uso de la radiografía en el diagnóstico de la lumbalgia revisión sistemática
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Uso de la radiografía en el diagnóstico de la lumbalgia: revisión sistemática
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Osteba
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SALUD
MINISTERIODE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALESE IGUALDAD
Uso de la radiografía en el diagnóstico de la lumbalgia: revisión sistemática
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Osteba
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Vitoria-Gasteiz, 2014
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SALUD
Edición: 1.ª noviembre 2014
Internet: http//publicaciones.administraciones.es
Edita: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco C/ Donostia-San Sebastián, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
NIPO: 680-14-145-1 (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)
Un registro bibliográfico de esta obra puede consultarse en el catálogo de la red Bibliotekak del Gobierno Vasco: http://www.bibliotekak.euskadi.net/WebOpac
Este documento se ha realizado al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, orga-nismo autónomo del Ministerio de Economía y Competitividad, y el Departamento de Salud del Gobierno Vasco (OSTEBA), en el marco del desarrollo de actividades de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del SNS, financiadas por el Ministerio de Sanidad, Servicios Socia-les e Igualdad.
Para citar este informe:
Reviriego Rodrigo E, López de Argumedo González de Durana M, Villa-nueva Hernández G, Galnares Cordero L, Castelló Zamora B. Uso de la radiografía en el diagnóstico de la lumbalgia: revisión sistemática. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación de Tecno-logías Sanitarias del País Vasco; 2014. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 7
Índice de autores Eva Reviriego Rodrigo. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osteba). Dirección de Investigación e Innovación Sanitaria. Departamento de Salud. Gobierno Vasco / Eusko Jaurlaritza.Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava).
Marta López de Argumedo González de Durana. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osteba). Dirección de Investigación e Innovación Sanitaria. Departamento de Salud. Gobierno Vasco / Eusko Jaurlaritza. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava).
Gemma Villanueva Hernández. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osteba). Dirección de Investigación e Innovación Sanitaria. Departamento de Salud. Gobierno Vasco / Eusko Jaurlaritza. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava).
Lorea Galnares Cordero. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osteba). Dirección de Investigación e Innovación Sanitaria. Departamento de Salud. Gobierno Vasco / Eusko Jaurlaritza. Vitoria-Gasteiz (Araba/Álava).
Belén Castelló Zamora. Centro de Documentación de la Delegación Territorial de Salud de Bizkaia. Departamento de Salud. Gobierno Vasco / Eusko Jaurlaritza. Bilbao (Bizkaia).
Revisión externa del informeIñaki Martín Lesende. Centro de Salud de San Ignacio. OSI Bilbao-Basurto de Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Bilbao (Bizkaia).
Petra Díaz del Campo Fontecha. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS). Agencia Laín Entralgo. Consejería de Sanidad. (Madrid).
Coordinación del proyectoDesarrollo científico y coordinación técnica: Eva Reviriego Rodrigo y Marta López de Argumedo González de Durana (Osteba).
Documentación: Belén Castelló Zamora. Centro de Documentación de la Delegación Territorial de Salud de Bizkaia. Departamento de Salud. Bilbao y Lorea Galnares Cordero (Osteba).
Coordinación y gestión administrativa: Rosana Fuentes Gutiérrez (Osteba).
Edición y difusión: Ana Belén Arcellares Díez, Asun Gutiérrez Iglesias e Iñaki Gutiérrez Ibarluzea (Osteba).
8 Uso de la radiografía en el diagnóstico de la lUmbalgia: revisión sistemática
Declaración de conflictos de interesesLos autores y revisores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación con este estudio de investigación.
Autora para correspondencia Eva Reviriego Rodrigo: ereviriego@ej-gv.es
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 9
Índice
Abreviaturas 11
Resumen estructurado 13
Laburpen egituratua 15
Structured summary 17
I. Introducción y justificación 19
I.1. Concepto de lumbalgia 19
I.2. Concepto de radiografía de columna lumbosacra 20
I.3. Justificación 21
II. Objetivos 23
II.1. Preguntas de investigación 23
III. Metodología 25
III.1. Criterios de selección 25
III.2. Fuentes de información y estrategia de búsqueda bibliográfica 26
III.3. Selección de los estudios 26
III.4. Extracción de datos 27
III.5. Evaluación de la calidad de los estudios 27
IV. Resultados 29
IV.1. Resultados de la búsqueda bibliográfica 29
IV.2. Resultados de la evidencia 30
V. Discusión 45
V.1. limitaciones del estudio 48
VI. Conclusiones 49
VII. Recomendaciones 51
VIII. Referencias 53
IX. Anexos 59
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 11
Abreviaturas
AGREE: The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation.
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado.
FLC: Fichas de lectura Crítica.
GPC: Guía de Práctica Clínica.
RS: Revisión Sistemática.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 13
Resumen estructurado
Título: Uso de la radiografía en el diagnóstico de la lumbalgia: revisión sistemática
Autores: Reviriego E, López de Argumedo M, Villanueva G, Galnares L, Castelló B
Palabras clave: lumbalgia, radiografía, diagnóstico, signos de alarma
Fecha: junio 2014
Páginas: 100
Referencias: 67
Lenguaje: Castellano, y resumen en castellano, euskera e inglés
Introducción
Se han publicado estudios que muestran diferencias entre los profesionales sanitarios respecto a la solicitud de pruebas de imagen para la evaluación de la lumbalgia, demostrando así la existencia de una amplia variabilidad clíni-ca. Estos estudios indican una escasa adherencia de los profesionales de Atención Primaria a las recomendaciones de las GPC publicadas para el manejo del dolor lumbar en concreto en lo referente al uso adecuado de la historia clínica, la exploración física y de las radiografías de columna lumbar.
El uso adecuado de la radiografía lumbosacra en la lumbalgia inespe-cífica, que en esencia es un diagnóstico basado en la exclusión de la patología específica, implicaría mayor seguridad para los pacientes al no recibir radia-ciones ionizantes innecesarias, reduciría de listas de espera para pruebas diagnósticas de imagen, y supondría un menor consumo de tiempo laboral y personal de los pacientes y una mejor utilización de los recursos.
Es por ello que es necesario ofrecer a los profesionales sanitarios evi-dencia científica actual y de alta calidad sobre el uso adecuado de la radio-grafía en pacientes con dolor lumbar inespecífico para promover una prácti-ca clínica apropiada.
Objetivo
Determinar los criterios de uso adecuado de la radiografía en el diagnóstico de la lumbalgia, con el fin de favorecer la reducción de la variabilidad de la práctica clínica, disminuir los riesgos para la salud de los pacientes y hacer un uso racional de los recursos sanitarios.
14 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
Metodología
Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura científica para la cual se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica enfocada a identificar revi-siones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios observacionales, guías de práctica clínica e informes de evaluación en diferentes bases de datos biomé-dicas. El periodo de búsqueda ha abarcado desde el año 2006 hasta diciembre de 2013. Las publicaciones debían evaluar el uso de la radiografía como prueba diagnóstica en pacientes adultos con lumbalgia inespecífica. La bús-queda se completó con una revisión secundaria de la bibliografía de los artí-culos encontrados previamente. Se ha realizado una lectura crítica de los artículos seleccionados, con el fin de identificar los problemas metodológicos que pudieran influir en su validez.
Análisis económico: SI NO Opinión de Expertos: SI NO
Resultados
La búsqueda bibliográfica permitió identificar 25 estudios con información relevante sobre el uso de la radiografía para el diagnóstico de la lumbalgia, de las cuales 14 correspondían a Guías de Práctica Clínica y 11 a Revisiones Sistemáticas. Tras la revisión del texto completo de los mismos, fueron in-cluidas nueve Guías de Práctica Clínica y siete Revisiones Sistemáticas por su alta calidad metodológica. La evidencia disponible indica que en pacientes con lumbalgia aguda inespecífica sin signos de alarma, no está justificada la realización de una radiografía de columna lumbar por su limitada validez diagnóstica. Está indicada la realización de una radiografía cuando la sinto-matología es indicativa de cáncer, espondilitis anquilosante, fractura vertebral o infección espinal.
Conclusiones
No se recomienda solicitar estudios radiológicos de rutina en pacientes con lumbalgia inespecífica sin signos de alarma.
La indicación de radiografía se basa en sospecha de enfermedad grave subyacente. Las principales indicaciones para realizar una radiografía lum-bosacra son sospecha de fractura vertebral, sospecha de cáncer, sospecha de espondilitis anquilosante o sospecha de infección espinal.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 15
Laburpen egituratua
Izenburua: Erradiografiaren erabilera lunbalgiaren diagnostikoan: azterketa sistematikoa
Egileak: Reviriego E, López de Argumedo M, Villanueva G, Galnares L, Castelló B.
Gako-hitzak: lunbalgia, erradiografia, diagnostikoa, alarma-zeinuak
Data: 2014ko ekaina
Orrialde kopurua: 100
Erreferentziak: 67
Hizkuntza: Gaztelania, eta laburpena gaztelaniaz, euskaraz eta ingelesez
Sarrera
Azterketa batzuk argitaratu dira, zeinek erakusten duten ez dutela berdin jokatzen osasun-arloko profesionalek lunbalgia aztertzeko irudi-probak eskatzeko orduan, eta horrek erakusten du aldakortasun kliniko handia dagoela. Azterlan horiek egiaztatu dute Lehen Mailako Arretako profesio-nalek ez dietela argitaratutako Praktika Klinikoaren Giden aholkuei behar bezala jarraitzen gerrialdeko mina tratatzeko, zehazki historia klinikoa, miaketa fisikoa eta bizkarrezur lunbarraren erradiografiak egoki erabiltzea-ri dagokionez.
Lunbalgia zehaztugabean –hori, funtsean, patologia espezifikoa baz-tertzean oinarritutako diagnostiko bat da– erradiografia lunbosakroa egoki erabiltzeak segurtasun handiagoa ekarriko lieke pazienteei, behar ez diren erradiazio ionizatzaileak ez bailituzkete jasoko; horrez gain, irudiaren proba diagnostikoak egiteko itxaron-zerrendak murriztea, pazienteen laneko den-bora zein denbora pertsonala gutxiago gastatzea eta baliabideak hobeto erabiltzea ekarriko luke.
Horregatik, hain zuzen, eskaini behar zaie osasun-profesionalei ebiden-tzia zientifiko eguneratua eta kalitate handikoa lunbagoko min zehaztugabea duten pazienteekin erradiografiak egoki erabiltzeko, praktika kliniko egokia sustatzearren.
Helburua
Lunbalgia diagnostikatzeko garaian erradiografia egoki erabiltzeko irizpideak zehaztea, praktika klinikoaren aldakortasuna murrizteko, pazienteen osasu-nerako arriskuak gutxiagotzeko eta osasun-baliabideak zentzuz erabiltzeko.
16 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
Metodologia
Literatura zientifikoaren azterketa sistematikoa egin dugu; hartarako, biblio-grafia bilatzeari ekin diogu, datu biomedikoen hainbat basetan azterketa sistematikoak, entsegu klinikoak, behaketa bidezko azterlanak, praktika klinikoen gidak eta ebaluazio-txostenak identifikatzeko. 2006ko urtetik 2013ko abendura arte luzatu da bilaketa-aldia. Aipatutako argitalpenek lunbalgia zehaztugabea duten helduengan erradiografia diagnostikatzeko proba gisa erabili den ebaluatu behar zuten. Bilaketa osatzeko, aurretik aurkitutako artikuluen bibliografiaren bigarren mailako azterketa bat ere egin da. Hautatutako artikuluen irakurketa kritikoa egin da, ondoren, haien baliozkotasunean eragin lezaketen arazo metodologikoak identifikatzeko.
Azterketa ekonomikoa: BAI EZ Adituen iritzia: BAI EZ
Emaitzak
Bibliografian bilatuta, lunbalgia diagnostikatzeko orduan erradiografia era-biltzeari buruz informazio garrantzitsua zuten 25 azterlan aurkitu ditugu. Horietatik 14 Praktika Klinikoaren Gidetan, eta 11 Azterketa Sistematikoe-tan. Azterlan horien testu osoa aztertu ondoren, Praktika Klinikoaren bede-ratzi gida eta zazpi Azterketa Sistematiko jaso ditugu metodologia-kalitate handiagatik. Dugun ebidentziak dio lunbalgia akutu zehaztugabea duten pazienteengan, alarma-zantzurik ezean, ez dagoela justifikaturik bizkarrezur lunbarraren erradiografia bat egitea, oso balio mugatua baitu diagnostikat-zeko. Erradiografia bat egin behar da sintomatologiak minbizia, espondilitis ankilosatzailea, ornoetako haustura edota bizkarrezurreko infekzioa dagoela adierazten badu.
OndorioakEz da gomendagarria errutinako azterketa erradiologikorik eskatzea lunbal-gia zehaztugabea duten alarma-zantzurik gabeko pazienteentzat bilakaeraren.
Erradiografia egitea aholkatzen da azpian gaixotasun larri bat egon daitekeela uste bada. Errediografia lunbosakroa egiteko indikazio nagusiak dira ornoetako haustura, minbizia, espondilitis ankilosatzailea edo infekzioa izan daitezkeela uste bada.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 17
Structured summary
Title: Use of radiography in diagnosing low back pain: systematic review
Authors: Reviriego E, López de Argumedo M, Villanueva G, Galnares L, Castelló B
Keywords: low back pain, radiography, x-ray, diagnosis, red flags
Date: June 2014
Pages: 100
References: 67
Language: Spanish, summaries available in Spanish, Basque and English
Introduction
There are studies showing differences among health professionals regarding the application of imaging techniques for the evaluation of low back pain, showing the existence of a wide clinical variability. These studies have found poor adherence of primary care professionals to the Clinical Practice Guide-lines recommendations published for the management of low back pain, in particular with regard to the appropriate use of clinical history, physical examination and lumbar spine x-rays.
Proper use of lumbar x-rays in non-specific low back pain, which is es-sentially a diagnosis based on the exclusion of any underlying pathology, would mean increased safety for patients, by eliminating unnecessary ionizing radiation; shorter waiting lists for diagnostic imaging tests; reduced consump-tion of staff and patient time and better use of resources.
This is why it is necessary to provide healthcare professionals with cu-rrent, high-quality scientific evidence on the appropriate use of radiography in patients with non-specific low back pain, to promote good clinical practice.
Objective
Determine criteria for appropriate use of radiography in the diagnosis of low back pain, in order to contribute to a reduction in variability of clinical prac-tice, reduce risks to patient health and make rational use of health resources.
18 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
Methodology
A systematic review of the scientific literature was conducted, comprising a literature search focused on identifying systematic reviews, clinical trials, observational studies, clinical practice guidelines and evaluation reports in a variety of biomedical databases. The search covered publications from 2006 to December 2013, that evaluate the use of radiography as a diagnostic test in adult patients with non-specific low back pain. A secondary review was conducted, on the bibliographies of the identified articles. A critical reading was carried out on the selected items, in order to identify any methodological problems that might affect their validity.
Economic analysis: YES NO Experts Opinion: YES NO
Results
The literature search identified 25 studies with relevant information about the use of x-ray in diagnosing low back pain, of which 14 corresponded to Clinical Practice Guidelines and 11 to Systematic Reviews. Following a full-text review of the available studies, nine Clinical Practice Guidelines and seven Systematic Reviews were included, on the basis of their high methodo-logical quality.
The available evidence indicates that in patients with acute, non-speci-fic low back pain without red flags, lumbar spine x-ray is not justified, due to its limited diagnostic validity. Radiography is indicated when the symptoms are indicative of cancer, ankylosing spondylitis, vertebral fracture or spinal infection.
Conclusions
Routine imaging studies are not recommended in patients with non-specific low back pain without red flags.
Radiography is indicated based on suspicion of serious underlying di-sease. The main indications for lumbosacral radiography are: suspected vertebral fracture, suspected cancer, suspected ankylosing spondylitis or suspected infection.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 19
I. Introducción y justificación
I.1. Concepto de lumbalgia
En la Guía de Práctica Clínica (GPC) de lumbalgia, publicada en el año 2007 por Osakidetza se define la lumbalgia como el dolor, tensión muscular o ri-gidez localizada entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin dolor en la pierna (ciática) (1).
Esta patología es una causa importante de discapacidad (2), que con-duce a un considerable gasto sanitario en todo el mundo, especialmente en países desarrollados (3). El dolor lumbar se manifiesta en proporciones simi-lares en todas las culturas, perturba la calidad de vida y el desempeño del trabajo, y es un motivo muy frecuente de consulta médica.
Pocos casos de dolor de espalda se deben a causas específicas; la mayo-ría son inespecíficos. Mientras que hasta el 70% de las personas experimen-tan al menos un episodio de dolor lumbar en su vida, no se puede identificar una patología específica en un 85% de los pacientes (4-5). Esta dificultad de proporcionar un diagnóstico definitivo para la mayoría de pacientes con lumbalgia ha dado lugar al término «lumbalgia inespecífica», que general-mente se considera una entidad de evolución benigna y susceptible de ser atendida en Atención Primaria (6). Algunos pacientes, sin embargo, presen-tan dolor lumbar como manifestación inicial de una patología más grave, como tumores malignos, fractura vertebral, infección espinal, etc. (7-9).
El procedimiento diagnóstico de los pacientes con lumbalgia ha estado caracterizado por una importante variabilidad entre los diferentes profesio-nales sanitarios y países. En la actualidad no existe un sistema de clasificación fiable y válido para la mayoría de los casos de dolor lumbar no específico. En la práctica clínica, así como en la literatura, el dolor lumbar no específico es usualmente clasificado por la duración del dolor. La lumbalgia se clasifica como «aguda» cuando persiste durante menos de seis semanas, «subaguda» entre seis semanas y tres meses, «crónica» cuando dura más de tres meses y «recurrente» cuando se repiten los episodios en una localización similar con ausencia de síntomas durante periodos de unos tres meses. En la práctica clínica, el triage se centra en la identificación de los signos de alarma como indicadores de la posible patología subyacente. Cuando estos signos de alar-
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ma no están presentes, el paciente se considera que tiene el dolor lumbar inespecífico, que en esencia es un diagnóstico basado en la exclusión de la patología específica (5).
La mayoría de las GPC de lumbalgia recomiendan buscar los signos de alarma (red flags), para ayudar a identificar a aquellos pacientes con una mayor probabilidad de patología grave subyacente, pacientes que se convier-ten en candidatos para llevar a cabo un proceso diagnóstico más exhaustivo. Existe cierta incertidumbre, sin embargo, dado que las GPC han producido diferentes listados de signos de alarma para las diferentes patologías, lo que da lugar a confusión sobre su manejo clínico.
I.2. Concepto de radiografía de columna lumbosacraLa radiografía de la columna lumbosacra es una imagen de las vértebras de la región lumbar y del sacro, que se obtiene al irradiar al paciente con rayos X. Estos rayos X atraviesan en mayor o menor grado los distintos tipos de tejidos en función de su contenido en gas, líquido o elementos sólidos. Si-tuando al paciente entre la fuente de rayos X y una placa con un negativo, la imagen que se forma en ésta permite identificar las vértebras, evidenciando su disposición, y estimar la composición de las propias vértebras y de algunos de los tejidos del entorno.
Las pruebas de imagen en pacientes que se emplean en los casos de dolor lumbar sirven fundamentalmente para dos fines: para evaluar a los pacientes con signos de alarma o dolor radicular, y para planificar las técnicas quirúrgicas en aquellos pacientes para quienes se está considerando la cirugía.
Las pruebas de imagen de la columna vertebral más comunes son la radiografía simple, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la gammagrafía ósea. Otras pruebas (mielografía, discografía, y la tomogra-fía por emisión de positrones) son por lo general indicadas antes de la inter-vención quirúrgica.
El bajo costo y su fácil disponibilidad hacen de la radiografía simple, la prueba de imagen más común de la columna.
Sin embargo, la realización de una radiografía no está exenta de incon-venientes. La radiografía lumbosacra (así como la tomografía computarizada) puede ser perjudicial porque expone las gónadas a radiaciones ionizantes, especialmente cuando se realizan proyecciones oblicuas o se hacen de forma repetida. La radiación ionizante asociada con una radiografía lumbosacra
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 21
convencional es equivalente a la de 15 exámenes radiográficos del tórax. Esto es especialmente preocupante en mujeres jóvenes (10).
Las radiaciones ionizantes no son inocuas y además las pruebas radio-lógicas pueden suponer un alto coste económico debido a la alta prevalencia de la lumbalgia. La Comisión Internacional de Protección Radiológica, conforme a lo establecido en la legislación de la Comunidad Europea (Di-rectiva 84/466/Euratom) y el Real Decreto 1132/1990 sobre protección ra-diológica de los pacientes sometidos a exámenes y tratamientos médicos, exige que todas las exposiciones a radiografías estén justificadas desde el punto de vista médico, siendo imperativo que la decisión se base en una evaluación correcta de las indicaciones del examen, del rendimiento que se espera del mismo y de la probabilidad de que los resultados afecten al diag-nóstico y posterior tratamiento, evitando exámenes innecesarios (1).
Las pruebas de imagen identifican muchas anomalías que no están re-lacionadas con problemas de espalda; ya que aparecen imágenes anómalas tanto en personas con lumbalgia como sin ella (10).
I.3. JustificaciónSe han publicado estudios (11-13) que muestran diferencias entre los profe-sionales sanitarios respecto a la solicitud de pruebas de imagen para la eva-luación de la lumbalgia, demostrando así la existencia de una amplia varia-bilidad clínica.
Estos estudios indican una escasa adherencia de los profesionales de Atención Primaria a las recomendaciones de las GPC publicadas para el manejo del dolor lumbar en concreto en lo referente al uso adecuado de la historia clínica, la exploración física y de las radiografías de columna lumbar. Algunos médicos utilizan la radiografía lumbosacra de forma rutinaria inde-pendientemente de que no existan sospechas de problemas serios asociados con el dolor de espalda (14).
Una solicitud no justificada puede conllevar importantes repercusiones negativas, como demora en la confirmación diagnóstica, junto con la radiación a la que se somete de forma innecesaria al paciente, así como el incremento de gastos y el coste de oportunidad que supone no estar ofertando la prueba a otro paciente que podría beneficiarse de ella. Además, hay que valorar que el uso innecesario de esta técnica puede conducir al descubrimiento de pa-tologías incidentales y a la realización de pruebas adicionales confirmatorias y/o tratamientos innecesarios (over treatment) (15).
22 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
La correcta indicación de la radiografía lumbosacra en la lumbalgia inespecífica implicaría mayor seguridad para los pacientes al no recibir ra-diaciones ionizantes innecesarias, reducción de listas de espera para pruebas diagnósticas de imagen, menor consumo de tiempo laboral y personal de los pacientes y mejor utilización de los recursos.
Es por ello, que es necesario ofrecer a los profesionales sanitarios evi-dencia científica actual y de alta calidad sobre la utilidad de la radiografía en pacientes con dolor lumbar inespecífico para promover una mayor adecuación en la práctica clínica.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 23
II. Objetivos
El objetivo de esta revisión sistemática es determinar los criterios de uso adecuado de la radiografía en el diagnóstico de la lumbalgia, con el fin de reducir la variabilidad de la práctica clínica, disminuir los riesgos para la salud de los pacientes y hacer un uso racional de los recursos sanitarios.
II.1. Preguntas de investigación• ¿Serecomiendautilizarlaradiografíadecolumnalumbarparaeldiag-
nóstico de lumbalgia inespecífica en ausencia de signos de sospecha de patología grave subyacente?
• ¿Quésignosclínicosjustificanlaindicaciónderadiografíalumbosacraenpacientes con lumbalgia?
• ¿Enquémomentodelprocesodiagnósticosedeberíarealizarlaradio-grafía lumbosacra?
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 25
III. Metodología
Partiendo de la base de la existencia de una RS de alta calidad llevada a cabo por el grupo de trabajo de la GPC de lumbalgia de Osakidetza (1), se ha optado por realizar una actualización de la revisión que se refiere al uso de la radiografía en el diagnóstico de la lumbalgia.
III.1. Criterios de selección
III.1.1. Criterios de inclusión
1. Pacientes: estudios que incluyen personas adultas que presenten dolor lumbar.
2. Intervención: estudios que incluyen como técnica de diagnóstico la ra-diografía lumbosacra.
3. Tipos de estudios: GPC, revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, informes de evaluación de tecnologías sanitarias y estudios observacionales analíticos.
4. Medidas de resultado: estudios que aporten la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo de la radiografía. Estudios que indiquen los signos de alarma que sugieren realizar una radiografía.
5. Idiomas y fechas: la búsqueda se limitó a los idiomas inglés y castellano y a aquellos estudios publicados desde el año 2006 hasta diciembre del 2013. Solamente se incluyeron estudios publicados a partir del año 2006 dado que los estudios incluidos antes de esta fecha ya se valoraron en revisión incluida en la GPC de lumbalgia de Osakidetza (1).
III.1.2. Criterios de exclusión
• Seexcluyeronlasrevisionesnarrativasylosestudiosdescriptivos.
• Seexcluyeronlosestudiosdecalidadmediaocalidadbajasegúnloscrite-rios de las Fichas de Lectura Crítica 2.0 y del instrumento AGREE II.
26 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
III.2. Fuentes de información y estrategia de búsqueda bibliográfica
III.2.1. Fuentes de información
La búsqueda bibliografía se ha realizado en las siguientes fuentes de infor-mación:
Pubmed-MEDLINE, Embase-OVID, The Cochrane Library, Cochra-ne Back Review Group, Centre for Reviews and Dissemination (CRD), Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), Health Technology Assessment (HTA), Clinical Evidence, National Guideliness Clearinghouse (NGC), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Guide-lines International Network (G-I-N), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL-EBSCO), Elsevier, Fisterra, Scopus, UpToDa-te, TripDataBase, INAHTA, Fundación Kovacs, PEDro y Pubgle.
III.2.2. Estrategia de búsquedaEn la estrategia de búsqueda se ha utilizado tanto lenguaje natural como lenguaje controlado (descriptores) con objeto de no perder información que no estuviera indizada. En el lenguaje natural se han utilizado palabras clave y conceptos semánticamente afines, tanto en el campo del título como en el abstract.
La estrategia de búsqueda además ha incluido técnicas de búsqueda manual. Estas búsquedas utilizaron palabras clave indexadas, incluyendo truncamientos, sinónimos, calificadores, frases y diversos filtros para acotar. La búsqueda manual incluyó asimismo artículos de autores clave.
Asimismo, se han revisado las citas bibliográficas de los estudios rele-vantes para localizar nuevos artículos.
Se definieron alertas en Pubmed/MEDLINE para informar sobre nue-vos artículos publicados sobre este tema.
La estrategia de búsqueda bibliográfica se define en el Anexo IX. 1.
Los descriptores MESH se detallan en el Anexo IX. 2.
III.3. Selección de los estudiosUna vez realizada la búsqueda en todas las fuentes descritas, se importaron todas las referencias al programa Reference Manager. Para empezar, se pro-
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 27
cedió a la eliminación de los estudios duplicados, y posteriormente se realizó una primera selección tras la lectura del título exclusivamente de cada uno de los artículos. Después de esta primera depuración, se procedió a seleccio-nar por dos investigadoras los artículos encontrados tras la lectura de cada uno de los abstracts.
Una vez localizados todos los artículos, se procedió a una lectura com-pleta de los mismos y se excluyeron aquellos que no cumplían los criterios de selección pre-establecidos.
III.4. Extracción de datosPara cada estudio se extrajeron al menos las siguientes variables:
– Nombre del autor principal y año de publicación.
– Tipo de diseño del estudio.
– Objetivo del estudio.
– Características basales de los participantes.
– Características de las intervenciones.
– Resultado incluidos en el estudio.
– Conclusiones extraídas por los autores del estudio.
– Calidad del estudio.
III.5. Evaluación de la calidad de los estudiosPara la evaluación de la calidad de las revisiones sistemáticas se emplearon las Fichas de Lectura Crítica (www.lecturacritica.com), FLC 2.0, desarrolla-das por el Servicio Vasco de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osteba) (16) y para la evaluación de las guías de práctica clínica se utilizó el instru-mento AGREE II publicado por Agree Research Trust (17).
La calidad de los estudios fue valorada por dos investigadoras de forma independiente. Las discrepancias entre las puntuaciones de las revisoras se resolvieron en reuniones de consenso, y si las discrepancias continuaban, se valoraron con una tercera investigadora.
Se tuvieron en cuenta para la elaboración de este informe, los estudios de alta calidad metodológica.
En el Anexo IX. 3. se puede encontrar información más exhaustiva sobre el instrumento Fichas de Lectura Crítica y el instrumento AGREE.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 29
IV. Resultados
IV.1. Resultados de la búsqueda bibliográfica.
La Figura 1 presenta los resultados de la búsqueda bibliográfica realizada.
Figura 1. Diagrama de flujo (18)
30 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
IV.2. Resultados de la evidencia
IV.2.1. Características y evaluación de la calidad de los estudios
De los 25 estudios seleccionados en esta revisión sistemática (19-43), 14 es-tudios fueron GPC y 11 RS.
Siguiendo los criterios del instrumento AGREE II, de las 14 GPC, seis fueron recomendadas (20, 22, 23, 24, 27, 30), tres recomendadas con modifi-caciones (25, 26; 31); y cinco no recomendadas (19, 21, 28, 29, 32). En la presente revisión sistemática se han analizado los resultados de las nueve GPC que fueron consideradas de alta calidad metodológica (recomendadas con o sin modificaciones).
Tabla 1. Evaluación de la calidad de las Guías de Práctica Clínica con Agree II
Primer autor, año y referencia Recomendación (según criterios AGREE II)
Negrini S, 2006 (19) No
Chou R, 2007 (20) Si
Rossignol M, 2007 (21) No
bussières AE, 2008 (22) Si
Ju H, 2009 (23) Si
Savigny P, 2009 (24) Si
México, 2009 (25) Si, con modificaciones*
Davis PC, 2011 (26) Si, con modificaciones
NGC, 2011 (27) Si
Chou R, 2011 (28) No*
livingston C, 2012 (29) No*
Goertz M, 2012 (30) Si
Delitto A, 2012 (31) Si, con modificaciones
barrera J, 2013 (32) No
*Basadas en otras Guías de Práctica Clínica.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 31
De las 11 RS evaluadas con las Fichas de Lectura Crítica de OSTEBA, siete fueron consideradas como de alta calidad (35, 36, 37, 38, 40, 42, 43), tres de calidad media (33, 39, 41) y una resultó de baja calidad (34). En la presente revisión sistemática se analizan las siete RS consideradas de alta calidad metodológica.
Tabla 2. Evaluación de la calidad de las Revisiones Sistemáticas con FLC 2.0
Primer autor, año y referencia Calidad de la evidencia
Rumbold G, 2007 (33) Media
Rubinstein SM, 2008 (34) baja
Ju H, 2008 (35) Alta
Somerville S, 2008 (36) Alta
Chou R, 2009 (37) Alta
Chou R, 2009 (38) Alta
Koes bW, 2010 (39) Media
Dagenais S, 2010 (40) Alta
NA Scott, 2010 (41) Media
French SD, 2010 (42) Alta
Dagenais S, 2013 (43) Alta
Las referencias de los estudios incluidos por su alta calidad metodológica pueden consultarse en el Anexo IX. 4. Los estudios excluidos junto con las razones aplicadas para su exclusión, se pueden consultar en el Anexo IX. 5.
Las tablas de evidencia con los datos más significativos de los estudios seleccionados: descripción del artículo, objetivos propuestos, entidad, princi-pales resultados aportados en el estudio y conclusiones de los autores se pre-sentan en la sección de Anexos (Anexo IX. 6. para GPC y Anexo IX. 7. para RS).
Se pueden consultar las tablas y resultados principales de la evaluación de la calidad de todos los estudios en la sección de Anexos (Anexo IX. 8. para GPC y Anexo IX. 9. para RS).
32 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
IV.2.2. Resultados sobre el uso de la radiografía en el manejo clínico de la lumbalgia
Inicialmente la búsqueda se centró en localizar estudios que valorasen la validez diagnóstica de la radiografía. Debido a que lo único que se han en-contrado son GPC y RS, los resultados se centran en realizar una revisión de las recomendaciones clínicas sobre el uso de la radiografía en pacientes con lumbalgia.
De los estudios seleccionados de alta calidad, nueve GPC (20, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 30, 31) y siete RS (35, 36, 37, 38, 40, 42, 43) informan sobre el uso adecuado de la radiografía en pacientes con lumbalgia.
Las recomendaciones sobre el uso de la radiografía en la lumbalgia en estos estudios se resumen en la Tabla 3.
Tabla 3. Resumen de recomendaciones del uso de la radiografía en la lumbalgia
Guías de Práctica Clínica
Estudio Recomendación
Chou R
2007 (20)
No se deben realizar de forma rutinaria imágenes ni otras pruebas de diag-nóstico en los pacientes con dolor lumbar inespecífico (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). No hay evidencia de que la radiografía simple de rutina en los pacientes con dolor lumbar no específico se asocie con una mejoría en los resultados del paciente. Además, debe evitarse la exposición a la radiación ionizante inne-cesaria. Esta Guía basa sus recomendaciones en el sistema de clasificación de las guías de práctica clínica del American College of Physicians, adaptado del grupo GRADE (44-45).
Bussières AE
2008 (22)
las radiografías no se indican inicialmente en pacientes adultos con lumbalgia aguda no complicada de duración menor de 4 semanas (grado b). No se re-comienda el uso rutinario de radiografías de la columna lumbar dada una inci-dencia muy baja de hallazgos inesperados en las radiografías, las dosis altas de radicación, la alta relación coste/beneficio, y la baja especificidad de la prueba. En ausencia de signos de alarma en pacientes con dolor lumbar de menos 6 semanas de duración, la realización de radiografía no se asocia con mejoría en la capacidad funcional, en la intensidad del dolor, en la discapacidad o en el estado de salud general. la radiografía convencional puede mejorar la satisfacción del paciente, pero este efecto positivo debe de contrastarse con los efectos negativos como son la radiación, el aumento de visitas al médico, y mayor discapacidad a los 3 meses (grado b).En pacientes adultos con lumbalgia subaguda (de 4 a 12 semanas de dura-ción) o lumbalgia persistente (más de 12 semanas) sin ensayo de tratamiento previo, se recomienda intentar un tratamiento conservador antes de realizar radiografías (grado b). la calidad ha sido valorada usando el instrumento Quality of diagnostic accu-racy studies (QUADAS) para estudios de pruebas diagnósticas (46), Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE) para GPC (47) y la herramienta Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion (SPREAD) (48-49).
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 33
Guías de Práctica Clínica
Estudio Recomendación
Ju H
2009 (23)
En los trabajadores que presentan lumbalgia aguda no traumática (menos de 4 semanas de duración) y ciática, o lumbalgia subaguda sin complicaciones (de 4 a 12 semanas de duración) y sin ensayo de tratamiento previo, no es preciso realizar inicialmente radiografías (grado b).Para el diagnóstico diferencial de lumbalgia en trabajadores que presentan un trauma agudo reciente (menos de 2 semanas) de la columna lumbar en au-sencia de dolor o déficit neurológico y con una movilidad normal, la radiografía podría no ser útil para determinar la patología subyacente y, por tanto, no se indica su realización de forma rutinaria (grado C).Se ha utilizado el sistema de National Health and Medical Research Council para valorar la calidad de la evidencia (50-51).
Savigny P
2009 (24)
Para el diagnóstico del dolor lumbar inespecífico no se recomienda realizar radiografía de la columna lumbar. No hay evidencia que demuestre que la rea-lización de radiografía lumbosacra se asocie a un beneficio clínico en términos de dolor o discapacidad, aunque aumenta la satisfacción de los pacientes en cuanto a su necesidad de información. Por otro lado, existe evidencia sobre los efectos nocivos de la radiografía.la evaluación de la calidad ha sido definida utilizando los criterios de National Institute for Clinical Excellence (NICE) (52).
México
2009 (25)
la realización de radiografía de columna lumbar en pacientes con dolor lum-bar inespecífico de más de 6 semanas de duración, sin otros signos de alar-ma, no disminuye el dolor ni la incapacidad a largo plazo, aunque si produce un aumento del grado de satisfacción en el paciente.la radiografía de columna no permite descartar la existencia de neoplasia e infección en pacientes con alta sospecha, debido a que la prueba presenta baja sensibilidad. Por ello, no se recomienda solicitar estudios de imagen ni otros estudios diagnósticos de manera rutinaria en pacientes con lumbalgia aguda inespecífica en ausencia de signos de alarma.El sistema de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación pro-viene de las GPC internacionales utilizadas como documento base de acuerdo a la escala original utilizada en cada una de las GPC.
Davis PC
2011 (26)
la radiografía lumbosacra puede ser suficiente para la evaluación inicial de los signos de alarma, con indicación de otras pruebas de imagen o un plan de tratamiento si los hallazgos son anormales o inconcluyentes.En esta publicación no hacen referencia a sistemas de evaluación de la calidad.
NGC
2011 (27)
lumbalgia aguda y subaguda: para la lumbalgia aguda sin signos de alarma, no están indicadas las pruebas de diagnóstico por imagen, incluyendo ra-diografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. En ausencia de señales de alarma, no se justifica el uso rutinario de radiografía por el riesgo de altas dosis de radiación y su falta de especificidad.lumbalgia crónica: en la lumbalgia crónica, la radiografía de la columna lumbar es una prueba muy limitada para la detección de patología grave. Por lo tanto, en ausencia de signos de alarma, no se recomiendan realizar radiografías. Se deben realizar imágenes de diagnóstico más específicas y apropiadas sobre la base de la patología que se busca (por ejemplo, exploración DEXA para la densidad ósea, gammagrafía ósea para los tumores y enfermedades inflama-torias). la evaluación de la calidad se ha realizado siguiendo los criterios de AGREE (47).
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34 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
Guías de Práctica Clínica
Estudio Recomendación
Goertz M
2012 (30)
No es necesaria la realización de radiografías en el primer episodio de lumbal-gia. No está indicado realizar pruebas de imagen (tomografía computarizada, resonancia magnética y radiografías) en pacientes con dolor inespecífico de espalda (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).Se ha usado el sistema GRADE de valoración de la calidad (44).
Delitto A
2012 (31)
En la lumbalgia aguda las pruebas de imagen no han demostrado obtener hallazgos significativos ni afectar a los resultados en salud. En la lumbalgia crónica, la utilidad de las pruebas de imagen rutinarias está aún menos esta-blecida. Por tanto, se debe considerar si es necesario el uso de pruebas de imagen en los casos con lumbalgia. los artículos se clasificaron de acuerdo a los criterios descritos por el Centro para la Medicina basada en la Evidencia, Oxford, Reino Unido (53).
Revisiones Sistemáticas
Estudio Recomendación
Ju H
2008 (35)
No se recomienda la radiografía en ausencia de signos de alarma aunque el dolor persista más de 6 semanas. En la lumbalgia aguda no se recomienda la realización de radiografía dado que tiene una capacidad diagnóstica limitada y no genera beneficios en la capacidad funcional, en el dolor o en la disca-pacidad.la evaluación de la calidad se ha realizado con los instrumentos AGREE (47) y ADAPTE (54).
Sommerville S 2008 (36)
Existe consenso sobre la falta de utilidad de las radiografías simples en el ma-nejo de la mayoría de los pacientes con dolor de espalda y representan una fuente evitable de radiación.Es necesario reducir la exposición a la radiación de los pacientes. la evaluación de la calidad se ha realizado mediante The Cochrane Collabora-tion Back Review Group Guideline (55-56).
Chou R
2009 (37)
las pruebas de imagen lumbar además de su falta de beneficio clínico, se asocian con exposición a la radiación (radiografía y tomografía computariza-da), sus resultados no alteran los planes de diagnóstico o tratamiento, aumen-ta los costes directos, y puede conducir a un mayor uso de procedimientos caros, invasivos e innecesarios. Se confirma que los médicos deben abstener-se de realizar pruebas de imagen lumbares rutinarias en pacientes con dolor lumbar y sin signos de alarma que sugieran una condición grave subyacente. Estas conclusiones se deben de aplicar principalmente a pacientes con lum-balgia inespecífica aguda o subaguda evaluados en atención primaria. la evaluación de la calidad se ha realizado adaptando los criterios de Cochra-ne Back Review Group (56).
Chou R
2009 (38)
Para la lumbalgia, independientemente de su duración, la radiografía lumbo-sacra de rutina en pacientes sin señales de alarma no se asocia con mejoría de la capacidad funcional del paciente o del estado general de salud, ni con disminución del tiempo de baja, ni con la intensidad del dolor.la evaluación de la calidad ha seguido los métodos adaptados de U.S. Pre-ventive Services Task Force (45).
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 35
En resumen, toda la evidencia científica consultada coincide en no reco-mendar la radiografía en pacientes con lumbalgia aguda cuando no se detectan signos de alarma. Solamente se indica en aquellos casos en los que los pacien-tes presenten signos de alarma que hagan sospechar al clínico que el paciente padece una lumbalgia asociada con una patología grave subyacente.
IV.2.3. Resultados sobre los criterios para realizar una radiografía en casos de lumbalgia
IV.2.3.1. Presencia o ausencia de signos de alarma
En la literatura científica seleccionada en esta revisión sistemática encontra-mos dos tipos de información: estudios que aportan información sobre signos de alarma que sugieren que puede existir una patología grave subyacente y estudios que además de aportar signos de alarma indican en qué circunstan-cias puede ser adecuado realizar una radiografía lumbosacra.
Son seis las GPC de alta calidad metodológica que recomiendan realizar una radiografía cuando se sospecha de patología grave subyacente (20, 22, 23, 26, 27, 30), y tres RS de alta calidad metodológica que recomiendan realizar una radiografía cuando se sospecha de patología grave subyacente (35, 37, 40).
Revisiones Sistemáticas
Estudio Recomendación
Dagenais S 2010 (40)
las pruebas diagnósticas como las radiografía, los análisis de sangre, resonan-cia magnética, tomografía computarizada o la evaluación quirúrgica urgente, pueden ser adecuadas en casos de patología de la medula potencialmente gra-ve o causas específicas de lumbalgia aunque se hayan descrito pocos detalles sobre el manejo de estos trastornos.la evaluación de la calidad se ha realizado con el instrumento AGREE (47).
French SD 2010 (42)
Se recomienda disminuir el uso de las radiografías en pacientes con dolor lum-bar. la evaluación de la calidad se ha realizado siguiendo el manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (57) y el método EPOC (58).
Dagenais S 2013 (43)
Un alto porcentaje de las radiografías que se realizan en pacientes con lumbal-gias no se indican de manera adecuada.la evaluación de la calidad se ha realizado modificando el checklist de Downs and Black para estudios observacionales (59).
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36 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
A continuación se presentan los signos de alarma para las siguientes patologías graves subyacentes: fractura vertebral, cáncer, espondilitis anqui-losante e infección espinal.
• Signosdealarmaqueindicanlarealizaciónderadiografíalumbosacrapor sospecha de fractura vertebral
Los estudios que aportan información sobre los signos de alarma en caso de sospecha de fractura son cinco GPC (20, 23, 26, 27, 30) y tres RS (35, 37, 40).
En la GPC de Chou et al. (20) se recomienda la radiografía simple para la evaluación inicial de la posible fractura de compresión vertebral en pacien-tes de alto riesgo, tales como aquellos con antecedentes de osteoporosis, que consumen esteroides o tienen una edad avanzada.
En la GPC de Ju et al. (23) se concluye que en la investigación de los pacientes con dolor lumbar después de un traumatismo lumbar o lesiones agudas (caídas, accidentes de vehículos de motor, motocicletas, peatones, ciclistas, etc.), las radiografías pueden ayudar a determinar el diagnóstico (grado B).
En la GPC de Davis et al. (26) se recomienda realizar una radiografía cuando se dan los siguientes signos de alarma: trauma significativo reciente (a cualquier edad), trauma menor en pacientes mayores de 50 años, osteo-porosis, edad mayor de 70 años, consumo de drogas por vía intravenosa y uso prolongado de corticosteroides.
En la GPC de National Guidelines Clearinghouse (27), se recomienda realizar una radiografía cuando se dan los siguientes signos de alarma: apa-rición de dolor muy fuerte con un traumatismo menor en pacientes mayores de 50 años de edad (riesgo mayor en pacientes >de 65 años), antecedentes de ingesta prolongada de corticosteroides, o deformidad estructural.
En la GPC de Goertz et al. (30) se indica la realización de una radio-grafía si se ha sufrido una lesión importante, como una caída o un accidente automovilístico y el paciente tiene 50 años o más.
En la RS de Ju et al. (35) se recomiendan las radiografías simples de la columna lumbar para descartar fracturas en pacientes con lumbalgia aguda cuando están presentes cualquiera de las siguientes señales de alarma: re-ciente trauma significativo (a cualquier edad), traumatismo leve reciente en paciente mayor de 50 años, antecedentes el uso de esteroides de prolongado, osteoporosis y si los pacientes son mayores de 70 años.
En la RS de Chou et al. (37) se recomienda realizar una radiografía ante un traumatismo significativo.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 37
En la RS de Dagenais et al. (40) se sugiere realizar radiografías y aná-lisis de sangre o resonancia magnética / tomografía computarizada teniendo en cuenta estos signos de alarma: edad mayor de 50 años, osteoporosis, consumo de esteroides, deformidad estructural, y traumatismo.
Las indicaciones de la radiografía en lumbalgia con sospecha de fractu-ra vertebral se resumen en la Tabla 4.
Tabla 4. Indicaciones de la radiografía en lumbalgia con sospecha de fractura
Lumbalgia con sospecha de fractura
Signos de alarma que indican la realización de una radiografía Referencias
Consumo crónico de esteroides 20, 26, 27, 35, 40
Consumo de drogas por vía intravenosa 26, 27, 35, 40
Deformidad estructural 27, 40
Dolor nocturno 40
Edad: mayor de 70 años 20, 26, 35
Osteoporosis 20, 26, 35, 40
Traumatismo menor en pacientes > 50 años 26, 27, 30, 35, 40
Traumatismo significativo reciente 23, 26, 30, 35, 37, 40
En resumen, con el fin de descartar una fractura vertebral en los pacien-tes con lumbalgia está indicada la realización de radiografía lumbosacra simple si existen las siguientes circunstancias: edad avanzada, osteoporosis, consumo de esteroides, consumo de drogas por vía intravenosa, antecedentes traumáticos y/o clínica compatible con fractura.
• Signosdealarmaqueindicanlarealizacióndeunaradiografíalumbosa-cra por sospecha de cáncer
Los estudios que han analizado los signos de alarma que indican un posible cáncer como etiología de la lumbalgia son tres GPC (20, 22, 26) y tres RS (35, 37, 40).
En la GPC de Chou et al. (20) se especifica que para los casos que in-cluyan pérdida de peso, edad mayor de 50 años y ausencia de mejoría tras un mes de evolución se recomienda realizar una radiografía simple lumbosacra.
38 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
En los casos de lumbalgia en los que confluyan múltiples factores de riesgo para el cáncer, esta GPC recomienda realizar una radiografía simple o una resonancia magnética.
En la GPC de Bussières et al. (22) las radiografías se indican (grado de la evidencia B) en pacientes mayores de 50 años, en particular con los signos y síntomas relacionados con una enfermedad sistémica, en ausencia de res-puesta al tratamiento esperado o empeoramiento después de 4-6 semanas, cuando se da una restricción significativa de la actividad mayor de 4 semanas y si existe dolor no mecánico (dolor implacable en reposo, signos y síntomas constantes o progresivos).
En la GPC de Davis et al. (26) se sugiere realizar una radiografía cuan-do se detectan determinados signos de alarma tales como una pérdida de peso inexplicable o antecedentes de cáncer.
En la RS de Ju et al. (35) se recomienda realizar una radiografía simple en combinación con hematimetría completa y velocidad de sedimentación globular para descartar tumor en pacientes con lumbalgia aguda cuando estén presentes cualquiera de las siguientes señales de alarma: cáncer previo, dolor de espalda baja que empeora con el reposo y pérdida de peso inexplicable. Además añade que en presencia de signos de alarma, especial-mente para tumores, el uso de otros estudios de imagen como la gammagra-fía ósea, tomografía computarizada o resonancia magnética pueden estar indicados clínicamente, aunque las radiografías simples sean negativas.
En la RS de Chou et al. (37), los estudios recomiendan realizar una radiografía ante los siguientes signos de alarma: antecedentes de cáncer, edad mayor de 50 años, y pérdida de peso inexplicable.
La RS de Dagenais et al. (40) propone realizar una radiografía junto con un análisis de sangre o una resonancia magnética cuando existen ante-cedentes de cáncer, se produce una pérdida de peso inexplicable, no existe respuesta al tratamiento, el dolor se produce por la noche y en reposo, la edad es superior a 50 años, y existe retención urinaria.
Los signos de alarma que indican la realización de una radiografía en lumbalgia con sospecha de cáncer se resumen en la Tabla 5.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 39
Tabla 5. Indicaciones de la radiografía en lumbalgia con sospecha de cáncer
Lumbalgia con sospecha de cáncer
Signos de alarma que indican la realización de una radiografía Referencias
Antecedente o sospecha de cáncer 26, 35, 37, 40
Ausencia de respuesta al tratamiento 22, 40
Dolor nocturno 40
Dolor que no mejora con el reposo 22, 35, 40
Edad: mayor de 50 años 20, 22, 37, 40
Ausencia de mejoría después de un mes de evolución 20
Múltiples factores de riesgo para el cáncer 20
Pérdida de peso inexplicable 20, 26, 35, 37, 40
Retención de orina 40
En resumen, la evidencia disponible indica que en los pacientes con lumbalgia que presenten múltiples factores de riesgo para el cáncer y/o an-tecedentes oncológicos y/o clínica compatible con cáncer, especialmente si son mayores de 50 años, está indicado realizar radiografía lumbosacra simple. En el caso de resultado negativo de la radiografía está indicado realizar otras pruebas de imagen como gammagrafía ósea, tomografía axial computarizada o resonancia magnética.
• Signosdealarmaqueindicanlarealizaciónderadiografíalumbosacraporsospechadeespondilitisanquilosante
Los estudios que aportan información sobre los signos de alarma que justifi-can la realización de radiografía para descartar espondilitis anquilosante son dos GPC (20, 22) y una RS (40).
En la GPC de Chou et al. (20) se recomienda realizar una radiografía de pelvis anteroposterior cuando se dan los siguientes síntomas: rigidez ma-tutina, mejora del dolor con el ejercicio, dolor alterno en las nalgas, desper-tarse durante la noche debido al dolor de espalda y ser una persona joven.
En la GPC de Bussières et al. (22) identifican los siguientes signos de alarma asociados con esta patología: rigidez matutina mayor de 30 minutos, mejora del dolor de espalda con ejercicio pero no con el descanso, desper-
40 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
tarse en mitad de la noche con dolor de espalda, dolor alterno en las nalgas e inicio gradual en pacientes menores de 40 años de edad.
En la RS de Dagenais et al. (40), se recomienda realizar una radiografía de la columna vertebral y la pelvis junto con un análisis de sangre cuando se dan los siguientes síntomas: inicio gradual de los síntomas, dolor nocturno, rigidez por la mañana, síntomas que mejoran con el ejercicio, dolor alterno en nalga, y antecedentes familiares de espondiloartritis.
Las indicaciones de la radiografía en lumbalgia con sospecha de espon-dilitis anquilosante se resumen en la Tabla 6.
Tabla 6. Indicaciones de la radiografía en lumbalgia con sospecha
de espondilitis anquilosante
Lumbalgia con sospecha de espondilitis anquilosante
Signos de alarma que indican la realización de una radiografía Referencias
Dolor nocturno 20, 22, 40
Dolor alterno en las nalgas 20, 22, 40
Inicio gradual ≤ 40 años de edad 20, 22, 40
Historia familiar de espondilitis anquilosante 40
Mejoría con el ejercicio 20, 22, 40
Rigidez matutina 20, 22, 40
En resumen, en los pacientes con lumbalgia que presentan síntomas compatibles con espondilitis anquilosante y especialmente cuando son me-nores de 40 años está indicado realizar una radiografía lumbosacra simple y un análisis de sangre con hematimetría completa.
• Signosdealarmaqueindicanlarealizaciónderadiografíalumbosacrapor sospecha de infección espinal
Los estudios que aportan información en caso de sospecha de infección es-pinal son una GPC (26) y tres RS (35, 37, 40).
En la GPC de Davis et al. (26) se indican los siguientes signos de alarma: consumo de drogas por vía intravenosa, uso prolongado de corticosteroides, fiebre de origen desconocido e inmunosupresión.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 41
En la RS de Ju et al. (35) se recomienda realizar una radiografía simple en combinación con hematimetría completa y velocidad de sedimentación globular para descartar infección espinal en pacientes con lumbalgia aguda cuando están presentes cualquiera de las siguientes señales de alarma: infec-ción reciente, fiebre por encima de 38ºC, abuso de drogas intravenosas, uso prolongado de esteroides y dolor de espalda baja que empeora con el reposo. Además los autores consideran que en presencia de signos de alarma, espe-cialmente para infecciones, el uso de otras pruebas de imagen como la gam-magrafía ósea, tomografía computarizada o resonancia magnética puede estar indicado clínicamente, aunque las radiografías simples sean negativas.
En la RS de Chou et al. (37) se indican los siguientes signos de alarma que sugieren realizar una radiografía: fiebre, consumo de alcohol o drogas, y uso de corticosteroides.
En la RS de Dagenais et al. (40) se propone tener en cuenta los siguien-tes signos de alarma ante sospecha de infección espinal: fiebre, supresión inmunitaria, uso de drogas por vía intravenosa, malestar sistémico, y trauma. Las pruebas diagnósticas sugeridas son el hemograma, la radiografía y/o la resonancia magnética.
Las indicaciones de la radiografía en lumbalgia con sospecha de infec-ción espinal se resumen en la Tabla 7.
Tabla 7. Indicaciones de la radiografía en lumbalgia con sospecha
de infección espinal
Lumbalgia con sospecha de infección espinal
Signos de alarma que indican la realización de una radiografía Referencias
Consumo crónico de esteroides 26, 35, 37, 40
Consumo de drogas por vía intravenosa 26, 35, 37, 40
Dolor que empeora con el reposo 35
Fiebre superior a 38 ° C durante más de 48 horas 26, 35, 37
Infección reciente (de vías urinarias o piel) 35
Inmunosupresión 26, 40
Malestar general, e inflamación 40
42 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
En resumen, la evidencia disponible indica que es pertinente realizar una radiografía lumbosacra para descartar infección espinal en los pacientes con lumbalgia mediante radiografía lumbosacra simple más hematimetría completa u otras pruebas de imagen si existen factores de riesgo que predis-ponen a la infección como el consumo de esteroides, uso de drogas por vía intravenosa o inmunosupresión o si presentan síntomas compatibles.
IV.2.3.2. Criterio temporal para la indicación de la radiografía
Únicamente tres GPC incluidas en esta revisión (20, 23, 26) han aportado información sobre el momento más adecuado para realizar un examen ra-diográfico en presencia de lumbalgia por presentar signos de alarma. Las recomendaciones recogidas al respecto se resumen en la tabla 8.
Tabla 8. Resumen de las recomendaciones sobre criterios temporales para la realización de una radiografía lumbosacra en caso de lumbalgia
Estudio Recomendación
Chou R 2007 (20) la realización de una radiografía simple puede ser una opción inicial razonable para el dolor de espalda baja que persiste más de 1 o 2 meses a pesar de los tratamientos si no existen síntomas que sugie-ran radiculopatía o estenosis espinal.
Ju H 2009 (23) los trabajadores que presentan lumbalgia aguda no traumática (me-nos de 4 semanas de duración) y ciática, o lumbalgia subaguda sin complicaciones (de 4 a 12 semanas de duración) y ningún intento de tratamiento previo, no requieren inicialmente radiografías (grado b).
En la reevaluación, si hay una ausencia de mejora esperada o si exis-te empeoramiento de la condición del trabajador, se podría conside-rar realizar una radiografía para excluir afecciones graves, aunque no se indica realizar rutinariamente radiografías adicionales (grado b).
Davis PC 2011 (26) En la evaluación inicial la radiografía lumbosacra puede ser suficiente si existen signos de alarma de fractura vertebral, cáncer o infección.
Se indicarán otras pruebas de imagen o un plan de tratamiento si los hallazgos son anormales o inconcluyentes.
En resumen, no se recomienda la realización rutinaria de radiografía lumbosacra en los casos de lumbalgia sin signos de alarma o sin complicacio-nes. Sólo está indicada la realización diferida de la misma cuando en la reevaluación del paciente su situación clínica no mejore o empeore.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 43
En caso de existir signos de alarma está indicada la realización de una radiografía lumbosacra al inicio del cuadro clínico especialmente si se consi-dera probable la existencia de una fractura vertebral (trauma reciente, os-teoporosis o edad mayor de 70 años, etc.), o si se sospecha cáncer o infección espinal. Está indicado realizar otras pruebas de imagen o un plan de trata-miento si los hallazgos obtenidos en la radiografía son anormales o no con-cluyentes.
IV.2.4. Signos de alarma que ayudan a descartar otros procesos graves en pacientes con lumbalgia
Algunos estudios destacan la importancia de valorar otros signos de alarma para la identificación de otras patologías graves, pero no indican específica-mente que la prueba a realizar sea una radiografía lumbosacra. Las patologías a descartar son las siguientes:
Artropatía inflamatoria: un estudio recoge los signos de alarma (edad inferior a 40 años; dolor que no mejora con el reposo; disminución de la mo-vilidad lateral) que pueden ser sospecha de artropatía inflamatoria pero no añade información específica sobre las pruebas diagnósticas a realizar (25).
Aneurisma de aorta: en los casos de signos de alarma con sospecha de aneurisma de aorta, ninguna de las Guías de Práctica Clínica que evalúan esta patología (25, 31) ni la Revisión Sistemática (40) informa sobre la indi-cación de la radiografía cuando hay sospecha de aneurisma de aorta. La RS (40), sugiere que en caso de que existan signos de alarma se derive el pacien-te al cirujano. Los signos de alarma para esta patología que aportan los tres estudios son los siguientes: existencia de factores de riesgo cardiovascular; antecedentes de enfermedad vascular; presencia de enfermedad vascular periférica o riesgo de enfermedad de las arterias coronaria asociado a ciertos factores (edad mayor de 50 años, fumador, hipertensión, la diabetes mellitus); edad mayor de 60-70 años; raza no caucásica; sexo femenino; los síntomas no relacionados con el estrés de movimiento; circunferencia abdominal menor de 100 cm; presencia de un soplo en el epigastrio centro; palpación del pulso aórtica anormal; pulso aórtico cuatro cm o más; pulso aórtico cinco cm o más; aterosclerosis; masa abdominal pulsátil; dolor no influido por movimientos, posturas o esfuerzos; dolor de espalda, abdominal o dolor en la ingle; dolor nocturno; dolor en reposo con irradiación del dolor a las piernas.
Síndromedecaudaequinao«coladecaballo»: ninguna de las GPC ni RS informa sobre la indicación de la radiografía cuando hay sospecha del síndrome de cauda equina. Se sugiere considerar otras pruebas de imagen para su diagnóstico como la resonancia magnética o una evaluación quirúr-
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gica (40). Los estudios que aportan información sobre los signos de alarma permiten sospechar de una lumbalgia asociada al síndrome de cauda equina son tres GPC (25, 30, 31), y una RS (40). Los signos de alarma que aparecen en estos estudios son: retención de orina; parestesia de silla de montar; défi-cit motor progresivo; nueva aparición de la incontinencia urinaria; la ciática unilateral o bilateral; déficits sensoriales y motores; anormal elevación de la pierna recta; incontinencia fecal; déficits sensoriales o motoras en los pies (zonas L4, L5, S1); debilidad en las extremidades; y síntomas neurológicos generalizados.
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V. Discusión
Los episodios de lumbalgia son una experiencia humana universal (60). Por lo general, se trata de una condición benigna auto-limitante que no requiere asesoramiento profesional ni tratamiento específico (61). Los profesionales clínicos disponen de un gran número de GPC para apoyar el manejo clínico de esta patología. Estas GPC recomiendan hacer un diagnóstico diferencial que permita descartar patologías graves como causantes de la lumbalgia (síndrome de cauda equina, fracturas, infecciones, enfermedades inflamato-rias, neoplasia) mediante la valoración de signos de alarma (62).
El aumento del uso de pruebas de imagen y el consiguiente incremento en la exposición a las radiaciones ionizantes ha provocado una mayor con-ciencia y preocupación por la seguridad de los pacientes. El uso apropiado de las pruebas de imagen basadas en las GPC de condiciones clínicas espe-cíficas puede ayudar a reducir estos riesgos (63).
Hace unos años la Alianza Nacional de Médicos (National Physicians Alliance) de Estados Unidos puso en marcha a través de una fundación (ABIM) un proyecto denominado Choosing Wisely que pretendía que las sociedades científicas, elaborasen un listado de cinco recomendaciones diri-gidas a promover el uso más eficaz de los recursos de atención a la salud en relación con la indicación de pruebas diagnósticas o tratamientos. Una de esas cinco recomendaciones en las que los cambios en la práctica podían llevar a un aumento de la calidad de la atención y a un uso mejor de los re-cursos finitos fue «no realizar pruebas de imagen en pacientes con lumbalgia en las seis primera semanas a no ser que se presenten señales de alarma» (64).
Simultáneamente, desde 2007 el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) viene incluyendo en sus guías recomendaciones «Do not do» («No hacer») dirigidas a no realizar aquellas intervenciones cuya relación beneficio/riesgo no está clara, o para las que no se dispone de evidencia para aconsejar su uso continuado.
En la GPC sobre la Lumbalgia de Osakidetza (1), el Servicio Vasco de Salud, se indicaba la siguiente recomendación de diagnóstico: «En pacientes con lumbalgia aguda inespecífica sin signos de alarma, no está justificada la realización de una radiografía de columna lumbar por su limitada validez diagnóstica». Además agrega que «la radiografía de columna lumbar tiene
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su indicación en la lumbalgia con sospecha de patología grave, como cáncer o infección espinal, cuando en la anamnesis los y las pacientes presentan signos de alarma. En los casos de sospecha de fractura vertebral, osteoporó-tica o no, está indicada la realización de una radiografía de columna lumbar. La presencia de alteraciones radiográficas confirmaría el diagnóstico de cáncer, infección o enfermedad inflamatoria; sin embargo, la ausencia de hallazgos obliga a realizar nuevas pruebas de imagen si la sospecha de enfer-medad orgánica es alta».
Los resultados de la presente revisión sistemática son consistentes con estas recomendaciones de la Alianza Nacional de Médicos, NICE y Osaki-detza.
Las recomendaciones para la indicación de realizar radiografías en casos de lumbalgia se concentran alrededor de cuatro sospechas clínicas: cáncer, espondilitis anquilosante, fractura vertebral o infección espinal. Para otras patologías como el síndrome de cauda equina, las artropatías inflama-torias y el aneurisma de aorta no se informa sobre la indicación de la radio-grafía.
Estos listados de signos de alarma no pretenden ser empleados como un protocolo de manejo clínico, ni reemplazar al criterio del médico, ya que la indicación de realizar una radiografía depende en cada caso de las carac-terísticas y situación clínica del paciente, así como de la disponibilidad de otras técnicas de imagen o diagnósticas que en este estudio no se han con-templado. De este modo, los clínicos se encontrarán ante situaciones en las que la valoración clínica y otra prueba diagnóstica sean suficientes para tomar una decisión terapéutica, así como lesiones que por su gravedad requerirán una intervención urgente (65).
En el estudio de Srinivas et al. (66) se muestra una amplia evidencia que apoya la recomendación de no realizar radiografías lumbosacras a no ser que se presenten signos de alarma, y además se añade información sobre las posibles razones por las cuales los médicos siguen indicando la realización de imágenes para la lumbalgia aguda, que incluyen preocupaciones médico-legales, las preferencias del paciente, las presiones de tiempo (es más sencillo ordenar una prueba de imagen que explicar por qué no debe hacerse), y los incentivos financieros.
No obstante, la utilización de los listados de signos de alarma no está exenta de críticas. Para la mayoría de signos de alarma no hay evidencia suficiente para formular recomendaciones en cuanto a su precisión diagnós-tica o utilidad para la detección de patología grave subyacente. Los datos disponibles indican que, en pacientes con dolor lumbar, una indicación de
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sospecha de cáncer o fractura vertebral no debe basarse en la investigación de un único signo de alarma. La combinación de varios signos de alarma permite aumentar la sensibilidad del diagnóstico (7-9).
Se debe de considerar la probabilidad de que el paciente realmente tenga una condición severa que sea la causante del dolor y cuáles son las consecuencias si se pasa por alto el diagnóstico, ya que la realidad clínica es que pocos pacientes se verán seriamente perjudicados por el hecho de que el diagnóstico se retrase en el tiempo. Por otro lado, hay que tener en cuen-ta la limitada capacidad de los listados de signos de alarma para identificar causas específicas para la lumbalgia. Con todo esto, el estudio de Underwood et al. concluye que es más adecuado determinar un pequeño número de condiciones médicas en las que el diagnóstico y el tratamiento tempranos puedan marcar diferencias, y utilizar el tiempo como herramienta diagnósti-ca para el resto de casos. Prestar demasiada atención al abordar las sospechas y signos de alarma pueden distraer al clínico en proporcionar la información clave para el paciente: tranquilidad en cuanto a la naturaleza benigna de la enfermedad para la gran mayoría de los pacientes y los beneficios de evitar el reposo en cama y mantener las actividades normales, incluyendo el traba-jo. En definitiva, se debe de confiar en el criterio y la experiencia del clínico, ya que probablemente sean más discriminatorias que la aplicación de fórmu-las de signos de alarma y reglas de decisión (67).
Son muchas las publicaciones que exponen cómo diversos factores pueden influir en el uso de las radiografías. En el estudio de Dagenais et al. (43) señalan que las expectativas, creencias y preferencias de los pacientes son muy importantes en la toma de decisiones sobre la realización o no de una radiografía. Por ejemplo, algunos pacientes creen que es necesario rea-lizar una radiografía para proporcionar un diagnóstico y perciben su ausencia como un indicador de mala calidad sanitaria. Los médicos pueden, por lo tanto, sentir presión para indicar una radiografía para mejorar la satisfacción del paciente. Otro aspecto que puede influir en los médicos para solicitar una radiografía es el temor de un litigio si no logran identificar alguna patología espinal grave relacionada con la lumbalgia, como tumor, infección espinal o fractura. Este temor puede llevar a la práctica de la medicina defensiva.
Algunos métodos propuestos para abordar el potencial uso excesivo de las radiografías en el diagnóstico de la lumbalgia incluyen el análisis de la toma de decisiones compartidas y las campañas de educación pública. Las actitudes y conductas de los médicos también pueden ser reforzadas a través de programas de formación continua donde compartir los resultados de las GPC recientes (43).
48 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
Además la investigación debe continuar explorando las estrategias para reducir las radiografías inapropiadas y mejorar la adherencia de los profe-sionales sanitarios a las recomendaciones de las GPC sobre el uso de la ra-diografía en pacientes con lumbalgia.
V.1. Limitaciones del estudio Las limitaciones del estudio son las derivadas de los estudios seleccionados. Algunas de las GPC no valoraban la calidad de los estudios ni el nivel de fuerza de la recomendación.
No se han encontrado estudios primarios en la búsqueda que añadan evidencia a la aportada por las GPC y las RS. Los estudios incluidos han sido GPC y RS de alta calidad metodológica.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 49
VI. Conclusiones
• Enelestudiorutinariodeunpacienteconlumbalgiainespecíficaquenopresenta signos de alarma que sugieran la existencia de una patología grave, la realización de una radiografía lumbosacra no mejora los resul-tados clínicos y conlleva una exposición innecesaria a radiación, por lo que se desaconseja su uso.
• Laradiografíadecolumnalumbarestáindicadacuandolospacientespresentan signos de alarma que hacen sospechar de la existencia de una patología grave, como fractura vertebral, cáncer, espondilitis anquilosan-te o infección espinal.
• Larealizacióndeunaradiografíaestáindicadaenpacientesconlumbal-gia asociada a uno o varios de los siguientes signos de alarma:
– Antecedentes personales de cáncer / presencia de múltiples fac-tores de riesgo para el cáncer.
– Ausencia de mejoría tras un mes de evolución o sin respuesta al tratamiento.
– Consumo crónico de esteroides.
– Consumo de drogas por vía intravenosa.
– Deformidad estructural de la columna vertebral.
– Dolor alterno en las nalgas.
– Dolor nocturno que altera el sueño.
– Dolor que empeora o no mejora con el reposo.
– Dolor que mejora con el ejercicio.
– Fiebre.
– Historial familiar de espondilitis anquilosante.
– Infección reciente (de vías urinarias o la piel).
– Inmunosupresión.
– Malestar general.
– Osteoporosis.
– Pérdida de peso inexplicable.
– Retención de orina.
– Rigidez matutina.
– Traumatismo en mayores de 50 años.
50 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
• Laausenciadehallazgosradiológicospuederequerirdelarealizaciónde otras pruebas de imagen o estudios clínicos si la sospecha de enferme-dad orgánica es alta.
• Laaplicacióndefórmulasdesignosdealarmanosustituyealjuicioclí-nico, por lo que es importante confiar en la experiencia del profesional y en su criterio clínico. La decisión de realizar o no una radiografía es un balance entre las recomendaciones basadas en la evidencia y el juicio clínico.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 51
VII. Recomendaciones
• Noserecomiendasolicitarestudiosradiológicosenlalumbalgiainespe-cífica en ausencia de signos de alarma.
• Sesugiereconsiderarlarealizacióndeunaradiografíaenloscasosdelumbalgia con signos de alarma que ayudan a descartar procesos de gra-vedad como fractura vertebral, cáncer, espondilitis anquilosante o infec-ción espinal.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 53
VIII. Referencias
1. Pérez I, Alcorta I, Aguirre G, Aristegi G, Caso J, Esquisabel R, et al. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vi-toria-Gasteiz.
2. Murray CJL, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2197-223.
3. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010; 24: 769-81.
4. Ehrlich GE. Low back pain. Bull World Health Organ. 2003; 9: 671–676.
5. Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ. 2006; 332(7555): 1430-4.
6. Koes BW, van Tulder M, Lin C-WC, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010; 19: 2075-94.
7. Williams CM, Henschke N, Maher CG, van Tulder MW, Koes BW, Macaskill P, et al. Red flags to screen for vertebral fracture in patients presenting with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 1: CD008643.
8. Henschke N, Maher CG, Ostelo RW, de Vet HCW, Macaskill P, Irwig L. Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 2: CD008686.
9. Downie A, Williams CM, Henschke N, Hancock MJ, Ostelo RW, de Vet HC, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. BMJ. 2013; 11: 347.
10. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;(15 Suppl 2): S192-S300.
11. Carey TS, Garrett J, and the North Carolina Back Pain Project. Patterns of ordering diagnostic tests for patients with acute low back pain. Ann Intern Med. 1996; 125: 807–14.
12. Cherkin DC, Deyo RA, Wheeler K, Ciol MA. Physician variation in diagnostic testing for low back pain. Who you see is what you get. Ar-thritis Rheum. 1994; 37: 15–22.
54 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
13. Di Iorio D, Henley E, Doughty A. A survey of primary care physician practice patterns and adherence to acute low back problem guidelines. Arch Fam Med. 2000; 9: 1015–21.
14. Chou R, Deyo RA, Jarvik JG. Appropriate use of lumbar imaging for evaluation of low back pain. Radiol Clin North Am. 2012; 50(4): 569-85.
15. Valentín B, Blasco JA. Plan de uso adecuado de tecnologías de diagnós-tico por imagen en patología abdominal en atención primaria y especia-lizada. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sa-nitarias, Agencia Laín Entralgo; 2010. Informes de Evaluación de Tec-nologías Sanitarias: UETS 2007/7-1.
16. López de Argumedo M, Reviriego E, Andrío E, Rico R, Sobradillo N, Hurtado de Saracho I. Revisión externa y validación de instrumentos metodológicos para la Lectura Crítica y la síntesis de la evidencia cientí-fica. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (Osteba); 2006. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA Nº 2006/02.
17. Brouwers M, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting and eva-luation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010; 182: E839-842.
18. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009; 6(7): e1000097.
19. Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, Barneschi G, Bonaiuti D, Bussotti A, et al. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back pain patients: the Italian clinical guidelines. Eura Medicophys. 2006; 42(2): 151-70.
20. ChouR,QaseemA,SnowV,CaseyD,CrossJTJr,ShekelleP,et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guide-line from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147(7): 478-91.
21. Rossignol M, Arsenault B, Dionne C, Poitras S, Tousignant M, Truchon M, et al. Clinic on Low Back Pain in Interdisciplinary Practice (CLIP) guidelines. Montreàl. 2007. Direction de santé publique. Agence de la santé et de services sociauxs de Montreál.
22. Bussières AE, Taylor JA, Peterson C. Diagnostic imaging practice gui-delines for musculoskeletal complaints in adults-an evidence-based ap-proach-part 3: spinal disorders. J Manipulative Physiol Ther. 2008; 31(1): 33-88.
23. Ju H, Docter S, Newton S, Merlin T, Hiller J. The management of acute/ subacute soft tissue injuries to the low back: evidence update and recom-
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 55
mendations for clinical practice. Adelaide Health Technology Assessment. Adelaide, SA: WorkCover SA. 2009.
24. Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G , Cotterell M, et al. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners. (UK); 2009. (NICE Clinical Guidelines, No. 88.)
25. Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgía aguda y crónica en el primer nivel de atención. México. Secretaría de salud. 2009.
26. Davis PC, Wippold FJ II, Cornelius RS, Angtuaco EJ, Broderick DF, Brown DC, et al. ACR Appropriateness Criteria® low back pain. [online publica-tion]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2011. 8 p.
27. National Guideline Clearinghouse. Toward Optimized Practice. Guide-line for the evidence-informed primary care management of low back pain. Edmonton (AB): Toward Optimized Practice; 2011. 37 p.
28. ChouR,QaseemA,OwensDK,ShekelleP;ClinicalGuidelinesCom-mittee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011; 154(3): 181-9.
29. Livingston C, Little A, King V, Pettinari C, Thielke A, Vandegriff S, et al. State of Oregon Evidence-based Clinical Guidelines Project. Advan-ced imaging for low back pain: A clinical practice guideline based on the joint practice guideline of the American College of Physicians and the American Pain Society (Diagnosis and treatment of low back pain). Salem: Office for Oregon Health Policy & Research; 2012.
30. Goertz M, Thorson D, Bonsell J, Bonte B, Campbell R, Haake B, et al. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. Bloomington MN: Institute for Clinical Systems Improvement; 2012. Updated November 2012.
31. Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al. Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Associa-tion. Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012; 42(4): A1-57.
32. Barrera Portillo J. Guía de Práctica Clínica de Lumbalgia. A Coruña: Fisterra; 2013.
33. Rumbold G, Reid J, Garrubba M and Harris C. Evidence review. Diag-nostic imaging in acute low back pain. Melbourne: Centre for Clinical Effectiveness; 2007.
34. Rubinstein SM, van Tulder M. A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008; 22(3): 471-82.
56 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
35. Ju H, Liufu Z, Newton S, Merlin T. Systematic review of clinical practice guidelines on the management of acute/subacute soft tissue injuries to the low back. Adelaide Health Technology Assessment. Adelaide, SA: WorkCover SA. 2008.
36. Somerville S, Hay E, Lewis M, Barber J, van der Windt D, Hill J. Content and outcome of usual primary care for back pain: a systematic review. Br J Gen Pract. 2008; 58(556): 790-7, i-vi.
37. Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009; 373(9662): 463-72.
38. Chou R, Huffman L. Evaluation and Management of Low Back Pain: Evidence Review. American Pain Society; Glenview, IL: 2009 (35).
39. Koes BW, van Tulder M, Lin CW, Macedo LG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010; 19(12): 2075-94.
40. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J. 2010; 10(6): 514-29.
41. Scott NA, Moga C, Harstall C. Managing low back pain in the primary care setting: the know-do gap. Pain Res Manag. 2010; 15(6): 392-400.
42. French SD, Green S, Buchbinder R, Barnes H. Interventions for impro-ving the appropriate use of imaging in people with musculoskeletal conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (1): CD006094.
43. Dagenais S, Galloway EK, Roffey DM. A systematic review of diagnos-tic imaging use for low back pain in the United States. Spine J. 2013; pii: S1529-9430(13): 01626-4.
44. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest. 2006;129:174-81.
45. Harris R, Helfand M, Woolf S, et.al. Methods Work Group, Third US Preventive Services Task Force. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med. 2001;20:21-35.
46. Whiting P, Rutjies AWS, Dinnes J, Reitma JB, Bossuyt PMM, Kleijnen JK. Development of validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Chap 9. Health Technol Assess (Rockv) 2004;8:59-65.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 57
47. The Agree Collaboration. Development and validation of an internatio-nal appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines:theAGREEproject.QualSafHealthCare.2003;12:18-23.
48. Ricci S, Celani MG, Righetti E. Development of clinical guidelines: methodological and practical issues. Neurol Sci. 2006;27(Suppl 3):S228-30.
49. Harbour R, Miller J. for the SIGN grading review group. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001;323:334-6.
50. NHMRC. How to review the evidence: systematic identification and review of the scientific literature, National Health and Medical Research Council, Canberra. (2000a).
51. NHMRC. How to use the evidence: assessment and application of scien-tific evidence, National Health and Medical Research Council, Canberra. (2000b).
52. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guideline Develop-ment Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers. London: National Institute for Clinical Excellen-ce. February 2004, updated 2005.
53. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B et al. Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of evidence. Grades of recommendation. 2009.
54. The ADAPTE collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation. Version 1. 2007.
55. van Tulder M, AssendelftW, Koes B, Bouter L.Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders. Spine. 1997; 22(20): 2323–2330.
56. van Tulder M, Furlan AD, Bombardier C, Bouter L, the Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2003; 28: 1290–99.
57. Reeves BC, Deeks JJ, Higgins JPT, Wells GA. Including non-randomized studies. In: Higgins JPT, Green S (editors), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 (updated February 2008). The Cochrane Collaboration, 2008. Available from www.cochrane-handbook.org.
58. Bero L, Eccles M, Grilli R, Grimshaw J, Gruen RL, Mayhew A, et al. Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group. About The Cochrane Collaboration (Cochrane Review Groups (CRGs)) 2009; Issue 1: Art. No.: EPOC.
58 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
59. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the as-sessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Communi-ty Health. 1998; 52:377-84.
60. Raspe H, Hueppe A, Neuhauser H. Back pain, a communicable disease? Int J Epidemiol. 2008; 37: 69–74.
61. ChouR,QaseemA,SnowV,CaseyD,CrossJTJr,ShekelleP,et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guide-line from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007; 147: 478–91.
62. Koes BW, van Tulder MW, Ostelo R, Burton AK, Waddell G. Clinical guidelines for the management of low back pain in primary care. Spine. 2001; 26: 2504–14.
63. Crownover B, Bepko J, Nellis Air Force Base Family Medicine Residen-cy. Appropriate and Safe Use of Diagnostic Imaging. Am Fam Physician. 2013; 87(7): 494-501.
64. American Academy of Family Physicians. Choosing wisley: five things physicians and patients should question [Internet]. Philadelphia: Ameri-can Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation; 2012.
65. Millán E, Cabrera A, Muñiz J, Sola C, Zubia J. Indications for magnetic resonance imaging for low back pain in adults. Rev Calid Asist. 2014 Jan-Feb; 29(1):51-7.
66. Srinivas SV, Deyo RA, Berger ZD. Application of «less is more» to low back pain. Arch Intern Med. 2012; 172(13): 1016-20.
67. Underwood M. Diagnosing acute nonspecific low back pain: time to lower the red flags? Arthritis Rheum. 2009; 60(10): 2855-7.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 59
IX. Anexos
ANEXO IX. 1. Estrategias de búsqueda bibliográfica en las principales fuentes de información
Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda en Pubmed/MEDLINE
Búsqueda utilizando términos MESH
1. «Radiography» [Mesh] OR «X-Rays» [Mesh]
2. («low back Pain/diagnosis» [Mesh] OR «low back Pain/radiography» [Mesh] ) OR («lumbosacral Region/diagnosis» [Mesh] OR «lumbosacral Region/radiation effects» [Mesh] OR «lumbosacral Region/radiography» [Mesh]) OR («lumbar Vertebrae/diagnosis» [Mesh] OR «lumbar Vertebrae/radiation effects» [Mesh] OR «lumbar Vertebrae/radiography» [Mesh])
3. «Sensitivity and Specificity» [Mesh] OR «Predictive Value of Tests» [Mesh]
4. «Diagnosis/radiography» [Mesh] OR «Diagnosis/radiation effects» [Mesh]
5. «Reproducibility of Results» [Mesh]
6. #1 AND#2 AND #3
7. #1 AND#2 AND #4
8. #1 AND#2 AND #5
Búsqueda utilizando lenguaje natural
#1. RADIOGRAPHY
(Radiography OR Diagnostic X-Ray OR Diagnostic X Ray OR Diagnostic X-Rays OR X-Rays, Diagnostic OR X-Ray, Diagnostic OR X Ray, Diagnostic OR Roentgenography OR X-Ray Radiology, Diagnostic OR X Ray Radiology, Diagnostic OR Diagnostic X-Ray Ra-diology OR Diagnostic X Ray Radiology OR Radiology, Diagnostic X-Ray OR Radiology, Diagnostic X Ray OR X-ray image OR X-ray diagnosis OR roentgenography OR X-ray)
#2. X-RAYS
(X-RAYS OR X Rays OR X-Ray OR Xrays OR Xray OR X-Radiation OR X-Radiations OR Roentgen Rays OR Rays, Roentgen OR Radiation, X OR Radiations, X OR X Radiation OR X Radiations OR Grenz Rays OR Rays, Grenz)
Search (#1) OR #2: Filters activated: Publication date from 2006/01/01, Spanish, English, Field: Title/Abstract
60 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
#3. LOW BACK PAIN
(low back Pain OR back Pain, low OR back Pains, low OR low back Pains OR Pain, low back OR Pains, low back OR lumbago OR lower back Pain OR back Pain, lower OR back Pains, lower OR lower back Pains OR Pain, lower back OR Pains, lower back OR low back Ache OR Ache, low back OR Aches, low back OR back Ache, low OR back Aches, low OR low back Aches OR low backache OR backa-che, low OR backaches, low OR low backaches OR low back Pain, Recurrent OR Recurrent low back Pain OR low back Pain, Postural OR Postural low back Pain OR low back Pain, Mechanical OR Mechanical low back Pain OR low back Pain, Poste-rior Compartment)
#4. LUMBOSACRAL REGION
(lumbosacral Region OR lumbosacral Regions OR Region, lumbosacral OR Regions, lumbosacral OR lumbar Region OR lumbar Regions OR Region, lumbar OR Regions, lumbar)
#5. LUMBAR VERTEBRAE
lumbar vertebrae
#6. «NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN»
«Non-specific low back pain»
Search #3 OR #4 OR #5 OR #6: Filters activated: Publication date from 2006/01/01, Spanish, English, Field: Title/Abstract
#7. (Sensitivity and Specificity OR Specificity and Sensitivity OR Sensitivity OR Specifi-city)
#8. (Predictive value of tests OR False Negative Reactions OR False Negative Reac-tion OR Reaction, False Negative OR Reactions, False Negative OR False Positive Reactions OR False Positive Reaction OR Positive Reaction, False OR Positive Reactions, False OR Reaction, False Positive OR Reactions, False Positive)
#9. (Diagnosis/radiation effects OR Diagnosis/radiography)
#10. Diagnostic imaging
#11. (Reproducibility of Results OR Reproducibility of Findings OR Reliability OR Relia bilities OR Validity OR Validities OR Validity of Results OR Reliability and Validity OR Validity and Reliability OR Reliability of Result)
Filters activated: Publication date from 2006/01/01, Spanish, English, Field: Title/Abs- tract
Concepto combinado con las búsquedas anteriores
Signos de alarma:
«low back pain [Title/Abstract] AND red flags [Title/Abstract] AND («2006/01/01» [PDAT]: «3000/12/31» [PDAT]) AND [English[lang] OR Spanish[lang]»
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 61
Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda en The Cochrane Library
#1 MeSH descriptor: [Radiography] explode all trees
#2 MeSH descriptor: [X-Rays] explode all trees
#3 #1 or #2 from 2006 to 2013 (Word variations have been searched)
#4 MeSH descriptor: [low back Pain] explode all trees
#5 #3 and #4 from 2006 to 2013 (Word variations have been searched)
#6 MeSH descriptor: [Diagnostic Imaging] explode all trees
#7 #4 and #6 from 2006 to 2013 (Word variations have been searched)
#8 #5 or #7 from 2006 to 2013 (Word variations have been searched)
Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda en CRD
1. MeSH DESCRIPTOR X-Rays EXPlODE All TREES (11)
2. MeSH DESCRIPTOR Radiography EXPlODE All TREES (1503)
3. (Radiography) OR (X Ray) OR (X-Ray) OR (X Rays) OR (X-Rays) FROM 2006 TO 2013 (941)
4. #1 OR #2 OR #3 (1953)
5. MeSH DESCRIPTOR low back Pain EXPlODE All TREES (349)
6. (low back Pain) OR (backache) OR (back ache) FROM 2006 TO 2013 (319)
7. #5 OR #6 (491)
8. #4 AND #7 (16)
Publication date: From 2006 to 2013
Se adaptó la búsqueda realizada en Pubmed/MEDLINE a las demás fuentes de infor-mación.
62 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
ANEXO IX. 2. Descriptores MESH para la búsqueda
Pacientes
Para identificar los estudios relevantes que incluyan pacientes con lumbalgia inespecífica, combinamos los siguientes términos MESH (low back pain, lumbosacral region y lumbar vertebrae) con el término non-specific low back pain (que no tiene descriptor MESH).
Descriptores MESH para la población
lOW bACK PAIN l U M b O S A C R A l REGION
lUMbAR VERTEbRAE
NON-SPECIFIC lOW bACK PAIN
Intervención
Para identificar los estudios relevantes que incluyan la radiografía como in-tervención, seleccionamos los descriptores MESH: radiography y x rays.
Descriptores MESH para la intervención
RADIOGRAPHY X-RAYS
Medidas de Resultado
Medidas de resultado primarias.
Para identificar los estudios relevantes que evaluaran la capacidad diagnós-tica de la prueba, incluimos los siguientes términos: sensitivity and specificity, predictive value of tests, diagnosis, reproducibility of results y red flags.
Descriptores MESH para las variables de resultado primarias
SENSITIVITY AND SPECIFICITY
PREDICTIVE VAlUE OF TESTS
DIAGNOSIS REPRODUCIbIlITY OF RESUlTS
RED FlAGS
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 63
ANEXO IX. 3. Evaluación de la calidad de la evidencia.
Fichas de lectura crítica (FlC 2.0)
Se trata de una aplicación Web diseñada para trabajar la lectura crítica de distintos tipos de publicaciones, que permite valorar la calidad de la infor-mación clasificándola como: alta, media o baja. Este instrumento ha pasado un proceso de revisión externa y validación, de modo que la validez de la herramienta queda asegurada (16). Los parámetros tenidos en cuenta para valorar la calidad de las revisiones sistemáticas fueron los siguientes:
1. Pregunta de investigación: supone la definición clara de la población objeto de estudio, la(s) intervención(es) objeto de estudio, la intervención con la que se compara y las medidas de resultado.
2. Método: a) definición clara de los criterios de inclusión y exclusión de estudios; b) búsqueda bibliográfica exhaustiva y rigurosa; c) evaluación apropiada de la calidad de los estudios incluidos en la revisión; d) exhaus-tividad, claridad y rigor en la extracción de los datos.
3. Resultados: a) claridad en la presentación de los resultados del proceso de búsqueda y selección de estudios; b) síntesis apropiada de la evidencia: análisis de los sesgos de publicación y de la heterogeneidad de los estudios; c) resultados clínicos precisos y descripción de la magnitud del efecto.
4. Conclusiones: se ha tenido en cuenta si las conclusiones obtenidas en la revisión son apropiadas y útiles y si éstas se basan en los resultados ob-tenidos.
A cada uno de estos criterios se le ha dado uno de los siguientes valores: «bien»; «regular»; «mal y «no aplicable». A la hora de tomar una decisión final sobre la calidad de la revisión sistemática, en la aplicación Fichas de Lectura Crítica se recomienda seleccionar entre tres niveles de calidad; «baja», «media» o «alta», teniendo en cuenta todas las valoraciones realizadas du-rante la lectura crítica de la revisión sistemática y considerando el siguiente algoritmo:
Tabla IX. 3. Criterios para la evaluación de la calidad de los estudios
Método bien Método regular Método mal
Resto de criterios bien Calidad AlTA Calidad MEDIA Calidad bAJA
Resto de criterios regular Calidad MEDIA Calidad MEDIA Calidad bAJA
Resto de criterios mal Calidad bAJA Calidad bAJA Calidad bAJA
64 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
No clasificable: el estudio no aporta suficiente información para responder a las preguntas.
Instrumento AGREE II
El instrumento AGREE II (17) consiste en 23 ítems claves organizados en seis dominios, seguidos de dos ítems de puntuación global («Evaluación global»). Cada dominio abarca una dimensión única de la calidad de la GPC.
Dominio 1. Alcance y Objetivo alude al propósito general de la guía, a los aspectos de salud específicos y a la población diana (ítems 1-3).
Dominio 2. Participación de los implicados se refiere al grado en el que la guía ha sido elaborada por los implicados o interesados y representa los puntos de vista de los usuarios a los que está destinada (ítems 4-6).
Dominio 3. Rigor en la Elaboración hace referencia al proceso utiliza-do para reunir y sintetizar la evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas (ítems 7-14).
Dominio 4. Claridad de la Presentación tiene que ver con el lenguaje, la estructura y el formato de la guía (ítems 15-17).
Dominio 5. Aplicabilidad hace referencia a las posibles barreras y fac-tores facilitadores para su implantación, las estrategias para mejorar su adopción y las implicaciones de la aplicación de la guía en los recursos (ítems 18-21).
Dominio 6. Independencia editorial tiene que ver con que la formulación de las recomendaciones no esté sesgada por conflictos de intereses (ítems 22-23).
La Evaluación global incluye una puntuación de la calidad general de la guía y sobre si la guía debe ser recomendada para su utilización en la práctica.
Cada uno de los ítems del AGREE II y los dos ítems de la evaluación global están graduados mediante una escala de siete puntos (desde el 1 «Muy en desacuerdo» hasta el 7 «Muy de acuerdo»). Para cada uno de los seis dominios del AGREE II se calcula una puntuación de calidad. Las puntua-ciones de los seis dominios son independientes y no deben ser agregadas en una única puntuación de calidad. Las puntuaciones de los dominios se calcu-lan sumando todos los puntos de los ítems individuales del dominio y estan-darizando el total, como un porcentaje sobre la máxima puntuación posible para ese dominio.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 65
ANEXO IX. 4. Estudios seleccionados en la presente Revisión Sistemática
GPC(Autor, año, referencia)
Referencia completa
Chou R
2007 (20)Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society low back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
Bussières AE
2008 (22)bussières AE, Taylor JA, Peterson C. Diagnostic imaging practice guideli-nes for musculoskeletal complaints in adults-an evidence-based approach-part 3: spinal disorders. J Manipulative Physiol Ther. 2008 Jan;31(1):33-88.
Ju H
2009 (23)Ju H, Docter S, Newton S, Merlin T, Hiller J. The management of acute/ subacute soft tissue injuries to the low back: evidence update and recom-mendations for clinical practice. Adelaide Health Technology Assessment. Adelaide, SA: WorkCover SA. 2009.
Savigny P
2009 (24)Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G , Cotterell M, Hill D, browne N, buchanan E, Coffey P, Dixon P, Drummond C, Flanagan M, Greenough,C, Griffiths M, Halliday-bell J, Hettinga D, Vogel S, Walsh D. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. london: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners. (UK); 2009. (NICE Clinical Guidelines, No. 88).
Mexico
2009 (25)Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgía aguda y crónica en el primer nivel de atención. México. Secretaría de salud. 2009.
Davis PC
2011 (26)Davis PC, Wippold FJ II, Cornelius RS, Angtuaco EJ, broderick DF, brown DC, Garvin CF, Hartl R, Holly l, McConnell CT Jr, Mechtler ll, Rosenow JM, Seidenwurm DJ, Smirniotopoulos JG, Expert Panel on Neurologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria® low back pain. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2011. 8 p.
NGC
2011 (27)National Guideline Clearinghouse. Toward Optimized Practice. Guideline for the evidence-informed primary care management of low back pain. Edmonton (Ab): Toward Optimized Practice; 2011. 37 p.
Goertz M
2012 (30)Goertz M, Thorson D, bonsell J, bonte b, Campbell R, Haake b, Johnson K, Kramer C, Mueller b, Peterson S, Setterlund l, Timming R. Adult Acute and Subacute Low Back Pain. bloomington MN: Institute for Clinical Sys-tems Improvement; 2012. Updated November 2012.
Delitto A
2012 (31)Delitto A, George SZ, Van Dillen lR, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, Denninger TR, Godges JJ; Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57.
…/…
66 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
RS(autor, año, referencia)
Referencia completa
Ju H
2008 (35)Ju H, liufu Z, Newton S, Merlin T. Systematic review of clinical practi-ce guidelines on the management of acute/subacute soft tissue injuries to the low back. Adelaide Health Technology Assessment. Adelaide, SA: WorkCover SA. 2008.
Somerville S
2008 (36)Somerville S, Hay E, lewis M, barber J, van der Windt D, Hill J, Sowden G. Content and outcome of usual primary care for back pain: a systematic review. br J Gen Pract. 2008 Nov;58(556):790-7, i-vi.
Chou R
2009 (37)Chou R, Fu R, Carrino JA, Deyo RA. Imaging strategies for low-back pain: systematic review and meta-analysis. lancet. 2009 Feb 7;373(9662):463-72.
Chou R
2009 (38)Chou R, Huffman l. Evaluation and Management of Low Back Pain: Evi-dence Review. American Pain Society; Glenview, Il: 2009 (35).
Dagenais S
2010 (40)Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J. 2010 Jun;10(6):514-29.
French SD
2010 (42)French SD, Green S, buchbinder R, barnes H. Interventions for improving the appropriate use of imaging in people with musculoskeletal conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD006094.
Dagenais S
2013(43)Dagenais S, Galloway EK, Roffey DM. A systematic review of diagnostic imaging use for low back pain in the United States. Spine J. 2013 Nov 8. pii: S1529-9430(13)01626-4.
…/…
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 67
ANEXO IX. 5. Estudios excluidos
Razones de exclusión: no cumplen el criterio de inclusión de tipo de diseño de los estudios
Ammendolia C, Côté P, Hogg-Johnson S, bombardier C. Do chiropractors adhere to guide-lines for back radiographs? A study of chiropractic teaching clinics in Canada. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Oct 15;32(22):2509-14.
balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. lancet. 2012 Feb 4;379(9814):482-91.
bogefeldt J, Grunnesjö M, Svärdsudd K, blomberg S. Diagnostic differences between general practitioners and orthopaedic surgeons in low back pain patients. Ups J Med Sci. 2007;112(2):199-212. PubMed PMID: 17578820.
Elshaug AG, bessen T, Moss JR, Hiller JE. Addressing «waste» in diagnostic imaging: some implications of comparative effectiveness research. J Am Coll Radiol. 2010 Aug;7(8):603-13.
Guevara-lópez U, Covarrubias-Gómez A, Elías-Dib J, Reyes-Sánchez A, Rodríguez-Reyna TS; Consensus Group of Practice Parameters to Manage low back Pain. Practice guidelines for the management of low back pain. Consensus Group of Practice Parameters to Manage low back Pain. Cir Cir. 2011 May-Jun;79(3):264-79, 286-302.
Kovacs FM, Fernández C, Cordero A, Muriel A, González-luján l, Gil del Real MT; Spanish back Pain Research Network. Non-specific low back pain in primary care in the Spanish National Health Service: a prospective study on clinical outcomes and determinants of man-agement. bMC Health Serv Res. 2006 May 17;6:57.
Manchikanti l, Datta S, Derby R, Wolfer lR, benyamin RM, Hirsch JA; American Pain Soci-ety. A critical review of the American Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: part 1. Diagnostic interventions. Pain Physician. 2010 May-Jun;13(3):E141-74.
Staiger TO, Gatewood M, Wipf JE, Deyo RA. Diagnostic testing for low back pain. Uptodate, 2013.
Taskaynatan MA, Kızılırmak S, balaban b, bozlar U, Goktepe AS, Ozgul A, Tan AK. Consis-tency between physical medicine and rehabilitation specialists and a radiologist in interpreta-tion of lumbosacral radiographs. J back Musculoskelet Rehabil. 2011;24(4):195-9.
Razones de exclusión: no cumplen el criterio de inclusión de alta calidad metodológica
Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, barneschi G, bonaiuti D, bussotti A, D’Arienzo M, Di lorenzo N, Mannoni A, Mattioli S, Modena V, Padua l, Serafini F, Violante FS. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back pain patients: the Italian clinical guidelines. Eura Medi-cophys. 2006 Jun;42(2):151-70.
…/…
68 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
Rossignol M, Arsenault b, Dionne C, Poitras S, Tousignant M, Truchon M, Allard P, Coté M, Neveu A. Clinic on low back Pain in Interdisciplinary Practice (ClIP) guidelines. Montreàl. 2007. Direction de santé publique. Agence de la santé et de services sociauxs de Montreál.
Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011 Feb 1;154(3):181-9.
livingston C, little A, King V, Pettinari C, Thielke A, Vandegriff S, Gordon C. State of Oregon Evidence-based Clinical Guidelines Project. Advanced imaging for low back pain: A clinical practice guideline based on the joint practice guideline of the American College of Physicians and the American Pain Society (Diagnosis and treatment of low back pain). Salem: Office for Oregon Health Policy & Research; 2012.
barrera J. Guía de Práctica Clínica de lumbalgia. A Coruña: Fisterra; 2013.
Rumbold G, Reid J, et al. Evidence review. Diagnostic imaging in acute low back pain. Mel-bourne: Centre for Clinical Effectiveness; 2007.
Rubinstein SM, van Tulder M. A best-evidence review of diagnostic procedures for neck and low-back pain. best Pract Res Clin Rheumatol. 2008 Jun;22(3):471-82.
Koes bW, van Tulder M, lin CW, Macedo lG, McAuley J, Maher C. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010 Dec;19(12):2075-94.
Scott NA, Moga C, Harstall C. Managing low back pain in the primary care setting: the know-do gap. Pain Res Manag. 2010 Nov-Dec;15(6):392-400.
…/…
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 69
ANEXO IX. 6. Tablas de evidencias: Guías de Práctica Clínica
Anexo IX.6.1. Características de las Guías de Práctica Clínica incluidas
GPC(autor, año, referencia)
Título de la GPC Entidad Objetivo
Chou R2007 (20)
Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society
American College of Physicians and the American Pain Society
Presentar la evidencia disponible para la evaluación y el manejo de la lumbalgia aguda y crónica en atención primaria.
Bussières AE2008 (22)
Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults-an evidence-based approach-part 3: spinal disorders
National University of Health Sciences.
Desarrollar GPC basadas en la evidencia sobre el diagnóstico por imagen para ayudar a los quiroprácticos y otros profesionales de atención primaria en la toma de decisiones para el uso apropiado de diagnóstico por imágenes para proble-mas de la columna.
Ju H2009 (23)
The management of acute/ subacute soft tissue injuries to the low back: evidence update and recommendations for clinical practice
Adelaide Health Technology Assessment. Adelaide, SA: WorkCover SA
Proporcionar a los profesio-nales sanitarios evidencia científica actualizada sobre el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y prevención de las lesiones agudas y suba-gudas de tejidos blandos de la espalda baja.
Savigny P2009 (24)
Low Back Pain: early management of per-sistent non-specific low back pain
National Collabo-rating Centre for Primary Care and Royal College of General Practi-tioners. National Institute for Health and Clinical Excel-lence
Ofrecer recomendaciones para los médicos y otros profesionales sobre la eva-luación clínica, tratamientos farmacológicos y no farma-cológicos y la derivación a cirugía en pacientes con lumbalgia inespecífica.
Mexico2009 (25)
Diagnóstico, tratamiento y prevención de la lumbalgía aguda y crónica en el primer nivel de atención
Secretaría de Salud de México
Establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendacio-nes sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Davis PC2011 (26)
ACR Appropriateness Criteria® low back pain
American College of Radiology (ACR)
Evaluar la idoneidad de los exámenes radiológicos iniciales para pacientes con dolor lumbar con o sin radiculopatía.
…/…
70 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
GPC(autor, año, referencia)
Título de la GPC Entidad Objetivo
NGC2011 (27)
Toward Optimized Prac-tice. Guideline for the ev-idence-informed primary care management of low back pain.
National Guideline Clearinghouse
Ayudar a los médicos a tomar decisiones informa-das sobre el cuidado de los pacientes con dolor lumbar inespecífico.
Aumentar el uso de los enfoques conservadores basados en la evidencia para la prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento en los pacientes de atención primaria con dolor lumbar.
Promover las derivaciones apropiadas a especialistas y el uso adecuado de pruebas de diagnóstico en los pa-cientes con lumbalgia.
Animar a los pacientes a participar en las actividades de autocuidado adecuadas.
Goertz M2012 (30)
Adult Acute and Sub-acute Low Back Pain.
Institute for Clinical Systems Improve-ment
Mejorar la evaluación y ree-valuación de los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de lumbalgia aguda y subaguda.
Reducir o eliminar las pruebas de imagen para el diagnóstico de la lumbalgia inespecífica en pacientes mayores de 18 años en ausencia de indicadores de signos de alarma.
Retrasar las pruebas de ima-gen en pacientes con dolor radicular hasta que hayan transcurrido 6 semanas para permitir una resolución que por lo general ocurre dentro de este período.
Delitto A2012 (31)
Low back pain. American Physical Therapy Associ-ation (APTA), Inc, and the Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy
Crear GPC basadas en la evidencia para la terapia física ortopédica de los pacientes con alteraciones musculoesqueléticas que se describen en la Clasificación Internacional de la OMS sobre el estado funcional, la discapacidad y la salud.
…/…
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 71
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72 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
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74 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
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76 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
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78 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 79
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80 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 81
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84 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
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88 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 89
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A continuación se muestran las medias y rangos de las puntuaciones de las 9 GPC que se recomendarían de forma absoluta o se recomendarían con modificaciones.
• Alcanceyobjetivo(dominio1):lapuntuaciónmediafuede73%conunrango de 36% a 97%. Una GPC no superó el 50% de puntuación.
• Participacióndeimplicados(dominio2):lapuntuaciónmediafuede61%con un rango de 33% a 92%. Tres GPC puntuaron ≤ 50%.
• Rigorenlaelaboración(dominio3):lapuntuaciónmediafuede71%con un rango de 52% a 92%. Ninguna GPC puntuó ≤ 50%.
• Claridadenlapresentación(dominio4):lapuntuaciónmediafuede89%con un rango de 67% a 97%. Ninguna GPC puntuó ≤ 50%.
• Aplicabilidad(dominio5):lapuntuaciónmediafuede31%conunrangode 4% a 85%. Siete GPC puntuaron ≤ 50%.
• Independenciaeditorial(dominio6):lapuntuaciónmediafuede64%con un rango de 0% a 100%. Tres GPC puntuaron ≤ 50%.
Gráfico 1. Puntuaciones medias de los seis dominios de las 9 GPC
que se recomendarían con o sin modificaciones
98 USO DE lA RADIOGRAFíA EN El DIAGNÓSTICO DE lA lUMbAlGIA: REVISIÓN SISTEMáTICA
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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 99
ANEXO IX.10. Glosario
Lumbalgia inespecífica: dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, sin que esta irradiación por debajo de la rodilla deba ser considerada de origen radicular. Dolor del que no se conoce causa etiológica.
Lumbalgia aguda: es aquel dolor lumbar de menos de 6 semanas de evolución.
Lumbalgia subaguda: el dolor en la zona lumbar se mantiene entre 6 y 12 semanas.
Lumbalgia crónica: cuando el dolor lumbar persiste más de 12 semanas.
Lumbalgia recurrente: lumbalgia aguda en paciente que ha tenido episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos libres de síntomas de tres meses.
Signos de alarma (red flags): las manifestaciones clínicas observadas en la anamnesis y la exploración física (por ejemplo, la edad mayor de 50 años, pérdida inexplicable de peso, antecedentes de cáncer, sin mejoría en el dolor de espalda después de un mes, la historia reciente de los traumas y el uso prolongado de corticosteroides) que podrían indicar una patología vertebral grave y requieren una mayor investigación.
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