valoración funcional instrumentada en epicondilitis

Margarita Sauné Castillo

Servicio de Rehabilitación

MC Mutual Barcelona.

DINAMOMETRIA DE FUERZA MANUAL

Margarita Sauné Castillo.

Rocio Unzurrunzaga Iturbe.

Servicio de Rehabilitación MC- Mutual.

Valoración funcional instrumentada en

epicondilitis

• Los estudios dinamométricos de prensión analizan la fuerza muscular generada en el gesto prensil.

• Miden la prensión en modo isométrico.

• Dinamómetro Jamar (Bechtol 1954). Recomendado por American Society of Hand Therapist (A.S.H.T).

• Rápido, sencillo, resultados reproducibles,

fiables ( Stratford, Smidt 2002) , fácil interpretación..

¿Que mide ? ¿Con que? Cualidades.

• La epicondilitis es un diagnóstico clínico.

• Dinamometría de garra es una valoración objetiva.

• No explora toda la pérdida funcional.

¿Que nos aporta?

• Evidencia de déficit de prensión

(Burton 1984, Stratfort 1989, Smidt 2002, Dorf 2007)

• Alteración del balance agonista-antagonista (flexores/extensores).

• Dolor por micro desgarros/ excesiva cicatrización.

• Factores psicológicos: miedo al dolor o a lesionarse.

• Atrofia lesionada, hipertrofia sana, trastorno propioceptivo.

Causas del déficit

• Valoración funcional: es un índice objetivo de la integridad funcional de la mano.

% déficit: F máxima(sana)- F máxima (lesionada) x 100

F máxima (sana)

Déficits superiores a un 20% son significativos ( Sapega)

20-50% déficit leve.

51-75% déficit moderado. Dvir

>75% déficit severo.

¿Para qué?

Ayuda diagnóstica.

Monitorización evolutiva.

(Thurtle cols ) corticoides.

( Pienimäki y cols) ejercicios.

Pronóstico.

Valoración pericial clínico laboral ( AMA).

Valor predictivo (???) ( Matheson, Bruyns).

¿Para qué?

• De 23 estudios randomizados hasta 2002, para comprobar efectividad fisioterapia en epicondilitis, 19 incluyen fuerza de garra . Sólo 9 describen protocolo de fuerza de agarre. En 10 de los 19 no se especifica si es fuerza máxima de garra o garra libre de dolor.

¿Para qué?

Metodología SEDESTACION

Hombro adducción y en rotación neutra.

Codo flexionado a 90º.

Antebrazo en posición neutra.

Muñeca en extensión 0-30º y DC 0-15º.

AmericanSocietyHandTherapists

AmericanSociety for Surgery of the Hand

Metodología La medición de la fuerza de garra en extensión de codo es más sensible en

pacientes afectos de epicondilitis. (Smidt 2002).

Por la arquitectura del ECRB , la posición de extensión de codo deja el

ECRB en situación de máxima tensión--- exacerba síntomas de epicondilitis.

La fuerza de prensión en el lado sano de pacientes con epicondilitis no está

influenciada por la posición del codo, mientras que en el lado afecto se

registran déficits significativos de fuerza cuando el test se realiza en

extensión completa ( De Smet1996).

La fuerza de garra es un 30% más potente en flexión que en extensión en

el lado afecto ( The journal of hand surgery 2007)

No hay evidencias en otras patologías.

Metodología

La fuerza de garra es mayor a 15º de

flexión dorsal de muñeca que en otros

grados de extensión.

En esta posición la actividad muscular

de los extensores es menor.

( Bhargara et al 2010)

Metodología PROTOCOLO PARA MÁXIMA FUERZA DE GARRA

AmericanSocietyHandTherapists

AmericanSociety for Surgery of the Hand

3 repeticiones.

Media de tres repeticiones

60 segundos de reposo

1) Fuerza de garra estática : 2ª posición.

Máxima fuerza de garra.

Garra indolora.

Curva fuerza-tiempo.

Medidas de variación: coeficiente de variación.

2) Modificaciones de la fuerza de garra:

Test de las cinco posiciones . Test rápido alternante.

Mediciones

* FUERZA DE GARRA

1. Máxima fuerza de garra: media o máxima de 3 intentos explosivos.

Ratio: máxima fuerza de garra lesionada

máxima fuerza de garra sana

2. Fuerza de garra indolora: prensión progresiva y frenado al inicio del disconfort.

Ratio: máxima fuerza de garra sin dolor lesionada

máxima fuerza de garra sin dolor sana.

La “fuerza de garra indolora “ es más sensible a los cambios y se

correlaciona mejor con las escalas de valoración funcional.

Mediciones

* TEST DE PRENSIÓN MANTENIDA

• Capacidad de mantener esfuerzo de prensión durante un determinado espacio de tiempo.

• Precisa software específico

• Gráfica F/T.

• Curva normal:

1. Ascenso rápido.

2. Pendiente de caída .

Mediciones

* TEST DE PRENSIÓN MANTENIDA (cont.)

Pendiente generación de fuerza (ascenso)

Es menos pronunciada en la lesionada .

Es menos pronunciada en esfuerzo submáximo.

Pendiente caída de fuerza (descenso)

Es menos pronunciada en la lesionada.

Es menos pronunciada en el esfuerzo submáximo.

(Smith, Bhagwant,Shechtman 2006)

Mediciones

* TEST DE PRENSIÓN MANTENIDA (cont.)

Retraso en el inicio de garra.

valores normales: 228-230 mseg.

mecanismo instintivo de protección.

Disminución calidad feedback sensorial.

Retraso en la finalización de la fuerza.

valores normales: 441 mseg.

Un aumento evolutivo en la fuerza de garra no va necesariamente asociado con un incremento en el tiempo de reacción.

( Na jin ses 2011)

Mediciones

• Coeficiente de variabilidad

• No es un test sino un método estadístico que se aplica para comparar la estabilidad de las mediciones.

• El cálculo se basa en los tres intentos de la máxima fuerza de garra en una de las posiciones.

• C.V < 20%.

• “El CV puede estar aumentado en pacientes con dolor haciendo difícil distinguir aquellos que deliberadamente realizan un esfuerzo submáximo de los individuos con patología” (Simomsen, 1995)

Mediciones

* TEST DE PRENSIÓN RÁPIDA ALTERNANTE

Esfuerzo máximo en posición II de forma rápida sucesiva y alternante con ambas manos.

Test negativo: los valores de fuerza de TPA son inferiores a los registrados en el test convencional de prensión instantánea.

Test positivo: si TPA evidencia > o iguales valores de fuerza que el test convencional.

En manos sanas , realizando esfuerzo máximo la diferencia de ambos test es de un 25% y en extremidades patológicas la diferencia puede alcanzar más de un 36%.

Mediciones

* TEST DE LAS CINCO POSICIONES

Garra máxima en cada una de las cinco posiciones del Jamar.

Curva con pico de fuerza en la segunda o tercera posición- esfuerzo máximo.

Curva plana- esfuerzo submáximo.

Mediciones

* TEST DE LAS CINCO POSICIONES(cont.)

“individuos con dolor tienen tendencia a realizar el test de las 5 posiciones mostrando curvas planas” (Innes 1984)

“ la morfología acampanada se mantiene para extremidades lesionadas aunque con fuerza reducida” ( Goldman , 1991)

“Se considera inapropiado utilizar este test para determinar la sinceridad en el esfuerzo de individuos con lesión en extremidad superior“ (Hamilton – Fairfax 1996)

Mediciones

Material y métodos

• 50 casos intervenidos.

• 25 abiertos (desinserción y cruentación epicóndilo)

• 25 artroscópicos (desinserción ECRB y desbridamiento).

• Un solo cirujano de todos los casos.

• Pacientes laborales con epicondilitis > 6m evolución.

• Criterios exclusión:

• Imposibilidad de control postoperatorio o no consentimiento.

• Patología articular previa.

• Patología médica que contraindique la IQ.

• Cirugías por epicondilitis previas(ipsilateral o contralateral).

• Arcada de froshe.

Material y métodos

Material y métodos Pre-operatorio:

• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)

• MEPS (Mayo Elbow Performance Score)

• Dinamometría de garra (Sistema biometrics e-link).

Post-operatorio 3 m:

• DASH

• MEPS

• Dinamometría

Post-operatorio 1 año:

• DASH

• MEPS

• Dinamometría

Material y métodos

DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand):

Pre-IQ y 3 m y 1 a post-IQ

• Valora, en porcentaje, el grado de discapacidad debida a patología de la extremidad superior para:

- actividades de la vida diaria

- actividad laboral

- practicar deporte/tocar un instrumento musical

• Evalúa 30 variables (5 opciones cada una) + 2 módulos opcionales:

- deporte/músicos

- laboral

• Se administra de forma auto aplicada (10’)

Material y métodos

Valoración resultados MEPS :

Pre-IQ y 3 m y 1 a post-IQ

• Excelentes >90

• Buenos 75-89

• Regulares 60-74

• Malos <60

Material y métodos

DINAMOMETRÍA DE GARRA (BIOMETRICS E-LINK):

Pre-IQ y 3 m y 1 a post-IQ

• Fuerza en Kg.

• 3 repeticiones de fuerza máxima con cada mano.

• Valor fuerza máxima.

• Posición estándar.

• Test de prensión mantenida 10 seg.

Material y métodos

Parámetros Grupo abierta Grupo artroscópica

Sexo 15H/10M 10H/15M

Edad media 43,5 (29-58) 45,4(34-61)

Dominancia 24 D/1 I 25 D

Lado IQ 18 D /7 I 20 D/ 5 I

Resultados:

Parámetro G abierta G artroscópica

Complicaciones ninguna Fístula sinovial

Incapacidades 1 Baremo 1 Baremo / 1 IPP

Tiempo de baja postIQ 130,88 dias 128,72

Resultados

DASH artroscopia: 56 31 27%

DASH abierta: 59 32 27%

Resultados

DASH ocupacional artroscopia: 77 50 29%

DASH ocupacional abierta: 84 52 31%

Resultados

MEPS abierta 70---->83 -----> 84

MEPS artroscopia 66---->84 -----> 86

Resultados de fuerza máxima

Resultados fuerza-tiempo TPM

Resultados: resistencia

-1,20

-1,00

-0,80

-0,60

-0,40

-0,20

0,00

Pendienteresistencia

AFECTA en - kgs/ sec

PREOP

Pendienteresistencia

AFECTA en - kgs/ sec

TRES MESES

Pendienteresistencia

AFECTA en - kgs/ sec

1 AÑO

ABIERTA

ABIERTA

-1,60

-1,40

-1,20

-1,00

-0,80

-0,60

-0,40

-0,20

0,00

Pendienteresistencia

AFECTA en -kgs / secPREOP

Pendienteresistencia

AFECTA en -kgs / sec

TRES MESES

Pendienteresistencia

AFECTA en -kgs / sec1 AÑO

ARTROSCOPIA

ARTROSCOPIA

Resultados relación F/DASH abierta

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

PREOP

3 MESES

1 AÑO

% DéficitFuerza

DASHDiscapacidad

Resultados relación F/DASH artroscopia

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

PREOP

3 MESES

1 AÑO

% DéficitFuerza

DASHDiscapacidad

Conclusiones • Prueba rápida, sencilla, fiable, válida y reproducible.

• Se correlaciona con escalas de valoración funcional.

• Útil en cuantificar magnitud del déficit y monitorización de

tratamientos.

• > sensibilidad al cambio” garra indolora”.

• Los test utilizados para detectar esfuerzos fingidos no son útiles en

la epicondilitis.

• Patrón dinamométrico epicondilitis:

Disminución valor fuerza de garra máxima.

Mayor pérdida de fuerza con codo en extensión.

Aplanamiento curva fuerza- posición.

Ascenso y descenso suave pendientes curva F/T.