trastornos hidroelectrolÍticos mas frecuentes en el paciente crÍtico vladimir vidal gonzÁlez...
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TRASTORNOS TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS HIDROELECTROLÍTICOS MAS FRECUENTES EN MAS FRECUENTES EN EL PACIENTE CRÍTICOEL PACIENTE CRÍTICO
VLADIMIR VIDAL GONZÁLEZVLADIMIR VIDAL GONZÁLEZvladimirvidal70@hotmail.comvladimirvidal70@hotmail.comMedicina InternaMedicina InternaUnidad de Emergencias – IPS -2010Unidad de Emergencias – IPS -2010
FISIOLOGIAFISIOLOGIA Es el principal catión intracelular que controla el Es el principal catión intracelular que controla el
volumen, la osmolaridad y el potencial eléctrico de la volumen, la osmolaridad y el potencial eléctrico de la célula. célula.
El gradiente intra – extracelular se mantiene gracias El gradiente intra – extracelular se mantiene gracias a la ATPasa Na + / K+ que introduce 2 iones potasio a la ATPasa Na + / K+ que introduce 2 iones potasio en la célula y saca 3 iones sodio.en la célula y saca 3 iones sodio.
K: 2.5 – 3.5 mEq/LK: 2.5 – 3.5 mEq/L
El exceso o depleción de potasio es evaluado en El exceso o depleción de potasio es evaluado en términos de la relación entre el contenido de potasio términos de la relación entre el contenido de potasio del organismo y su capacidad total (Kr).del organismo y su capacidad total (Kr).
Pediatrics in Review, Vol 17, No.11 /1996Pediatrics in Review, Vol 17, No.11 /1996
POTASIOPOTASIO
Catión intracelular más abundante : Catión intracelular más abundante : 150mEq/L150mEq/L
Extracelular: 3,5 a 5 mEq/LExtracelular: 3,5 a 5 mEq/L Relación entre K [ IC ] y [ EC ] Relación entre K [ IC ] y [ EC ]
potencial eléctrico en reposo potencial eléctrico en reposo Regulación IC de proteínas, ácidos Regulación IC de proteínas, ácidos
nucléicos, glucógeno, y manejo renal nucléicos, glucógeno, y manejo renal de electrolitos e hidrogenionesde electrolitos e hidrogeniones
NEJM, Vol339, No7, 1998NEJM, Vol339, No7, 1998
Equilibrio Interno del PotasioEquilibrio Interno del Potasio
Equilibrio ácido básico: AcidosisEquilibrio ácido básico: Acidosis: : HH++ a laa la célula y sale Kcélula y sale K : : [K] sérica[K] sérica
C/ cambio de 0,1 U en pHC/ cambio de 0,1 U en pH: : K en 1 K en 1 mEq/L mEq/L
Bomba NaK ATPasa: sale Na y entra KBomba NaK ATPasa: sale Na y entra K Insulina: entra K a la célula, modulado Insulina: entra K a la célula, modulado
porpor higadohigado [K] sérica[K] sérica
NEJM, vol 330 ,No7, 1998NEJM, vol 330 ,No7, 1998
Equilibrio Interno del PotasioEquilibrio Interno del Potasio
Catecolaminas B adrenergicas: ingreso K Catecolaminas B adrenergicas: ingreso K
a la célulaa la célula Bloq. Canales Ca: [Ca] citoplasmático : Bloq. Canales Ca: [Ca] citoplasmático :
inhiben canales de K activados por el Calcioinhiben canales de K activados por el Calcio Estados hiperosmolares: [K] entre 0,4- 0,8 Estados hiperosmolares: [K] entre 0,4- 0,8
mEq/L por / 10 mOsm/Kg de en la mEq/L por / 10 mOsm/Kg de en la osmolaridad plasmática osmolaridad plasmática
NEJM, Vol 339, No.7, 1998NEJM, Vol 339, No.7, 1998
Equilibrio Externo del PotasioEquilibrio Externo del Potasio
Determina el contenido total corporalDetermina el contenido total corporal Equilibrio entre ingesta : 1-2 mEq/K/díaEquilibrio entre ingesta : 1-2 mEq/K/día Excreción: orina 90%, M fecal: 10%Excreción: orina 90%, M fecal: 10% Túbulo proximal ( 90%) y colector lo Túbulo proximal ( 90%) y colector lo
reabsorben y secretan reabsorben y secretan
NEJM, Vol 339, No7 , 1998NEJM, Vol 339, No7 , 1998
Equilibrio Externo del PotasioEquilibrio Externo del Potasio
Aldosterona:Aldosterona: principal regulador del K principal regulador del K corporal , favorece secreción de K corporal , favorece secreción de K
permeabilidad para el K .permeabilidad para el K . La secreción de aldosterona se La secreción de aldosterona se
estimula por el K , Angiotensina estimula por el K , Angiotensina II e hipovolemiaII e hipovolemia
El PNA y la de K : inhiben la El PNA y la de K : inhiben la secreción de aldosteronasecreción de aldosterona
NEJM, VOl 339 No 7 , 1998NEJM, VOl 339 No 7 , 1998
HIPOKALEMIAHIPOKALEMIA
K sérico < 3,5 mEq/LK sérico < 3,5 mEq/L La en 1mEq/L : pérdida del 10-30% La en 1mEq/L : pérdida del 10-30%
del K corporal del K corporal Anormalidad electrolítica más Anormalidad electrolítica más
frecuentefrecuente Bien tolerada en pacientes sanosBien tolerada en pacientes sanos Interfiere con formación y propagación Interfiere con formación y propagación
del impulso y contracción musculardel impulso y contracción muscular
NEJM, vol 339, No 7 , 1998NEJM, vol 339, No 7 , 1998
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Leve 3- 3,5 mEq/L es asintomáticaLeve 3- 3,5 mEq/L es asintomática Neuromuscular: hiporeflexia, íleo, parálisis, Neuromuscular: hiporeflexia, íleo, parálisis,
rabdomiólisisrabdomiólisis Cardiovascular: PM en reposo, duración Cardiovascular: PM en reposo, duración
de P de acción y periodo refractariode P de acción y periodo refractario Renal: Altera estructural y funcional Renal: Altera estructural y funcional Metabolismo: proteínas y GH e insulinaMetabolismo: proteínas y GH e insulina
HIPOKALEMIAHIPOKALEMIA
< 3 mEq/L: onda T < 3 mEq/L: onda T plana, depresión ST, plana, depresión ST, ondas U ondas U
< 2,5 mEq/L: onda < 2,5 mEq/L: onda U prominente, U prominente, inversión onda T, inversión onda T, PR y QT PR y QT prolongado, QRS prolongado, QRS ensanchadoensanchado
NEJM, Vol 339, No 7 , 1998NEJM, Vol 339, No 7 , 1998
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Corregir causa de baseCorregir causa de base No bolosNo bolos Infusión 20 mEq/L-40mEq/L en SSN, Infusión 20 mEq/L-40mEq/L en SSN, monitoreo EKG, control K c/4 horasmonitoreo EKG, control K c/4 horas Pérdida crónica: 3-5 mEq/K/día VOPérdida crónica: 3-5 mEq/K/día VO Refractaria : Corregir Mg, se requiere Refractaria : Corregir Mg, se requiere
para que entre K a célulapara que entre K a célula
CALCULO DEL DEFICIT DE POTASIOCALCULO DEL DEFICIT DE POTASIO Se puede calcular con cierta aproximación la Se puede calcular con cierta aproximación la
deficiencia total del potasio corporal en relación con deficiencia total del potasio corporal en relación con las cifras del K plasmático:las cifras del K plasmático:
Con 3.0 mEq/l: déficit de 10% Con 3.0 mEq/l: déficit de 10% Con 2.5 mEq/l: déficit de 15% Con 2.5 mEq/l: déficit de 15% Con 2.0 mEq/l: déficit de 20% Con 2.0 mEq/l: déficit de 20% El contenido total de potasio se calcula El contenido total de potasio se calcula
contabilizando 50 mEq/k. Ejemplo:contabilizando 50 mEq/k. Ejemplo: Paciente de 70 kilos = 3.500 mEq Paciente de 70 kilos = 3.500 mEq
K sérico 2.5 mEq/l . Déficit 3.500 x 15% = 525 mEqK sérico 2.5 mEq/l . Déficit 3.500 x 15% = 525 mEq
Evaluar el déficit:Evaluar el déficit: Podemos utilizar la siguiente fórmula para Podemos utilizar la siguiente fórmula para
determinar la cantidad de potasio que falta:determinar la cantidad de potasio que falta: B= Potasio deseable - Potasio actual en sangre B= Potasio deseable - Potasio actual en sangre
(mEq/l).(mEq/l). Déficit de potasio= B x ACT.Déficit de potasio= B x ACT. Sin embargo, se considera que por cada mEq Sin embargo, se considera que por cada mEq
por litro que disminuye el potasio por debajo de por litro que disminuye el potasio por debajo de 3mE/l existe un déficit de 200-400 mEq.3mE/l existe un déficit de 200-400 mEq.
La fórmula para el cálculo del déficit de potasio La fórmula para el cálculo del déficit de potasio sólo es aplicable a hipopotasemias leves. Si la sólo es aplicable a hipopotasemias leves. Si la hipopotasemia es importante se supone que ya ha hipopotasemia es importante se supone que ya ha habido un consumo de las reservas de potasio habido un consumo de las reservas de potasio que se cifran alrededor de 200 o 400 mEq. que se cifran alrededor de 200 o 400 mEq.
Algo parecido debe tenerse en cuenta cuando se Algo parecido debe tenerse en cuenta cuando se corrige el potasio empleando grandes cantidades. corrige el potasio empleando grandes cantidades. En este caso debe evitarse seguir con En este caso debe evitarse seguir con administraciones importantes si el potasio sube administraciones importantes si el potasio sube hasta 3 mEq/l.hasta 3 mEq/l.
Hipopotasemias moderadas o graves: Se requiere la utilización de vía Hipopotasemias moderadas o graves: Se requiere la utilización de vía intravenosa.intravenosa.
Para la administración de potasio intravenoso hay que tomar ciertas Para la administración de potasio intravenoso hay que tomar ciertas precauciones:precauciones:
- Se recomienda no utilizar vías centrales (peligro de arritmias), a menos - Se recomienda no utilizar vías centrales (peligro de arritmias), a menos que tengan que administarse grandes cantidades o de forma rápida que tengan que administarse grandes cantidades o de forma rápida (hipopotasemias severas ->2’5 mEq/l con síntomas-), siendo preferible (hipopotasemias severas ->2’5 mEq/l con síntomas-), siendo preferible en este caso realizar una monitorización cardíaca en una UCI o Unidad en este caso realizar una monitorización cardíaca en una UCI o Unidad coronaria. Recomiendan no superar en total los 200 a 240 mEq/diacoronaria. Recomiendan no superar en total los 200 a 240 mEq/dia
- Vía periférica: lo más importante es vigilar la - Vía periférica: lo más importante es vigilar la concentración.concentración.- No dar más de 40 mEq/l (algunos ponen como límite los 30 mEq/500 No dar más de 40 mEq/l (algunos ponen como límite los 30 mEq/500
ml), ya que por encima de esta concentración pueden aparecer flebitis.ml), ya que por encima de esta concentración pueden aparecer flebitis.
- No superar los 10 a 15 mEq/h (por el riesgo que existe de - No superar los 10 a 15 mEq/h (por el riesgo que existe de tromboflebitis).tromboflebitis).
- Vía central: lo más importante es vigilar la - Vía central: lo más importante es vigilar la velocidad.velocidad.
- Ritmo de infusión <20 mEq/hora (en algunos trabajos se coloca el límite - Ritmo de infusión <20 mEq/hora (en algunos trabajos se coloca el límite de forma excepcional en 40 mEq/h).de forma excepcional en 40 mEq/h).
- Se recomienda en caso de emplear una velocidad de reposición rápida - Se recomienda en caso de emplear una velocidad de reposición rápida (>10 a 20 mEq/h), utilizar una vía femoral para evitar que la zona de (>10 a 20 mEq/h), utilizar una vía femoral para evitar que la zona de mayor concentración de potasio en vena esté lo más alejado del mayor concentración de potasio en vena esté lo más alejado del corazón, y realizar una monitorización ECG contínua (en UCI o Unidad corazón, y realizar una monitorización ECG contínua (en UCI o Unidad coronaria).coronaria).
Cálculo del déficit de potasio, cuidando Cálculo del déficit de potasio, cuidando que el pH sea normal.que el pH sea normal.
KK+ + Corporal =Peso x 30Corporal =Peso x 30
Cálculo del déficit de potasioCálculo del déficit de potasio
– Regla: Por cada unidad de déficit de Regla: Por cada unidad de déficit de potasio se requiere administrar 120 potasio se requiere administrar 120 mEq.mEq.
Reglas para la restitución de potasioReglas para la restitución de potasio Administración periférica:Administración periférica:
No más de 40 mEq/LNo más de 40 mEq/L
Velocidad máxima 10 mEq/hrVelocidad máxima 10 mEq/hr
Aporte máximo al día 240 mEqAporte máximo al día 240 mEq
Administración central:Administración central:
Utilizar catéter femoralUtilizar catéter femoral
Pueden administrarse más de 40 mEq/hPueden administrarse más de 40 mEq/h
HIPERKALEMIAHIPERKALEMIA
Disminuye PM hacia su umbral Disminuye PM hacia su umbral retrasando la despolarización, acelera retrasando la despolarización, acelera repolarización y lentifica la conducciónrepolarización y lentifica la conducción
Valores >5,5 mEqValores >5,5 mEq No siempre implica en el corporalNo siempre implica en el corporal La mayoría 2° a Insuficiencia renalLa mayoría 2° a Insuficiencia renal
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Neuromuscular: Debilidad, parálisis Neuromuscular: Debilidad, parálisis fláccida, parestesias, tetaniafláccida, parestesias, tetania
K 6 mEq/L: Ondas T angostas y picudas, K 6 mEq/L: Ondas T angostas y picudas, K 6- 6, 5 mEq/L: PR y QT prolongadoK 6- 6, 5 mEq/L: PR y QT prolongado K 6,5-7 mEq/L : aplanamiento P, K 6,5-7 mEq/L : aplanamiento P,
depresión ST depresión ST K >7,5 mEq/L: P desaparece, K >7,5 mEq/L: P desaparece,
ensanchamiento QRS, arritmias , ensanchamiento QRS, arritmias , bloqueos, paro cardiacobloqueos, paro cardiaco
Pediatric in Review, Vol 17, No 11, 1996Pediatric in Review, Vol 17, No 11, 1996
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Leve (5,5-6) :Leve (5,5-6) : manejo causa, evaluar manejo causa, evaluar F.renalF.renal
6- 6,5 6- 6,5 : no alteraciones EKG supender : no alteraciones EKG supender ingresos ingresos
Aumentar excreción : diuréticosAumentar excreción : diuréticos Compromiso renal: Kayexalate: 1-2 Compromiso renal: Kayexalate: 1-2
g/K/dosis cad 4- 6horas VO, diluido en g/K/dosis cad 4- 6horas VO, diluido en sorbitol 4cc al 20% o dextrosasorbitol 4cc al 20% o dextrosa
pediatrics in Review, Vol 17, No.11, 1996pediatrics in Review, Vol 17, No.11, 1996
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Agonistas B- adrenérgicos: MNB o EVAgonistas B- adrenérgicos: MNB o EV
Dosis: 0,01 mg/K/dosis / 30-60 ´Dosis: 0,01 mg/K/dosis / 30-60 ´ K >6,5 y cambios EKG K >6,5 y cambios EKG : : Gluconato de Calcio 10% : 50 mg/K en 10 ´Gluconato de Calcio 10% : 50 mg/K en 10 ´ Solución glucosa 1 g/K e insulina 0,1 U/KSolución glucosa 1 g/K e insulina 0,1 U/K HCO3: 1-2 mEq/K IV en 20´HCO3: 1-2 mEq/K IV en 20´
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