urticaria anafilaxia

“ Urticaria y Anafilaxia ”

Dr. José Antonio Ortega Martell Pachuca de Soto, Hgo.

Urticaria

Hechos en Urticaria

Debe considerarse como un

síndrome y no como una enfermedad

La célula participante principal es la

célula cebada (inclusive en

mecanismos “no inmunológicos”)

Urticaria

Urticaria :

– Edema superficial de la dermis

Angioedema :

– Edema profundo de la Dermis

– Labios, lengua, párpados, palmas,

plantas, genitales

Urticaria y Angioedema

Angioedema : Piel más delgada

Urticaria : Piel más gruesa

Urticaria

Degranuladores de Células Cebadas :

– Inmunológicos :

Alergeno

Anti IgE

Anti Fce RI

– Activación Directa

Diferentes

formas para

activar a la

célula cebada

Integrated signalling pathways for mast-cell activationAlasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk

Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

Integrated signalling pathways for mast-cell activation

Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk

Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

Integrated signalling pathways for mast-cell activation

Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk

Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

Integrated signalling pathways for mast-cell activation

Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk

Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

Integrated signalling pathways for mast-cell activation

Alasdair M. Gilfillan and Christine Tkaczyk

Nature Reviews Immunology 6, 218-230 (March 2006)

Urticaria

Activación Directa :

– Compuestos endógenos :

Anafilotoxinas (C3a, C4a,

C5a)

Factor liberador de histamina

Hormonas (estrógenos)

Neuropéptidos (Subst. P, VIP)

Leucotrienos (LTC4)

Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr

Respiratory Research 2005, 6:19

IgG

IgE

Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr

Respiratory Research 2005, 6:19

Tryptase

IgE

Anaphylatoxin C3a receptors in asthmaHydar Ali and Reynold A Panettieri Jr

Respiratory Research 2005, 6:19

Airway smooth muscle

Substancia P

Susan Leeman

Urticaria

Activación Directa :

– Compuestos exógenos :

Medicamentos (AINEs, opiáceos,

Vit B)

Medios de contraste

Venenos (Abeja, mosquito, etc...)

Alimentos (Fresas, chocolate,

alcohol)

Ionóforos de Ca++ (Comp. 40/80)

Urticaria

Activación Directa :

– Agentes Físicos :

Calor

Frío

Presión

Vibración

Luz

Clasificación

Aguda

Crónica

Colinérgica

Física :

Dermografismo Presión Solar

Vibratoria Calor Frío

Aquagénica Ejercicio Contacto

Urticaria Aguda

< 6 semanas de duración

10 – 20 % población mundial

Agentes desencadenantes :

Alimentos (Leche, mariscos, fresas)

Medicamentos (AINEs, antibióticos)

Infecciones (EBV, Hep B, Estreptococo)

Urticaria Aguda

Diarrea + Furazolidona

Faringitis + Cefaclor

Urticaria Aguda

Faringoamigdalitis por Estreptococo 7° día de Tx con Amoxicilina

Anafilaxia

Signos y síntomas cutáneos

Signos y síntomas respiratorios

Signos y síntomas cardiovasculares

Signos y síntomas gastrointestinales

Reacción Anafiláctica

Presentación súbita

Gran intensidad

Síntomas provocados por MQ liberados

por células cebadas y basófilos

Reacción anafilactoide = degranulación no

mediada por IgE

Etiología Medicamentos

Alimentos

Vacunas

Látex

Insectos

Ejercicio

Idiopática

Medicamentos

Antibióticos

Insulina

Anestésicos

Progesterona

AINEsAnafilactoide

Anafilaxia

vs

Alimentos

Leche

Huevo

Cacahuate

Mariscos

S. alergia oral (frutas, pólenes)

Vacunas Virus cultivados en embrión de pollo

– Sarampión, Influenza

Gelatina, Conservadores (Timerosal)

Extractos alergénicos

– Fase de incremento

– Cambios de lote o proveedor

– Aplicación en síntomas

Látex Hevea brasiliensis

Chupones, globos, ligas, ¿llantas?

Exposición a múltiples cirugías

– Mielomeningocele

Uso frecuente de guantes

– Cirujanos, Enfermeras, Odontólogos, QFB

Insectos

Veneno de Himenópteros

– Abejas

– Avispas

Hormigas de “Fuego”

Alergia a veneno de abejas

Abeja fallece al picar

Hormiga de Fuego

Ejercicio

Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias

Angioedema, hipotensión, choque

Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs. antes

Mediadas o no x IgE

Mayor riesgo: atopia personal o familiar

Factores de Riesgo

Alergia a alimentos

Asma

Uso de beta bloqueadores

Antecedente de reacciones previas

Sensibilidad a medicamentos

Atopia familiar o personal

Reacciones Anafilactoides

No mediadas por IgE

No útiles las pruebas cutáneas

Pueden ocurrir en primera exposición

Cuadro clínico idéntico a anafilaxia

Requiere mayor dosis desencadenante

Desencadenantes de R. anafilactoides

Medicamentos

– Inhibidores de la ECA, narcóticos,

anestésicos, AINEs

Transfusión de productos sanguíneos

– Gammaglobulina IV

Material para pruebas diagnósticas

– Medios de contraste radiológico

Signos y Síntomas iniciales

Sensación de malestar Calor generalizado Hormigueo o prurito Disfonía Estridor Sibilancias, disnea Disfagia o sensación cuerpo extraño

Datos de Alarma

Estridor, edema laringeo

Disnea, sibilancias

Hipotensión, síncope

Crisis convulsivas

Arritmias cardiacas, choque

Evolución Reacción monofásica habitual

– Cuadro inicia seg. a min. después

Reacción bifásica

– Cuadro aparece inmediato pero desaparece y

reaparece varias horas después

Reacción prolongada

– Cuadro refractario a pesar del tratamiento

Examen Físico Enrojecimiento

Ronchas

Exantema eritematoso difuso

Edema de labios, lengua, úvula

Sibilancias espiratorias

Estridores inspiratorios

Cianosis, hipotensión

Pérdida de alerta

Ronchas

Edema de lengua

Alt. deglución

Edema de vías aéreas

Ronchas

Edema de

lengua

Diagnóstico diferencial

Reacción Vasodepresora Infarto agudo al miocardio Tromboembolia pulmonar Mastocitosis sistémica Aspiración de cuerpo extraño Envenenamiento agudo Crisis convulsivas

Diagnóstico diferencial

Anafiláctica Vasodepresora

Color de Piel Roja Pálida

Urticaria +++ -

Broncoespasmo +++ -

FC Elevada Disminuida

T/A Disminuida Nl o elevada

Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004

Diagnóstico Diario de alimentos y actividades

Medicamentos “INOCENTES”

– Sin receta médica

– Laxantes

– Vitaminas

– Naturistas

Concentraciones séricas de Triptasa

Otras Pruebas ¿Pruebas cutáneas?

– Solo en mediadas x IgE

– Riesgo elevado

– Vigilancia estrecha

¿Niveles séricos de Histamina?

– Detectables: 5 – 10 min

– Máximo: 30 min.

Triptasa

Tx de la Urticaria Aguda

Epinefrina

Antihistamínico

Esteroide

Evitar agente desencadenante

Tx específico a Infección

Dieta

Epinefrina (Adrenalina)

Tx de la Anafilaxia

Epinefrina

– Usar solo en anafilaxia

– Vía SC o IM– Dosis :

• Niños = 0.1 ml hasta c / 20 min

• Adultos = 0.3 ml hasta c / 20 min

– Mejor usar de más y no de menos

– Precaución en cardiópatas

Tx de la Urticaria Aguda Antihistamínicos

– AntiH1 de 1a. Generación

• Clorofeniramina, Hidroxicina

– AntiH1 de 2a. Generación

• Terfenadina, Astemizol, Loratadina, Cetirizina,

Epinastina, Ebastina.

– AntiH1 de 3a. Generación

• Fexofenadina, Desloratadina, Levocetirizina

Tx de la Urticaria Aguda

Esteroides–Intramuscular : (1 sola dosis)

• Hidrocortisona

• Dexametasona, Betametasona

– Vía Oral :• Deflazacort, Prednisona

• Usar en ciclo corto (< 7 días)

Tx de la Urticaria Aguda

Dieta– Registro diario de alimentos

– Evitar alimentos sospechosos

– ¿Causantes o exacerbantes?

• Aditivos (sulfitos, BHA, BHT)

• Colorantes (tartrazinas, Rojo # 5)

• Alcohol, Fresas, Chocolate

• Salicilatos

Urticaria Crónica

> 6 semanas de duración

90% = “ idiopáticas ”

Agentes desencadenantes :

Alimentos (Aditivos, conservadores)

Medicamentos (AINEs, AB, hormonales, antiHTA)

Bacterias (Sinusitis, IVU, Helicobacter pilory)

Parásitos (Endolimax nana, Giardia lamblia)

Inhibidores de ECA Enzima Convertasa de Angiotensina

– Cambia Angiotensina I a II

– Aumenta Presión arterial

Inhibidores = antihipertensivos

ECA también catabolismo de

Bradiquinina y Substancia P

Inhibidores ECA causan angioedema

Urticaria Autoinmune

Hasta un 60% de casos de “idiopática”

Anticuerpos antitiroideos

– Antitiroglobulina

– Antimicrosomales

Anticuerpos anti IgE

– IgG, IgM

Anticuerpos anti subunidad alfa Fce RI

Tx de Urticaria Crónica Antihistamínicos H1

Evitar uso prolongado de esteroide

Antihistamínicos H2

Antidepresivos

– Doxepina

– Paroxetina

Dieta

Tx de Urticaria Crónica Otros tratamientos :

– Bloqueadores canales de Calcio

– Sulfasalazina

– Ciclosporina, Metotrexate

– Tx anti Helicobacter pilory

– Danazol

– Plasmaféresis, GGIV, Anticuerpos anti IgE

Historia Natural

Asintomáticos1 Año

Niños = 50 % Adultos = 15 %

2 Años = 50 %5 Años = 80 %Dermografismo = 10 años

Adultos

Dermografismo

¿Prurito sin urticaria?

Xerosis senil

Embarazo

Diabetes mellitus

Hipertiroidismo

S. Carcinoide

Mastocitosis

Insuficiencia renal

Colestasis hepática

Policitemia vera

Enf. Hodgkin

Linfoma

Leucemia

Mastocitosis

Mastocitoma S. de Darier

Al frotar sobre la lesión de mastocitoma se produce una pápula y un halo de eritema alrededor.

Mastocitosis

Urticaria pigmentosa

Al estimularlos pueden presentar “anafilaxia”,

síntomas abdominales, óseos.

¿ Pruebas Cutáneas ?

Atopia familiar

Atopia personal

IgE elevada

Eosinofilia

Pruebas de Parche

Prueba con cubo de Hielo

Colocar un cubo de hielo durante 10 min y esperar durante 10 min

más para ver si aparece una roncha.

Prueba de Suero Autólogo

Tomar 5 ml de sangre periférica

Centrifugar y separar suero

Aplicar en forma intradérmica

Comparar reacción con controles

Dx = Urticaria autoinmune (IgG a Fce RI)

Dx Etiológico

Interrogatorio + E.F.

Son más Efectivos

Son menos Costosos

Ruta Crítica para Diagnóstico de Urticaria

Evaluación

Lesiones

–Típicas

–Atípicas

Lesiones Típicas :

– Ronchas

– Prurito

– Duran < 24 Horas

– Sin dejar cicatriz

– Confluentes

Urticaria

Lesiones Atípicas :

– Duran > 24 horas

– Dejan cicatriz o hiperpigmentación

– Asociadas a púrpura

– Artralgias

– Signos / síntomas sistémicos

Urticaria

BH + VSG

Crioglobulinas

Factor reumatoide, ANA, a Ro, a La,

a tiroideos, a CLP, a DNAn

HIV

C3, C4, CH50

¿LES, hipertiroidismo, vasculitis, SIDA?

Lesiones Atípicas

Duración < 6 semanas

– Medicamentos

– Alimentos

– Infecciones

Duración > 6 semanas

– ¿ Síntomas asociados ?

– Enrojecimiento súbito

– Dolor óseo, síntomas abdominales

Lesiones Típicas

Interrogatorio

– Medicamentos “ inocentes ”

– ¿Factores físicos?

– ¿Menstruación?

– ¿Alergenos?

– ¿Alimentos?

Urticaria Crónica

Interrogatorio

– Historia de Atopia

– ¿Sinusitis?

– ¿Síntomas abdominales?

– ¿Micosis?

– ¿Caries?

– ¿Fiebre, anorexia, pérdida de peso?

Urticaria Crónica

Exploración Física

– Apariencia de ronchas

– Localización

– Sinusitis, caries, micosis

– Hepatoesplenomegalia

– Linfadenopatías

– Dermografismo

Urticaria Crónica

Ruta Diagnóstica

Historia Clínica

Conclusiones

No SugestivaTx Sintomático

+

Observación

Historia Clínica

Conclusiones

SugestivaTx Sintomático

+

Dx y Tx dirigido

Dudas