Anafilaxia

M Socorro Pérez Bustamante

Servicio de alergología Hospital Universitario de Torrejón de Ardoz

Abril 2013

Concepto

• Reacción de hipersensibilidad sistémica inmediata

• Causada por la liberación, mediada por IgE, de potentes mediadores de mastocitos tisulares y basófilos circulantes.

Generalizada, de instauración rápida y con riesgo vital

• Urticaria y angioedema con afectación de otro órgano o sistema con compromiso vital.

• Su incidencia varía entre 3,2 y 10 por 100.000 personas/año con una mortalidad

que llega hasta el 6,5%.

Manifestaciones

Edema facial

(palpebral, labial)

Prurito

Erupción

cutánea Edema laríngeo:

disnea, estridor, disfonía

Broncoespasmo:

disnea, sibilancias, tos

Edema

digestivo:

náuseas,

vómitos,

diarrea

Hipotensión:

mareo, síncope

Palpitaciones

Causas

Reacción mediada por IgE

• Alimentos

• Medicamentos

• Himenópteros

• Parásitos

• Látex

• Inmunoterapia

Liberación inespecífica

– Estímulos físicos

• Ejercicio físico

• Frío, calor

– Agentes farmacológicos

• Contrastes radiológicos

• Anestésicos y opiáceos

Reacción mediada por complemento

• Hemoderivados

Anafilaxia idiopática

Causas

Alimentos

• Adultos: Frutas, frutos secos, marisco y pescados.

• Niños: Huevo, leche, frutos secos, pescados y mariscos.

Medicamentos

• Beta-lactámicos

• AINES.

• MCR

• Otros: Látex,

1. Inicio agudo (minutos u horas) de un síndrome que afecta a la piel y/o mucosas (urticaria,

eritema, flushing, edema) junto con al menos uno de los siguientes:

• Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, ↓PEF, hipoxemia).

• Disminución de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica

(hipotonía, síncope, incontinencia).

2. Aparición rápida (minutos u horas) de dos o más de los siguientes síntomas tras la

exposición a un alérgeno potencial para ese paciente:

• Afectación de piel y/o mucosas.

• Compromiso respiratorio.

• Disminución de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción orgánica.

• Síntomas gastrointestinales persistentes.

3. Disminución de la presión arterial en minutos o algunas horas tras la exposición a un

alérgeno conocido para ese paciente:

• Lactantes y niños: presión arterial baja o descenso de PAS>30%

• Adultos: PAS<90mmHg o descenso >30% sobre la basal.

Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia Sampson et al. J Allergy Clin Immunol 2006

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes:

Anafilaxia

Clasificación de Brown J Allergy Clin Immunol 2004

Grado Definido por:

Leve* Sólo afectación de piel y tejidos subcutáneos

Eritema generalizado, urticaria, edema periorbitario o angioedema.

Moderada Afectación respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal

Disnea, estridor, sibilancias, náuseas, vómitos, mareo (presíncope), diaforesis, opresión torácica, ocupación de garganta o dolor abdominal

Grave Hipoxia, hipotensión o compromiso neurológico

Cianosis o SatO2 92% en cualquier fase, hipotensión (presión sistólica <90 mmHg en adultos), obnubilación, colapso, pérdida del conocimiento o incontinencia

* Puede subclasificarse según la presencia o ausencia de angioedema

Brown SGA. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:371-6.

Análisis de regresión logística en 1149 casos de anafilaxia por diferentes causas.

Anafilaxia Pruebas de laboratorio

Triptasa Es la prueba más útil para el diagnóstico de anafilaxia. Se eleva a los 15-180

minutos y se normaliza a las 6-9 horas.

Determinaciones seriadas: 1ª tras la instauración del tratamiento; 2ª a las 2 horas del

comienzo del episodio; 3ª a las 24 horas (nivel basal).

Extracción: en tubo de bioquímica general, que puede almacenarse en frigorífico

hasta su procesamiento. Puede extraerse para estudio postmortem.

Valores: normal hasta13,5 g/L; en la anafilaxia se duplica; en reacciones a

alimentos puede ser normal; en la mastocitosis se mantiene elevada (basal

>20 g/L).

Histamina Tiene una mayor correlación clínica que la triptasa, pero es más difícil de detectar

por su rápido metabolismo (N-metiltransferasa y diamino oxidasa). Se eleva a los 5-

10 minutos y desciende a los 60 minutos.

Puede ser útil la determinación del metabolito de histamina en orina de 24 horas.

Otros

parámetros

Leucotrieno E4 en orina (hasta 6 horas posteriores)

-triptasa madura

Carboxipeptidasa A3

PAF

Cinasas

GALAXIA 2009

Niveles de triptasa e histamina

Schwartz LB, et al. J Clin Invest 1989; 83: 1551-55.

Triptasa

Histamina

Nivel máximo (%)

Tiempo (min) tras la exposición

Perfil Triptasa-Anafilaxia

Diagnóstico diferencial (Guía Española de Manejo de la Anafilaxia 2009)

Urticaria/angioedema

Urticaria idiopática

Déficit de C1 inhibidor (hereditario o adquirido)

Angioedema por IECA

Distrés respiratorio agudo

Asma

Embolismo pulmonar agudo

Crisis de pánico

Globo histérico

Laringospasmo

Disfunción de cuerdas vocales

Síndromes neurológicos

Epilepsia

Accidente cerebrovascular

Síndromes que cursan con eritema o “flushing”

Carcinoide

Postmenopáusico

Inducido por alcohol

Carcinoma medular de tiroides

VIPomas

Síndrome del hombre rojo

Otras causas de shock

Séptico

Cardiogénico

Hemorrágico

Miscelánea

Reacciones vasovagales

Escombroidosis

Síndrome del restaurante chino

Sulfitos

Enfermedad del suero

Feocromocitoma

Síndrome de hiperpemeabilidad capilar generalizado

Enfermedades que simulan edema de la vía

respiratoria alta

Reacciones distónicas por metoclopramida,

proclorperazina o antihistamínicos

Reflujo esofágico agudo

Tratamiento

Tratamiento Requisitos mínimos en la atención al paciente Reconocimiento del estado de gravedad.

Solicitud temprana de ayuda. Tratamiento inicial basado en la aproximación ABCDE.

Adrenalina cuando esté indicada.

Síntomas/signos de alarma de PCR Rápida progresión de los síntomas.

Distrés respiratorio.

Vómitos persistentes.

Hipotensión.

Arritmias.

Síncope.

Dolor torácico.

Confusión, somnolencia y coma.

Medidas generales Posición cómoda, en decúbito y con las piernas elevadas

(salvo si hay vómitos o disnea). Decúbito lateral en caso de inconsciencia y respiración

espontánea; lateral izquierdo en embarazadas. No provocar el vómito en reacciones a alimentos.

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Administración precoz de oxigenoterapia Acceso venoso (14-16G) y fluidoterapia.

Monitorización continua (FC, TA, ECG, SatO2).

Sueroterapia • Reposición de líquidos en todos los casos.

• Enérgica si persiste hipotensión tras

adrenalina.

• Adultos: SSF 125 ml/h.

• Niños: SSF en bolo de 20ml/kg cada 5-10’.

• Coloides si respuesta insuficiente.

• Precaución en cardiópatas y nefrópatas.

Oxigenoterapia • Mascarilla tipo Venturi a alto flujo.

• FIO2 50-100%; 10-15l/min.

• Mantener SatO2>95%. GALAXIA 2009

Guía de Actuación en anafiLAXIA

Adrenalina Es el fármaco más eficaz, de primera elección y

administración precoz.

Previene o revierte el broncoespasmo y el colapso

cardiovascular.

Inicio de acción rápido y vida media corta con un estrecho

margen terapéutico-tóxico.

Efectos secundarios Frecuentes y transitorios: ansiedad, miedo,

inquietud, mareos, cefalea, palpitaciones,

palidez, temblor.

Raros: arritmias ventriculares, isquemia

miocárdica, edema pulmonar, crisis

hipertensiva, hemorragia intracraneal.

Vía intramuscular (cara anterolateral del muslo) 1/1.000

• Concentraciones plasmáticas más rápidas y elevadas.

• Mayor margen de seguridad.

• Adultos: 0.3-0.5mg en dosis única (cada 5-15 min).

• Niños: 0.01mg/kg, máximo 0.3mg (cada 5-15 min).

Vía intravenosa 1/100.000 (en 100ml de ssf)

• Aplicada por personal médico experimentado, en hospital y

con monitorización cardiaca.

• En caso de ausencia de respuesta a la dosis intramuscular

repetida y reposición de volumen, hipotensión refractaria y/o

shock.

• Adultos: inicio 0.5-1ml/kg/h; máximo 6 mg/kg/h.

• Niños: 0.1-1mg/kg/min.

• Cese tan pronto como sea posible, disminuyendo a la mitad

al resolverse la reacción y suspendiendo a los 60’.

Riesgo mayor de efectos adversos: Ancianos.

Enfermedades asociadas:

• Cardiopatía isquémica.

• Arteriopatía periférica.

• HTA.

• Hipertiroidismo.

• Aneurisma aórtico.

• Cirugía intracraneal reciente.

Fármacos:

• IMAO (bloqueo metabólico).

• Antidepresivos tricíclicos (bloqueo t½).

• Betabloqueantes (respuesta parcial).

• Aminofilina.

• Salbutamol.

Intoxicación por cocaína o anfetaminas.

Adrenalina autoinyectable

Recomendada en pacientes con riesgo de reacción

anafiláctica.

En alérgicos a alimentos se recomienda llevar dos

autoinyectores (en el 15-19% es necesaria más de una dosis).

Deben conocerlo los profesionales sanitarios.

Es aconsejable un entrenamiento regular de pacientes y

familiares (padres y cuidadores).

Jeringa precargada con

autoinyector

• 0.3 mg (adultos)

• 0.15 mg (niños)

En adultos la dosis de un

autoinyector puede ser

insuficiente.

A partir de 25 kg de peso

se recomienda 0.3 mg.

Administración en cara anterolateral del muslo en ángulo recto

(90°), con una presión enérgica y manteniendo 10 segundos.

Masajear la zona de inyección durante 10 segundos.

Antes de todo quitar la tapa de seguridad.

Caducidad de 18 meses??

GALAXIA 2009

Guía de Actuación en anafiLAXIA

Fármacos en el tratamiento de la anafilaxia

Broncodilatadores • Indicados en broncoespasmo (útiles si refractario a

adrenalina).

Salbutamol

• Inhalado en aerosol 100 g: 4 inh/10’.

• Nebulizado en solución 5mg/ml: 0.5-1ml/30-60’.

• Subcutáneo si no es posible por vía respiratoria.

Bromuro de ipratropio

• Nebulización de 0.5mg asociada a salbutamol.

Glucagón • Indicado en pacientes que toman -bloqueantes con

hipotensión refractaria a adrenalina y bradicardia

prolongada.

• Adultos: 1-2mg en bolo IV.

• Niños: 20-30 g/kg IV.

• Se puede repetir a los 5’ o mantener 5-15 g/min.

Antihistamínicos • Constituyen la segunda línea de tratamiento.

Dexclorfeniramina (Polaramine) SC, IM o IV lenta.

• 5mg (1 vial) en adultos y niños >12 años.

• 0.15-0.3 mg/kg en niños <12 años.

• Repetir cada 6-8 h (máximo 18mg/d en adultos).

Corticoesteroides • Útiles para prevenir o acortar reacciones prolongadas;

beneficiosos en asma; pueden prevenir la reacciones

bifásicas.

Hidrocortisona (Actocortina) IM o IV lenta

• 200mg en adultos y niños >12 años.

• 10-15mg/kg en niños <12 años.

6-metilprednisolona (Urbason) IV cada 6-8h.

• 60-100 mg en adultos.

• 1-2mg/kg en niños.

Atropina • Indicada en bradicardia prolongada.

• Adultos: 0.5-1mg en bolo IV.

• Niños: 0.02mg/kg IV.

• Se puede repetir hasta 3mg.

Vasopresores • Adyuvantes en hipotensión refractaria a adrenalina y

reposición de volumen.

Dopamina

• Adultos: 200mg en 100ml de SG 5% a 5ml/h.

• Niños: 1ml/h en 50ml de suero; 5-20 g/kg/min.

Alta de Urgencias y seguimiento

El curso de la anafilaxia puede ser:

Unifásico.

Prolongado.

Bifásico (hasta en el 20%).

Informe de alta:

1. Hora de comienzo de la reacción.

2. Lugar donde ocurre.

3. Causas potenciales detalladas (alimentos,

medicamentos, insectos).

4. Posibles factores coadyuvantes (ejercicio, alcohol,

AINES).

5. Signos y síntomas con secuencia temporal.

6. Constantes.

7. Exploración física detallada.

8. Tratamiento y respuesta.

9. Triptasa.

10. Duración.

11. Gravedad.

12. Situación al alta.

Todos los pacientes deben permanecer en observación

al menos 6 horas tras la resolución de la reacción.

Mantener más tiempo a los pacientes con síntomas

refractarios, reacciones graves o afectación de la vía

aérea, especialmente en algunas situaciones:

1.Antecedentes de reacciones bifásicas.

2.Anafilaxia idiopática con reacción grave de comienzo

lento.

3.Asmáticos con broncoespasmo grave.

4.Acceso a urgencias dificultoso.

5.Horas avanzadas del día sin garantía de control

adecuado.

6.Posible contacto con el alérgeno.

Recomendaciones al alta:

• Acudir a urgencias si se reinician los síntomas.

• Tratamiento con antiH1 y corticoides VO durante 3

días (control de síntomas cutáneos y prevención de

reacción tardía).

• Indicar adrenalina autoinyectable si procede.

• Evitar factores sospechosos.

• Pan de continuidad asistencial: Atención Primaria y

Alergología (preferente).

GALAXIA 2009

Guía de Actuación en anafiLAXIA

Conclusiones

• Reacción generalizada, de instauración rápida y con riesgo vital

• Lo mas importante es la Identificación.

• Tratamiento de elección: ADRENALINA.

• Anfilaxia bifasica: Paciente debe permanecer en observación.

• Tratamiento al alta.

• Necesidad de estudio en el servicio de alergología.

Muchas gracias!