ANALISIS

En los últimos años se han realizados estudios para el tratamiento del asma y en la EPOC, en los cuales se abarca la efectividad, seguridad y efectos adversos de estos en determinada población (edad, sexo, condición hormonal, entre otras).

Es indispensable conocer que los grados de severidad y progresión en relación al asma bronquial, estará en caminado con el manejo de su tratamiento. Así, en el manejo de los estados de crisis asmática, serán utilizados como primera elección los B2 agonistas que inhiben la actividad de la adenilil ciclasa, cerrando los canales de calcio, produciendo relajación del músculo liso de los bronquios. La terbutalina y el salbutamol hacen parte de este grupo los cuales actúan como agentes broncodilatadores para el manejo del asma y el EPOC; el salbutamol es un agonista β2 adrenérgico de efecto rápido utilizado para el alivio del broncoespasmo. El sulfato de salbutamol puede administrarse por inhalación para producir un efecto directo sobre el músculo liso de los bronquios.

Generalmente se administra mediante un inhalador de dosis medida, nebulizador u otros dispositivos de dosificación apropiados. El Salbutamol también puede administrarse por vía oral o intravenosa y se excreta en un plazo de 72 horas principalmente por vía renal; dependiendo la vía de administración se puede dar en los pulmones o en el tracto gastrointestinal. En los pulmones tras la inhalación, el 20-47% del principio activo pasa a las vías bronquiales más profundas, mientras que el resto se deposita en la boca y en la parte superior del tracto respiratorio y se traga posteriormente. La fracción que se deposita en las vías respiratorias se absorbe en los tejidos pulmonares y la circulación, pero no se metaboliza en el pulmón. Tiene que alcanzar la circulación sistémica para luego metabolizarse en el hígado y posteriormente excretarse por vía renal como fármaco inalterado y como sulfato fenólico.

Si la administración fue por vía oral el salbutamol entra al tractor gastrointestinal y sufre un considerable metabolismo de primer paso (hígado), hasta formar el sulfato fenólico. Tanto el fármaco inalterado como el conjugado se excretan principalmente con la orina.

Al ser un agonista Beta 2 adrenérgico, estimula a los receptores beta 2 que se encuentran en gran número en el músculo liso bronquial; esta estimulación activa las proteínas Gs y aumenta el AMPc,lo que causa disminución del tono

muscular (broncodilatación), relaja el músculo liso bronquial y disminuye la resistencia de vías aéreas. Además, también aumenta la conductancia de calcio y potasio en las células musculares bronquiales causando hiperpolarización de la membrana y relajación. El fármaco también actúa sobre las células inflamatorias estimulando los receptores beta 2 presentes en ellas y evitando así la liberación de mediadores y citosina inflamatorias.

Estos fármacos de primera elección ha causado controversia en donde los estudios como el SMART revelan que las cifras de mortalidad se incrementan cuando los pacientes son tratados con BALD (beta agonista de larga duración) salmeterol y formoterol, otros estudios encontraron que el uso del BALD en niños menores de 6 años causaba mas efectos adversos que en adultos, tras análisis realizados encontraron que cuando el BALD era administrado con GCI no incrementaba tanto el riesgo de eventos graves relacionados con asma. En el caso del EPOC se trabaja con anticolinérgicos y glucocorticoides inhalados a veces estos últimos asociados con BALD para pacientes con exacerbaciones frecuentes (2 o mas al año), también se han realizado estudios en donde señalan que el tratamiento con anticolinérgicos inalados se asocian a incremento en mortalidad y eventos cardiovasculares (infarto, ictus); Lo que nos lleva a que para controlar estas patologías es necesaria una continua supervisión del tratamiento.

También se utiliza como elección para crisis asmática los anticolinérgicos inhalados como en bromuro de ipratropio, medicamento anticolinérgico derivado de la atropina y administrado por vía de inhalación como broncodilatador para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, actúa bloqueando los receptores muscarínicos en el pulmón, inhibiendo la broncoconstricción y la secreción de moco en las vías aéreas. Es un antagonista muscarínico no selectivo y no difunde a la sangre, lo que previene la aparición de efectos colaterales sistémicos. El ipratropio es un derivado sintético de la atropina pero es una amina cuaternaria, por lo que no atraviesa la barrera hematoencefálica, previniendo reacciones adversas en el sistema nervioso central (el síndrome anticolinérgico); se administra mediante aerosol o, en su defecto, en una solución para su correcta inhalación y sus efectos duran cuatro a seis horas, mejorando la capacidad inspiratoria de pacientes con enfermedades obstructivas crónicas del pulmón y su tolerancia al ejercicio físico.

El bromuro de ipratropio puede ser combinado con el salbutamol ocasiona un sinergismo relacionado con la disminución de la cantidad de secreciones, disminución de la taquicardia e inducción de broncodilatación por la inhibición sostenida de la motilidad ciliar, mejorando de esta forma la crisis asmática según estudios, el bromuro de ipratropio actúa como inhibidor parcial de la

respuesta vágala, en la EPOC, la utilización del ipratropio se asocia con aumento del riesgo cardiovascular como efecto secundario, el cual por medio de estudios se comprobó, mayor aumento de riesgo cardiovascular (IAM, insuficiencia cardiaca, ACV) en pacientes hospitalizados tratados con ipratropio inhalado 60 días antes, comparados con pacientes controles; Aunque el mecanismo exacto por medio del cual los anticolinérgicos inhalados aumentan el riesgo de enfermedades cardiovasculares se desconoce, según estudios se comprobó un aumento en la incidencia de taquicardia supraventicular con ipratropio.

De esta forma y junto a los B2 agonistas logran una repuesta selectiva y beneficiosa pese a diversos factores adversos que observamos en los diferentes estudios pero que nos ayudan para estar alerta con respecto las recomendaciones y precauciones a adoptar hacia el uso de estos fármacos en el asma y la EPOC.

De otra forma, en el control del asma encontramos los medicamentos de carácter preventivos o profilácticos, del cual como primera elección encontramos los esteroides inhalados, que gracias a su acción prolongada son útiles en el mantenimiento de la función pulmonar. Encontramos aquí en cromoglicato de sodio, nedocromil, anti-histaminicos, teofilina de acción prolongada y b2 agonistas de acción prolongada, de tal manera es necesario el uso rutinario de dichos fármacos, para la disminución de toda la sintomatología descrita con respecto a la crisis asmática y en algunos casos para la enfermedad crónica obstructiva (EPOC).

Una gran realidad que se debe afrontar constituye el aumento sostenido de la prevalencia del ASMA y EPOC, lo que trae consigo altas tasas de morbimortalidad, así como también repercusiones económicas. A pesar de los avances en tecnología para la investigación los cuales han ampliado el conocimiento de los mecanismos biológicos de la enfermedad, en el que se destaca la importancia de la participación del sistema inmunitario innato y la remodelación de las vías respiratorias como también el descubrimiento de los distintos genes participes de la enfermedad. Han proporcionado la base para definir los blancos dianas terapéuticas y diseñar moléculas que interaccionen con ellas, como es el uso de los anticuerpos monoclonales. Hoy en día se cree que exista un vacío por lo que se siguen haciendo muchos estudios experimentales con el fin de mejorar toda la terapéutica en estas patologías.

Es importante mencionar que de acuerdo a la epidemiología con relación al asma grave es más común de dos a tres veces más en las mujeres que en los hombres, como se demostró en los estudios ENFUMOSA y TENOR; Cuando el

asma comienza en la niñez, es más común en los varones, pero durante el comienzo de la adolescencia, el asma grave predomina en las mujeres, persistiendo esta prevalencia hasta la edad adulta. La mayor prevalencia en el hombre que en la mujer del asma de comienzo en la edad adulta y del asma grave probablemente tenga relación con factores endocrinos, como lo indica su estrecha asociación con el ciclo menstrual, mientras que durante el embarazo, el asma suele mejorar, en especial en el segundo y tercer trimestres.

La coexistencia de rinitis crónica y sinusitis influye en la gravedad del asma. Hay mucha evidencia que demuestra que el tratamiento adecuado de esas enfermedades de las vías aéreas superiores trae beneficios para el asma a través de mecanismos no bien conocidos. El concepto de “unidad de la vía aérea” desarrollado por el grupo ARIA de la OMS ha llamado la atención sobre la importancia del tratamiento integral del tracto respiratorio en cuanto al manejo del asma. El reflujo gastroesofágico también se asocia a menudo con el asma crónica, tanto en adultos como en niños, posiblemente en relación con la proximidad de los órganos y las conexiones nerviosas. Sin embargo se ha comprobado que el tratamiento del reflujo influye poco sobre el control del asma.

En estudios realizados se determina específicamente si el uso de un inhibidor de la bomba de protones (medicamentos cuya acción principal es la reducción pronunciada y duradera de la producción de ácido en el jugo gástrico), esomeprazol, fármaco que actúa en el tracto gastrointestinal, reduciendo la secreción del ácido gástrico al inhibir la ATPasa de la membrana celular de las células parietales del estómago. El cual a dosis suficientemente grande como para suprimir el ácido gástrico, mejoraría el control del asma en pacientes con asma, que no tiene síntomas frecuentes de reflujo gastroesofágico.

Se elaboro un estudio en donde se utilizo el placebo y el esomeprazol y se observo el efecto que causaba en pacientes con indicaciones estrictas para tal estudio se analizo un estudio de vigilancia para establecer si las personas con documentación de reflujo ácido pueden beneficiarse más del tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones que las personas sin reflujo ácido documentado. Y se llego a la conclusión de que no hay ningún beneficio del tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones para mejorar los síntomas primarios del asma en pacientes con mal control del asma con síntomas de reflujo gastroesofagico o sin ellos.

También en este estudio se observaron que los pacientes con asma moderado a grave y con síntomas de reflujo gastroesofágico, con tratamiento de lansoprazol dos veces al día no mejoró el resultado primario de los síntomas

del asma todos los días, pero si dio como resultado una reducción de las exacerbaciones y la mejora de asma relacionados con la calidad de vida del paciente.

Para finalizar, se puede deducir que aunque el panorama no se ve muy claro actualmente en cuanto a novedosas estrategias para el tratamiento farmacológico de estas enfermedades, los distintos estudios experimentales no han sido en vano, y por el contrario han permitido obtener nuevos conocimientos sobre los diferentes protagonistas que conforman el proceso fisiopatologico de la enfermedad, como lo vimos en la terapia nebulizante del asma; de esta manera se sigue buscando nuevas alternativas para el manejo de los pacientes de asma como de EPOC.