tuberculosis y quimioprofilaxis

TBC y QUIMIOPROFILAXIS

KATHARINA GARDINIR4 Medicina de

familia

A PROPOSITO DE UN CASO UNA TARDE CUALQUIERA EN URGENCIAS DEL

CAP……..7PM

2 cm = 20mm = TBC

LECTURA PPD = 2CM

HISTORIA CLINICAPaciente varón de 53 años ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Hábitos tóxicos: Ex fumador desde hace 1 año : 1,5 paq/día,

no enolismo Hepatitis C tratado (Ribavirina e INF) y dado de alta por

curación 2002 ASMA IQ: ninguno Tto Habitual: ninguno

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS:- Natural de BCN No viajes Paro: anteriores trabajo: PALETA, PINTOR Vive con mujer e hijo 13 años Vacunas: no vacuna BCG

EVOLUCION CLINICA

09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

36º

37º

38º

Rx TESPUTO

PPD

TOS + ESPUTO MUCOPURULENTO No Sd. Toxico/ No sudoración

HOSPITALVALORADO POR INFECCIOSAS Y

NEUMOLOGIAALTA: DX. NEUMONITIS

OBSTRUCTIVA

LECTURA PPD UNIDAD

TBC

Tº

DIA

RADIOGRAFIAS

MUESTRA RESULTADO

ESPUTO: TINCION ZIEHL NIELSEN BAAR ++

CULTIVO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS COMPLEXRESULTADO (10 días después)

ANTIBIOGRAMA ESTREPTOMICINA SISONIAZIDA SRIFAMPICINA SETAMBUTOL SPIRAZINAMIDA S

ACTITUD QUE SE SIGUIÓ:

MES SEGUIMIENTO

JULIO - Se realizó contacto Unidad TBC - Citó al paciente y familia-Se inició Tratamiento RIMSTAR 5 comp. (RHZE) - Posteriormente contacto Telefónico

AGOSTO - Seguimiento Telefónico: control AG

SETIEMBRE

-RX de Control -Stop Z y EMB-Seguir con RH por 4 meses

2 MESES POST - TRATAMIENTO

EPIDEMIOLOGIA Todos los países están afectados por esta enfermedad, pero la mayoría de los casos

(85 %) se dan en África (30 %) y Asia (55 %).

Desde 1997, el descenso de la TBC ha sido de forma regular, atribuyéndolo en parte a la mejora de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia contra el VIH y también, a la existencia de un programa antituberculoso.

En Cataluña se ha descrito una progresiva disminución de la tasa desde 1990.

Pero se ha observado la ralentización del declive de la TBC en los últimos 8 años , indicando la necesidad de acción renovada en control de TBC

Los factores de riesgo de enfermedad tuberculosa más frecuentes son el tabaquismo (31,6 %), la precariedad social (25,7 %), el alcoholismo (11,9 %), la infección por el VIH (6,9 %), el contacto con un paciente tuberculoso (11,6 %) y la diabetes (5,2 %).

.

Situación de precariedad social: destaca el predominio de la mayor tasa de incidencia con respecto a los otros factores de riesgo.

- El fenómeno de la inmigración tiene mucho peso en esta variable: el 25,7 % de los casos registrados en el 2009 viven en situación de precariedad y el 90,6 % de estos son inmigrantes.

Actual amenaza : Emergencia de MDR-TB

Objetivos globales 2015: detectar 70% tratar efectivamente 85% de estos.

Objetivo global 2050: Eliminar la enfermedad como problema de salud pública.

Una Enfermedad declaración obligatoria

1. Infección tuberculosa: sin producir sintomas clinicos.

2. Enfermedad Tuberculosa: sintomas clinicos.

◦ - Caso nuevo: no ha recibido Tto. Antituberculoso previo o

fue inferior a 30 dias.

◦ - Recaida: 2 o + cultivos positivos despues de pauta completa con exito.

DETECCION PRECOZ Y DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

INFECCIÓN PRIMARIA (PRIMOINFECCION)

REACTIVACION DE UNA INFECCION PREVIA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Neumonia, EPOC, FOD, Enf. Infecciosas, neoplasia

(linfoma) o autoinmunitarias (LUES)

CAUSAS:

1. Todos las personas que acuden a consulta espontanea por presentar:

- TOS y/o Expectoración prolongadas en contexto de febricula y malestar general, sin otra causa conocida.

2. Incrementar la sospecha diagnostica de enfermedad TBC en grupo

de poblacion de especial riesgo.

3. Realizar busqueda activa de casos entre los contactos de enfermos tuberculosos ( sobre todo baciliferos)

Busqueda de casos enfermedad tuberculosa:*Criterios clinicos:

Ante de cualquier paciente sospechoso de tuberculosis, hay que seguir los pasos siguientes :

Apertura de historia clínica, anamnesis y exploración física.

Realización de radiografías: PA y lateral izquierda de tórax.◦ Sensible, poco especifico

Realización de la prueba tuberculínica (Mantoux).◦ no usar como unico criterio diagnostico

EXAMEN MICROBIOLOGICO:

1. Baciloscopia seriada de esputo 2. Cultivo esputo y otras muestras 3. Identificación de especie 4. Sensibilidad a antimicrobianos: sensibilidad a los farmacos primera linea

Otros metodos: INF gamma: pruebas no disponible en practica

diaria. Solo hospitalaria.

En 2º visita:

PRUEBAS PPD y RX TORAX

POSITIVAS1 o ambas pruebas

NEGATIVO

BACILOSCOPIASERIADA

TODO NEGATIVO

DERIVACION

UNIDAD TBC

MINIMO 1 POSITIVO

DX TBC

AUSENCIA ST CON ST

ALTA No considerar TBCExcepto VIH

DERIVACION A ESPECIALISTA o VALORAR UNIDAD TBC

REALIZACIÓN PPD

1 PERSONAS CON SOSPECHA CLINICA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

2 CONVIVIENTES Y CONTACTO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR Y LARINGEA

3 PERSONAS CON LESIONES RADIOLOGICAS SUGESTIVAS DE TB ANTIGUA PERO QUE NO FUERON TRATADOS CON PAUTAS DE RECONOCIDA EFICACIA

4 PACIENTES CON INFECCION VIH

5 ALTO RIESGO DE PROGRESION A ENFERMEDAD : DM, SILICOSIS, IRC, ALCOHOLISMO, DESNUTRICION, GASTRECTOMIA, NEOPLASIA DE CABEZA O CUELLO, NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS, TTO INMUNOSUPRESOR o CORTICOIDE PROLONGADO Y ANTI- TNF

6 RIESGO SOCIAL EN CASO DE ENFERMEDAD: EMPLEADOS O RESIDENTES EN INSTITUCIONES COMO HOSPITALES, PRISIONES, ASILOS DE ANCIANOS, CENTROS DOCENTES, CENTROS DESHABITUACION TOXICOMANOS

7 PROCEDENTES DE AREAS DEL MUNDO INCIDENCIA ELEVADA DE TBC

8 EMBARAZADAS: ST. SUGESTIVOS TBC/INFECCION VIH/OTRAS ENF. QUE AUMENTAN RIESGO TBC/CONTACTO CON PERSONAS CON TBC PULMONAR O LARINGEA/INMIGRANTES DE AREAS DE ALTA INCIDENCIA DE TBC

PPD Consiste en la inyección intradérmica en la cara

ventral del antebrazo, preferentemente el izquierdo

cantidad constante de líquido diluyente (0,1 ml), con la dosis correspondiente de tuberculina.

Se utiliza una jeringa del tipo insulina y una aguja de bisel corto, calibre 26-27, de uso individual.

Si técnica es correcta, aparecerá en el punto de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos.

Medir diametro transversal de la induración a las 72 horas mediante tecnica Sokal

TECNICA PPD:

Medir: diametro transversal a las 72 horas

Se realiza medición de la induración, no del eritema circundante

Tecnica de lectura SOKAL

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE LA

TUBERCULINA (MANTOUX)INDURACION< 5mm

INDURACION > ó = 5 mm

Mantouxnegativo

No vacunadosBCG

Vacunados BCG

Mantoux Positivo

(Por infección TBC )

5-14mm:Probable origen vacunal

>15 mm (PPD+) Probablemente por infección TBC natural

Situaciones especiales :

Si la lectura es ≥ 5 mm, la PT es POSITIVA :

◦ Pacientes VIH +. ◦ Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea. ◦ Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no

fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.

Si la lectura es ≥ 10mm, la PT es POSITIVA :

◦ Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH +. ◦ Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH. ◦ Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales,

prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos. ◦ Personal sanitario. ◦ Niños menores de 5 años.

VACUNADOS (BCG):

Criterios de caso confirmado: minimo 1 de 21. Aislamiento en cultivo M. tuberculosis de 1 muestra clinica.

2. Observación de BAAR x microoscopia

FASE INDUCCIÓN: 3 o 4 farmacos por 2 meses.

FASE CONSOLIDACIÓN: 2 farmacos de forma diaria o intermitente, desde 3 meses hasta finalizar.Total:4meses

TRATAMIENTO

FARMACOS DE 1° LINEA FARMACOS 2° LINEA

Isoniazida (H) Rifabutina (Rbt) Capreomicina Tioacetazona

Rifampicina (R) Rifapentina (Rpt)

Kanamicina Protionamida

Pirazinamida (Z) Cicloserina Viomicina

Etambutol (E) PAS Amikacina

Estreptomicina(S)

Etionamida Fluorquinolonas

2 HRZE + 4 HR

PAUTA ESTANDAR 2HRZE/4HR

2HRZ/4HR

PAUTA ALTERNATIVAS Si no Z: 2HRE/7HR o 2HRS/7HR

Si no H: 6RZE o 2RZE/10RE

Si no R: 2HZE/10-16HE

Si no E: 2HRZ/4HR

PAUTA INTERMITENTE 2HRZE/4H2R2

2HRZE/4H3R3

2HRZE/4H1Rpt1

2H3R3Z3E3/4H3R3

EMBARAZO 2HRZE/4HR

VIH/Sida 2HRZE/4-7HR

Silicosis 2HRZE/6HR o 2HRE/10HR

Hiperuricemia sintomatica

2HRE/7HR

Se controla: - Semanal primeros 15 dias

- Quincenal hasta los 2 meses- Posteriormente cada mes..

Analisis: solo en paciente:- FACTOR DE RIESGO HEPATICO PREVIO- SOSPECHA CLINICA DE TOXICIDAD HEPATICA- HASTA LA ELEVACION 5 VECES VALOR NORMAL NO JUSTIFICA RETIRADA DE

MEDICACION

RX TORAX: a los 2 meses y al finalizar Tto. BACILOSCOPIA Y CULTIVO: Al finalizar 1,2,3 mes CONTROL DE ADHERENCIA:

- Indirecta: consumo de farmacos e inspeccion de orina( rifampicina color rojizo)

Abandono de Tto: interrumpe el Tto. Completo *>7 dias en fase induccion*30 dias en fase consolidacion*Derivacion atencion especializada

SEGUIMIENTO:

CLINICA O AUMENTOGOT-GGTP >5 VECES Y/OFA-GGTP >3 VECES (VN)

RETIRADA DE FARMACOS 1 SEMANA

NORMALIZACION CLINICA Y ANALITICA

PERSISTE ALTERACIÓNCLINICA Y ANALITICA

COLESTASIS CITOLISIS

CAMBIAR “H “ y/o“Z “ POR “E” o “S”

12 MESES

CAMBIAR “R” POR “E” o “S”,

18 meses

PERSISTE CLINICA

8 SEQ-Cs/ 18 EQ-Cs

REINTRODUCIRMISMO TRATAMIENTO

(R DOSIS PROGRESIVA, EN 4 DIAS)

ANALISIS A LA SEMANA

PERSISTE NORMALIDAD

SEGUIR TRATAMIENTO

FARMACO FRECUENTES INFRECUENTES

H Hepatitis, neuropatía periférica

Convulsiones, pelagra, artralgias, reacciones cutáneas, agranulocitosis, reacción tipo lupus, neuritis óptica

R Anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad

Shock, IRA, sd. Seudogripal, trombocitopenia, colitis seudomebranosa, reacciones cutáneas, fiebre

Z Artralgias, hepatotoxicidad St. G-I, Reacciones cutáneas, anemia sideroblastica, hiperuricemia

E Neuritis óptica Reacciones cutáneas , neuropatía periférica

S Lesión nervio auditivo y vestibular, nefrotoxicidad

Reacciones cutáneas

EFECTOS SECUNDARIOS DE FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

Contactos:◦ INTIMO: diario > 6 horas◦ FRECUENTE: diario < 6 horas◦ ESPORADICO: no diario

Niños: siempre, independiente del grado de exposición

Si caso índice Niño: EC se realiza a todos los compañeros y todos los profesores con quien tenga contacto

Si caso índice Profesor: se realiza a todos los niños a quien haya dado clases desde 3 meses antes del diagnostico

ESTUDIO DE CONTACTOS

ESTUDIO DE CONTACTOS ASINTOMATICOS

PPD a los 3 meses

NEGATIVOSuspender Tratamiento

POSITIVOSe completa el TITL trasdescartar Enfermedad

PPD

NEGATIVO POSITIVO

Resto de casos

Contactos intimos< 35 a.

Contactos intimos ( además RX Torax) microepidemia

InmunodeprimidoVIH+

Factor riesgo para VIH

QP

Microepidemia: dx. 3 casos o + TBC relacionados espacio / tiempo, o cuando aprecen 2 enfermos o mas generados por el mismo caso indice

PPD +

Estudio de enf. con Rx Torax

RX normal Rx anormal

Baciloscopia (+)Cultivo (+)

Baciloscopia (-)

INFECCIÓN TBC

ENFERMEDADTBC

VALORAR INDUCCIONESPUTO

TITL TTO.TBC

VALORAR TTOEN ESPERA CULTIVO

Y OTROS DIAGNOSTICOS

Descartar Enf. TBC.

Solicita: RX TORAX, PPD, Bacteriología Esputo

Contactos sintomaticos

Se realiza para evitar infección y/o desarrollo de la enfermedad tras contacto con el bacilo tuberculoso.

◦ - QUIMIOPROFILAXIS: (tradicional Primaria)evitar infección en contactos con Mantoux negativo.

◦ - TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TBC LATENTE (TITL): (tardicional Secundaria)prevenir desarrollo de enfermedad en infectados (prueba Mantoux positivo)

PREVENCION EN INFECCIÓN TUBERCULOSA

Existencia de enfermedad Tuberculosa Antecedentes de Tto antituberculoso, correcta o

incorrecta Imposibilidad de control y cumplimiento Hepatopatía activa Valoración individual en caso de hepatopatía

crónica Hipersensibilidad a fármacos antituberculosos

Contraindicación Tratamiento preventivo

ISONIAZIDA (ELECCION)- DOSIS UNICA 300MG/DIARIO AYUNAS- Pauta intermitente: 3 veces/semana: 600mg

RIFAMPICINA - 600 MG / DIARIO

QUIMIOPROFILAXIS

Tradicionalmente : ISONIAZIDA : 6 MESES Actualmente: ISONIAZIDA: 9 MESES

VIH, inmunodeprimidos, niños y adolescentes:

9 MESES

TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TBC LATENTE

TELEFONO UNIDAD TBC ( HOSPITAL BELLVIGTE)

Enfermera LUCIA GONZALEZ: 932607456

FaX: 932607261

!!GRACIAS!!