tratamiento ii dra. martha g. ibarra chaire maestria en ciencias mÉdicas universidad anÁhuac...

TRATAMIENTO IIDRA. MARTHA G. IBARRA CHAIREMAESTRIA EN CIENCIAS MÉDICASUNIVERSIDAD ANÁHUAC HOSPITAL 20 DE NOVIEMBRE. ISSSTEABRIL, 2010

“Me levanté muy temprano para visitarlos, con la esperanza de encontrar a aquellos a quienes había administrado un medicamento digestivo. A los que yo había aplicado un aceite hirviendo tuvieron fiebre con mucho dolor y protuberancias alrededor de sus heridas. Entonces yo determiné nunca otra vez quemar así tan cruelmente a los pobres heridos por arquebus".

Ambroise Paré (1510-1590).

PREGUNTA

•Para hacer más eficiente la búsqueda de información, debe estructurarse la duda en forma de pregunta.

a. Sujetob. Intervenciónc. Resultado

EFICACIA: Es la magnitud en que una intervención mejora los resultados de los pacientes en CONDICIONES IDEALES.

EFECTIVIDAD:Es la magnitud en que una intervención mejora Los resultados de los pacientes EN LA PRÁCTICA

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA

•Para medir la eficacia de una intervención, el ensayo clínico aletorizado y controlado (ECA) proporciona resultados de la mayor calidad, y menor sesgo en relación a otro tipo de diseño (estudios de cohortes, estudios casos-control)

CARACTERISTICAS DE ECA

•Los sujetos son aleatoriamente asignados (al menos) a cualquiera de los dos grupos:

Grupo experimentalGrupo control

Los 2 grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados.

Así se evalúa la eficacia del tratamiento experimental

CARACTERÍSTICAS DE ECA

•Los estudios bien realizados proporcionan resultados menos sesgados en relación a otro tipo de diseños .

•En un ECA los sujetos son aleatoriamente asignados.

• los participantes son asignados (al menos) a dos grupos uno grupo experimental y el otro grupo de comparación o control que recibe un tratamiento alternativo

CARACTERÍSTICAS DE ECA

•Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados.

•De esta manera se evalúa la eficacia del tratamiento experimental.

CARACTERÍSTICAS DE ECA

•La eficacia del tratamiento experimental en los ECA se evalúa a través de las diferencias observadas en los grupos constituidos por los sujetos que integran el estudio distribuidos de manera aleatoria, uno es el grupo intervención y otro es el grupo control.

¿DÓNDE ENCONTRAR ECA?

•Pub med: Clinical Query; están diseñados por expertos de la Universidad de McMaster bajo la dirección de B. Haynes. www.infodoctor.org/rafabravo/busmedline)

•Filtros metodológico•Operadores boleanos

BASES PARA ESTABLECER SI UN ENSAYO CLÍNICO ES VÁLIDO

•Validez interna: la adecuación metodológica del diseño y desarrollo que garantiza que los resultados sean no sesgados y por tanto nos permitan una buena estimación de la eficacia real de la intervención de estudio.

•Cuanto más válido sea un estudio, mejor se aproxima a la verdad en sus resultados.

VALIDEZ DE ENSAYO CLÍNICO ALETORIZADO Y CONTROLADO

•Se puede emplear la guía elaborada por el grupo CASPe (Critical Appraisal Skill Programme) (Programa de habilidades de evaluación crítica)

•www.redcaspe.org •Puede obtenerse gratuitamente en la

web.

¿QUÉ ES CASPe?

•Es un programa creado en el Institute of Health Sciences de Oxford para ayudar a las personas que deben tomar decisiones en un Servicio de Salud a adquirir habilidades en la información y en la lectura crítica de la literatura científica en salud.

•En España existe una red CASP (CASPe) con mútiples nodos distribuidos en todo el territorio.

CASPe• ¿Podemos confiar en los resultados? Dependiendo de

la validez de un artículo lo podemos clasificar dentro de una escala de niveles de evidencia y grados de recomendación.

• ¿Cuáles son los resultados? Por ejemplo, ¿la intervención experimental frente al control muestra un gran efecto?, ¿cómo miden el efecto?, ¿son precisos los resultados?

• ¿Son pertinentes o aplicables estos resultados en mi medio?

CASPe

•11 preguntas para dar sentido a un ensayo clínico

•10 preguntas para entender una revisión •10 preguntas para dar sentido a un artículo

sobre diagnóstico

•11 preguntas para dar sentido a una evaluación económica

•9 preguntas para valorar un estudio sobre pronóstico

•Todos estos documentos están disponibles en www.redcaspe.org

ESCALA DE JADAD• Mediante esta pequeña guía puede realizarse una valoración de la validez de un

ensayo clínico• 1.- ¿El estudio fue descrito como randomizado?

Si: No:

2.- ¿Se describe el método para generar la secuencia de randomización y este método es adecuado? Si: No:

3.- ¿El estudio se describe como doble ciego? Si: No:

4.- ¿Se describe el método de cegamiento y este método es adecuado? Si: No: 5.- ¿Existió una descripción de las pérdidas y las retiradas? Si: No:

• La puntuación máxima que puede alcanzar un ECA es 5 puntos. Un ECA es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3.

Más información sobre la escala de Jadad: consultar el artículo: Jadad AR, Moore RA, Carrol D et al. Assessing the

quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Controlled Clin Trials 1996;17:1–12 

OTRAS GUÍAS…

•Criterios CONSORT para evaluar ensayos clínicos controlados.

• Criterios QUORUM para revisiones sistemáticas

•Criterios AGREE para valorar guías de práctica clínica.

Niveles de calidad de la evidencia científica(a) Tomado de U.S. Preventive Task Force, 1996.

IEvidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado ycontrolado diseñado de forma apropiada.II-1Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados noaleatorizados y bien diseñados.II-2Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-controlbien diseñados, realizados preferentemente en más de un centroo por un grupo de investigación.II-3Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en eltiempo con o sin intervención (b).IIIOpiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivoso informes de comités de expertos.

(a) De mayor (I) a menor (III) calidad de diseño y rigor científico.(b) Este tipo de evidencia también incluye resultados «dramáticos» producidos enexperimentos incontrolados, como son los derivados de la introducción de la

penicilina en los años cuarenta.

ASPECTOS ESENCIALES PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA

•Pregunta claramente definida•Asignación aleatoria•Seguimiento adecuado hasta el final del

estudio•Diseño ciego•Similitud de las características basales de

los grupos.•Igual tratamiento a los grupos

ASPECTOS PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA

1. Pregunta claramente definida:•El tipo de pacientes incluidos.• Eficacia de la intervención que se estudia

(y en comparación con qué).• variables mediante las que se evalúa la

eficacia. (variables con clara repercusión en la

supervivencia y calidad de vida de los pacientes)

ASPECTOS PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA

2. Asignación Aleatoria (con ocultación de la secuencia de aleatorización)

•Cada uno de los pacientes tiene la misma probabilidad de recibir cualquiera de los tratamientos en estudio.

•Evitar sesgos de selección.

ASPECTOS PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA

3. Seguimiento adecuado hasta el final del estudio. Análisis por intención de tratar.

•Durante un ECA se producen siempre pérdidas de pacientes (pérdidas de seguimiento)

•Los sesgos de seguimiento cuestionan la validez del estudio

ASPECTOS PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA

4. DISEÑO CIEGO• Cuando el diseño del estudio evita que se

identifique durante el estudio cual es tratamiento que recibe cada paciente.

• Se distinguen situaciones de: simple ciego (paciente), doble ciego (paciente y clínico que lo sigue), triple ciego (paciente, clínico, persona que analiza los resultados) según quienes desconozcan el tratamiento dado a cada paciente.

ASPECTOS PARA ESTABLECER LA VALIDEZ INTERNA DE UN ECA

5. SIMILITUD DE LAS CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS GRUPOS. En todo articulo que comunique los resultados de un ECA, el CONSORT establece que la primera tabla detalle las características basales más relevantes en cada una de las ramas de estudio.

ASPECTOS ADICIONALES PARA ESTABLECER LA VALIDEZ DE UN ECA

•La información necesaria para evaluar la validez interna de un ECA está en el apartado de material y método.

•Si con esta información se puede establecer la validez del estudio, podemos pasar a los resultados.

VALIDEZ EXTERNA DE LOS RESULTADOS

•Posibilidad de generalización a otras poblaciones

• Si los resultados pueden tener aplicabilidad a un grupo definible de pacientes en un contexto determinado, y en la práctica clínica habitual. .

Bases para establecer si un ensayo clínicoaporta resultados clínicamente importantes

•1. ¿Cuál es la magnitud del efecto?La importancia clínica se analiza a través de la magnitud del efecto hallado.

•2. Precisión con la que se dan los resultados.

¿Cómo se reportan los resultados?• MEDIDAS DE MAGNITUD DE EFECTO:

▫ Riesgo relativo (RR)▫ Reducción absoluta del riesgo (RAR)

▫Número necesario a tratar (NNT)

MEDIDAS DE MAGNITUD DE EFECTO

•El riesgo relativo (RR) es una medida de la eficacia de un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto del tratamiento no es distinto del efecto del control.

• Si el RR es mayor (o menor) que 1, el efecto del

tratamiento es mayor (o menor) que el del control.

INTERPRETACIÓN DE RR

Evento deseable (curación, alivio del dolor,

mejora calidad de vida...) RR > 1 =efecto beneficioso del

tratamiento. RR < 1 =efecto perjudicial del

tratamiento. Evento adverso (muerte, IAM, ACV, fractura osteroporótica...)

RR > 1 = Efecto perjudicial del tratamiento.

RR < 1 = Efecto beneficioso del tratamiento.

REDUCCIÓN ABSOLUTA DE RIESGORAR

• Cuando la comparación se plantea en términos de diferencia entre los riegos absolutos de ambas poblaciones (expuesta y no expuesta) se obtiene la reducción absoluta del riesgo, también denominada

• Compara tratamientos o evalúa la eficacia de un tratamiento y la fórmula que se aplica es la siguiente:

RAR = Rne - Re

Rne: población no expuestaRne: población expuesta

REDUCCIÓN RELATIVA DE RIESGORRR

• Establece en qué proporción se reduce el riesgo de sufrir un evento en presencia de una medida terapéutica con respecto al riesgo de la población no expuesta.

• Evalúa la terapéutica o las medidas preventivas.• Para calcular esta medida de riesgo comparado se

utiliza la siguiente fórmula:

RRR= RAR/Rne

RAR: reducción absoluta del riesgoRne: Riesgo en la población no expuesta ( población no tratada) 

NÚMERO NECESARIO A TRATAR NNT

• Es una medida de la eficiencia clínica de un tratamiento y expresa el número de individuos que deben ser tratados por un determinado período de tiempo para evitar un evento.

NNT= 1/RAR (100)

EJEMPLO: Lisinopril vs clortalidona•Variable principal de resultado: IAM no mortal ó muerte por

coronariopatia

•Tasa grupo control: 1362/15255 (8.92%)•Tasa grupo experimental: 796/9054 (8.81%)•RR = 0.99 IC 95% 0.91, 1.08•RAR = 0.1% IC 95% -0.6% , 0.8%•RRR = 1% IC 95% - 7 % , 9%•NNH = 732 IC 95% 114 a infinito

MEDIDAS DE MAGNITUD DE EFECTO

•En el caso de RR en los que 1 indica igual efecto del tratamiento que del control.

• cuando el IC incluye al 1 nos indica que no se ha podido demostrar diferencia en el efecto entre tratamiento y control.

•Actualmente, la mayoría de las publicaciones exigen que los autores de los artículos comuniquen los intervalos de confianza de los resultados.

Bases para establecer si un ensayo clínicoaporta resultados clínicamente importantes

•1. ¿Cuál es la magnitud del efecto?RRRARNNT

2. Precisión con la que se reportan los resultados.

Intervalos de confianza

INTERVALO DE CONFIANZA

•Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad.

•Cuanto más estrecho el intervalo de confianza , mayor es la precisión con la que se estima el efecto en la población.

Bases para establecer si un articulo aporta resultados aplicables a mis pacientes.

•1. Reproducibilidad de los resultados en el medio del lector.

•2. ¿ Se consideraron todos los resultados clínicamente relevantes en el estudio?

•3. Beneficios respecto a perjuicios y costes de la intervención en estudio

Reproducibilidad de los resultados en elmedio del lector

•¿Son los pacientes del estudio suficientemente similares a los que yo atiendo?

•Son las pautas de tratamiento estudiadas y la forma de seguimiento adecuadas para realizarlas en mi centro con los medios de que dispongo?.

¿Se consideraron todos los resultados clínicamente relevantes en el estudio?

•¿Se comunican en el artículo resultados de todos los aspectos que consideras importante conocer en tus pacientes, incluyendo los efectos secundarios adversos de los tratamientos?.

•Declaración de conflicto de intereses. Los autores deben indicar quién patrocina el ensayo, las ayudas recibidas y el papel del promotor. (consort)

Beneficios respecto a perjuicios y costes de la intervención a estudio

•Valoración de acuerdo al costo, adherencia del paciente al tratamiento, entrenamiento profesional , etc. En nuestro medio y en nuestra población.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN