urgencias cv a través del ekg: arritmias. dr.santiago sánchez

Taller: Urgencias cardiovasculares a través del ECG.

II. Alteraciones del Ritmo

Santiago Díaz Sánchez

Centro de Salud Pintores (Parla)

Miembro del GdT SoMaMFyC / SemFyC de ECV

Urgencias cardiovasculares. Alteraciones del ritmo

Presentación clínica:

• Palpitaciones

• Síncope / presíncope

• Disnea progresiva

• Asintomático (ECG por otra causa)

Palpitaciones

- Definición: Sensación molesta latido cardiaco

- Causas:

- Latido hipercinético- Ejercicio físico- Anemia- Fiebre- Tirotoxicosis- ...

- Umbral de percepción disminuido- Alteraciones de la frecuencia / ritmo

Síncope: pérdida de conciencia- Inicio brusco

- Repentina o precedida de presíncope

- Pérdida del tono postural (sin relajación esfínteres)

- Recuperación espontánea (sin clínica residual)

- 2ª a ↓↓ reversible del flujo sanguíneo cerebral

Epidemiología:- Prevalencia: ≈ 3%- Recurrencia: 30% (a los 3 años)

- Responsables del 3% de las Urgencias H

Síncope: aproximación diagnóstica

Valoración inicial: HC + EF + ECG

- Diagnóstico (45 %)

- Sugiere el diagnóstico ⇒ PC específicas

- Síncope inexplicado

Síncopes neuromediados

- Vaso-vagales

- Situacionales: tos, micción, defecación, deglución, Valsalva

- Ortostáticos: idiopáticos, neuropatías, fármacos, hipovolemia

- Hipersensibilidad del seno carotídeo

- Neuralgia del glosofaríngeo

Síncope: clasificación etiológica

Cardiovasculares- Bradiarritmias (frecuencias < 30 lpm)

- Bloqueos

- Enfermedad del seno

- Taquiarritmias (frecuencias > 180 lpm)

- QRS ancho: TV, WPW, Torsades (QT largo)

- Cardiopatías - Obstrucción tracto salida aórtico: EAo, MH

- ↓↓ del llenado ventricular: taponamiento, EMi, TEP

Características clínicas

- ↑ Edad, presencia de cardiopatía

- Súbitos, sin pródromos

- Pueden aparecer en decúbito

- Desencadenados por ejercicio intenso

- Precedidos de palpitaciones

- Tras dolor isquémico

Síncope cardiogénico: características

Prioridades en AP:

- Situación hemodinámica

- Diagnóstico ECG:

- Anchura del QRS

- Regularidad de los complejos

- Manejo:

- De las más frecuentes

- De las más graves

ECG en paciente asintomático

Onda P (+) en II, III y avF

ECG en paciente asintomático

Ondas P preceden a complejo QRS

Intervalo PR constante

• Bloqueos sinusales, bradicardia severa• Bloqueos AV de 2º y 3º G • Bloqueos bifasciculares• Signos de prexcitación• QTc prolongado• Morfología de BRD y ascenso ST en V1-3

• Ondas Q de necrosis• Criterios de hipertrofia o sobrecarga• …

Alteraciones del ECG basal que orientan hacia un origen cardiaco

MC: episodio palpitaciones de 2 hs de evolución- Desencadenado ejercicio físico intenso (gimnasio)

- Sin dolor, sin disnea, sin ↓ nivel conciencia

- Exploración física

- TA: 118/64 mmHg (similar a previas)

- AP: normal

- AC: tonos puros, rítmico, sin soplos, ↑↑ frecuencia

ECG (durante el episodio):

Historia clínica

- Mujer, 38 años

- AP: episodios de palpitaciones autolimitadas, no filiadas

- ECG basal: sin alteraciones

- Hs. Tiroideas: normales

ECG basal: ritmo sinusal

ECG con palpitaciones:

taquicardia regular de QRS estrecho

Evolución

- Maniobras vagales: sin respuesta

- Persistencia de la taquicardia

URGENCIAS

Cese taquicardia tras tratamiento iv

• Taquicardia regular QRS estrecho

• Salida tras tto. en la urgencia

Historia clínica- Varón, 19 años

- AP: Episodios recurrentes (2 años) de palpitaciones- Rápidas, regulares, de inicio y final súbitos

- Duran minutos, son de frecuencia creciente

- Alteraciones en el ECG basal (cardiólogo)

- MC: episodio más prolongado (sin disnea, dolor torácico ni mareo)

Exploración física (con las palpitaciones)

- TA: 110/70 mm Hg

- Taquicárdico, rítmico

- Sin soplos ni signos de IC

QRS QRS QRS QRS QRS QRS QRS QRS

P’ P’ P’ P’ P’ P’ P’ P’

Taquicardia regular QRS estrecho a 160 lpm.

Onda P retrógrada

Onda delta Preexitación tipo WPW.PR corto < 0,12s

ECG basal

Historia clínica- Mujer, 36 años - AP:

- Fumadora (30 c/d)- Estrés laboral, ansiedad, palpitaciones- HTA (reciente, atendida varias veces en urgencias)

- Tto.: benzodiazepinas, ARA-II, estatinas

- MC: cefalea

Exploración física (urgencias, con palpitaciones)

- TA: 160/89 mm Hg., 140 lpm, rítmica

EC previas- Analítica, rx. de tx., ECG basal: normales

- MAPA: cifras de TA < 135/85 mmHg

ECG con palpitaciones: TS a 150 lpm

Historia clínica

- Mujer, 22 años

- AP: HTP 2ª a S. Tóxico (aceite de colza)

- Situación basal: disnea moderados esfuerzos

MC: palpitaciones recurrentes

Exploración física

Pulso rítmico; 2R pulmonar fuerte

Sin signos de ICC

Ondas F

Complejos QRS

Bloqueo AV 2:1

ECG con palpitaciones: Flútter auricular con bloqueo fijo 2:1

TA automática, bloqueo sinusal 2:1

(disfunción ventricular severa corregida tras ablación)

Tipos- Reentrada intranodal (RIN)

- Reentrada vía accesoria (haz de Kent)

- Taquicardia sinusal / auricular (TS/A)

- Flutter con bloqueo fijo 2:1

Diagnóstico electrocardiográfico- Frecuencia cardiaca (QRS):

- Reentradas: 160-250 lpm

- Flutter auricular: FC ≅150 lpm

Tratar de identificar la onda P- P no identificable ≅ RIN o vía accesoria

- P tras QRS (PR > RP): RIN o vía accesoria

- Onda P antes del QRS (PR < RP): TA o TS

Circuito con dos vías:

1: - conducción lenta, - periodo refractario corto

2: - conducción rápida,- periodo refractario largo

Conducción normal ↑ FC, ESSV

Mecanismo de reentrada intranodal

• Mujer, 74 años• HTA (diuréticos e IECA, 10 años) malos controles• HCT (estatina)

Historia clínica

- Palpitaciones desde 3 días

- Intolerancia al ejercicio progresiva

- No ortopnea ni DPN

- Sin edemas ni aumento de peso

- TA 154 / 92 mm Hg. Pulso arrítmico

- Sin aumento de PVY

- AC: arrítmica. Soplo sistólico suave en ápex

- AP: normal

- Abdomen: normal

- MMII: ligeros edemas maleolares.

- Pulsos palpables

Exploración física:

Fibrilación auricular

Ondas f

Irregularidad intervalos R-R

Ausencia de ondas P

- Mujer, 78 años

- AP: HTA moderada (diuréticos)

- MC: Asintomática, control rutinario de TA

Historia clínica

Exploración física

- TA: 140/85 mm Hg; arrítmica- Resto normal

Ausencia de ondas P Ondas f

Variabilidad intervalo RRFibrilación auricular

Historia clínica

- Mujer, 42 años, rumana (3 años en España)

- Episodio brusco de disnea (precedido palpitaciones)

- Disnea de esfuerzo previa (no consulta, fumadora)

– Fumadora (> 20 c/d), bebedora (> 40 gr/d)

– Trabajadora de la limpieza

– No recuerda enfermedades previas:

• Amigdalitis en la infancia (artromialgias)

Exploración: – Afebril, normotensa

– Rubor malar con congestión facial

– Taquipneica, ingurgitación yugular

– Taquicárdica, arrítmica

– AP: Crepitantes en ambas bases

– AC: Arrítmica, soplo diastólico

– No visceromegalias ni edemas en MM II

Ausencia de ondas P

Irregularidad intervalos R-R

Fibrilación Auricular (160 lpm)

• QRS estrecho

– RR regular– Taquicardia sinusal / auricular

– Reentrada: WPW (ortodrómica); RIN

– Flutter con bloqueo A-V fijo

– RR irregular– Fibrilación auricular

– Flutter de conducción variable

– Taquicardia auricular multifocal

– Arritmia respiratoria

Taquicardia auricular multifocal

Fibrilación auricular

A-47Urgencias cardiovasculares.

Alteraciones del ritmo

Fibrilación auricular lenta

Fl A con bloqueo variable, respuesta ventricular lenta

Buen pronóstico

- Frecuentes en pacientes sin cardiopatía

- Situaciones estresantes

- Hipertiroidismo

- Determinantes pronósticos

- Tiempo de duración

- Situación miocárdica previa

Pueden desencadenar: ICC, angina

Maniobra vagal(Valsalva, masaje seno carotídeo)

Adenosina iv(6 → 12→ 24 mg)

Verapamilo iv(5 mg → 5 mg)

Suprimetaquicardia

Bloqueo A-VNo afecta

taquicardia

Flutter auricularTA, TS

Antecedentesasma

TSV: enfoque terapéutico

De la crisis:- Adenosina (Adenocor):

- Presentación: vial 6 mg (2 ml)

- Dosis: 6 mg (doblar dosis si no respuesta)

- Administración: bolo iv rápido

- Verapamil (Manidon):

- Presentación: vial 5 mg (2 ml).

- Dosis: 5 mg (repetir dosis si no respuesta en 30 min)

- Administración: a pasar en 1-2 min.

De la recidiva:

- Ablación por radiofrecuencia

TSV: tratamiento farmacológico

Paroxística(autolimitada)

Persistente(NO autolimitada)

Permanente

Primer episodio

Historia clínica - Varón, 58 años

- AP: HTA (I-ECA); fumador (> 30 c/d)

- dolor epigástrico y retroesternal (> 30’)

- sudoración, náuseas y mareo

Exploración física - TA: 105/75 mm Hg

- Consciente; sudoroso, impresiona de gravedad

- AC: tonos rítmicos a 60 lpm

- AP: sin crepitantes

ECG inicial con dolor

III aVF

1. Taquicardia regular de QRS ancho:Taquicardia ventricular

2. Taquicardia irregular de QRS ancho: Fibrilación ventricular

• Regular, QRS ancho• Concordancia en precordiales• Actividad auricular disociada (latidos de fusión y captura)

• Excepcionales sin cardiopatía (las TV sostenidas)

– Cardiopatía isquémica– Miocardiopatías– Displasia arritmogénica del VD, ...

• Mecanismos: – Reentradas (micro y macrorreentradas)– Foco ectópico (RIVA)

• Mala toleracia hemodinámica• Mal pronóstico

Taquicardia ventricular

Fibrilación Ventricular

TS conducida con BCRI

FA conducida con BCRI

FA en un W-P-W

TV no sostenida

Taquicardias QRS ancho: Torsades

QTm: 0,52 s

QTc’: 0,60 s

QTc’’: 0,40 s

R R’ R’’

RR’: 0,72”

R’R’’: 1,28”

Síndrome de Brugada

S. de Brugada

Taquicardias de QRS ancho- RR regular:

• Taquicardia supraventricular con aberrancia

• Taquicardia ventricular

• RIVA

• Taquicardia en un WPW (antidrómica, otras)

- RR irregular:• FA con bloqueo de rama • FA en un WPW • Fibrilación ventricular • Torsade de pointes

TAQUICARDIA VENTRICULAR:

No tratar los ESV ni las TV no sostenidas

- Desprestigio concepto de arritmias

premonitorias

La TV sostenida es una urgencia grave- Fármacos (paciente hemodinámicamente estable)

- CVE (deterioro hemodinámico, fracaso fármacos)

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

- Desfibrilación (asincrónica)

Amiodarona (Trangorex):• Presentación: amp. de 150 mg

• Dosis 5 mg / Kg (2 x 150)

• Adción. en 250 cc a pasar en 10-30’

Lidocaína:• Varias concentraciones (1-2-5%; 10 cc)

• Bolo iv: 1,5 mg/kg (1%, 10 cc = 100 mg) / 2-3’

• Perfusión 2-4 mg/min

Historia clínica- Mujer 79 años- AP: DM 2 larga evolución (ADO) buenos controles- MC:

- Mareos: súbitos, autolimitados, no pérdida conocimiento - Palpitaciones ocasionales- Intolerancia al ejercicio

Exploración física- TA: 140/88 mm Hg; sin ingurgitación yugular; no edemas

- AC: arrítmica, lenta, s. sistólico eyectivo (no alcanza 2º R)

- AP: normal, sin edemas

- Examen neurológico: sin alteraciones

Bloqueo alterno de rama

Historia clínica- Varón, 78 años

- AP: HTA (I-ECAs + HCTZ); EPOC

- Caída accidental en la calle ⇒ URGENCIA del

Exploración física- TA: 136 / 92 mm Hg

- AC: rítmico, sin soplos

- AP: abundantes ruidos respiratorios

- Sin aumento de PVY; ligeros edemas pretibiales

Bloqueo bifascicular: BCRD, HARI

Bloqueo A-V completo, ritmo de escape lento (idioventricular)

Ondas P a 75 lpm independientes de los QRS (20-25 lpm)

Marcapasos (VDD) normofuncionante

Ondas P a 75 lpm seguidas de espigas de MP

Clip tipo excite

Activación auricular

Sistema eléctrico del corazón

Nodo sinoauricular(SA)

Tracto internodal anterior

Tracto internodal medio

Tracto internodal posterior

Haz de Bachmann

Rama izquierda del haz de His

Vías de conducción

Rama derecha del haz de His

Nodo aurículoventricular (AV)

Ausencia onda P y QRS

Bloqueo sino-auricular 2º grado

Bloqueo sinusal 3 er grado (ritmo de escape idionodal)

Bloqueos sino-auriculares

Bloqueo A-V 3 er grado, ritmo de escape nodal

Bloqueo completo de rama derecha

Hemibloqueo anterior de la rama derecha

Bloqueo completo de rama izquierda

Bloqueo trifascicular

Infarto agudo anteroseptalBloqueo A-V 2º grado (Wenckebach)

Indicación de marcapasos permanente:

- Bloqueo A-V de 3er grado

- Bloqueo A-V de 2º grado Mobitz II

- Bloqueo A-V de 2º grado Wenckebach sintomático

- Enfermedad del seno sintomática

- FA lenta sintomática

Código de 3 letras- 1ª letra CÁMARA ESTIMULADA A (aurícula), V (ventrículo)

- 2ª letra CÁMARA DETECTADA A (P), V (QRS), D (P y QRS)

- 3ª letra RESPUESTA I (se inhibe), T (estimula), D (ambas)

Tipos de marcapasos- DDD: 2 electrodos (AD y VD)

- VDD: 1 electrodo (VI) (sensor a nivel de AD)

- VVI: 1 electrodo (VI)

- AAI: 1 electrodo (AD)

Marcapasos VVI normofuncionante

Marcapaso VVI unipolar normofuncionante

Marcapaso DDD normofuncionante

Marcapasos VDD

Marcapasos DDD monopolar

Marcapasos DDD bipolar

Marcapasos AAI

Marcapasos VVI

Gracias por la atención

Santiago Díaz Sánchez(M de F; C de S Pintores)

Madrid, 03-04-14

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