análisis de causa raiz - charla introductoria
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Charla introductoria al Análisis de Causa Raíz dictada en IDIA (Instituto de Ingeniería Aplicada) el viernes 17 de octubre de 2014. Duración 1h 30 mTRANSCRIPT
ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ
Msc Ing. Víctor D. Manríquez, CMRP
2014 octubre 17
TIPOS DE MANTENIMIENTO
Víctor D. Manríquez 2
ISO 14224:2006
PREVENTIVO
CORRECTIVOOPORTUNIDAD
MANTENIMIENTO ISO 14224:2006
Víctor D. Manríquez 3
Combinación de todas las acciones técnicas y administrativas, incluyendo supervisión, previstas para conservar o restablecer un ítem a un estado en el cual pueda desempeñar la función requerida.
TIPOS DE MANTENIMIENTO
Víctor D. Manríquez 4
EN 13306:2011
PREVENTIVO
BASADO EN CONDICIÓN
PREDETERMINADO
CORRECTIVO
INMEDIATO PROGRAMABLE
GESTIÓN DEL RIESGO
ISO 31000:2009 – Gestión del Riesgo –
Principios y guías
ISO/IEC 31010:2009 – Gestión del Riesgo –
Técnicas de evaluación del riesgo
ISO 73:2009 – Gestión del Riesgo –
Vocabulario
Víctor D. Manríquez 5
RIESGO
Efecto de la
incertidumbre
sobre los
objetivos.
Víctor D. Manríquez 6
RIESGO
OPORTUNIDAD
Riesgo Positivo
AMENAZA
Riesgo Negativo
Víctor D. Manríquez 7
TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE RIESGO
Análisis BayesianoAnálisis costo
beneficioAnálisis de árbol
de eventosAnálisis de árbol
de fallos
Análisis de cadenas de
Markov
Análisis de Capas de Protección
(LOPA)
Análisis de Causa Raíz (RCA)
Análisis de causas y consecuencias
Análisis de circuitos de fugas
Análisis de decisión
multicriterio(MCDA)
Análisis de escenarios
Análisis de Impacto de
negocio (BIA)
Análisis de la confiabilidad
humana
Análisis de modo y efecto de la falla
(FMEA )
Análisis de peligros y puntos críticos de control
(HACCP)
Análisis de riesgos preliminar (PHA)
Análisis Qué pasa si
Árbol de fallos y sucesos
iniciadores (bowtie)
Árboles de decisión
Curvas FN DelphiEntrevistas
estructuradas o semiestructuradas
Estudio de Peligros y
Operabilidad(HAZOP)
Evaluación del riesgo ambiental
Índices de riesgo Listas de ejemplo
Mantenimiento Centrado en la Confiabilidad
(RCM)
Matrices de probabilidad y consecuencia
Simulación de Monte Carlo
Tormenta de ideasVíctor D. Manríquez 8
Planear
Verificar Hacer
Actuar
Calidad
Tiempo
CICLO PHVA
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OBJETIVOS
CALIDAD
CERO DEFECTOS
SEGURIDAD
CERO ACCIDENTES
MANTENIMIENTO
CERO EMERGENCIAS
MARS CLIMATE ORBITER
(MCO)
MARS POLAR LANDER
(MPL)
US $327,6 MILLONESVíctor D. Manríquez 11
Lb – f = 4,45 N
Software: Fuerza en lb - f
MCO esperaba un valor en N
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EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ (ACR)
(ROOT CAUSE ANALYSIS – RCA)
Víctor D. Manríquez 13
Proceso estructural
empleado para comprender
las causas de eventos
pasados con el fin de evitar
su recurrencia.
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Definir técnicas para cada nivel.
Todo correctivo debe tener un RCA.
Fallas críticas en equipos críticos = Emergencias = 0
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
USO DE JERGA
CAUSA VERDADERA CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRIMARIA CAUSA RAÍZCAUSA
SECUNDARIACAUSA REAL
CAUSA ESPECIAL CAUSA LATENTE CAUSA INMEDIATA CAUSA BÁSICA CAUSA DIRECTA CUASA INDIRECTA
CAUSA AMBIENTALCAUSA
INTERMEDIACAUSA
CONTRIBUYENTECAUSA
CONDICIONALCAUSA FÍSICA
CAUSA PREDOMINANTE
CAUSA ESENCIAL CAUSA FINAL CAUSA ASOCIADA CASUA GLOBAL CAUSA SISTÉMICA CAUS OBVIA
CAUSA GENERALCAUSA
PROGRAMÁTICACAUSA
ORGANIZACIONALCAUSA INFORMAL CAUSA PRÓXIMA CAUSA PRELIMINAR
CAUSA PARCIAL CAUSA HUMANA CAUSA PRIMA CAUSA ELEMENTAL CAUSA RAÍZ REAL CAUSA ÚLTIMA
Víctor D.
Manríquez15
HAGÁMOSLO SIMPLE
CAUSA
CAUSA POSIBLE
LO QUE PRODUCE UN
EFECTO.
SOPORTADA CON
EVIDENCIAS
FALTA
EVIDENCIA
Víctor D.
Manríquez16
METODOLOGÍAS DESARROLLO ACR
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Diagrama de Ishikawa
Árbol de fallas
5 Porqués
Causa Efecto
ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS (FTA)
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Análisis de árbol de fallas
(FTA) es un análisis de fallos
deductivo en el que un
estado no deseado de un
sistema es analizado
utilizando lógica booleana
para combinar una serie de
eventos de nivel inferior.
ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS (FTA)
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Este método de análisis se
utiliza principalmente en el
campo de la ingeniería de
seguridad e ingeniería de
confiabilidad para determinar
la probabilidad de un
accidente de seguridad o un
fallo de sistema de
determinado nivel (funcional).
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
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El diagrama de Ishikawa
(también conocido como
“de espina de pescado”)
es un diagrama causal
creado por Kaoru Ishikawa
en 1968 y que muestra las
causas de un suceso
específico.
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
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Las causas
generalmente se
agrupan en categorías
principales para
identificar las fuentes
de variación.
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
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Mano de obra
Materiales
MétodosMedio
ambiente
Máquinas Medición
CAT
EG
OR
ÍAS
“6M
”
Neumático
deshinchado
Carretera
resbaladiza
Pérdida
de control
del auto
Cristal
Reventón
Piedra
Clavo
Aceite
Lluvia
Hielo
Nieve
Fallo frenos
Pastilla gastada
Pérdida líquido
Acelerador bloqueado
Rotura dirección
Fallo
mecánico
Intoxicación
Sueño
Reflejos deficientes
Formación defectuosa
Error
conductor
Temeridad
DIAGRAMA DE ISHIKAWA
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DIAGRAMA DE ISHIKAWA – MS VISIO
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5 PORQUÉS
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Los 5 porqués es una
metodología de preguntas
utilizada para explorar las
relaciones de causa y
efecto subyacente a un
problema particular.
METODOLOGÍAS CAUSA EFECTO
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Causa
Efe
cto Apollo™
Sologic™
ThinkRealibillity™
REGLAS VS. EVENTOS
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NUESTRA MANERA
DE RESOLVER
PROBLEMAS ES
BASADA EN
REGLAS
NUESTRO MUNDO
ESTA BASADO EN
EVENTOS
CAUSA EFECTO
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EN EL MUNDO
DE EVENTOS
HAY POCAS
REGLAS
ÚNICA
REGLA:
PRINCIPIO
CAUSA
EFECTO
CAUSA & EFECTO
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Causa y efecto son una misma cosa.
Causa y efecto son parte de una sucesión continua e infinita.
Todo efecto tiene al menos dos causas, una activa y una pasiva.
Un efecto solo existe si existen sus causas en el mismo punto del tiempo y del espacio.
Un Diagrama Causa-Efecto proporciona un conocimiento
común de un problema complejo, con todos sus elementos y
relaciones claramente visibles a cualquier nivel de detalle.
Su utilización ayuda a organizar la búsqueda de causas de un
determinado fenómeno pero no las identifica y no proporciona
respuestas a preguntas.
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CAUSA & EFECTO
DESCRIPCIÓN & DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
Primer paso a seguir en una estrategia
de solución de un problema. No debe
ser obviado, ya que se trata de evitar
el retrabajo o la consecución parcial
de resultados que pueden ser
resultado de un mal enfoque inicial de
las actividades.
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La d
esc
ripció
n d
el
pro
ble
ma n
unca
deberá
:Dar una idea preconcebida de la causa raíz.
Establecer o implicar soluciones de cualquier tipo.
Buscar culpables.
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DESCRIPCIÓN & DECLARACIÓN DEL PROBLEMA
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA - PREGUNTAS
¿Qué
¿Cuándo?
¿Dónde?
¿Importancia?
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DIAGRAMA DE CAUSA & EFECTO
ELEMENTOS FUNDAMENTALES
CAUSAS DE ACCIÓN
CAUSAS CONDICIONALES
CONEXIÓN CAUSAL
EVIDENCIA ALTO ó ?
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SOLUCIONES
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PREVIENEN RECURRENCIA
DENTRO DE NUESTRO CONTROL
CUMPLE METAS Y OBJETIVOS
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