tuberculosis digestiva

AASIGNATURA DE PRESIGNATURA DE PRE GRADOGRADO

MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

TUBERCULOSIS DIGESTIVATUBERCULOSIS DIGESTIVA

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TUBERCULOSIS DIGESTIVATUBERCULOSIS DIGESTIVADEFINICIONDEFINICION

TBC extrapulmonar, que puede afectar TBC extrapulmonar, que puede afectar cualquier parte del aparato digestivo, cualquier parte del aparato digestivo, peritoneo, ganglios mesentéricos y peritoneo, ganglios mesentéricos y retroperitoneales, de evolución crónica retroperitoneales, de evolución crónica pero cuyo diagnóstico oportuno permite pero cuyo diagnóstico oportuno permite la curación de la enfermedadla curación de la enfermedad

TBC - DTBC - D

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA LA MITAD DE LA POBLACION MUNDIAL ESTA LA MITAD DE LA POBLACION MUNDIAL ESTA

INFECTADAINFECTADA 8 MILLONES DE CASOS NUEVOS EN 1997 95% 8 MILLONES DE CASOS NUEVOS EN 1997 95%

(3.5 – 4 MILLONES CASOS NUEVOS 90´s) (3.5 – 4 MILLONES CASOS NUEVOS 90´s) 90% 90%

2 MILLONES DE MUERTES EN 1997 98% 2 MILLONES DE MUERTES EN 1997 98% INCREMENTO EN USA y EUROPA OCCIDENTAL: INCREMENTO EN USA y EUROPA OCCIDENTAL:

SIDA – INMIGRANTES SIDA – INMIGRANTES FACTOR SOCIO ECONOMICOFACTOR SOCIO ECONOMICO OMS (1993) : EMERGENCIA GLOBALOMS (1993) : EMERGENCIA GLOBAL

TBC - DTBC - D

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

AMERICA 1997 :AMERICA 1997 :– 253,000 CASOS NUEVOS253,000 CASOS NUEVOS– 60,000 MUERTES/AÑO60,000 MUERTES/AÑO

PERU:PERU:– INCIDENCIA ANUAL x 100,000 h:INCIDENCIA ANUAL x 100,000 h:

» 1994: 214; 1997: 172.61994: 214; 1997: 172.6

» TASA MAS ALTA EN AMERICATASA MAS ALTA EN AMERICA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIATBC DIGESTIVA EN PERUTBC DIGESTIVA EN PERU

PACIENTES TBC:PACIENTES TBC:– 1997: 42,0621997: 42,062– 1998-2002: 38,000 – 42,0001998-2002: 38,000 – 42,000

MUERTES POR AÑO: 3,000 – 6,000MUERTES POR AÑO: 3,000 – 6,000 TBC EXTRAPULMONAR: 8 – 12%TBC EXTRAPULMONAR: 8 – 12% TBC DIGESTIVA: 0.4 – 5%TBC DIGESTIVA: 0.4 – 5%

– 1997 –2001: 400 – 2000 (en ascenso)1997 –2001: 400 – 2000 (en ascenso)

TBC - DTBC - D

LOCALIZACION LOCALIZACION

GASTROINTESTINAL:GASTROINTESTINAL: 57.0 %57.0 %

ILEOCECALILEOCECAL 27.427.4

INTESTINO DELGADOINTESTINO DELGADO 16.216.2

GASTRODUODENALGASTRODUODENAL 6.86.8

COLONCOLON 3.43.4

ESOFAGOESOFAGO 1.81.8HIGADOHIGADO 1.81.8

PERITONEAL:PERITONEAL: 43.0 %43.0 %

TBC - DTBC - D

ETIOLOGIAETIOLOGIA

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSOMYCOBACTERIUM TUBERCULOSO M. BOVISM. BOVIS M. MICROTI (MURINO)M. MICROTI (MURINO) M. AFRICANUMM. AFRICANUM M. AVIARM. AVIAR

TBC - DTBC - D

PATOGENESISPATOGENESIS

DEGLUCION DEL BACILODEGLUCION DEL BACILO DISEMINACION HEMATOGENADISEMINACION HEMATOGENA INGESTION DE LECHE ó INGESTION DE LECHE ó

PRODUCTOS CRUDOS, NO PRODUCTOS CRUDOS, NO PASTEURIZADOSPASTEURIZADOS

EXTENSION DE ORGANOS VECINOSEXTENSION DE ORGANOS VECINOS

TBC - DTBC - D

PATOGENESISPATOGENESIS

INVASION DE LA MUCOSA Y SISTEMA INVASION DE LA MUCOSA Y SISTEMA LINFATICO (LINFATICO (HIPERPLASIA Y GRANULOMAS)HIPERPLASIA Y GRANULOMAS)

ENDOARTERITIS Y ULCERACIONENDOARTERITIS Y ULCERACION DISEMINACION A GANGLIOS DISEMINACION A GANGLIOS

MESENTERICOS CON FORMACION DE MESENTERICOS CON FORMACION DE GRANULOMAS Y CASEUMGRANULOMAS Y CASEUM

TBC - DTBC - D

PATOLOGIAPATOLOGIA

MACROSCOPIA:MACROSCOPIA:– ULCERATIVA: 60%ULCERATIVA: 60%– ULCERO HIPERTROFICA: 30%ULCERO HIPERTROFICA: 30%– HIPERTROFICA: 10%HIPERTROFICA: 10%

MICROSCOPIA:MICROSCOPIA:– GRANULOMAGRANULOMA– CASEUMCASEUM– ULCERACIONULCERACION– BACILO ACIDO RESISTENTE: 30%BACILO ACIDO RESISTENTE: 30%

Granuloma tuberculoide compuesto centralmentede células epitelioides, células gigantes multinucleadasde tipo Langhans (flecha) y en la periferia por linfocitos (400 x

TBC - DTBC - D HALLAZGOS EN LA HALLAZGOS EN LA

EXPLORACION QUIRURGICA EXPLORACION QUIRURGICA

Pared intestinal engrosadaPared intestinal engrosada Masa inflamatoriaMasa inflamatoria Inflamación activa + FístulaInflamación activa + Fístula Serosa cubierta por tubérculosSerosa cubierta por tubérculos Ganglios mesentéricos grandes y durosGanglios mesentéricos grandes y duros Mucosa: hiperémica, “empedrado”, Mucosa: hiperémica, “empedrado”,

edematosa, úlcera circunferencialedematosa, úlcera circunferencial

Granuloma (flecha) sobre la capa muscularde la pared del íleon (100 x H.E)

TBC - DTBC - D

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

SECUNDARIA: 85 – 93 %SECUNDARIA: 85 – 93 % PRIMARIA: 7 – 15 %PRIMARIA: 7 – 15 % TBC PULMONAR ACTIVA: 30 %TBC PULMONAR ACTIVA: 30 % ANTECEDENTE TBC PULMONAR: 35 % ANTECEDENTE TBC PULMONAR: 35 % TIEMPO ENFERMEDAD (Promedio): 5 meses TIEMPO ENFERMEDAD (Promedio): 5 meses

(1 – 36 (1 – 36 meses) meses)

TBC - DTBC - D

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO SINTOMAS GASTROINTESTINALES:SINTOMAS GASTROINTESTINALES:

– DIARREA CRONICA - DOLOR ABDOMINAL (FID) DIARREA CRONICA - DOLOR ABDOMINAL (FID) - DISTENSION ABDOMINAL – ESTREÑIMIENTO- DISTENSION ABDOMINAL – ESTREÑIMIENTO

SINTOMAS GENERALES:SINTOMAS GENERALES:– ASTENIA – HIPOREXIA – BAJA DE PESOASTENIA – HIPOREXIA – BAJA DE PESO

FIEBRE – SUDORACIONFIEBRE – SUDORACION HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA OBSTRUCCION – PERFORACIONOBSTRUCCION – PERFORACION FISTULA - MALAABSORCIONFISTULA - MALAABSORCION

TBC - DTBC - D

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

SIGNOS:SIGNOS:– PALIDEZ – ADELGAZAMIENTO PALIDEZ – ADELGAZAMIENTO

(CAQUEXIA)(CAQUEXIA)– RESISTENCIA Y DOLOR ABDOMINALRESISTENCIA Y DOLOR ABDOMINAL– DISTENSION ABDOMINALDISTENSION ABDOMINAL– MASA PALPABLE (FID): 2/3 cMASA PALPABLE (FID): 2/3 c– HEPATOMEGALIAHEPATOMEGALIA– ASCITISASCITIS

TBC - DTBC - D

DIAGNOSTICO: LABORATORIODIAGNOSTICO: LABORATORIO

Hemograma – VSGHemograma – VSG Pruebas de función hepáticaPruebas de función hepática BK seriado en jugo gástricoBK seriado en jugo gástrico PPD (Tuberculina)PPD (Tuberculina) Examen de líquido ascíticoExamen de líquido ascítico ADA ADA Cultivo de tejidoCultivo de tejido PCRPCR Ampliación del DNA del Ampliación del DNA del

Mycobacterium Tuberculoso Mycobacterium Tuberculoso

TBC DTBC DDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

IMÁGENES:IMÁGENES:– RX TORAX – RX SIMPLE DE ABDOMENRX TORAX – RX SIMPLE DE ABDOMEN– TRANSITO INTESTINALTRANSITO INTESTINAL– RX COLON A DOBLE CONTRASTERX COLON A DOBLE CONTRASTE– SALPINGOGRAFIA SALPINGOGRAFIA – UROGRAMA EXCRETORUROGRAMA EXCRETOR– ULTRASONOGRAFIAULTRASONOGRAFIA– TAC ABDOMINALTAC ABDOMINAL

ENDOSCOPIA DIGESTIVA Y BIOPSIA:ENDOSCOPIA DIGESTIVA Y BIOPSIA:– EDA – COLONOSCOPIA – LAPAROSCOPIAEDA – COLONOSCOPIA – LAPAROSCOPIA

PRUEBA TERAPEUTICAPRUEBA TERAPEUTICA LAPAROTOMIALAPAROTOMIA

TBC - DTBC - D

DIAGNOSTICO: RADIOLOGIADIAGNOSTICO: RADIOLOGIA Tránsito Intestinal - Rx de Colon:Tránsito Intestinal - Rx de Colon:

– FRAGMENTACION Y FLOCULACION DEL FRAGMENTACION Y FLOCULACION DEL BARIOBARIO

– FALTA DE LLENADO (IRRITABILIDAD)FALTA DE LLENADO (IRRITABILIDAD)– ESTENOSIS – DILATACIONESTENOSIS – DILATACION– NODULOS – ULCERACIONES – FISTULASNODULOS – ULCERACIONES – FISTULAS– DEFORMACION Y “ASCENSO” ILEO DEFORMACION Y “ASCENSO” ILEO

CECALCECAL– CONIFICACION DEL CIEGO: Signo de CONIFICACION DEL CIEGO: Signo de

StierlinStierlin

TBC-DTBC-D

DIAGNOSTICO DEFINITIVODIAGNOSTICO DEFINITIVO

Identificación del bacilo en el tejido:Identificación del bacilo en el tejido:

– Directa: Ziehl- NeelsenDirecta: Ziehl- Neelsen

– BiopsiaBiopsia

– Cultivo de tejidoCultivo de tejido

– PCRPCR

TBC PERITONEALTBC PERITONEAL

ENFERMEDAD MAS IMPORTANTE DEL ENFERMEDAD MAS IMPORTANTE DEL PERITONEOPERITONEO

EN CIRROTICOS, DESNUTRIDOS, DEBILITADOSEN CIRROTICOS, DESNUTRIDOS, DEBILITADOS REACTIVACION DE FOCO PERITONEAL REACTIVACION DE FOCO PERITONEAL

LATENTELATENTE DISEMINACION HEMATOGENA DE TBC DISEMINACION HEMATOGENA DE TBC

PULMONAR O GENERALIZADA ( MILIAR)PULMONAR O GENERALIZADA ( MILIAR)

TBC - DTBC - D

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

LIQUIDO ASCITICO:LIQUIDO ASCITICO:– PROTEINAS: > 2.5 g/cc 85 %PROTEINAS: > 2.5 g/cc 85 %– LEUCOCITOS: > 250 mm LEUCOCITOS: > 250 mm 33– LINFOCITOS: > 80 %LINFOCITOS: > 80 %– BAAR: 5 %BAAR: 5 %

– CULTIVO: 40 - 80 %CULTIVO: 40 - 80 %

– ADA: > 40 uu/lADA: > 40 uu/l

GRADIENTE ALBUMINA S/A <1.1.g/dLGRADIENTE ALBUMINA S/A <1.1.g/dL

TBC - DTBC - D

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TBC INTESTINALTBC INTESTINAL::– CANCERCANCER

– LINFOMA INTESTINALLINFOMA INTESTINAL

– PARASITOSIS INTESTINAL – AMEBIASISPARASITOSIS INTESTINAL – AMEBIASIS

– BLASTOMICOSIS SUDAMERICANABLASTOMICOSIS SUDAMERICANA– ENFERMEDAD DE CROHNENFERMEDAD DE CROHN

TBC PERITONEAL: ASCITIS:TBC PERITONEAL: ASCITIS:– INVESTIGAR OTRAS CAUSAS DE ASCITISINVESTIGAR OTRAS CAUSAS DE ASCITIS

TBC - DTBC - D

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDICO:MEDICO:– REGIMEN HIGIENICO DIETETICOREGIMEN HIGIENICO DIETETICO– EVALUACION PREOPERATORIAEVALUACION PREOPERATORIA– DROGAS ANTI TBCDROGAS ANTI TBC– MANEJO DE CONTACTOSMANEJO DE CONTACTOS– INFORME A SALUD PUBLICAINFORME A SALUD PUBLICA

QUIRURGICO:QUIRURGICO:– COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

TBC - DTBC - D

TRATAMIENTOTRATAMIENTODROGAS DE PRIMERA LINEADROGAS DE PRIMERA LINEA

DrogasDrogas x kg / dx kg / d 3 v / sem.3 v / sem.

INHINH 5 mg 5 mg (máx. (máx.

300mg)300mg)

15 mg 15 mg (máx. 900mg)(máx. 900mg)

RIFAMPICINARIFAMPICINA 10 mg10 mg

(máx 600 mg)(máx 600 mg)10 mg10 mg

(máx. 600 mg)(máx. 600 mg)

PYRACINAMIDAPYRACINAMIDA 15 – 30 mg15 – 30 mg

(máx 2 gr)(máx 2 gr)50 – 70 mg50 – 70 mg

(máx. 3g)(máx. 3g)

ETHAMBUTOLETHAMBUTOL 15 – 25 mg15 – 25 mg 25 – 30 mg25 – 30 mg

ESTREPTOMICINAESTREPTOMICINA 15 mg15 mg

(máx 1gr)(máx 1gr)25 – 30 mg25 – 30 mg

(máx. 1,5 g)(máx. 1,5 g)

TBC - DTBC - D

TRATAMIENTOTRATAMIENTODROGAS DE SEGUNDA LINEADROGAS DE SEGUNDA LINEA

PASPAS CYCLOSERINACYCLOSERINA THIACETONATHIACETONA ETHIONAMIDAETHIONAMIDA VIOMICINAVIOMICINA CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA OXFLOXACINAOXFLOXACINA

TBC - DTBC - DTRATAMIENTO: TOXICIDADTRATAMIENTO: TOXICIDAD

INHINH Hepatitis, neuritis, Hepatitis, neuritis, rash, fiebrerash, fiebre

RIFAMPICINARIFAMPICINA Hepatitis, fiebre, Hepatitis, fiebre, trombocitopeniatrombocitopenia

PYRACINAMIDAPYRACINAMIDA Hiperuricemia, Hiperuricemia, artralgia, hepatitisartralgia, hepatitis

ETHAMBUTOLETHAMBUTOL Neuritis ópticaNeuritis óptica

ESTREPTOMICINAESTREPTOMICINA Sordera, Sordera, insuficiencia renalinsuficiencia renal

TBC - DTBC - D

PREVENCIONPREVENCION

VACUNACION CON BCG:VACUNACION CON BCG:– AL NACERAL NACER

– NIÑOS Y JOVENES PPD NEGATIVOSNIÑOS Y JOVENES PPD NEGATIVOS

– TRABAJADORES DE SALUD EN ÁREAS DE TRABAJADORES DE SALUD EN ÁREAS DE RIESGORIESGO

– NIÑOS HIV ASINTOMATICOSNIÑOS HIV ASINTOMATICOS

QUIMIOTERAPIA PREVENTIVA: (INH: 9-10 m)QUIMIOTERAPIA PREVENTIVA: (INH: 9-10 m)– PERSONAS CON INFECCION TBC LATENTEPERSONAS CON INFECCION TBC LATENTE