658 ANALES. SECCIÓN CIRUGÍA

cwn de intervención; sólo se plantea después de un detenido examen

de las circunstancias que hacen sospechar dificultades para el parto por vía natural.

5.0 Hay indicaciones relativas, casos dudosos límites; está justifi­cada la prueba del parto o, mejor dicho, prueba funcional sobre el cuello.

6.0 La conducta !). seguir en el parto de nalgas, con la ayuda manual mínima, se obtienen los más óptimos resultados.

7.0 Entre los ultraconservadores que eluden hasta el asa de cordón y los intervencionistas que llegan al 80% de gran extracciones, existen

los que se colocan en un término medio entre la expectación y el in­

tetvencionismo desenfrenado, recru-riendo sistemáticamente a la ayuda manual después que la nalga y el cuerpo han nacido hasta el ombligo.

8. 0 La episiotomía debe utilizarse generalmente, sobre todo en pri­míparas.

9.0 No debe eliminarse por completo la gran extracción, que tiene sus indicaciones, y en manos experimentadas no se obtienen malos re­sultados.

Instituto P1·ovincial de MatemologÍ(lJ de BC13·celona. (Di­rector Dr. S. DEXEus.)

L. MARQUÉS GmAUT, L. SARRIAS BATISTA

La medicina ha evolucionado con gran rapidez durante estos últimos lustros y de entre sus ramas la obstetricia ha verificado una transforma­ción tal, que casi podríamos hablar de una "nueva obstetriciau sin rela­ción con la <<vieja obstetricia u. La aparición de los antibióticos, )as co· rrectas técnicas anestésicas, la transfusión y las ol'ientaciones sobre direc· ción del parto, han hecho que éste sea casi completamente inocuo para la mujer, y poco para el feto; pero esto se ha conseguido gracias a un completo cambio en nuestras ideas tocúrgicas; en estos momentos, de todo el arsenal tocúrgico de que disponía el antiguo partero, nos queda prácticamente reducido a tres operaciones : cesárea, fórceps y extracción por ventosa.

No hace aún muchos años que el toc6logo era requerido a la cabe· cera de la parturienta únicamente en aquellos partos distócicos, Y su misión consistía en demostrar una habilidosa técnica extrayendo un feto de una madre muchas veces auténticamente agotada por un parto rnal conducido. Hoy día el toc6logo ha pasado a ser de un hábil solucionador de distbcias, a un internista que controla, vigila y cuida a la mujer du· rante el embarazo, que previene más que cura, y que durante el parto atiende al período de dilatación, si cabe, con más interés que al e;>.:pul· sivo; el tocólogo actual valora constantemente al feto y se preocupa no

~L-U\QUÉS Y COL. SH!POSTUM SODl\E PARTO DE NALCAS 659

sólo de sacarlo vivo, sino en las mejores condiciones de vida, en contra­posición al alegre olvido que para el feto tenía el tocólogo clásico.

La obstetricia actual tiene por misión cuidar a la mujer tanto física como psíquicamente en uno de sns momentos más trascendentales, para el bien de ella y de su hijo.

Pensemos que el fuluro de un pueblo, su presencia en el mundo que evoluciona, dependerá de la calidad de sus miembros, y en esta calidad la responsabilidad del tocólogo es extraordinaria.

Pero dentro de esta obstetricia moderna existe un capítulo en el que el tocólogo deberá demostrar al mi~mo tiempo que un auténtico concepto médico de la especialidad, un dominio de ese difícil arte que es la obstetricia, y nos referimos al parto de nalgas.

Podríamos muy bien decir que la auléntica valía de un tocólogo po­dría medirse por la forma en que valora y asiste al parto de nalgas.

Es en el parto de nalgas donde más precisa debe ser la valoración de todos los factores obstétricos, pelvis, feto y dinámica, y en donde un error puede costar muy caro, y no vayamos a caer en la solución aparen­temente siempre eficaz de resolver el parto de nalgas por cesárea. Debe­mos ser eclécticos, buscando la virtud en el punto medio; cada parto de nalgas será completamente distinto del anterior, cada mujer respon­derá a su parto de muy diferente manera, cada feto tendrá un compor­tamiento propio; por tanto, será preciso que hagamos una auténtica va­loración para cada caso.

Presentamos en este trabajo la estad1stica de partos de nalga del Instituto Municipal de Matemología, durante el período que comprende desde el año 1951 a 1961, ambos inclusive. No vamos a realizar a través de ésta un estudio completo del problema, sino únicamente a valorar la conducta seguida a través de sus resultados, tanto en la madre como en el feto.

Frecuencia. __.Durante el periodo de tiempo que estudiamos ba habido 18.239 partos, de los cuales 392 han sido en presentación podálica, lo que equivale a una incidencia de 2'2 %.

De estos 392 partos de nalgas, 247 son en primípara y 145 en mul­típara. Dichas cifras vienen representadas en el gráfico núm. 1, en el cual observamos c6mo el número de nalgas ha aumentado últimamente, no guardando relación con el aumento del número total de partos. Obser­vando las dos curvas de primíparas y multíparas, mientras que estas últimas quedan casi estabilizadas ah·cdedor de 11 a 18 por año, en las primeras hay un franco aumento, re~ponsable del aumento global del número de partos de nalgas.

Es interesante reflexionar sobre este punto e intentar averiguar las causas de ello; no debemos atribuirlo a un posible aumento de primeri­zas, ya que la proporci6n primípru:a/multípara se ba mantenido peri6-

660 ANAl.ES. SECCIÓI'i CliiUCÍA

dicamente igual en el transcurso de estos años. La cansa la encontramos principalmente en tres hechos :

l. El parto de nalgas no ha merecido tanto la preocupación del to­cólogo porque sabe que tiene a mano siempre el recurso de la cesárea, que le permitid en la maroría de Jos casos solucionar fácilmente el pro­blema.

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GllÁHCO 1

2. El practicar cada vez menos la versión por maniobras externas. 3. El concepto que comparten muchos tocólogos ele cesárea elec­

tiva en la presentación de nalgas en primípara. Observamos como actualmente la nueva puesta a punto de un ver­

dadero concepto obsléb:ico y 1.ma auténtica pro:6laxis durante la gesta­ción, disminuye la incidencia de nalgas principalmente en primíparas.

Mortalidad materna. - Ha sido negativa en toda nuestra serie. Mortalidad fetal. - La mortalidad fetal global sobre los 18.239 par·

1 .

MARQUÉs Y COL. SY\IPOSIUM SOBRE P:\1\TO DE ~ALCAS 661

tos l1a sido de 672 fetos, lo que viene a representar una mortalidad no depw·ada del 3'68 %.

Si valoramos las causas de esta mortalidad, observamos:

F'elos muertos y macerados 182 Fetos muertos ante parh1m .. . . .. . . . 6 Fetos prematuros . . . . . . . . . . . . 218 Fetos teratológicos . . . . . . . . . . 29 Otras causas .. . .. . . .. . .. .. .. .. . . .. 237

Estos fetos muertos por uotras causas• representan la mortalidad fetal debida al factor obstétrico; por tanto, estos 237 fetos vienen a repre­sentar sobre la cifra total de mortalidad total el 1'24 %.

Respecto al parto de nalgas, la mortalidad fetal global ha sido de 45 fetos, lo que equivale a una mortalidad no depurada de 11'4 %.

Si intentamos valorar las causas de esta mortalidad, observamos:

Fetos prematuros . . . . . . . .. Fetos teratológicos .. . . .. .. . Fetos muertos y macerados . . . . ..

3 5 1

Por tanto, depurando la cifra anterior, nos quedan 36 fetos, de cuya mortalidad es responsable el factor obstéh·ico, lo que equivale a una mortalidad del 9'6 % .

Si relacionamos esta cifra con la global de los fetos muertos por uotras causas••, la mortalidad global por nalgas equivale al 15'2 %.

No es necesm·io insistir sobre la importancia de estas cifras; es un hecho eviden te que la mortalidad fetal en el parto de nalgas es mucho más elevada que en el parto de v6rtice. De aquí la necesidad de tener un concepto claro ele la conducta a seguir en el parto de nalgas y una auténtica preocupación profiláctica.

PAI\To DE NALGAS EK P1mÚPAl\A.- Realizamos el estudio sobre 247 par­tos y analizamos únicamente la conducta obstétrica seguida y su influen­cia sobre la madre y el feto.

Conducta ob~tétrica seguida.- Clasificamos la conducta en:

- Parto vaginal - Cesárea

Y denLro del parto vaginal hacemos una doble clasificación: - Conducta expectante : que comprende el parto completamente

expectante y las maniobras simples de ayuda a la expulsión de hombros )' cabeza (ayuda manual, Bracht, ele.), siempre que éstas no hayan re­querido una anestesia matema y nuestras maniobras no hayan precipi­tado el parto.

8

662 ANALES. SECCIÓN CIDUGÍA

- Gran extracción : comprende la extracción forzada y rápida del feto, estando la madre anestesiada (sin su colaboración activa).

En el gráfico 2 vemos la comparación entre el parto vaginal y la ce­sárea. Se evidencia un aumento del número de cesáreas, que dul'ante estos últimos años tiene tendencia a disminuil'. En cambio el parto va­ginal sigue casi paralelamente la curva del número total de partos; ello viene a representar que en el aumento del número de partos de nalgas ha favorecido la solución por cesárea.

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GRÁFICO 2

Si compal'amos estos mismos conceptos : parto vaginal/parlo cesáreo, en % (gráfico 3), se evidencia aún m:is claramente esta tendencia a re­solver el parto de nalgas mediante cesárea. La puesta a punto de una auténtica revalorización de nuestra conducta, ha hecho duranle este úl­timo año disminuir el número de cesáreas en beneficio del parto vaginal.

Analizal'emos ahora por separado ambas conductas:

Parto vaginal: viene expxesado en el gráfico núm. 4, en el que obser· vamos claramente una progresiva disminución de la gran cxlracción Y una tendencia maninesta a la conducta expectante. Como comentaremos luego, la tendencia activa correcta en el parto de nalgas es intentar el parto completamente espontáneo.

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MARQUÉS Y COL. SYMPOSIUM SOBRE PARTO DE NALGAS

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Cesárea: hemos clasificado la· cesárea en dos grupos:

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663

Cesárea electiva: la que se realiza sin estar la mujer de parto, por el solo hecho de tratarse· de una presentaci6n de nalgas, pero en

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GRÁFlCO 4

66~ A.'lALfjl¡. SECCIÓN CIRUGÜ

todas ellas se sumaban diversos factores obstétricos que aumentan el ries­

go, principalmente fetal. - Cesárea no electiva : la que se realiza después de unas horas de

o·abajo de parto, ya sea por la no progresión del mismo, o por alguna contingencia surgida durante el parto.

En el gráfico 5 vemos representad:~s ambas tendencias y observamos

claramente como el mayor porcentaje de cesáreas se debe a una mayor

indicación de la cesárea electiva.

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RESUMEN. -Podemos resumir la conducta obstéu·ica en el parto de

nalgas en primípara:

J .0 El número de partos de nalgas ha aumentado debido segurá­

mente a una menor atención durante el embarazo, en el sentido de in­

tentar mepos la versión exlerna; ello ha sido quizás fuente de la faci­

lidad aparente de resolver el parto de nalgas mediante cesárea. 2.0 La tendencia en el parto vaginal a una conducta e>rpectante.-

3.0 Supresión de la gran exh·acci6n. 4.0 La tendencia manifiesta a realizar con mayor frecuencia ées:l­

reas, principalmente en lo que se refiere a cesárea electiva.

Mortalidad materna.- Ha sido nula en todos estos casos.

Mortalidacl fetal. - Sobre los .247 partos de nalgas que estudiamos,

la mortalidad fetal global ha sido de _,22 fetos, lo que equivale al 8'8 %.

MARQuÉs Y COL. SYMPOSIIDI SOBRE PAR:rO DE KALGAS

Si depuramos esta cifra observamos :

- fetos prematuros : 3; - fetos teratológicos : 4;

lo que equivaldría a una mortalidad del 6'04 %.

665

Es interesante que estudiemos esta mortalidad en relación a la con­ducta obstétrica seguida :

Parto vaginal: 168 partos. - Conducta expectante: 102, con 4 fetos muertos; de ellos, 3 fetos

prematuros y 1 feto teratológico, lo que corresponde a una mortalidad depurada de O %.

- Gran extracción: 66 partos, con 17 muertos; de ellos, 2 con malformaciones, correspondiendo a una mortalidad depurada del 22'7 %.

- Cesárea: 79· casos, con un feto muerto (feto teratológico). Mor­talidad depurada de· O %:

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Con estas cifras queda demostrado claramente la peligrosidad de la gran extracción, intervención que salvo en rarísimas ocasiones debería quedar descartada del arsenal tocúrgico. Por otra parte, merece desta­carse que si bien, como era de esperar, la mortalidad fetal en la cesárea es negativa, también lo es en el parto vaginal espontáneo, en contrapo­sición, el t·iesgo materno siempre es menor en el parto vaginal que en la cesárea.

666 ANALES. SECCIÓN CffiUGÍA

Morbilidad fetal. - De los 247 fetos nacidos de nalgas, presentan una morbilidad neonatal 48, lo que equivale a un porcentaje del 19'4 %.

La morbilidad en relación a la conducta seguida se expresa como sigue:

- Pmto vaginal: - Conducta expectante: 102 partos, presentarán una morbilidad de

19 fetos, lo que representa el 18'7 %; de éstos, 12 con anoxia grave y 7 con secuelas traumáticas.

- Gran extracción: 66 partos, presentan morbilidad 14 fetos, lo que da un porcentaje del 21'2 %; de éstos, 14 con anoxia grave y 6 con se­cuelas traumáticas.

- Cesárea: 79 casos, de los cuales presentan morbilidad 15, lo que equivale al 19'1 %. De éstos hubo: en la cesárea electiva, 5 casos de anoxia y en la cesárea no electiva 9 casos de anoxia y una secuela (he­morragia cerebral).

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GRÁFICO 7

PARTO DE NALGAS EN MULTÍPARA.- Realizamos el estudio sobre 145 partos de nalgas en multípara. Conducta obstétrica seguida:

Durante el transcurso de los años parece haber variado poco la con­ducta obstétrica en el parto de nalgas en la multípara. Observamos cl~­ramente (gráfico 6) una absoluta unanimidad en esperar un parto por .VIa

vaginal. El númer<Y reducido de cesárea ha venido indicado exclusJVil­mente por complicaciones sw·gidas durante el párto. Las líneas que r-e-

MARQuÉS Y COL. SY~fPOSCUM SOBRE PARTO DE )~ALGAS 667

presentan al parto vaginal y a la cesárea, corren prácticamente parale­las, cnb·e ellas y a la que representa la cifra total de partos.

Respecto al parto vaginal, aunque menos manifiesta que en las pri­merizas, se observa una tendencia a supnmrr la gran extracción, en be­neBcio del parto expectante (gráBco 7).

Mortalidad materna. - Ha sido nula en toda la serie estudiada.

Mortalidad fetal.- Sobre 145 fetos, hemos obtenido una mortalidad de 23 fetos, lo que viene a representar el 15'8 %.

Si depuramos esta cifra observamos: - Fetos prematuros : l. - Fetos muertos y macerados: l. Lo que equivale entonces a una mortalidad depurada del 14'6 %. En

relación a la conducta seguida observamos : Parto vaginal: 132 partos. - Conducta e>..'})ectante: 97 partos con 10 fetos muertos, todbs ellos

normales, lo que equivale a tma mortalidad del 10'3 %. - Gran extracción: 35 par los con 13 fetos mue1tos, de los que te­

nemos qne depurar un feto a cráneo y un feto muerto y macerado; por tanto, equivale a una m0rtalidad depurada del 31'4 %.

Cesárea : 1:3 casos; mortalidad fetal nula.

Morbilidad fetal. -La morbilidad neo-natal fue de 24 fetos, lo que equivale a un porcentaje del 16'5 X. Esta morbilidad en relación con la conducta obstétrica seguida, es como sigue:

Parto vaginal: - Conducta expectante: 97 partos, con una morbilidad en 13 fetos,

lo que viene a representar el 13'9%; de estos fetos, 9 fueron con anoxia grave y 5 con secuelas traumáticas.

- Gran extracción: 35 partos, con 1ma morbilidad en 8 fetos, lo que representa el 22'8 %; de estos fetos, 7 presentan anoxia grave y 3 se­cuelas traumática.

Cesárea: 13 casos, con 3 fetos anóxicos, lo que representa el 23'0 %; estos 3 fetos presentan anoxia grave y los 3 fueron en cesáreas no elec­tivas.

En realidad, a primera vista puede parecer sorprendente estas cifras de mortalidad y morbilidad en las multíparas y aún más si realizamos una comparación entre estas cifras y las obtenidas en las primíparas (grá­fict> 8).

La mortalidad es francamente mús elevada en la multípara que en la primípara, y respecto a la morbiHdad sólo en la primípara es algo más elevada en conjunto.

Es interesante que intentemos busc;u las causas de ello: 1.~ Así como la presentación de nalgas en primípru·a preocupa

668 A.'IALES. SECCIÓN CffiUGÍA

siempre al que asiste el parto, la presentación de nalgas en la multípara,

por su calidad de tal, se presupone un parto espontáneo y, por lo tanto,

decae el interés del tocólogo. 2.0 La vigilancia a que se encuentra sometida la multípara durante

el parto no es tan segura como la primípara, surgiendo más inesperada­mente las complicaciones.

3.0 En la multípara no se valora tan rigurosamente el volumen fetal

sin tener en cuenta que los fetos aumentan generalmente de peso y de

tamaño en embarazos sucesivos, y que si bien un primer parto fue fácil

Inst"i tuto Municipal de lúe.ternologia Direotorz Prof. J. vsnrell

MORTALIDAD F:m'AL OOMPARADA.

Pr1m1paras

Mortalidad tot"al depurada 6 '04 "

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MORBILIDAD FETAL OOMPARADA

Pr1miparae

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ante un feto pequeño, un segundo puede venir dificultado por el volu­men fetal.

4.0 La impresión corriente de que el parto de la multípara debe ser fácil y rápido, comporta muchas veces a forzar la dinámica o a rcl).lizar

maniobras intempestivas. 5.0 Las maniobras de extrac!!iÓn fetal muchas veces se inician sin

una auténtica valoración de la dilatación; el cuello ampliamente dehis·

tente de la multípara parece simular algunas veces una dilatación coro· pleta, y con ello se cometerá el peor de los errores en la asistencia de

DE LARA Y COL. SYMl'OSTUM SOBRE PARTO DE NALCAS 669

parto de nalgas: intentar la extracción fetal sin que la dilatación sea auténticamente completa.

6.0 Generalmente la asistencia al parto de nalgas en la multípara se confía al personal menos hábil (médicos de guardia, principalmente).

Por todo ello comprendemos que el riesgo fetal haya sido mucho más elevado en la multípara que en la primípara.

CoNCLUSIOI\'ES. -l. El parto de nalgas continúa manteniendo den­b·o de la obstetricia una auténtica importancia.

2. Los resultados que se obtengan dependerán más del criterio del obstetra que no de los adelantos de la obstetricia.

3. La cesárea no es la única y ni mucho menos la mejor solución del parto de nalgas.

4. El parto de nalgas tiene un mecanismo de parto típico, que pue­de conducir la evolución de éste en fom1a completamente eut6cica; por lo tanto, nuestra misión deberá lender a buscar esta realización del me­canismo de parto.

5. La mejbr conducta será la expectación armada. 6. La pro1ilaxis tiene una gran importancia. Debe intentarse en todo

lo posible; la versión por maniobras externas. 7. La presentación de nalgas en la multípara merece la misma aten­

ción y cuidado que en la primípara. 8. El parto de nalgas es quizás la circunstancia obstétrica que me­

jor servirá de piech-a de toque para el tocólogo; por lo tanto, no deherá dejarse nunca en manos inexpel'tas o poco práctica.~ .

Instituto Municipal de Matemología. Director: Profe­sor }UAN V Al\'11ELL.

A. DE LARA CAJICPROOÓ1\, J. lvlASSANAS RosADo

C01\'DUCTA OBSTÉTRICA.- En relación con la conducta obstétrica ob­servada en el Servicio de Toco-Ginecología del Hospital de la Sta. Cruz Y San Pablo, bajo la dirección del Dr. PONJO.ÁN y actualmente del doc­tor CASANELLAS lBARS (interino), se ha actuado del siguiente modo:

1.• Al ingreso de la paciente, pron6stico sistemático del parto va-lotando los siguientes datos:

Edad de la paciente. Anleccdenles obst~tricos. Tipo de presentación.