uso racional de antibioticos
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
04/22/231
Las defunciones por sarampión, sida, paludismo y TBC representan más del 85% del total de la mortalidad en el mundo.
La resistencia a los ATM es uno de los problemas de salud pública más graves del mundo, y en relación a los medicamentos de primera línea varía entre cero y casi el 100%.
En algunos casos, la resistencia a ATM de segunda y tercera línea afecta de manera significativa el resultado del tratamiento.
Significativa importancia representan las infecciones intrahospitalarias resistentes.
Nuevos problemas: resistencia a antivirales y farmacorresistencia de enfermedades parasitarias en poblaciones pobres y marginadas.
El Problema
04/22/232
Grupo Farmacológico: mayor prescripción y uso
1° / 2° lugar en gastos de farmacia de un hospital
30% pacientes hospitalizados: reciben ATM
65% reciben ATM: uso inadecuado Uso inapropiado: Emergencia de
gérmenes multiresistentes, aumento de RA a ATM, gastos innecesarios y otros.
04/22/233
PALUDISMO Resistencia a la cloroquina en 81/92 países
TUBERCULOSIS0 - 17% de multirresistencia farmacológica primaria
HIV / SIDA0 - 25% de resistencia primaria a por lo menos un antirretroviral
GONORREA5 - 98% de resistencia a la penicilina en Neisseria gonorreae
NEUMONIA Y MENINGITIS BACTERIANA
0 - 70% de resistencia a la penicilina en Streptococcus pneumoniae
DIARREA: SHIGELOSIS10 - 90% de resistencia a la ampicilina, 5 - 95% de resistencia a cotrimoxazol
INFECCIONES HOSPITALARIAS0-70% de resistencia de Staphylococcus aureus a todas las penicilinas yu las cefalosporinas
TASAS DE PREVALENCIA MUNDIAL DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
Fuente: OMS. La contención de la resistencia a los antimicrobianos. Ginebra 2005.04/22/23
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AntibióticosAntibióticos
¿Tiene el paciente una infección bacteriana? ¿Cuáles son los microrganismos, provocan esa
infección? ¿Tiene el paciente características especiales? ¿Es necesario el uso de antibióticos? ¿Hay que iniciar el tratamiento antibiótico sin
resultados microbiológicos? ¿Cuál será el antibiótico más útil? ¿Es necesario el uso combinado de antibióticos? ¿Vía administración, posología, dosis y duración
del tratamiento?04/22/23
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Microorganismo
Datos clínicos
Infección bacteriana
Tratamiento Tratamiento
empíricoempírico
Tratamiento Tratamiento
empíricoempíricoToma de
muestra microbioló
gica
Toma de muestra
microbiológica
Interpretación
datosInterpretación
datos
Microorganismo
Antibiograma
04/22/236
Uso Apropiado de los Uso Apropiado de los AntibióticosAntibióticos
“Se define como el uso costo-efectivo de los antimicrobianos los cuales maximiza su uso terapéutico, mientras minimiza tanto los efectos tóxicos de la droga como el desarrollo de resistencia"
OMS 2000
04/22/237
• Grado de eficacia variable frente a losdiferentes microorganismos• Fármacos de Amplio Espectro y de EspectroReducido.• Bactericidas y Bacteriostáticos• Mecanismos de Acción diferentes• Especificidad frente a gram+ o gram-,Aerobios o Anaerobios
AntibióticosAntibióticos
04/22/238
Descubrimiento de nuevas clases de antibióticos
04/22/239
Criterios Básicos para la Criterios Básicos para la selección deselección deAntibióticosAntibióticos
- Identificación del agente causal.-Susceptibilidad de la bacteria a diferentes fármacos.- Localización de la Infección.-Vía de administración del Fármaco y Pauta.- Efectos Adversos- Alergias del Paciente- Costo del Tratamiento
04/22/2310
La erradicación es el factor determinante de la eficacia clínica del tratamiento antibiótico
Evolución temporal de las concentraciones séricas
Perfil farmacocinético
Relaciones cuantificadas Por parámetros farmacodinámicos
Antibióticos dependientes de la
concentración: ABC24h/CMI
Cmax/CMI Azalidos, Cetolidos,
Quinolonas
Antibióticos dependiente del tiempo T>CMI Betalactamicos, Macrólidos
Sensibilidad in vitro (CMI90)
Repuesta bacterina: inhibición de la multiplicación/rapidez de lisis
04/22/2311
Resistencia Resistencia bacterianabacteriana
“condición microbiológica caracterizada por la capacidad natural o adquirida, por parte de una cepa bacteriana de permanecer refractaria a los efectos bactericidas o bacteriostáticos de un antimicrobiano”
04/22/2312
Pérdida de la sensibilidad de un microorganismo a un medicamento Antimicrobiano al que originalmente era susceptible.
Cambio permanente en el material genético del microorganismo, que se transmite a sus descendientes.
Cualquier microorganismo puede desarrollar resistencia a los antimicrobianos, pero este fenómeno ha sido estudiado más ampliamente en las bacterias.
Mecanismos: Genéticos y Bioquímicos 04/22/23
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oCapacidad de un microorganismo para sobrevivir y/o multiplicarse en presencia de un agente antibióticoo Generalmente se producen por Mutaciones.o La exposición NO ADECUADA a antibióticos facilita su aparicióno Tiempo de tratamiento o dosis insuficienteso Ausencia de Indicación.o Selección de cepas resistentes
Resistencias BacterianasResistencias Bacterianas
04/22/2314
Los cambios genéticos que explican la resistencia pueden producirse por varios mecanismos que involucran:• Cambios en el ADN cromosomal, como en
la mutación• Alteración genética mediante la adquisición
de material genético extracromosomal, por transducción, transformación o conjugación.
04/22/2315
Mecanismos de Resistencia Mecanismos de Resistencia bacterianabacteriana
Inactivación del antibiótico por enzimas: β-lactamasas Modificaciones bacterianas que impiden la llegada del antibiótico al punto diana: ↓ permeabilidad de la pared celular Alteración por parte de la bacteria de su punto diana, impidiendo o dificultando la acción del antimicrobiano
04/22/2316
Prescripción incorrecta: Utilización de un determinado medicamento en una patología que no lo requiere, dosis inapropiadas del medicamento
Enfermedades que hacen que un sujeto sea más vulnerable a ciertas patologías, las cuales requieren de más tiempo y mayores dosis en su tratamiento
Acceso libre a Antimicrobianos en establecimientos farmacéuticos
04/22/2317
Automedicación: Personas sin conocimientos ni indicación médica toman libremente un tratamiento antimicrobiano
No cumplimiento de indicaciones médicas:
interrupción de un tto. antes del tiempo indicado o incumplimiento de las pautas de administración
Contacto de las bacterias con el ambiente hospitalario: La presencia de bacterias en los hospitales y su continuo contacto con fármacos
Abuso en el uso de antibióticos. 04/22/23
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Prescripción Justificada de los Prescripción Justificada de los AntimicrobianosAntimicrobianos
•profilaxis – donde su administración esta justificada en la prevención de infecciones serias en una situación de riesgo definida
•terapia empírica – cuando un síndrome clínico es manejado antes de la confirmación de la evidencia justificando la presencia de una infección y su causa
•terapia observada – cuando la administración de antimicrobianos esta dirigida a particular micro-organismo(s) confirmado(s) como causa de la infección
Ferguson, J. Aust. Prescr 2004;27:39-4204/22/23
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Criterios para Criterios para resistencia/ resistencia/
Implicaciones en Salud Implicaciones en Salud PúblicaPública
1. Terapia disponible limitada, debido a la multiresistencia2. Organismo causa serias y graves infecciones3. Antibiótico para el cual el organismo es resistente es usado para infecciones bajo estudio4. Organismo prevalente en la población5. Antibiótico es usado para evitar diseminación en la población6. Correlación entre resistencia in vitro con pobre respuesta clínica
04/22/2320
Parámetros de Parámetros de susceptibilidad de uso susceptibilidad de uso
clínicoclínico
• CMI: La concentración mínima de un antibiótico necesaria para detener el crecimiento de un inóculo estándar de un microorganismo “test”
• CMB: La concentración mínima de un antibiótico necesaria para eliminar el microorganismo “test” tras un inóculo estándar.
• “Punto de corte”: La MIC que supone una alta probabilidad de que el antibiótico sea eficaz frente a un microorganismo determinado (definido por el National Committee for Clinical Laboratory Standards
. Se consideran:– Características dinámicas del antibiótico.– Concentraciones en el lugar de la infección.– Unión a proteínas, …
A nivel clínico, en la evaluación de la susceptibilidad del microorganismo a un antibiótico se utilizan tres parámetros:
04/22/2321
Los estudios de utilización Los estudios de utilización realizados enrealizados en
diversos países indican diversos países indican queque
la resistencia a los la resistencia a los antibióticosantibióticos
depende en gran medida depende en gran medida deldel
la exposición a los la exposición a los antibióticosantibióticostanto a niveltanto a nivel
individualindividualcomo a nivelcomo a nivelpoblacionalpoblacional
04/22/2322
Resumen de los sitios blanco de acción para los antimicrobianos…Resumen de los sitios blanco de acción para los antimicrobianos…
04/22/2323
PenicilinasPenicilinas
• Bactericidas• Naturales– Penicilina G, Benzatina.• Penicilasa Resistentes• Aminopenicililnas– Ampicilina, amoxicilina, amoxiclavulánico• Penicilinas de Amplio espectro– Cloxacilina, dicloxacilina,• Gram positivos, negativos y anaerobios• Alergia, anafilaxia, diarrea, nefritis intersticial,colitis seudomembranosa
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CarbapenemsCarbapenems
• Bactericidas• Amplio espectro– Imipemen– Imipemen Cislatina,– Meropenem• Gram Negativos Aerobios Anaeriobios• Infecciones intrahospitalarias Graves• Efectos Adversos digestivos, hipersensibilidad,hepatotoxicidad, flebitis.
MonobactanesMonobactanes
• Bactericidas• Aztreonam• Gram negativos resistentes• Diarrea , alergias, Anamia, eosinofilia, aumentoGOT y GPT, alt. renales
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MacrólidosMacrólidos
• Bactericidas• Primera Generación– Eritromicina• Segunda generación– Azitromicina– Claritromicina• Amplio espectro– Gram positivos y negativos– No Anaerobios• Alt digestivas, interacciones metabólicas
04/22/2326
QuinolonasQuinolonas
• Bactericidas• Primera Generación– Ac Nalidíxico• Fluorquinolonas– Ciprofloxacina– Levofloxacino• Amplio espectro– Gram positivos y negativos– No Anaerobios• Alt digestivas, SNC y musculoesqueléticas.
04/22/2327
CefalosporinasCefalosporinas• Bactericidas• Primera Generación– Cefazolina, cefalexina• Gram Positivos (Estafilococos, Estreptococos)• Segunda Generación– Cefaclor• Gram Negativos y Anaeriobios• Tercera Generación– Cefotaxima• Gram Negativos (Pseudomonas, Enterobacterias) 04/22/23
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AminoglucósidosAminoglucósidos• Bactericidas• Amplio espectro– Gentamicina– Tobramicina– Amikacina– Neomicina• Gram Negativos Aerobios• Infecciones Graves• Efectos Adversos digestivos, hipersensibilidad,hepatotoxicidad, flebitis, alt renales y auditivas.
04/22/2329
SulfamidasSulfamidas
• Bacteriostáticos• Sulfadiazina, Sulfametoxazol, Trimetoprim– Amplio espectro• Gram Positivos y Negativos• Efectos Adversos digestivos, cutáneos, renales,hipersensibilidad, hepatotoxicidad, flebitis,
04/22/2330
TetraciclinasTetraciclinas
• Bacteriostáticos• Tetraciclina, Oxitetraciclina, Minociclina,Doxiciclina, Demeclociclina– Amplio espectro• Gram Positivos y Negativos• Micoplasmas, Riqettsias• Efectos Adversos digestivos, cutáneos, renales,hipersensibilidad, hepatotoxicidad.
04/22/2331
Practicas de Prescripción de Practicas de Prescripción de Antibióticos (1)Antibióticos (1)
1. Uso injustificado de antibióticos en procesos infecciosos comunes
2. Uso erróneo de antibióticos en procesos infecciosos comunitarios de alta morbilidad, mortalidad y costo.
3. Uso erróneo de antibióticos en procesos infecciosos nosocomiales de alta morbilidad, mortalidad y costo
4. Uso erróneo de antibióticos en profilaxis (odontología, cirugía, brotes, bio-terrorismo)
04/22/2332
PRESCRIPTORES• No iniciar un tratamiento antimicrobiano sin
necesidad • Uso de antimicrobianos de amplio espectro • Educar al paciente sobre los riesgos que
implica la resistencia microbiana • Lavarse las manos entre pacientes • Asegurarse del estado de inmunidad de sus
pacientes, es decir, que los pacientes reciben la inmunización apropiada
04/22/2333
HOSPITAL
• Mejorar las medidas de control.• Usar sistemas adecuados de desinfección y esterilización
para el control de los agentes infecciosos • Identificar rápidamente y aislar a los pacientes con
infecciones resistentes a los tratamientos • Fortalecer el Sist. de Vigilancia de la Resistencia y
promover la utilización de la información generada.• Establecer sistemas de control• Promover la utilización de Sist. de Dispensación de
Medicamentos en Dosis Unitaria en los pacientes hospitalizados
04/22/2334
DISPENSADORES• Respetar la condición de venta de los ATM
establecido por la Autoridad Sanitaria• Controlar la “venta al menudeo” de los ATM . • Asumir responsablemente el acto de
dispensación que implica brindar información al paciente sobre las precauciones, contraindicaciones y reacciones adversas de los medicamentos
• Educar al paciente sobre los riesgos que implica la resistencia microbiana
• Promover la automedicación responsable• Promover la Atención Farmacéutica04/22/23
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PACIENTE• No solicitar tto. con antimicrobianos a su
prescriptor, ya que éste sabe que tratamiento es mejor
• Tener claro que los antibióticos solo son útiles contra las bacterias
• Completar el tiempo de tratamiento indicado• No usar antimicrobianos sin la prescripción y/o
autorización correspondiente • Lavarse las manos frecuentemente • Lavar los alimentos (frutas, verduras, huevos…) • Asegurar su estado inmunitario mediante la
aplicación de vacunas 04/22/2336
ESTRATEGIAS EDUCATIVASFormación del personal de saludMateriales educativos impresosMétodos basados en el encuentro personalMétodos orientados a los medios de comunicaciónESTRATEGIAS GERENCIALESListas de ATMGuías de Diagnóstico Estándar/Guías de Tratamiento EstándarFormularios estructurados para guiar la prescripción de ATM
Uso del Sistema de Dispensación de Medicamentos en Dosis UnitariaSistema de reporte microbiológico selectivo de ATMInformación de costos por ATMRecordatoriosIntervenciones mediadas por los pacientesSistema de supervisión clínica, auditoría y retroalimentación del desempeño
Sistema electrónico de vigilancia y apoyo para toma de decisionesProgramas de Atención FarmacéuticaComités FarmacológicosFinancierasESTRATEGIAS REGULATORIASPrescripción obligatoria en DCI y sustitución por genéricosBuenas prácticas de adquisición y control de calidad de los medicamentosBuenas prácticas de prescripción / dispensaciónControl de la promoción de ATM por la industria farmacéutica04/22/23
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Estrategias para mejorar la Estrategias para mejorar la prescripción de prescripción de
antimicrobianos (1)antimicrobianos (1)• Emplear técnicas de cambio
del comportamiento
• Educación médica continua
• Regulación. Venta con receta.
• Formularios y Políticas de Restricción
04/22/2338
Estrategias para mejorar la Estrategias para mejorar la prescripción de prescripción de
antimicrobianos (2)antimicrobianos (2)1. Uso de guías estándares de
tratamiento
2. Educación del paciente en su comunidad
3. Educación de los farmaceutas y técnicos
4. Regular visitas de los representantes de la industria
5. Validar y evaluar intervenciones04/22/23
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¿Que hemos visto en ¿Que hemos visto en Latinoamerica?Latinoamerica?
Mejoría evidente en los programas de vigilancia de la resistencia a nivel de país y de región. Redes especificas (Pneumo, Entéricos, Gonorrea)
Mejoría evidente de los laboratorios de microbiología en el diagnostico etiológico de infecciones, pruebas de susceptibilidad y control de calidad. Implementación de política y regulación sobre antibióticos o la aplicación de existentes (Chile, Costa Rica, Cuba, Venezuela))
04/22/2340
“El uso racional de los medicamentos requiere que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y su comunidad”
04/22/2341
Muchas GraciasMuchas Gracias
"Recuerda que cuando abandones esta tierra, "Recuerda que cuando abandones esta tierra, no podrás llevar contigo nada de lo que has no podrás llevar contigo nada de lo que has recibido, solamente lo que has dado: un recibido, solamente lo que has dado: un corazón enriquecido por el servicio honesto, el corazón enriquecido por el servicio honesto, el amor, el sacrificio y el valor."amor, el sacrificio y el valor."
San Francisco de Asís San Francisco de Asís
04/22/2342
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