de "mal tiempo" como la causa fundamental de que las partes no se entreguen a

tiempo a los clientes no es apropiada. El clima severo no es controlado por la administracin.

Las causas fundamentales son aquellas para las que se pueden generar recomendaciones efectivas.

Las recomendaciones deben directamente abordar las causas fundamentales identificadas durante

la investigacin. Si los analistas llegan a recomendaciones vagas como "mejorar la adhesin a las

polticas y procedimientos escritos," entonces probablemente no ha encontrado unas causas

bastante bsicas y especficas y necesitan gastar ms esfuerzo en el proceso de anlisis.

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Cuatro pasos importantes

La RCA es un proceso de cuatro etapas que implica lo siguiente:

1. Recopilacin de datos.

2. Grficas del factor causal

3. Identificacin de la causa raz.

4. Generacin de recomendacin e implementacin.

Paso 1 - recopilacin de datos. El primer paso en el anlisis consiste en reunir los datos. Sin la

informacin completa y una comprensin de los eventos, los factores causales y las causas

asociadas con el evento no pueden ser identificados. La mayora del tiempo que se usa en el

anlisis de un evento es en la recoleccin de datos.

Paso 2 - grficas de los factores causales. Las grficas del factor(es) causal proporcionan una

estructura a los investigadores para organizar y analizar la informacin recopilada durante la

investigacin e identificar las vacios y deficiencias en el conocimiento a medidas que la

investigacin avanza. La carta del factor causal es simplemente un diagrama de secuencias con las

pruebas lgicas que describen los acontecimientos que condujeron a un evento, adems de las

condiciones que rodean estos eventos (Ver Fig. 7).

La preparacin de la tabla de factor causal debe comenzar tan pronto como los investigadores

comienzan a recopilar informacin acerca de la ocurrencia. Se inicia con un diagrama preliminar

que se modifica a medida que ms datos relevantes no estn cubiertos. La tabla de factor causal

debe conducir el proceso de recoleccin de datos mediante la identificacin de las necesidades de

datos.

La recoleccin de datos contina hasta que los investigadores estn satisfechos con la

minuciosidad de la tabla (y por tanto est satisfecho con la minuciosidad de la investigacin).

Cuando el suceso se ha trazado a totalidad, los investigadores estn en una buena posicin para

identificar los principales contribuyentes a los incidentes, llamadas factores causales. Los factores

causales son los contribuyentes (los errores humanos y fallas de los componentes) que, si se

eliminan, se habra evitado la ocurrencia o reducido su gravedad.

En muchos de los anlisis tradicionales, al factor causal ms visible se le da toda la atencin. Rara

vez, sin embargo, hay un solo factor causal, los eventos son generalmente el resultado de una

combinacin de los contribuyentes.

Cuando slo uno de los factores causales evidentes es tratado, la lista de recomendaciones

probablemente no ser completa. En consecuencia, la aparicin puede repetirse porque la

organizacin no aprendi todo lo que poda del evento.

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Quemador

elctrico en corto

circuito

Quemador

FC

El arco calienta el

fondo de aluminio

de la cacerola

Cacerola

Aluminio se funde,

forma un agujero

en la cacerola

Cacerola

Grasa arde da

contacto con el

quemador

Conclusin

El fuego comienza

en la cocina

Mara

Maria se

encuentra con

Julia

Mara

10minutos

Detector de humo

da la alarma

Mara y Julia

Alrededor 17:10

Mara deja el pollo

frindose

desatendido

Mara

Mara comienza a

freir el pollo

Mara

Hora: 17.00

Mara usa una

cacerola de

aluminio

Cacerola

Cunto aceite

usa? Cul es la

cantidad de pollo?

Pollo, aceite,

cacerola

Julia toca el timbre

Mara y Julia

Julia llega hasta la

puerta de entrada

Julia

El fuego genera

humos

Asumido

Mara corre hacia

la cocina

Mara

Mara trata de

usar el extinguidor

de fuego

Mara

Mara acciona el

gatillo del

extinguidor

Mara

El extinguidor no

funciona cuando

se necesit

Mara

Mara ve el fuego

en la cocina

Mara

El extinguidor no

est recargado

Mara

FC

FC

FC Factor Causal

El gatillo calza

bien en el

accionador?

Mara

Sabe Mara

accionar el

extinguidor?

Mara

Qu fue lo que

vio exactamente?

Mara

Haba sido

usado

previamente?

Tarjeta de

inspeccin

Tiene goteras?

Ubicacin del

extinguidor

No haba sido

recargado

originalmente?

Extinguidor de

fuego

Fig. 7: Grfica de los factores causales

16

Mara arroja agua

a la cocina

Mara

El fuego se

esparce a travs

de la cocina

Cocina, Mara

Mara llama a los

bomberos

Mara, Bomberos

Hora?

Los bomberos

llegan

Observacin

Hora?

Los bomberos

apagan el fuego

Bomberos, obs.

Hora?

La cocina

destruida por el

fuego

Otras prdidas

por el humo y el

agua

El fuego fue grasa

ardiendo

Mara, cacerola

Estaba Mara

tratando de hacer

esto?

Mara

Trat de hacer

algo ms?

Mara

Saba ella que

eso estaba

mal?Falta de

prctica con el

combate al

fuego?

Mara

Qu estaba

haciendo Julia en

ese momento?

Mara, Julia

Cunto fue la

demora de los

bomberos?

Despachador

Usaron los

bomberos las

tcnica correctas?

Bomberos

FC

Fig. 7(cont.): Grfica de los factores causales

Paso 3 - identificacin de la causa raz. Despus que todos los factores causales han sido

identificados, los investigadores comienzan identificacin de causas raz. Este paso implica el uso

de un diagrama de decisin llamado el Mapa de Causa Raz (vea Fig. 8) para determinar la causa o

las razones de cada factor causal.

El mapa estructura el proceso de razonamiento de los investigadores, ayudndoles a responder a

las preguntas acerca de por qu determinados factores causales existen o se produjeron. La

identificacin de las causas fundamentales ayuda al investigador a determinar las razones de la

ocurrencia del suceso como de los problemas que rodean la ocurrencia para que puedan ser

abordados.

17

Comenzar aqu para cada factor causal

Dificultad en el equipo

1

Problema en el

diseo del equipo

Problemas en el

programa de

confiabilidad

Instalacin /

fabricacin

Mal uso del

equipo

Input/Output

del diseo

Datos del

equipo

Diseo del

programa de

confiabilidad MqA

Implementacin

del programa de

confiabilidad MqA

Sistema de

gestin

administrativo

MqA : Menos que Adecuado

Procedi-

mientos

2

Input del diseo

MqA

Output del diseo

MqA

Datos de diseo del

equipo MqA

Datos de operacin /

historial de

mantenimiento del

equipo MqA

Sin programa

Programa MqA

Procedimientos /Anlisis MqA

Asignacin del tipo de mantenimiento inapropiado

Criterios de aceptacin del riesgo MqA

Asignacin de recursos MqA

Mantenimiento correctivo MqA

Resolucin de problemas/acciones correctivas MqA

Implementacin de reparaciones MqA

Mantenimiento preventivo MqA

Frecuencias MqA Alcances MqA Implementacin de actividades MqAMantenimiento Predictivo MqA

Deteccin MqA Monitoreo MqA Resolucin de problemas/acciones correctivas MqA

Implementacin de actividades MqA

Mantenimiento proactivo MqA

Especificacin de los eventos MqA Monitoreo MqA Alcances MqA Implementacin de actividades MqABsqueda de fallas de

Mantenimiento MqA

Frecuencia MqA Alcances MqA Resolucin de problemas/acciones correctivas MqA

Implementacin de reparos Rutinas de inspeccin de equipos

MqA

Frecuencias MqA Alcances MqA Implementacin de actividades MqA

Estndares, polticas o

controles administrativos

(EPCA) MqA

Sin EPCA No son suficientemente estrictos

Confusos, contradictorios o incompletos

Tcnicamente errneos Responsabilidad/actividad para el tem inadecuada

definicin

Planeamiento/programacin o seguimiento de las

actividades del trabajo MqA

Premios/incentivos MqA Seleccin/contratacin de empleados MqA

EPCA no son usados

La comunicacin de los EPCA MqA

Cambiados recientemente Aplicacin MqA

Revisin del riesgo su

seguridad /posibilidad

Revisin MqA o no ejecutada Las recomendaciones an no son implementadas

El criterio de aceptacin MqA Revisin de los procedimientos MqA

Control del producto/

material

Manejo MqA Almacenamiento MqA Embalaje/despacho MqA Sustitucin del material no autorizada

Criterios de aceptacin del producto MqA

Inspeccin del producto MqA

Control de identificacin de

los problemas

Reportes de los problemas MqA

Anlisis de los problemas MqA

Auditora MqA Acciones correctivas MqA Acciones correctivas an no implementadas

Control del abastecimiento

Especificaciones de compra MqA

Control de cambio en las especificaciones de compra

MqA

Requisitos de aceptacin de materiales MqA

Inspeccin de materiales MqA

Seleccin de contratistas MqA

Control de documentos y

configuracin

Cambio no identificado Verificacin del diseo/cambio de campos MqA

La documentacin no contiene datos actualizados

Control oficial de documentos MqA

Interfaces/servicios

Requerimientos del cliente no identificados

Necesidades del cliente no focalizadas

Implementacin MqA

No usados

No disponible o inconveniente para obtener

Procedimiento difcil de usar Uso no requerido pero est Tarea sin procedimientos

Engaoso/confuso

Formato confuso o MqA Ms de una accin por paso No hay especio para marcar pero se necesita Lista de chequeo inadecuada Grficas MqA Instrucciones/requerimientos ambiguos o confusos

Datos/mal calculados/incompletos Insuficientes o execivas referencias Identificacin o revisin de pasos MqA Nivel de detalle MqA Dificultad para identificar

Errneo/incompleto

Errores tipogrficos Secuencia equivocada Hechos errneos/requerimientos no correctos

Revisin errada o procedimiento expirado

Inconsistencia entre requerimientos

Incompleta/situacin no cubierta Traslape o vacios entre procedimientos

Fig. 8: Mapa de Causa Raz

18

Comenzar aqu para cada factor causal

Dificultad en el personal

1

Empleados de la

compaia

Empleados

contratistasEventos externos Otros

Ingeniera

factor humanoEntrenamiento

Supervisin

inmediataComunicaciones

Eficiencia del

personal

MqA : Menos que Adecuado

2

Disposicin lugares de

trabajo

Controles/visualizadores MqA

Control/Integracin visualizadores/ arreglos MqA

Ubicacin de los controles/visualizadores MqA

Disposiciones conflictantes Ubicacin de equipos MqA Etiquetados de los equipos o ubicaciones MqA

Preparacin

Sin preparacin Plan de trabajo MqA Instrucciones a los trabajadores MqA

Tutoras MqA Programacin MqA Seleccin de trabajadores/asignacin MqA

Supervisin durante el

trabajo

Supervisin MqA Ejecuciones inapropiadas no corregidas

Equipos de trabajo MqA

Deteccin de problemas

MqA

*Capacidad sensorial/

precepcin MqA

*Capacidades de

razonamiento MqA

*Capacidades motoras/fsicas

MqA

*Actitud/atencin MqA

*Descanso/dormir MqA

(fatiga)

*Problemas personales/

medicacin

Ambiente de trabajo

Limpieza MqA Herramientas MqA Ropa protectora/equipos MqA

Condiciones ambientales MqA

Otros stress ambientales excesivos

Carga de trabajo

Accin con requerimientos de excesivo control

Requerimientos no reales de monitoreo

Decisin requerida basada en el conocimiento

Excesivo clculo requerido o manipulacin de datos

Sistema sin tolerancia

Errores no detectables Errores no corregibles

Sin entrenamiento

Decisin de no entrenar Requerimientos de entrenamiento no identificados

Sistema de manuales de

entrenamiento MqA

Manuales de entrenamiento incorrectos

Manuales de entrenamiento no actualizados

Entrenamiento MqA

Anlisis trabajo/tarea MqA Diseo del programa/ objetivos MqA

Contenidos de la lecciones MqA Entrenamiento en el lugar de trabajo MqA

Pruebas de calificacin MqA Entrenamiento continuo MqA Recursos para entrenamientos MqA

Entrenanmiento para situaciones no normales/

emergencias MqA

Instrucciones erradas

Sin comunicacin o fuera

de tiempo

Mtodo inviable o MqA Comunicacin entre grupos de trabajo MqA

Comunicacin entre grupos de trabajo y administracin

MqA

Comunicacin con los contratistas MqA

Comunicacin con los usuarios MqA

Comunicacin sin entender

Terminologa estandarizada no usada

Verificacin / validacin no usada

Mensajes largos

Rotacin del trabajo MqA

Comunicacin con los grupos de trabajo (turnos)

MqA

Comunicacin entre grupos MqA

Otras dificultades

Sabotajes/

payasadas

Fenmenos

naturales

Fig. 8 (cont.): Mapa de Causa Raz

Paso 4 - recomendaciones generales e implementacin. El siguiente paso es la generacin de

recomendaciones. Siguiendo la identificacin de las causas raz de un factor causal en particular, se

generan las recomendaciones factibles para la prevencin de su recurrencia.

El analista de la causa raz a menudo no es el responsable de la aplicacin de las recomendaciones

generadas por el anlisis. Sin embargo, si las recomendaciones no son implementadas, el esfuerzo

puesto en la realizacin del anlisis se desperdicia. Adems, los acontecimientos que

19

desencadenaron el anlisis se debera esperar que se repitan. Las organizaciones necesitan

asegurarse que las recomendaciones sean seguidas hasta su finalizacin.

Presentacin de los resultados

Las tablas de resumen de la causas raz (ver Fig. 9) puede organizar la informacin recopilada

durante el anlisis de datos, la identificacin de causas raz y la generacin de recomendaciones.

Cada columna representa un aspecto importante del proceso de RCA.

En la primera columna, se presenta una descripcin general de los factores causales junto

con la informacin de fondo suficiente para que el lector pueda comprender la necesidad

de abordar este factor causal.

La segunda columna muestra la ruta o rutas de acceso a travs de la Hoja de Causa Raz

asociada con el factor causal.

La tercera columna presenta las recomendaciones para abordar cada una de las causas

races.

El uso de este formato de tres columnas ayuda al investigador para asegurarse de las causas raz y

las recomendaciones se han desarrollado para cada factor causal. El resultado final de una

investigacin RCA es por lo general un informe de investigacin. El formato del informe es por lo

general bien definido por los documentos administrativos que rigen el sistema de informacin

particular, pero el cuadro y tablas completas de los factores causales proporcionan la mayor parte

de la informacin requerida por la mayora de los sistemas de informacin.

Tabla resumen de las Causas Raz

Descripcin del evento: la cocina es destruida por el fuego y daada por el humo y el agua.

Factor causal N 1 Ruta en el mapa Causa Raz Recomendaciones

Descripcin : Maria deja friendo el pollo sin atencin

Dificultad personal. Sistema administrativo/administracin. Estndares, polticas o control administrativo MqA . Sin control.

Implementar una poltica para que el aceite caliente nunca se deje de atender cuando est en el quemador. Determinar si se han desarrollado polticas para otros tipos de peligros en con el objetivo de no dejar a ellos desatendido. Modificar el procedimiento de evaluacin del riesgo o el procedimiento de desarrollo del proceso para focalizar la atencin del personal durante la operacin.

Factor causal N 2 Ruta en el mapa Causa Raz Recomendaciones

Descripcin: el quemador elctrico falla (cortocircuito).

Dificultad en el equipo. Problema de confiabilidad del equipo. Diseo del programa de confiabilidad del equipo MqA.

Reemplace todos los quemadores de la cocina. Desarrolle una estrategia de mantenimiento preventivo para

20

No hay programa. reemplazar peridicamente los quemadores. Considerar mtodos alternativos para la preparacin de pollo, que puede implicar menos riesgos, tales como asar el pollo o la compra del producto final de un proveedor.

Factor causal N 3 Ruta en el mapa Causa Raz Recomendaciones

Descripcin: el extinguidor del fuego no oper cuando Mara trat de usarlo. .

Dificultad en el equipo. Problemas con la confiabilidad del equipo. Mantenimiento proactivo del equipo MqA. Implementacin de actividades MqA.

Rellenar el extinguidor de fuego. Inspeccionar otro extinguidor con el objetivo de asegurarse que est lleno. Tener reportes de incidentes que describan el uso de elementos de proteccin del fuego conjuntamente con las instrucciones de mantenimiento del gatillo.

Dificultad en el equipo. Problemas con la confiabilidad del equipo. Sistema administrativo /gestin. Identificacin de problemas y control MqA.

Agregar este extinguidor a la lista de auditora. Verificar que todos los extinguidores de la casa queden en la lista de auditora. Tener todos los requerimientos de trabajos de mantenimiento que involucran a los extinguidores en vista de la seguridad y modificar las listas de chequeo si es necesario.

Factor causal N 4 Ruta en el mapa Causa Raz Recomendaciones

Descripcin: Mara arroja agua en el fuego.

Dificultad del personal. Empleados de la compaa. Entrenamiento. Entrenamiento MqA. Evento anormal/entrenamiento de emergencias MqA.

Proveer entrenamiento prctico en el uso de extinguidores. Las clases en sala parecen ser insuficientemente adecuadas para adquirir las habilidades. Revisar otras actividades que requieren destrezas asegurndose de tener el entrenamiento adecuado. Revisar el desarrollo de programas de entrenamiento de otras actividades para asegurar el nivel adecuado de habilidades mediante laboratorios, ensayos, simulaciones, etc.

Fig. 9: Tabla de anlisis de causal y recomendaciones

21

El RCA asume que los sistemas y los acontecimientos estn relacionados entre s. Una accin en un

rea activa una accin en otra, y otra, y as sucesivamente. Al trazar de nuevo estas acciones, se

puede descubrir donde empez el problema y cmo se convirti en el sntoma que est

enfrentando. Por lo general, se puede encontrar tres tipos bsicos de las causas:

1. Causas fsicas en los elementos tangibles, material que falla de alguna manera (por

ejemplo, los frenos de un auto dej de funcionar).

2. Causas humanas - la persona hizo algo mal, o no hizo algo que se necesitaba. Lo que el

humano hace suele dar lugar a causas fsicas (por ejemplo, uno que no llen con lquido de

frenos, lo que llev a los frenos no funcionar).

3. Causas organizacionales - un sistema, proceso, o la poltica que usa la organizacin para

tomar decisiones o hacer su trabajo es defectuoso (por ejemplo, ninguna persona fue

responsable de mantenimiento de vehculos, y todo el mundo asume que alguien haba

llenado el lquido de frenos).

En el Anlisis de Causa Raz se ve en los tres tipos de causas. Se trata de investigar los patrones de

efectos negativos, la bsqueda de fallas ocultas en el sistema, y el descubrimiento de las acciones

especficas que han contribuido al problema. A menudo, esto significa que RCA revela ms que una

causa fundamental.

22

EL MTODO KEPNER- TREGOE O MATRIZ DEL PERFIL COMPETITIVO Es una tcnica estructurada para recopilar, priorizar y evaluar informacin. El objetivo de la tcnica

no es el de encontrar una solucin perfecta sino el de identificar la mejor alternativa posible.

La decisin para seleccionar dicha alternativa, se basa en conseguir un objetivo determinado con

mnimas consecuencias negativas. La tcnica parte del supuesto que indica que todos los

problemas tienen la misma estructura, lo que invita a racionalizar su proceso de solucin. La

tcnica presenta cuatro patrones bsicos de pensamiento:

1. Anlisis de Situaciones Qu est ocurriendo? Permite evaluar, aclarar, seleccionar e

imponer orden en una situacin confusa.

2. Anlisis de Problemas Por qu ocurri esto? Permite relacionar un suceso con su resultado,

una causa con su efecto.

3. Anlisis de Decisiones Qu curso de accin hay que tomar? Permite hacer decisiones

razonadas.

4. Anlisis de Problemas Potenciales Qu nos espera ms adelante? Permite mirar en direccin

al futuro que nos depara.

La explicacin de la tcnica que se presenta, (KT por sus autores), expone cmo realizar el segundo

patrn de la solucin de problemas; el Anlisis de Problemas. Para los autores, un problema (falla)

es algn tipo de desviacin de una norma, que alguien considera importante y necesario

restablecer. Es algo que ha salido mal inexplicablemente y su deteccin se inicia con una nocin

clara de lo que debiera suceder.

El problema se especifica haciendo preguntas tanto del objeto afectado como del defecto mismo

mediante cuatro dimensiones:

1. La identidad de la falla (Qu?)

2. El lugar donde ocurre (Dnde?)

3. Su ubicacin en el tiempo (Cundo?)

4. La magnitud o tamao (Cunto?)

Contrastndose cada una de ellas con LO QUE ES y LO QUE NO ES o con lo que PUDIERA SER

pero NO ES.

La ventaja ms importante de la tcnica es la sistematizacin del anlisis de los problemas, que de

acuerdo a lo que indican los autores, normalmente se analizan los problemas por intuicin o

sentido comn pero no de forma estructurada. La desventaja de esta tcnica radica en la

necesidad del conocimiento profundo del sistema objeto de estudio.

23

La tcnica es recomendable para identificar, describir y analizar problemas operativos de tipo

tcnico, proporcionando un medio sistemtico para extraer la informacin esencial de una

situacin problemtica y hacer a un lado la informacin irrelevante o confusa.

Definicin del problema

El anlisis del problema comienza con la definicin del problema. El equipo que est a cargo de la

solucin del problema no puede pasar por alto este paso crtico. La incapacidad para comprender

exactamente lo que es el problema a menudo resulta en prdida de tiempo precioso. Muchos que

atacan los problemas con inmadurez consideran este paso como un esfuerzo intil, ya que saben lo

que estn haciendo - y esto es el grave error cometido por muchos. Nociones preconcebidas a

menudo resultan en una duracin de corte final mayor e incluso la extensin en el corte debido a

un pobre juicio.

Ya que la gestin de problemas es de por s un ejercicio de equipo, es importante tener una

comprensin del problema en el grupo. Considere los siguientes ejemplos. Una pobre definicin

del problema podra aparecer como sigue: "El servidor se cay."

Una mejor definicin del problema debe incluir ms informacin. Un buen modelo para formalizar

las declaraciones de todo tipo es mtodo GQM (Goal-Question-Metric). Da como resultado una

declaracin con un objetivo claro, un propsito, un enfoque, un medio ambiente, y un punto de

vista. Esto da lugar a una declaracin inequvoca y fcil de entender.

Una definicin del problema podra ser aclarado: "El sistema de correo electrnico fall despus de

que el ingeniero de soporte del tercer turno aplic pegamento caliente XYZ en el servidor de

intercambio 123".

Cuando se est desarrollando una definicin del problema se recomienda utilizar la tcnica de "5

porqus" para llegar al punto en que no hay ms explicacin para el problema. Utilizando 5

porqus con KT slo acelera el proceso.

Describir el problema

Con una definicin clara del problema, el siguiente paso es describir el problema en detalle. El

siguiente cuadro proporciona una buena plantilla para esta actividad. La tabla a continuacin

describe la hoja de trabajo bsico que se utiliza en el proceso.

ES PUEDE SER PERO NO ES DIFERENCIAS CAMBIOS

QUE Falla del sistema Sistemas similares/situaciones sin fallas

? ?

DONDE Ubicacin de la falla Otras ubicaciones que no fallaron ? ?

CUANDO Momento de la falla Otras veces cuando la falla no ocurri

? ?

EXTENSIN Otras fallas del sistema Otros sistemas sin falla ? ?

24

En la hoja se describen los cuatro aspectos de un problema: qu es, dnde se produce, cuando se

produjo, y la extensin en que se produjo. La columna ES proporciona espacio para describir en

detalle sobre el problema - lo que el problema ES. La columna PODRA SER, PERO NO ES ofrece un

espacio para listar detalles relacionados, pero excluidos - lo que el problema PODRA SER PERO NO

ES. Estas dos columnas ayudan en la eliminacin de suposiciones "intuitiva pero incorrecta" sobre

el problema. Con las columnas uno y dos completas, la tercera columna ofrece espacio para

detallar las diferencias entre el SI y que PODRA SER PERO NO ES. Estas diferencias forman la base

de la solucin de problemas. La ltima columna proporciona espacio para enumerar todos los

cambios realizados que podran explicar las diferencias.

Determinar las Causas posibles

Cualquiera que haya pasado tiempo en la solucin de problemas sabe ver "lo que ha cambiado

desde que trabaj" y empezar a solucionar problemas mediante el control de los cambios. El

problema es que muchos cambios pueden ocurrir, y que complica las cosas. El anlisis de

problemas puede ayudar aqu por la descripcin de lo que el problema es y lo que el problema

podra ser, pero no lo es. Por ejemplo:

Problema: ". "El sistema de correo electrnico fall despus de que el ingeniero de soporte del

tercer turno aplic pegamento caliente XYZ en el servidor de intercambio 123".

ES

PODRIA SER PERO NO ES

DIFERENCIAS CAMBIOS

QUE

Servidor de intercambio 123 fall despus de la aplicacin del pegamento caliente XYZ

Otros servidores de intercambio usaron pegamento caliente XYZ

Diferente staff (3er turno) aplic este pegamento

Vendedor entrega un nuevo procedimiento

DONDE

La sala de produccin del tercer piso sin el soporte de un vendedor/contratista

En cualquier lugar con soporte de vendedor/contratista

Normalmente hecho por un vendedor

Nuevo procedimiento, primera vez que lo aplica el tercer turno

CUANDO ltima noche, 1:35am Cualquier hora o ubicacin

Sin anotacin

EXTENSIN Todos los servidores del 3er piso

Otros servidores

Historiales (y mejores prcticas) dice que la causa raz del problema se debe probablemente a un

cambio reciente.

Con la hoja de trabajo completa, algunas posibles soluciones nuevas se hacen evidentes. Arriba se

muestra que se pone de manifiesto que la causa es, probablemente, de procedimiento, y debido al

25

hecho de que el vendedor no aplic el pegamento caliente, pero dio los procedimientos para

aplicar el pegamento a la empresa.

Prueba de la causa ms probable

Con una lista corta de posibles causas (recientes cambios evaluados y convertidos en una lista), el

siguiente paso es pensar sobre cada posible problema. La siguiente ayuda puede contribuir en

este proceso. Haga la pregunta:

"Si _____________ es la causa raz de este problema explica el problema ES y cul problema

PODRA SER, PERO NO LO ES?"

Si esta respuesta potencial es la causa raz, entonces la solucin potencial tiene que "mapear

hacia" o "encajar en" todos los aspectos de la hoja de trabajo de anlisis de problemas. Utilice una

hoja de trabajo como la mostrada a continuacin para ayudar a organizar su pensamiento en torno

a las posibles soluciones.

Causa Raz Potencial: Verdad si: Causa raz probable?

El servidor de intercambio 123 tiene algo

de malo en l Solamente el servidor de intercambio 123 tiene este problema

Puede ser

Procedimiento incorrecto El mismo procedimiento rompi otro servidor

Probable

Error tcnico El problema no siempre ocurre Probablemente no

Verificar la verdadera causa

El siguiente paso es comparar las causas raz posibles en contra de la descripcin del problema.

Eliminar las posibles soluciones que no pueden explicar la situacin, y centrarse en los temas

restantes.

Antes de hacer cambios, verificar que la respuesta propuesta podra ser la causa raz. Falla en la

verificacin de la verdadera causa invalida todo el ejercicio y no es mejor que adivinar. Despus de

verificar la verdadera causa, puede proponer las medidas necesarias requeridas para reparar el

problema.

Es importante aqu, as que pensar en cmo prevenir los problemas similares se repitan en el

futuro. El administrador del problema debe considerar cmo la cuestin se plante en primer lugar

mediante unas preguntas:

Dnde ms podra aparecer este problema?

Hay otros casos como este problema en el pasado?

Estn todos los procedimientos necesarios para cambiar?

El objetivo es tratar de eliminar las repeticiones futuras del problema.

26

5 PORQUS PARA RESOLVER PROBLEMAS Inventado en 1930 por Kiichiro Toyoda y se hizo popular en la dcada de 1970 por el Sistema de

Produccin Toyota. La estrategia de 5 porqus implica observar cualquier problema y preguntar:

"Por qu?" y "Qu caus este problema?" Six Sigma, un sistema de gestin de calidad (SGC),

utiliza "5 porqus" en la fase de anlisis de la metodologa Six Sigma: Definir, Medir, Analizar,

Mejorar, Controlar (DMAIC).

La idea es simple. Al plantear la pregunta "Por qu?" se puede separar los sntomas de las causas

de un problema. Esto es fundamental ya que los sntomas suelen enmascarar las causas de los

problemas. Teniendo una efectiva clasificacin de incidentes, basar las acciones en los sntomas es

la peor prctica posible.

5 Porqus ofrece algunas ventajas reales en cualquier nivel de madurez:

Simplicidad. Es fcil de usar y no requiere de las matemticas o herramientas avanzadas.

Eficacia. Sin duda ayuda a separar rpidamente los sntomas de las causas e identificar la

causa raz de un problema.

Exhaustividad. Ayuda a determinar las relaciones entre las diversas causas del problema.

Flexibilidad. Funciona bien solo y cuando se combina con otros para mejorar la calidad y las

tcnicas de resolucin de problemas.

Atractivo. Por su propia naturaleza, fomenta y produce el trabajo en equipo y equipos

dentro y fuera de la organizacin.

De bajo costo. Se trata de una gua, centrada en el ejercicio del equipo. No hay costos

adicionales.

A menudo la respuesta al primer "por qu" descubre otras razones y genera otro "por qu". A

menudo se requieren cinco "por qu" para llegar a la causa raz del problema. Es probable que

encuentre lo que le piden ms o menos en 5 "por qu" en la prctica.

Cmo utilizar el 5 por qu

1. Reunir a un equipo de gente experta en el elemento de la configuracin que est fallando.

Incluir especialistas de reas relacionadas y usuarios del sistema en anlisis si fuese

necesario.

2. En un tablero de presentacin escribir una descripcin de lo que sabe sobre el problema.

Trate de documentar el problema y describir lo ms completo posible. Perfeccionar la

definicin con el equipo. Llegar a un acuerdo sobre la definicin del problema en cuestin.

3. Un miembro del equipo pregunta "Por qu?" el problema descrito puede ocurrir, y escribe

la respuesta por debajo de la descripcin del problema.

27

4. Si la respuesta dada a partir de 3 (arriba) no resuelve el problema, debe repetir los pasos 3

y 4 hasta que lo haga.

5. Si la respuesta dada a partir de 3 (arriba), parece probable que para resolver el problema,

asegrese de que el equipo est de acuerdo e intentar una resolucin con la respuesta.

Sea el siguiente ejemplo (Fig. 10):

Por qu la maquina se detuvo?

La sobrecarga se dispar Por qu la sobrecarga se dispar?

Insuficiente aceite en el ejePor qu el aceite es insuficiente?

La bomba del aceite es ineficiente

Por qu la bomba es ineficiente?

El eje de la bomba est deteriorado

Por qu el eje est deteriorado?

Filtro de aceite bloqueado con virutas

CAUSA

RAIZ

Fig. 10: el ciclo de los 5 por qu

El dominio de los 5 por qu

Es de suma importancia basar las causas raz propuestas (respuesta al "por qu") en la observacin

directa y no en la especulacin o la deduccin. Si no se puede ver u observar el "por qu" de

primera mano, entonces slo se est adivinando. Uno de los problemas comunes de quienes

utilizan los 5 porqus es caer en conjeturas en su informe. Es evidente que la adivinacin es

contraproducente. Gente experimentada en la tcnica de exigen la precisin preguntando los 5

28

porqus de nuevo para cada propuesta para la causa raz - slo que esta vez preguntando por qu

el equipo piensa que la propuesta de la causa raz es la correcta.

Para validar las potenciales causas raz que estn bajo su control, puede aplicar las validaciones

siguientes a sus respuestas o causas raz. Haga las siguientes preguntas para cada posible causa raz

identificada a todos los niveles de los 5 porqus:

Hay alguna prueba (algo que se puede medir u observar) para apoyar esta determinacin

de causa raz?

Hay alguna historia o el conocimiento que indique que la posible causa raz en la

actualidad podra producir el problema?

Hay algo "por debajo" de la posible causa raz que podra ser una causa ms probable?

Hay algo que esta posible causa raz requiere para producir el problema?

Hay alguna otra causa que pudiera producir el mismo problema?

Si se agrega a estas preguntas validadas y los resultados a la descripcin del problema y las

preguntas y respuestas, se producir una indicacin mucho ms clara del problema y es posible

identificar otras posibles soluciones. Si se diagrama de este proceso, el resultado final ser con un

rbol de factores que conducen al problema. Incluso si usted no llegar a una resolucin, la

comprensin de la cuestin o el problema es mucho mayor, a menudo ofrece caminos para un

diagnstico ms profundo. El uso de Ishikawa (causa-efecto o "espina de pez") hace que los

diagramas de 5 porqus sean especialmente efectivos.

29

DIAGRAMA DE ISHIKAWA PARA LA CAPTURA DE LAS SOLUCIONES

El diagrama de Ishikawa es un mtodo grfico para el anlisis de causa raz. Documentado por

primera vez por Kaoru Ishikawa, se utiliza hoy en da como una piedra angular de la mejora

continua del servicio. Debido a su forma, tambin es conocido como el diagrama de espina de

pescado. Otro nombre para esta tcnica es de diagramacin causa y efecto.

Los diagramas de Ishikawa son aparentemente simples, pero no hay que dejar que eso detenga un

anlisis. Usando esta tcnica se puede ver todas las posibles causas de un resultado (un problema,

por ejemplo), y descubrir la causa raz de fallas.

La diagramacin Ishikawa no requiere inversin en software o herramientas. Se trata de un

ejercicio de grupo. Siguiendo lo que se describe cmo, por qu y cundo para crear y utilizar

diagramas Ishikawa de causa y efecto.

Anlisis de Causa Raz

Ishikawa, "Espina de pesado", o diagrama de causa y efecto se refieren a lo mismo: una

representacin grfica de las entradas (causas y razones) y una salida (el problema o evento). Un

profesional gua a un grupo en la organizacin de causas de acuerdo a su importancia. Esto se

traduce en un grfico que muestra la relacin entre las causas, razones y el problema objeto de

estudio. Este grfico ayuda a identificar las causas races, ineficiencias y otros problemas.

Los diagramas de Ishikawa se complementan muy bien con otras herramientas similares, incluidas

las de Kepner-Tregoe, y otras.

Los diagramas de Ishikawa son similares a otras herramientas de calidad. Mediante el uso de

pizarras, el profesional intenta visualizar, recoger y organizar la informacin. Tan simple como

suena, a veces solamente obtener todas las ideas de un grupo de personas organizadas en un

diagrama acelera drsticamente el diagnstico de problemas y resoluciones.

Usar esta tcnica siempre que se deba:

Determinar la causa raz de un problema

Comprender las posibles razones porque un proceso no est cumpliendo como se esperaba

Identificar reas en las que recoger datos

Un diagramas Ishikawa completo en algo se asemeja a una espina de pescado, y por lo tanto el

apodo de "Diagrama de espina de pescado". Siguiendo con la analoga de los peces, la "cabeza"

debe contener una descripcin del problema. De la cabeza se origina la "columna vertebral" del

diagrama. De la columna vertebral, "costillas" indican el rea de los principales que pueden causar

el problema descrito (ver Fig.11).

30

Fig. 11: Diagrama de Ishikawa

La diagramacin Ishikawa es ms til como una herramienta de grupo. No hay lmite a la

complejidad de los diagramas. El ejemplo es sencillo, pero el suyo puede ser muy complejo.

Normalmente, ms de 4 o 5 niveles son demasiado complejos para producir cualquier causa

visible.

Cuando el diagrama est completo, el equipo cuenta con un documento grfico que muestra

organizada todas las posibles causas del problema descrito. A continuacin, el grupo discute la

causa raz ms probable y propone un plan de accin.

Creacin de una Diagrama Ishikawa "Espina de pescado"

La creacin de un diagrama de Ishikawa sigue un proceso simple:

Reunir a un grupo de personas familiarizadas con el problema en cuestin.

31

1. Dibujar una lnea horizontal como la "columna vertebral" y una caja a la derecha de la

columna vertebral como la "cabeza" en un tablero.

2. Trabajar con el grupo para llegar a una descripcin del problema que sea claro y conciso.

Escribir la descripcin del problema en la caja de problema o cabeza de pescado del

diagrama. En el ejemplo, el problema es "incertidumbre operativa", refirindose a por qu

no se consigue entregar un producto computacional de calidad.

3. Ahora el equipo tiene que discutir y estar de acuerdo con los grandes grupos de causas o

"costillas" inciales. Si el grupo no se ponen de acuerdo sobre las causas principales, slo

tiene que utilizar las 3 P - Personas, Proceso, Producto. Escriba una etiqueta para cada

"costilla", permitiendo que el espacio para las razones como se muestra en el ejemplo.

4. Use las tcnicas tradicionales de tormentas de ideas para llenar las posibles razones de la

"costillas" de la siguiente manera:

a. Pregunte a cada persona una por una para que d una posible causa (tal vez en

forma de una pregunta) para cada una "costilla". Cada persona debe presentar una

razn posible, y si no puedo pensar en una puede pasar. Asegrese de que cada

causa es clara, concisa y medible.

b. Dibujar la causa en una lnea conectada a la "costilla" adecuada y la etiqutela con la

causa. Si la causa propuesta es un factor en una causa existente (costilla), a

continuacin, dibuje otra espina dorsal de la costilla, aadir otra costilla, y la

etiqueta de la misma.

c. Volver atrs y repetir hasta que todo el mundo dice, "pasa" y no hay ms causas

posibles que las costillas ya existentes y no hay costillas nuevas que aadir.

5. Con la espina de pez completo, ahora revisar y discutir el diagrama de Ishikawa para buscar

las causas comunes o repetidas. Trate de determinar la causa raz del problema.

La forma ms rpida y ms fcil de interpretar los resultados de Ishikawa es el diagrama para

seleccionar y clasificar las 5 mejores causas. Deje que el grupo decida cmo clasificar las causas.

Los 5 porqus son tambin tiles para determinar la ms probable causa raz cuando el esquema

se completa tambin. Haga un crculo de las causas seleccionadas. Haga que los miembros

apropiados del grupo investiguen estas causas utilizando otras tcnicas de solucin de problemas.

Repita segn sea necesario.

El dominio de Causa y Efecto

Profesionales con experiencia limitan el nmero de "costillas" (causas) para el enfoque del grupo.

Algunos sugieren que no permitan ms de 3 a 5 costillas. Otras tcnicas de uso de clave de

Ishikawa son:

Enmarcar el problema como una pregunta, tal como "Por qu son los incidentes? Por

qu existe tan alta tasa de rechazo en el? Cada causa debe responder a esa pregunta.

32

Asegurarse que las "costillas" son las causas del problema, no los sntomas del problema.

Use la tormenta de ideas para determinar exactamente lo que las costillas debe ser la

tcnica del "5 porqus" puede ayudar aqu.

Comprobar que las causas en el diagrama no son en s otros problemas.

Combinar costillas vacas (o casi vacas), con otras costillas ms apropiadas.

Divida aquellas costillas densas en costillas adicionales, segn convenga.

Realice copias de los resultados y darlas a conocer a los dems para obtener mayor

conocimiento y participacin del personal.

El diagrama de Ishikawa es una potente herramienta para aprovechar la combinacin de

conocimientos y experiencia de un grupo de personas. Esto permite que el grupo focalice la

discusin sobre el por qu se producen problemas sin la distraccin de los sntomas.

33

HAZARD AND OPERABILITY (HAZOP)

Descripcin

El HAZOP es una tcnica de identificacin de riesgos inductiva basada en la premisa de que los

riesgos, los accidentes o los problemas de operatividad, se producen como consecuencia de una

desviacin de las variables de proceso con respecto a los parmetros normales de operacin en un

sistema dado y en una etapa determinada. Por tanto, ya se aplique en la etapa de diseo, como en

la etapa de operacin, la sistemtica consiste en evaluar, en todas las lneas y en todos los sistemas

las consecuencias de posibles desviaciones en todas las unidades de proceso, tanto si es continuo

como discontinuo. La tcnica consiste en analizar sistemticamente las causas y las consecuencias

de unas desviaciones de las variables de proceso, planteadas a travs de unas "palabras gua".

La realizacin de un anlisis HAZOP consta de las etapas que se describen a continuacin:

Etapas

Definicin del rea de estudio: Consiste en delimitar las reas a las cuales se aplica la tcnica. En

una determinada instalacin de proceso, considerada como el rea objeto de estudio, se definirn

para mayor comodidad una serie de subsistemas o lneas de proceso que corresponden a

entidades funcionales propias: lnea de carga a un depsito, separacin de disolventes, reactores,

etc.

Definicin de los nudos: En cada uno de estos subsistemas o lneas se debern identificar una serie

de nudos o puntos claramente localizados en el proceso. Por ejemplo, tubera de alimentacin de

una materia prima a un reactor, impulsin de una bomba, depsito de almacenamiento, etc.

Cada nudo deber ser identificado y numerado correlativamente dentro de cada subsistema y en el

sentido del proceso para mejor comprensin y comodidad. La tcnica HAZOP se aplica a cada uno

de estos puntos. Cada nudo vendr caracterizado por variables de proceso: presin, temperatura,

caudal, nivel, composicin, viscosidad, etc.

La facilidad de utilizacin de esta tcnica requiere reflejar en esquemas simplificados de diagramas

de flujo todos los subsistemas considerados y su posicin exacta.

El documento que acta como soporte principal del mtodo es el diagrama de flujo de proceso, o

de tuberas e instrumentos, P&ID.

Aplicacin de las palabras gua: Las "palabras gua" se utilizan para indicar el concepto que

representan a cada uno de los nudos definidos anteriormente que entran o salen de un elemento

determinado. Se aplican tanto a acciones (reacciones, transferencias, etc.) como a parmetros

especficos (presin, caudal, temperatura, etc.). La tabla siguiente presenta algunas palabras gua y su

significado.

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Palabra gua

Significado Ejemplo de desviacin

Ejemplo de causas originadoras

NO Ausencia de la variable a la cual se aplica

No hay flujo en una lnea

Bloqueo; fallo de bombeo; vlvula cerrada o atascada; fuga; vlvula abierta; fallo de control

MS Aumento cuantitativo de una variable

Ms flujo (ms caudal)

Presin de descarga reducida; succin presurizada; controlador saturado; fuga; lectura errnea de instrumentos

Ms temperatura Fuegos exteriores; bloqueo; puntos calientes; explosin en reactor; reaccin descontrolada

MENOS Disminucin cuantitativa de una variable

Menos caudal Fallo de bombeo; fuga; bloqueo parcial; sedimentos en lnea; falta de carga; bloqueo de vlvulas

Menos temperatura

Prdidas de calor; vaporizacin; venteo bloqueado; fallo de sellado

INVERSO Analiza la inversin en el sentido de la variable. Se obtiene el efecto contrario al que se pretende

Flujo inverso Fallo de bomba; sifn hacia atrs; inversin de bombeo; vlvula antirretorno que falla o est insertada en la tubera de forma incorrecta

ADEMS DE

Aumento cualitativo. Se obtiene algo ms que las intenciones del diseo

Impurezas o una fase extraordinaria

Entrada de contaminantes del exterior como aire, agua o aceites; productos de corrosin; fallo de aislamiento; presencia de materiales por fugas interiores; fallos de la puesta en marcha

PARTE DE Disminucin cualitativa. Parte de lo que debera ocurrir sucede segn lo previsto

Disminucin de la composicin en una mezcla

Concentracin demasiado baja en la mezcla; reacciones adicionales; cambio en la alimentacin

DIFERENTE DE

Actividades distintas respecto a la operacin normal

Cualquier actividad Puesta en marcha y parada; pruebas e inspecciones; muestreo; mantenimiento; activacin del catalizador; eliminacin de tapones; corrosin; fallo de energa; emisiones indeseadas, etc.

Definicin de las desviaciones a estudiar: Para cada nudo se plantea de forma sistemtica todas

las desviaciones que implican la aplicacin de cada palabra gua a una determinada variable o

actividad. Para realizar un anlisis exhaustivo, se deben aplicar todas las combinaciones posibles

entre palabra gua y variable de proceso, descartndose durante la sesin las desviaciones que no

tengan sentido para un nudo determinado.

Paralelamente a las desviaciones se deben indicar las causas posibles de estas desviaciones y

posteriormente las consecuencias de estas desviaciones.

35

En la tabla anterior se presentan algunos ejemplos de aplicacin de palabras gua, las desviaciones

que originan y sus causas posibles.

Sesiones HAZOP: Las sesiones HAZOP tienen como objetivo la realizacin sistemtica del proceso

descrito anteriormente, analizando las desviaciones en todas las lneas o nudos seleccionados a

partir de las palabras gua aplicadas a determinadas variables o procesos. Se determinan las

posibles causas, las posibles consecuencias, las respuestas que se proponen, as como las acciones

a tomar.

Toda esta informacin se presenta en forma de tabla que sistematiza la entrada de datos y el

anlisis posterior. A continuacin se presenta el formato de recogida del HAZOP aplicado a un

proceso continuo.

Planta:

Sistema:

Nudo Palabra gua

Desviacin de la variable

Posibles causas

Consecuencias Respuesta Sealizacin Acciones a tomar

Comentarios

El significado del contenido de cada una de las columnas es el siguiente:

Columna Contenido

Posibles causas Describe numerndolas las distintas causas que pueden conducir a la desviacin

Consecuencias Para cada una de las causas planteadas, se indican con la consiguiente correspondencia en la numeracin las consecuencias asociadas

Respuesta del sistema

Se indicar en este caso: 1. Los mecanismos de deteccin de la desviacin planteada segn causas o consecuencias: por ejemplo, alarmas 2. Los automatismos capaces de responder a la desviacin planteada segn las causas: por ejemplo, lazo de control

Acciones a tomar Propuesta preliminar de modificaciones a la instalacin en vista de la gravedad de la consecuencia identificada o a una desproteccin flagrante de la instalacin

Comentarios Observaciones que complementan o apoyan algunos de los elementos reflejados en las columnas anteriores

En el caso de procesos discontinuos, el mtodo HAZOP sufre alguna modificacin, tanto en su

anlisis como en la presentacin de los datos finales.

Las sesiones HAZOP se llevan a cabo por un equipo de trabajo multidisciplinar cuya composicin se

describe con detalle ms abajo en el apartado de recursos necesarios.

Como resumen del procedimiento, se presenta el esquema siguiente aplicado a procesos continuos

36

Inicio Anlisis Funcional de Operatividad (AFO):

1. Eleccin de un equipo.

2. Definir las funciones deseadas del equipo incluidas las conducciones y aparatos o servicios

auxiliares asociadas al mismo.

3. Eleccin de una lnea de conduccin.

4. Definir la funcin deseada de esta lnea de conduccin.

5. Utilizacin de la primera palabra gua.

6. Formulacin del significado de la posible desviacin.

7. Determinar las posibles causas.

8. Examinar posibles consecuencias.

9. Determinar la peligrosidad, considerando la posibilidad de tales acontecimientos.

10. Proponer medidas necesarias.

11. Repeticin de los puntos 6 10 para todas las posibles desviaciones que fueron

formuladas con ayuda de la primera palabra gua.

12. Repeticin de los puntos 5 11 para todas las palabras guas.

13. Sealizar la parte analizada en los diagramas de trabajo (flowsheets).

14. Repeticin de los puntos 3 13 para cada lnea diferente.

15. Eleccin de un servicio auxiliar (por ejemplo sistema de calefaccin).

16. Definir la funcin deseada de este servicio auxiliar.

17. Repeticin de los puntos 5 -12 para tal servicio auxiliar.

18. Sealizar la parte analizada en los diagramas de trabajo.

19. Repeticin de los puntos 15 18 para todos los servicios auxiliares.

20. Definir las intenciones especficas del equipo o unidad.

21. Repetir 5 12.

22. Sealizar que el anlisis del equipo o unidad est completo.

23. Repetir 1 22 para los diferentes para los diferentes equipos del diagrama de procesos.

24. Sealizar en el flowsheet de la instalacin que la unidad de procesos ha sido analizada.

25. Repetir 1 24 para todas de procesos de la instalacin.

Final Anlisis Funcional de Operatividad

Informe final: El informe final consta de los siguientes documentos:

Esquemas simplificados con la situacin y numeracin de los nudos de cada subsistema.

Formatos de recogida de las sesiones con indicacin de las fechas de realizacin y

composicin del equipo de trabajo.

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Anlisis de los resultados obtenidos. Se puede llevar a cabo una clasificacin cualitativa de

las consecuencias identificadas.

Listado de las medidas a tomar. Constituye una lista preliminar que debera ser

debidamente estudiada en funcin de otros criterios (coste, otras soluciones tcnicas,

consecuencias en la instalacin, etc.) y cuando se disponga de ms elementos de decisin.

Lista de los sucesos iniciadores identificados.

mbito de aplicacin

La mayor utilidad del mtodo se realiza en instalaciones de proceso de relativa complejidad o en

reas de almacenamiento con equipos de regulacin o diversidad de tipos de trasiego. Es uno de

los mtodos ms utilizados que depende en gran medida de la habilidad y experiencia de los

miembros del equipo de trabajo para identificar todos los riesgos posibles.

En plantas nuevas o en fase de diseo, puede ayudar en gran medida a resolver problemas no

detectados inicialmente. Adems, las modificaciones que puedan surgir como consecuencia del

estudio pueden ser ms fcilmente incorporadas al diseo. Por otra parte, tambin puede aplicarse

en la fase de operacin y en particular ante posibles modificaciones.

Recursos necesarios

El grupo de trabajo estable estar constituido por un mnimo de cuatro personas y por un mximo

de siete. Podr invitarse a asistir a determinadas sesiones a otros especialistas.

Se designar a un coordinador/director del grupo, experto en HAZOP, y que podr ser el tcnico de

seguridad, y no necesariamente una persona vinculada al proceso. Aunque no es imprescindible

que lo conozca en profundidad, si debe estar familiarizado con la ingeniera de proceso en general.

Funciones del coordinador/director del grupo

Recoger la informacin escrita necesaria de apoyo.

Planificar el estudio.

Organizar las sesiones de trabajo.

Dirigir los debates, procurando que nadie quede en un segundo trmino o supeditado a

opiniones de otros.

Cuidar que se aplica correctamente la metodologa, dentro de los objetivos establecidos,

evitando la tendencia innata de proponer soluciones aparentes a problemas sin haberlos

analizado suficientemente.

Recoger los resultados para su presentacin.

Efectuar el seguimiento de aquellas cuestiones surgidas del anlisis y que requieren

estudios adicionales al margen del grupo.

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El grupo debe incluir a personas con un buen conocimiento y experiencia en las diferentes reas

que confluyen en el diseo y explotacin de la planta.

Ejemplo

El ejemplo se aplica a una parte de una instalacin en una planta de dimerizacin de olefina. El

diagrama de flujo sobre el que se aplica el AFO consiste en el suministro de hidrocarburo a un

depsito de almacenamiento. Forma parte de un subsistema mayor que consiste en la

alimentacin del hidrocarburo del depsito regulador hasta un reactor de dimerizacin donde se

produce la olefina (ver Fig. 12).

J1 Bombas de trasvase

(una en funcionamiento

y otra en reserva)

Drenaje y

purgado

con N2

I-2

I-3

20C

35 psig

Conduccin

de 500 m

Hidrocarburos de

tanque intermedio

I-5

Depsito

regulador / dosificador

25 m3 20C 15 psig

Colector

de agua

A drenaje

Nitrgeno

(Inertizante)

PG

PG

FO

TR

AN

LIC

PIC

RF

Drenaje y

purgado

con N2

Fig. 12: Diagrama de proceso

El formato de la tabla de recogida de datos y anlisis HAZOP de una sesin aplicado a la palabra

gua NO y a la perturbacin NO FLUJO, sera como sigue:

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ANLISIS DE OPERABILIDAD EN PLANTA DE DIMERIZACIN DE OLEFINA

Lnea comprendida entre alimentacin desde tanque intermedio a depsito regulador

Palabra gua

Desviacin Causas posibles Consecuencias Medidas a tomar

NO NO FLUJO 1. Inexistencia de hidrocarburo en tanque intermedio

Paralizacin del proceso de reaccin esperado.

a) Asegurar buena comunicacin con el operario del tanque intermedio

Formacin de polmero en el intercambiador de calor

b) Instalar alarma de nivel mnimo LIC en depsito regulador

2. Bomba J1 falla (fallo de motor, circuito de maniobra, etc.)

Como apartado 1 Cubierto por b)

3. Conduccin bloqueada, vlvula cerrada por error o LCV falla cerrando paso al fluido

Como apartado 1 Cubierto por b)

Bomba J1 sobrecargada c) Instalar sistema de desconexin automtica para proteccin de bombas

d) Verificar el diseo de los filtros de las bombas J1

4. Rotura de conduccin Como apartado 1 Cubierto por b)

Hidrocarburo descargado en rea adyacente a va pblica

e) Implantar inspeccin regular de la conduccin mediante rondas peridicas

Posteriormente se aplicaran otras palabras gua a otras variables del sistema.

Matriz de evaluacin de los riesgos

Definiciones previas:

1. Anlisis de riesgos: es el proceso formal que se realiza durante la vida del proyecto,

mediante el cual se identifican los factores de riesgo, se analizan y evalan sus efectos y se

definen las acciones a seguir frente a los mismos, con el fin de disponer de una actuacin

planificada con vista a minimizarlos.

2. Riesgo: es un evento probable cuya ocurrencia produce un dao a las personas, bienes

fsicos, procesos y/o medio ambiente.

3. Consecuencias (C): mide el nivel o grado de severidad que pueden revestir los daos a las

personas, a los bienes y perjuicios por paralizacin de la produccin, como consecuencia de

un incidente.

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4. Exposicin (E): el nmero de veces que el operador(es) se expone a un evento en un

perodo determinado. Una escala clasifica en forma cualitativa el nmero de veces que la

tarea est expuesta al evento, es ejecutada por cada persona o grupo de personas en un

determinado tiempo.

5. Probabilidad (P): dice relacin con la frecuencia de ocurrencia del evento no deseado y se

expresa por medio de una escala de categoras que corresponden al nivel de frecuencias de

ocurrencias.

6. Magnitud del Riesgo (MR): es una medicin que permite evaluar y jerarquizar el riesgo en

forma cuantitativa, en funcin de su Probabilidad (P), Exposicin (E) y Consecuencia (C).

7. Matriz de Riesgo: es una matriz que permite relacionar los componentes (procesos,

equipos, instalaciones, insumos y suministros) o alternativas del proyecto versus los riesgos

operacionales.

Una vez que el grupo de trabajo ha identificado los eventos riesgos que pueden afectar el

proceso o rea, est en condiciones de iniciar la evaluacin del riesgo y calcular su magnitud.

Magnitud del riesgo relacionado con personas: la magnitud del riesgo (MR) asociado son las

personas, se calcula utilizando las siguientes variables:

a) Consecuencias para las personas (C)

Clasificacin Categora Consecuencias

LEVE 1 Lesin(es) leve(s) no incapacitante(s)

SERIA 2 Lesin(es) incapacitante(s) temporal(es) y permanente(s)

parcial(es)

GRAVE 4 Perdida de la vida de un operador o incapacidad permanente

total

b) Estimacin de exposicin (E)

Nmero de veces exposicin del operador al riesgo

Anual - Semestral Trimestral Mensual Semanal Diaria

1 2 3 4

c) Estimacin de la probabilidad (P)

Categora Definicin

1 Casi improbable que ocurra

2 Puede ocurrir alguna vez

3 Ocurre regularmente

4 Ocurre la mayor parte de las veces

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d) Evaluacin de la magnitud del riesgo (MR): la magnitud del riesgo permite clasificar el

riesgo a las personas, se manera de focalizar y priorizar las acciones correctivas que se

deben incorporar en las etapas de diseo de los proyectos y de control durante su

operacin, con el fin de proteger a las personas y dar confianza a los sistemas.

Magnitud del riesgo MR = C * E * P

De esta manera se obtiene un ranking priorizado del inventario de riesgos a las personas en los

proyectos de inversin y el nivel de criticidad de la magnitud del riesgo.

Nivel de criticidad Rango (MR)

Grave 24 a 64

Serio 16 a 18

Leve 1 a 12

Magnitud del riesgo relacionado con los bienes fsicos y medio ambiente: cada empresa que hace

el anlisis define los mrgenes de prdidas.

a) Clasificacin de las consecuencias (C)

Categora Prdidas entre (US$)

1 1 y 100.000

2 100.000 y 250.000

3 250.000 y 500.000

4 500.000 y 1.000.000

5 1.000.000 y ms

En el caso que se est aplicando en referencia al medio ambiente, las consecuencias se pueden orientar

como sigue:

Categora Definicin

1 Insignificante mnimo impacto

2 Baja severidad accin local

3 Mediana severidad apoyo de otras reas

4 Severa compromete a toda la organizacin

5 Muy severa se afecta la comunidad