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ción vestibular y entonces se ven en la duda de cuál método han de seguir tantas son las distintas variantes de las pruebas que se han intentado.

Nuestra misión aquí será de poner en orden nuesb·os conocimientos ac­tuales sobre la ell;ploraci6n vestibular y de valorar estas pruebas para que así, al acabar de desarrollar este tema, estemos en posesión de un cono­cimiento global del valor que tenga para e] diagnóstico. Para facilitar la comprensión de nuestra exposición la dividiremos en 3 partes de dife­rente extensión que se titularán:

1.0 Valor diagnóstico intrínseco de cada una de las pruebas que será la más extensa.

2.0 Valor diagnóstico de las pruebas considerándolas globalmente. 3.0 Valor diagnóstico de la asociación de las distintas pruebas. Estos dos últimos apartados de más corta exposición.

l. V i\LOR DIAGNÓSTICO INTRÍNSECO DE CADA. UNA DE LAS PRlTEBAS.- Re­firiéndose al primer apartado consideramos las pruebas calórica, rotatoria, galvánica, signo de la fístula optoqtúnética, reacción de jndicación, medi­ción de la tensión de la arteria cenb·al de la retina.

A) Prueba calórica. -Es de todos conocido que BARANY observó en clínica humana que la irrigación de un oído con -agua caliente desenca­dena un nistagmus hacía el lado excitado y que la irrigación con agua fría lo desencadena hacia el lado opuesto. Ésta ha sido la base de la ex­ploración del laberinto con agua fría y caliente que ha sido seguida por tantos investigadores. Son numerosas las técnicas ideadas que, partiendo de esta base, valoran distintamente los detalles de técnica y las propieda­des del nistagmus obtenido.

Muchos utilizan una ca11tidad total de agua que oscila entre 150 y 200 c. c. (BARANY y HALLPIXE) y otros una cantidad mínima que es de 2 a 5 c. c. (KonRAK). Para unos el tiempo de latencia de aparición de nis­tagmus tiene una importancia exlraordinaria (DEli1ETRÍADES y MAYEI\ V.ElTS

GERMAN), mientras otros desprecian este dato y atienden a la duración total de nistagmus (CAWTHORNE, HALLl>.IKl!:). Para unos la frecuencia del nistagmus es muy importante, mientras que para otros este dato carece de interés (}ONGKEES).

En la justipreciación ele esta prueba es de interés recordar que: 1.0, la potencia de excitación está más influenciada por la temperatura del agua que por la cantidad. Esta última apenas tiene efecto sobre la duración del nistagmus. La influencia de la temperatunt es, por el contrario, conside­rable. Nos inclinamos por la prueba de Hallpike en al que el agua se uti, liza a temperatura de 7° por debajo y 7o por encima ele la temperatura del cuerpo.

2." La frecuencia del nistagmus es inconstante tal como lo demuestra JoNGKEES al efectuar repetidos exámenes cada 6 minutos y a las 24 horas, mientras la duración tiene los mismos valores.

¡

CAPEI, r.Á. PRUEBAS VES'flllULARES 179

3.0 Esta duración del nistagmus es el dato más constante y el que debe determinarse. Está influenciada por la convergencia y por la fija­ción de la mirada. Los médicos más aceptables son los que observan el nitsagmus fijando la mirada en un punto situado a más de 20 cm del globo ocular o bajo las gafas de Bartels.

4.0 El tiempo de latencia está supeditado a la dificultad del paso del estímulo a través del hueso temporal que es muy variable, según su espesor.

5.0 Es necesario practicar siempre la irrigación con agua caliente y con agua fría y no limitarse a efectuar una sola de estas pruebas.

6.0 Se acepta corrientemente que se requiere un lapso ele 6 minutos entre dos irrigaciones para que el estimulo que se ejecuta no se vea enmas­carado por la excitación anterior.

Todas estas condiciones est{m reunidas en la prueba de Hallpike y en la modificación de esta prueba hecha por JoNGKEES. Nosotros empleamos, como hemos indicado, esta prueba de Hallpike.

Para valorar las cifras que se obtienen con la prueba calórica debe te­nerse en cuenta la magnitud de la respuesta al estímulo caliente o frío del sujeto normal. Si se examinan un gran número de personas normales se obtienen valores que tienen gran margen de oscilación, que es preciso co­nocer para calificar un caso patológico de hiper o hiporeflexia. Las me­didas de la duración del nistagmus efectuado por JoNG:KEES empleando 50 c. c. de agua a 44 y a 30, han permitido comprobar variaciones entre 50 y 300 segundos para el agua fría (promedio de 140 segundos) y duración que oscilan entre 50 a 220 segundos para el agua fría (promedio de 112).

Un dato de gran valor en la prueba calórica es la comprobación de la presentación del nistagmus en w1a determinada dirección, independiente­mente de que el estímulo sea caliente o frío. Como ha sido comprobado experimentalmente por LEIDLEn en casos de extirpación de un hemisferio cerebral, por DE KLEYN, VERSTEEGH y DuSER DE BARENNE en lesiones de cerebro y por último, clínicamente, por EGLETON, VEITs, BmJW.'ER y WER­NER en enfermos con esclerosis en placas y lesiones vasculares. En todos los casos el predominio de dirección del nistagmns es hacia el lado lesio­n~do. En 1'1 valoración de esta preponderancia de dirección dell1istagmus, mstagnmsbereitshaft o disreflexia vestibular cruzada debe también tenerse en cuenta los porcentajes que se han encontrado entre sujetos normales.

Así, LUNDBERG lo encontró en un 50 % de sujetos por él examinados, JONGKEES en un 17 % v PETERMAN v ANDERSEN THOl\iSEN no Jo encontraron en ningún caso de pérsona normaL Tales divergencias son debidas a que estos distintos investigadores parten de la base de requerir una diferencia muy distinta entre la duración del nistagmus hacia uno u otro lado. Así, ]ONGKEES anotó como casos de preponderancia de dirección cuando la suma de reacción 1 y 4 y la suma de reacción 2 y 3 del esquema de Hallpike es P?r lo menos de 20. Mientras que por ANDERSEN THOMSEN se requiere una d~~erencia de 40 para considerar el cambio como predominio de direc­(".on.

180 ANALES. SECCIÓN ESJ'EClAl.IDAD.ES

De lo expuesto se deduce que la valoración de la preponderancia de dirección a la respuesta calórica es muy delicada. Por un lado los valores de respuesta en sujetos normales tienen una gran oscilación, por ob·o lado el predominio de clü·ección del nistagmus se encuentra en casos normales.

Además, existen en el estado normal y en depenclencia del estado del sistema vago simpático, diferencias apreciables cle excitabilidad de un in­dividuo a otro, pero idénticas de uno a otro lado. E11 estos casos deben exigirse seg{m criterio de LEMOYNE, que compartimos íntegramente, que hayan grandes diferencias con la respuesta normal antes de hablar de hiper o hipoexcitabilidad. Las diferencias de excitabilidad entre ambos laberintos es más importante que el valor absoluto de su excitabilidad.

Examen calórico bilateral. - Se ha empleado en casos de hipertensión endocraneana y consiste en la estimulación simultánea de ambos oídos mediante un chorro de agua <!ue penetra a través de unos especulums c¡uc se sostienen en la posición adecuada por medio de un casco. El chorro se dirige hacia el cuadrante antero inferior y el enfermo permanece con la cabeza erecta. Se emplean 200 c. c. de agua a 12°. Debe ctúdarse que el chorro estimule idénticas partes del tímpano. Si ambos laberintos son igualmente excitables no aparece nistagmus o bien es vertical. Este mé" todo tiene un valor diagnóstico positivo en el diagnóstico d iferencial entre tumor frontal y cerebeloso.

B) Prueba mtatoria. - La prueba rotatoda es la que utiliza el es· tímuJo adecuado para obtener el reflejo laberíntico, pero tiene el inconve­niente de excitar los dos laberintos al mismo tiempo. En la valoración del resultado de la prueba rotatoria debe tenerse bien llresente: 1.<', que no puede comprobarse la abolición absoluta del nistagmus ele uno de los laberintos, pues en último término la corriente endolin:fática de sentido opuesto de laberinto del otro lado, mantiene siquiera por brevísimo tíem· po un reflejo nistágmico y, 2.", CJUe hay el fenómeno de compensación de Ruttin.

Detengámonos brevemente en k1 explicación ele estos dos puntos. Un ejemplo aclarará el primero: si hay una laberintilis supurada del oído u.e· recho, la rotación de derecha a izquierda arrojará una dw·ación del n~s­tagmus post-rotatorio ele 6" y la rotación de izqu ierda a derecha un. ms· tagmus de 20" de duración en el caso de tratar de un laberinto izqu1erdo normal. Teóricamente no debería poder registrarse ningún nistagmus al excitar el laberinto derecho. Pero es que al detenerse la rotación aparece t111<1 corrie11te endolinfática ampulífuga en el conducto semicircular dere· cho y ésta es la causa de la apatici6n de este nistagmus. El segundo punto es el fenómeno de compensación ele Ruttin que se refiere al hecho comprobable fácilmente q11e pasado un tiempo desde la pérdida de la excitabilidad de un laberinto, Jos resultados de ln prueba rotatoria vienen siendo cada vuz menos difercules para cada lado. Si al comienzo la reln· ción entre la duración del nistagmus de ambos laberintos era de 6,'20

CAPELLÁ, 1"11UE:DAS VF.STrDULATIES 131

como hemos indicado, más larde se convierte en 12/ 14. La duración del nistagmus posloperatorio tiende, pues, a igualarse a pesar de la deslruc­ción de uno de los labetintos.

Otros puntos a tener en cuenta en la valoración de esta p rueba son: 1.• Fases rítmicas del nistagmus postrotatoüo. En la prueba rotatoria

no puede aceptarse que a mayor estímulo mayor número de sacudidas y mayor duración de la reacción. BAliA:\'Y encontró que el máximo nistagmus postrotatorio se presenta después de lO vueltas en 20". Cualquier estímulo por encima o por debajo de esta intensidad resulta menor. Buys encontró que la máxima estimulación se alcanza despu6s de 16 ó 17 revoluciones y que perdura hasta 70 vueltas. Si se persiste en el estímulo lo aparece un nistagmus hacia el otro lado. Es el "nistagmus invertido" y lo interpreta como de ori!!en cenb·al.

FISCBER ~y WODAK estudiaron este fenómeno. Después de la rotación se desencadena un nistagmus de dirección opuesta en una primera fase activa. Gradualmente decrece de una p rimera remisión. Aparece después un nistagmus en la dirección de la vuelta (segunda fase activa) seguida por otra reacción (segunda remisión). VEITS llegó a observar hasta 6 fases rítmicas.

2.<> Interferencia. - El estímulo rotatorio actúa como estímulo. Cuan­do la rotación se detiene hay tm contraestímttlo. En la prueba de Bru·an)' lll71rimel' estímulo d'ttra todavÍ(L cuando aparece el segundo estímulo. Hay interferencia. Para evitarla debe hacerse la rotación empezando lo más lentamente posible y después mantener su punto máximo durante 3 mi­nutos.

De ahí se deduce que el valor diagnóstico de la prueba rotatoria efec­tuada con el sillón de B.mANY sea muy precario por lo que en tiempo no lejano habrá caído en desuso. A pesar de la defensa que hace DESBAIN de esta pmeba que ha servido según sus propias palabras para Ja cons­trucción de las bases de la patología vestibular, que por otra parte ha permitido a VOGEL y BARRÉ estudim· la preponderación direccional y a EGLETON la abolición del nistagmus rotatorio llegará a abandonarse ya no por brutal considerada así porque las sacudidas que desencadena son considerables en relación a las excitaciones fisiológicas dolorosa por desen­c~denar por sí mismas violentas e intensas reacciones vegetativas e impre­CISa porque la impulsión a mano es regular sino y, esto es su principal defecto, porque es i11completa y errónea por la razón de medir el nístagmus postrotatorío cuando p recisamc11te está todavía presente el nistagmus per·rotatorio.

De ahí que se tienden a emplear las pmebns rotatorias en bs que se llega a eliminarse el nista~us per-rotatorio iniciando b rotación muy len­tame~te (velocidad angular inferior a 1.0 por segundo) y manteniendo la veloCJdad máxima a que quiera, llegar· durante 2 ó 3 minutos para que así :e tenga la completa segmidad que no hay ninguna interferencia. Tal en a que sigue la técnica de BUYS, AnSLAN, ToNIS F rsCHER.

182 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

La prueba rotatoria permite valorar la diferencia entre irritabilidad periférica y sensibilidad central. La primera fase de nislagmus posrotatorio es periférica mientras la segunda es central.

La diferencia central del tono que origina la preponderancia de di­rección puede, pues, determinarse comparando la segw1da fase del nistag­mus postrotatorio de un lado con la primera fase del otro lado.

Si resumidamente queremos indicar el valor diagnóstico del resultado de esta prueba diremos que: la hiperexcitabilidad es de origen central y mientras la bjpoexcitabilidad es de origen pedférico. Entre las pmebas rotatorias de débil estímulo, deben mencionarse como una de las más peculiares a la cupulometrla. C11pulometría. - V. EQtOND y OE Vrr hao llegado a la conclusión que

el sistema . semicü·cular es un sistema pendular compensado. Cuando se efectúa u11 movimiento circulatorio, la endolinfa empuja a la cúpula. Cuando el movimiento de endolinfa ha terminado la cúpula, vuelve a su posición normal por su p ropia elasticidad. La duración de la reacción es propor­cional al logaritmo de la impulsión. Para efectuar una cupulometda se emplea una silla introducida a una cámara giratoria para suplimir los impulsos ópticos. Se,hace girar Ja cámara con W1a aceleración subliminar y cuando se alcanza la velocidad deseada se detiene bruscamente, sin golpes. La sensación dw·a el tiempo que la cúpula permanece en deflexióu. La in­tensidad ed la sensación es proporcional a esta deflexión. El tiempo que necesita la cúpula para volver a la posición de 1·eposo es proporcional al logaritmo de la intensidad del estimulo. La cw·va ele sensación será una recta si se representa en un sistema decoordenados en el que en el eje de los abeísas se represente el logaritmo de intensidad en grados segundos y en la ordenada se fije la duración de la sensación en segundos.

La forma. del cupulograma es característica. Para la sensación el umbral se encuentra a la impulsión de 2" por segundo. Para el nistagmus a una impulsión es 4° seg. La curva del nistagmus es menos inclinada que la de la sensación. La disparidad entre dos gráficas del nistagmus y de la sensa­ción debe ahibuirse a influencias centrales. Líneas paralelas entre nistag­mus y sensación es propja de lesiones centrales. El cruce de ambos se presenta en lesiones laberínticas.

Para realizar un cupulograma bastan 3 determinaciones dobles efectua­das con veolcidades de 30 s., 60 s., 15 s. No debe sobrepasarse la velo· ciclad. ele 90 s. a los efectos de no entorpecer los movimiento de la cú~ula. La diferencia central del tono que origina la preponderación de direc­ción puede ·pues determinarse comparando la segunda fase del nistagmus posb·otatorio de un lado con la primera fase del otro .lado.

Si resumidamente queremos indjcar el v.alor diagnóstico del resultado de esta prueba diremos que: la hiperexcitabilidacl es de origen central Y mientras la hipoexcitabilidad es de origen periférico.

C) Reacci6rr galvánica. - La reacción galvánica está indicada para

CAl'ELLÁ. PRUEBAS VESTCDULARES 183

diferenciar: a) las enfermedades laberí.nticas de la reh·olaberínticas; es decir, para diferencia entre enfermedades cenb·ales y periféricas; b) para la discriminación enh·e débiles diferencias enh·e la excitabilidad de ambos lados.

La diferenciación entre las enfermedades laberínticas v las reb·olabe­rínticas puede hacerse comparando la reacción galvánic~ con las otras reacciones laberínticas. La pérdida de todas las reacciones (ca]ÓJica, rota­toria, mecánica y galvánica) debe hacer suponer una lesión lnberintica, mientras que la pérdida de la. respuesta a todos a los estímulos, excepto al galvánico, debe hacer sospechar una enfermedad retrolaberíntica.

La discriminación entre diferencias débiles en la excitabilidad de cada lado debe hacerse por medio del doble test galvánico. En el caso que el electrodo que actúa como excitante es el cátodo, el nistagmus se dirige hacia el lado de mayor excitabilidad. Si es el ánodo el nistagmus ,se dirige, por el contrario, hacia el laberinto menos excitable.

Se ha usado la prueba galvánica para distinguir entre 1.10 nistagmus espontáneo de origen cenh·al y otro de' origen periférico (BnUNNER). El pri­mero está influenciádo por el paso de Ja corriente eléctrica, el segtmdo no experimenta ningún cambio.

Nosotros efectuamos la prueba galvánica utilizando la combinación bi­polar que consiste en colocar delante del trago un bulbo al que se envía corriente elécbica y en el que bastan una intensidad de 2 a 5 miliamperios para que aparezca un nistagmus que se dirige hacia el cátodo.

En ocasiones utilizamos la reacción de la caída en la posición sensibi­lizada de Mann (paciente de pie de tal forma que la punta de uno de los pies toca el talón del.otro). La reacción de caída puede observarse entre 1 y 1,5 miliamperios.

D) Nistagmu~ de posición. - Entre las pruebas vestibulares ocupan un lugar muy secundario las que investigan el aparato otolítico. Se explora la reaccionabilidad de este aparato con los reflejos del enderazamiento de la ~1beza, el estudio del gcge!U'ollrung o movimientos compensatorios de los O.JOS y la investigación del nistagmus posicional. Las clínicas . que se dis­~mguen por la investigación de este aparato están prevista de costosas ms~alaciones que van desde el trapecio para la observación el balanceo osctlante hasta los vagones a raíles situados en pasillos de larga longitud Y en los que el pacientes circula a grandes velocidades, tal como hemos pocli.do ver en la clínica de Otoninolaringología de Uh·echt. En la clínica ?orne~te, entre todas estas investigaciones la . que se lleva a cabo es la tnvesttgación del nistagmus de posición que no requiere otra instalación que una mesa corriente ele reconocüniento. . .BARANY. descubrió por primera vez el nistagmus de posición que como tndtca su nombre, aparece en ciertas posiciones de la cabeza y dura mien­tras la nueva posición se mantiene. Aunque cierto número de autores no aceptan que sea de 01igen otolítico (BRUNN'ER y STE1N, MAONUS y Iú.EYN), la mayoría (BARANY) opina que está provocado por este aparato. Es posible

18-1 ANALES, SECCIÓN ESJ>EClALIDAD.ES

ccptiva de los mósculos del cuello (MAGNus, KJ,L·:YN BuNNEn ~~ STEIN) 0 ttue esté en rcb<:ió11 con cstimulos procedentes de la st•nsihilidad propio­incluso que pueda estar influenciado por excitación anormal central (GRAHE) o por acción de la gravedad sobre los músculos vestibulares (N\"LEN), pero se considera fundamentalmente relacionado con alteraciones del utriculo.

AUBRY ~· PIALOUX practican la exploración del nistagmus de posición sobre una camilla-mesa de examen haciendo caso omiso del posible efecto de sumación, reflejos del cuello suponiendo que los cambios de posición ejecutados lentamente puedan eliminarlos. En un primer examen el enfermo está sentado con la cabeza echada hacia atrás y luego inclinada hacia la espalda derecha y después hacia el lado izquierdo. En un segundo tiempo el paciente está echado en dectí.bito dorsal, luego el dect'•bito lateral derecho y después en lateral izquierdo. En un tercer tiempo el enfermo está en dect'1bito dorsal con la cabeza en el vacío (posición de Rose o posición col­gante de Nylen). En todos los casos es mejor investigarlo mediante las gafas de :Sartels.

NYLEN investiga el nistagmus de posición usando la mesa que permite, mediante mando eléctrico, cambiar la posición del sujeto en su totalidad eliminándose ele C'Sta forma Jos reílejos del cuello y el fenómeno de la artelia veltebral ele KLEYN y K~::uw¡,;¡o.."lJUYSE que consiste en la aparición de un nistagmus de posición debido a la compresión de la arteria vertebral y c1ue aparece pon iendo la cabeza hacia atrás, despu6s colocándola en nosición lateral. - Lo mejor es empezar por la posición en que el paciente usuahuente C>.1)8l:i,menta .c\ yértigo, que fácilmente se determina por el mismo enfermo (FrsCHER).

Existen dos clases de nistagmus de posición: l) El tipo I en el cual el nistagmus cambia de dirección según las posiciones; 2) El tipo Il es aquel en el cual el nistagmus espontáneo aumenta la intensidad según las posiciones de la cabeza. Este tipo JI ha sido subdividido por AUBRY Y BouCHET en tres tipos, que tmíclos al I ele NvLEN constituye 4 tipos. El tipo II en qt1e el nistagmus espon táneo se intensifica y se hace de segundo o tercer grado, según la posición de la cabeza. El tipo III en el cual no hay nistagnHts espontáneo )' solamente aparece exclusivamente en ciertas posiciones. El tipo IV que es el que aparece en la posición colgante de ]a cabeza hacia atrás con el cue11)0 en decúbito. .

Los tipos I y el tipo II son el exponente de lesiones de fosa postenor, pero también se encuentran en t:iertos casos de afecciones supraten· toriales.

El tipo III se encuentra en caso ele traumatismos y tumores de la fosa posterior.

El tipo IV está ligado a lesiones supratentoriales y también a procesos de fosa posterior que determina aumento ele la tensión intracranea~a; los tumores de tipo IV ventrículo presenta muy frecuentemente este tipo de nistagmus.

CAPELLÁ. :PnUEBAS VESTIDULARES 185

Otro tipo de nistagmus de posición es el vertical que es propia de lesiones supratentoriales.

La presencia de nistagmus de posición no es sólo atributo de las lesiones do vías vestibulares altas. Puede ser exponente de lesión del receptor peri­férico del nervio vestibular y del núcleo vestibular. Como señala F!SCHER no debe ensayar de colocar el nistagmus de posición en un grupo deter­minado de los que tienen descrito, sino de incluirlo en el conjunto de explo­raciones (otoscopia, audiograma, excitaciones térmicas, etc.), para valorar debidamente.

Según CAWTHORNE es muy importante investigar la fatigabilidad del uistagmus de posición. Debe mantenerse la posición que lo desencadena durante medio minuto, después poner la cabeza en posición normal para reintegrarla a la posición del nistagmus. Si no reaparece después de corta pausa hay fatigabilidad, lo que indica asiento periférico de la lesión. Si no hay fatigabilidad, la lesión es de asiento central.

E) Medición de la tensión de la arteria cent1'0l de la retina. - Esta nueva prueba fue introducida por MAYOUX según el cual las demás pruebas vestibulares eran casi inútiles porque no le habían permitido nunca llegar a ninguna conclusión definitiva. En cambio, este examen le permitía no tan sólo saber si el laberinto estaba afecto, sino también tener información sobre la conducta terapéutica a seguir. La medición de la T.A.C.R. permite por analogía saber el de la tensión de la arteria auditiva interna por la gran proximidad entre ambas arterias. El valor de la T.A.C.R. es aproxi­madamente igual a la mitad de la tensión diastólica humeral aunque en los hipertensos pueda haber alguna diferencia.

En los casos en que hay hipertensión, MAYOux administra suero hipotó­nico por vía endovenosa. Cuando hay hipertensión administra por la misma vía suero hipertónico al 15 6 20 %. Las inyecciones de 20 a 30 c. c. se hacen cada día.

No podemos negar que la feliz idea de MAYOUX haya tenido su éxito tanto en la exploración como en el tratamiento del enfermo vertigú1oso, pero no sustituye las otras pruebas vestibulares. La medición de la T .A.C.R. se complementa en todos los casos con el examen de fondo de ojos, lo que permite atestiguar si hay o no hemorragias, b·ombosis o espasmos de las arterias retinianas así como el estado de la papila, de gran valor cuando se inicia un proceso que aumente presión endocraneana. Consideramos de gran importancia este método de ell:ploración siempre que vaya comple­mentado con el resto del examen del aparato vestibular y en ningún caso como única prueba vestibular.

. F) Nistagmografía. - Debemos deferimos siquiera someramente a la ~~s~agmografía, complemento de las pruebas vestibulares, y que en estos ultimos tiempos ha ocupado la atención de múltiples investigadores. Quien haya practicado numerosos exámenes vestibulares se da cuenta de que la observación directa del nistagmus, tanto espontáneo como reacciona! es a

186 ANALES. SECCIÓN ESPECLU.tDADES

veces difícil. En el primer caso puede haber nistagmus de una amplitud ínlima que ponga en serias dudas al examinador ele su existencia. Más im­portancia tiene todavía la determinación de la duración del nistagmus a1 examinar un laberinto mediante la prueba calórica. Debemos confesar que cuando efectuamos la técnicas de Hallpike de la cual tenemos más expe­riencia, en la mayoría de las ocasiones nos fiamos más de lo aue nos dice el enfermo sobre si ve moverse el punto de referencia que de nuestra prop1a observación sobre el movimiento de los globos oculares. Por otra parte en la prueba rotatoria la fase del nistagmus per-rotatorio no puede obser­varse más que mediante el registro del nistagmus por el sistema de Grabe, de colocarse el observador detrás del paciente y colocar las yemas de su índice en los globus oculares pa1·a comprobar el nistagmus durante la rotación no deja de ser un método poco discriminativo. La electron.istagmo· grafía que es el regish·o del nistagmus en su dirección, sentido, forma, duración, frecuencia y amplitud ha ven.ido a solventar todas estas dilicul­tades. Los nisEagrnus espontáneos de débil amplih1d y de cliHcil observa­ción se ven representadas en el regísh·o nistagmográfico. Las propiedades tn.encionadas del nistagmus rcaccional, tanto calórico como rotatorio, pueden eshtdiarse detenidamente mediante este método. El elevado precio de su instalación es el motivo por el cual no se haya introducido amplia­mente este método de exploración, al que auguramos excelente porvenir y que proporcionará resultados exactos, siempre serán de gran valor diag­nóstico en las pruebas vestibulares.

C) Reacción de indicaci6n.- La reacción a la indicación puede ser espontáneamente o después ele estimular el laberinto mediante los tests rota­torios o calóricos. E n todos los casos, la primera o espontánea debe llevarse a término antes de efectuar la segunda. En la prueba de la indicación se investigan los movimientos reaccionales, que tienen como punto de partida el laberinto y que se manifiesta del lado del componente lento del nistagmus. Cuando se ordena a un sujeto que ejecute un movimiento, normalmente lo efectúa de una manera precisa. Si se ordena a un paciente tocar un objeto fijo situado delante de él lo toca conectarnente. La prueba del índice es la aplicación de este principio general (BALDENWECK). Se ejecuta de la manera siguiente: Se hace tocar con sus índices las rodillas del sujeto a examinar; se fija el dedo del observador n nivel del hombro del examinado y se le ordena que toque este dedo. Al comienzo lo efectuará con los ojos abiertos. pero después con los ojos cerrados. Si hay una lesión en el laberinto, el índice del piwíente no alcanza el objeto, sino que se desplaza hacia adentro o hacia afuera. Si se investiga la desviación del índice no espontáneamente sino después de la estimulación laberintica, la desviación se hace en el sentido del componente lento del nistagmus. BARANY introdujo la p;u~ba de la reacción del1ndice para: J.o Diferenciar una enfermedad labentlntica de otra cerebelosa; 2. • Para el diagnóstico local en casos de enfermedades cerebelosas. En lo que se refiere al primer apartado, debemos señalar que

CAPELLÁ. FRUEBAS YESTUlLL.ARES 187

en casos de enfermedad unilateral clcllabcrinlo ocurre una desviación espon­tánea del índice en ambos brazos en la dirección del lado enfermo. En la reacción experimental postrotatoria y postcalórica no hay ninguna desvia­ción cuando se excita el lado enfermo.

En las enfermedades unilaterales del cerebelo hav una desviación es­pontánea localizada en el brazo homolateral y en 1~ dirección del lado enfermo. En la reacción experimental no hay desviación en la extremidad homolateral y sí, en cambio, en el brazo del lado opuesto.

La pérdida de la capacidad de señalar hacia afuera en el brazo, es señal de una probable afección de la parte lateral del lóbulo semicular inferior.

En la valoración de esta prueba debe indicarse muy especialmente que solamente tiene importancia cuando coincide con otros síntomas otológicos y neurológicos. No será valorable en los casos de que haya disarmonía con las demás pruebas vestibulares. FrsCHER observó grandes abscesos cerebe­losos en los que casi todo el hemisferio estaba destruido y, en cambio, la reacción de indicación era negativa.

En la génesis de esta reacción convergen muchos factores: laberinto, cerebelo, las sensaciones visuales y táctiles, el estado psíquico y otros factores pueden alterar los resultados. Así, por ejemplo, la mirada extrema, el giro rápido de la cabeza, reacciones musculares, estímulos de piel, la hipnosis y la sugestión pueden influenciarla. Debemos, pues, señalar esta gran cantidad de factores extravestibulares que pueden influenciar la reac­ción para que en la valoración por parte del otólogo se justiprecie el re-­sultado.

H) Prueba optoquinética.- El valor de esta prueba es la de cliferen­ciar si un nistagmus espontáneo es o no de origen laberíntico. La ejecución es fácil; basta que el paciente mire un cilindro óptico o una sombrilla óptica que esté dando vueltas; se entiende por cilindro óptico, un cilindro en cuya superficie hay franjas blancas y negras de distinta amplitud. El sujeto normal que mira un cilindro óptico en rotación está afecto de un nistagmus que se dirigirá aliado opuesto al de esta rotación. Si se examina un paciente con nistagmus espontáneo puede ocurrir, 1.0 Que aparezca un nistagmus de dirección opuesta al sentido del giro; 2.0 Un nistagmus en la misma di­rección del giro; 3.0 Ningún nistagmus. El primer resultado es propio del sujeto normal, y los otros dos indican una reacción atípica, que es propia de lesiones centrales u oculares.

Hiperexcitabilidad global

Disociada

A) Hipersensibilidad positiva. Hipen·efectividad negativa.

B) Hiposensibilidad Hiperreflectividad

Lesión supratenlol'ial

Lesión periférica

L. fosa posterior

188 ANALJ::S. SECCIÓN ESPECIALIDADES

J ncxcitabilidad unilateral.

A) Cocleo vestibular l. Tumor acústico 2. T. ángulo cerebeloso 3. Aracnoiditis 4. Ttm10r IV ventrículo

B) Vestibular aislada

l. Con signos vestibulares espontáneos: CentJ·a1 2. Sin " " " Periférica.

lnexcitabilidad bilateral Lesión bulboprotuberancial

ll. VALOR l)lAGNÓSTICO DE LAS PRUEBAS CONSIDERADAS GLOllALMENTE.­Las pruebas vestibulares pueden ser n01males, o demostrar tma hiperexci­tabilidad o una hipoexcitabilidad de laberinto; AUBRY y PIALOUX exponen su amplia ex1Jeriencia sobre los ex{unenes vestibulares efectuados en enfer­mos laberú1ticos y centrnles en su tratado sobre enfermedades del oído interno y Otoneurología, cuyo trabajo seguiremos en nuestra exposición.

a) Pruebas normales. Las pruebas pueden ser normales y haber lesión del sistema nervioso central. Se da esta circunstancia cuando el arco reflejo primario que produce el nistagmus está conservado. Así se observa pruebas normales en casos de: 1.0 Lesión situada por debajo del arco reflejo, es decir por debajo de la zona bulboprotuberancial; 2." Lesiones situadas encima de la región comisura!; 3.o Lesiones intermediarias, por ejemplo, del pie de la protuberancias que no lesionan directamente las vías del arco reflejo.

b) Hiperexcitabilidad. La hiperexcitabilidad puede ser global y diso­ciada. En términos generales en la hiperexcitabilidacl debe distinguirse la hipersensibilidad y la hiperreflexia; la primera significa la reacción aumen­tada de la sensación vertiginosa y de los trastornos neurovegetativos. La se­gunda (hiperreflexia) se refiere al aumento de la intensidad de la dura­ción de los signos vestibulares objetivos (nistagmus, trastornos del equi­librio).

La hiperexcitabilidatl global es propia de lesiones supratentoriales. La hiperexcitabilidad disociada con hipersensibilidad e hiporreflectividad es característica ele las lesiones periféricas. La hiperexcitabilidad disociada con hiposensibilidad e hiporreflexia es propia ele lesiones de la fosa posterior.

Puede haber un síndrome de hiperexcitabilidad asociado a trastornos vestibulares espontáneos de origen central, lo que significaría que la lesión asienta en la vecindad de la zona vestibular central, pero que no lo ha destruido. Véanse cuadros adjuntos.

e) Hipoexcitabilidad. Podemos distinguir entre: 1.0 Inexcitabilidad unilateral 2.0 Inexcitabilidad bilateral; 3." Inexcitabilidad electiva.

1.0 Inexcitabilidad unilateral. Puede ser cóclea-vestibular o vestibular aislada.

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CAI'El- LÁ. J>RvEUAS VESTmULARES 189

La inexcitabiliclacl cócleo-vestibular unilateral se localiza en el lado de la lesión y permite llegar a la conclusión que la lesión está fuera del tronco cerebral. Se presenta e11 casos: 1.0 De tumores del nervio acús­tico; 2.• Tumores del ángulo cerebeloso {meniogiomas colesteatomas anu­rismas); 3.0 Aracnoiditis pontocerebelosa; 4.0 Tumores d~l cuarto ven­trículo.

La inexcitabilidad bilateral es propia de las lesiones bulbo-rrotuberan­ciales. La lesión ha ele ser lo suficientemente extensa para que alcance los núcleos vestibulares. Podría darse el caso de tma excitabi Ldacl bilateral si se presentara un tumor bilateral del nervio audativo, cosa que solamente se presenta muy raramente :' casi en un lerreno meramente hipotético.

3.0 Hipoexcitabilidad electiva. Puede limitarse a tma forma de nis­ta~mus o a la fase rápida del mismo: 1) Abolición del nistagmus hori· zontal. Es una posibilidad más teólica que real y apznas se observa; 2) La abolición del nistagmus rotatorio es un excelente signo de 01;gen central. Se presenta en los casos en que la lesión asienta enhe b zona nuclear y la comisural {enfermedad ele Frieclcricb, herecloataxia); 3) Abolición del nistagmus vertical. Se presentan cuando la lesión asienta en la calota peduncular región comisura! y pecluncular; 4) Abolición de la fase rápida del nistagmus. Es propia de lesiones del fascículo longitudinal posterior y muy especiah11ente de las que asientan en su vecindad del núcleo del mo­tor ocular externo. Se observa principalmente en el nistagmus horizontal pero podría igtialmente comprobarse eu el nistagmus vertical y rotatOJio.

111. \1 ALOl~ DL'\CNÓSTlCO DE LA ASOCIACIÓN DE LAS PRUEBAS VESTIBU­LAUES.- Mejor que dar un valor individual a cada una de las pruebas es COOSiderarJa en relaciÓn COn Jas Otras que a nueslTO juicio, deben llevarse a cabo en todos Jos casos. Siguiendo a FISCHER agruparemos estas asocia­ciones en los siguientes apartados.

1.0 Pérdida de la reacción con reacción calórica normal. Esta disocia­ción es propia de la sífilis del oído interno.

2." Pérdida de reacción calórica con reacción rotatoria normal. Estos resultados se encuentran en casos de ciertas laberintitis serosas, trauma­tismos de cráneo y sífilis del oído interno.

3.o Pérdida de reacciones calóricas y rotatorias con reacción galvánica conservada. Es propia de las enfermedades retrolaberínticas del aparato vestibular.

4.• Pérdida de reacción galvánica con reacción calórica conservada. Esta rara asociación puede observarse en casos de graves lesiones de los centros cerebrales.

5.• Disociación reacciona!. Se refiere a Jos casos en los cuales un labe­rinto reacciona mucho más fácilmente al estímulo rotatorio, mientras que el otro responde mejor al estimulo calólico. Su presencia es propia de lesión central.

. 6.o Disarmonía vestibular. Ocurre cuando un tipo de reacción falta (mstagmus) mienb·as la reacción secundaria está presente (vt'- rtigo, cafd!l .

190 ANAJ.ES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

reaccwn a la indicación). El primer caso se presenta en casos de lesiones centrales que asientan entre el núcleo vestibular y los núcleos que gobiernan el movimiento de los ojos. El segundo caso es propio de lesiones supraten­toriales.

7.0 Ausencia de reacción de indicación. Es propia de la enfermedad retrolaberintica y de la neurolaberintitis sifilítica.

CoNCLUSIOr-:Es. - l." La prueba calórica es lo suficientemente discrimi­nativa para que ocupe por derecho propio un lugar preminente dentro del examen vestibular. La sencillez de su instalación, la peculiaridad de inte­nogar cada uno de los laberb1tos por separado, y los resultados que con ella se obtienen le permiten ocupar este lugar.

2.0 La pmeba rotatoria es la mejor prueba vestibular. Utiliza el es­tímulo adecuado para desencadenar la corriente endolinfática y su prin­cipal defecto que es la excitación de ambos laberintos, puede suplirse ampliamente teniéndolo en cuenta. La prueba rotatoria efectuada con el sillón de Barany no tiene valor. La estímulación a dóbiles aumentos o la que efectuada de tal modo elimina elnistagmus perrotatorio son las únicas que han de practicarse.

3." La prueba de la fístula tienen su valor diagnóstico limitado a los casos de supuración crónica de oído y a la sífilis de oído interno.

4.• La prueba galvánica limita su valor a la comprobación de la esti­mulación retrolaberíntica.

5.0 Las pruebas del aparato otólítico no son deflnitivas. Debe prose­guirse en su investigación llevada a cabo en centros especializados antes de que pueda tener su valor adaptable a la cünica corriente. La observación del nistagmus de posición como perteneciente a este aparato tiene una importancia relativa y las opiniones son contradictodas sobre el valor d iagnóstico real.

6.0 La comprobación de la reacción de indicación no debe descuidarse, pero su valor diagnóstico solamente hay que tenerlo en cuenta cuando coincide con el resultado de las otras pruebas vestibulares.

7.0 La medición de la tensión de la arteria central de la retina es una comprobación complementaria muy útil, pero no sustituye en ningún modo a las demás pruebas vestibulares.

8.0 La prueba optokinética tiene su valor en la diferenciación entre un nistagmus espontáneo de origen central de otro de origen periférico.

9.• La comprobación de una sola de las pruebas vestibulares es incom­pleta. Cuanto más extenso sea el examen vestibular tanto mayor será su valor diagnóstico. -

Como corolario de todo lo dicho debemos deducir t¡ue la interpretación diagnóstica de las pruebas vestibulares es complicada. Él examen vestibular nos- infonna sobre: 1.0 El grado de excitabilidad de ambos laberintos. 2.0 Sí ambos laberintos son ignalmentc excitables. 3.0 Si la lesión que modifica esta excitabilidad es central o periférica. Los dos primeros extre·

CAPELL1\. l?IIUEBAS VES'l'lBULARES 191

mos son fácilmente interpretables: el tercero que se refiere a si la lesión es central o periférica no lo es tanto. La comprobación de la concordancia entre todas las pruebas nos permitirá llegar a la conclusión que el asiento de la lesión es laberíntico, es decir periférico. La discordancia enb·e las pruebas no es tan concluyente; en general es signo de lesión central, pero no tiene valor definitivo. Tampoco lo es pretender determinar la localiza­ción topográfica de la lesión cenh·al. El informe del otólogo será tma pre­ciosa ayuda al neurólogo, pero no un dato definitivo; en todos los casos deberá confrontarse con los demás datos de la exploración neurológica.

El otólogo presta una ayuda diagnóstica más o menos valorable al neurólogo en la localización de la lesión, pero se presta asimismo una ayuda diagnóstica de valor positivo y concluyente en la determinación del asiento periférico de la lesión. En otras palabras, el diagnóstico de la locali­zación periférica de la lesión es más exacto que el de 1a central. Esta segu­ridad del asiento periférico de la lesión proporciona al otólogo una tran­c¡uilidad que transmite al enfermo y que compensa sobradamente todo el tiempo consumido en la realización del examen vestibular del que debemos ser unos entusiastas, como debemos serlo en todo lo que puede ser útil a nuestros enfermos.