TRASTORNOS TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS HIDROELECTROLÍTICOS MAS FRECUENTES EN MAS FRECUENTES EN EL PACIENTE CRÍTICOEL PACIENTE CRÍTICO

VLADIMIR VIDAL GONZÁLEZVLADIMIR VIDAL GONZÁLEZvladimirvidal70@hotmail.comvladimirvidal70@hotmail.comMedicina InternaMedicina InternaUnidad de Emergencias – IPS -2010Unidad de Emergencias – IPS -2010

HIPONATREMIA

HIPONATREMIAHIPONATREMIA

TRASTORNO HIDROELECTROLÍTICO MAS TRASTORNO HIDROELECTROLÍTICO MAS FRECUENTE EN EL PACIENTE CRÍTICO EN FRECUENTE EN EL PACIENTE CRÍTICO EN GENERAL.GENERAL.

TRASTORNO IMPORTANTE EN EL PACIENTE TRASTORNO IMPORTANTE EN EL PACIENTE CRÍTICO CON PATOLOGÍA DEL SNC: HSA, CRÍTICO CON PATOLOGÍA DEL SNC: HSA, MENINGITIS, TEC, Sx GUILLAIN BARRÉ (SIHAD, MENINGITIS, TEC, Sx GUILLAIN BARRÉ (SIHAD, SCPS).SCPS).

LOS VALORES NORMALES DE SODIO SON DE 135 LOS VALORES NORMALES DE SODIO SON DE 135 – 145 mEq/L– 145 mEq/L

SE DEFINE COMO Na < 135 , SEVERA CUANDO Na SE DEFINE COMO Na < 135 , SEVERA CUANDO Na < 120 – 125.< 120 – 125.

SURVIVAL RATES IN PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART SURVIVAL RATES IN PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE BY BASELINE SERUM SODIUM CONCENTRATION.FAILURE BY BASELINE SERUM SODIUM CONCENTRATION.

Prognostic importance of serum sodium concentration and its modification by converting-enzyme inhibition in patients with severe chronic heart failure. Circulation 1986;73:257–267.

CAUSAS DE CAUSAS DE HIPONATREMIAHIPONATREMIA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SI EL PACIENTE TIENE SÍNTOMAS SI EL PACIENTE TIENE SÍNTOMAS GRAVES (CONVULSIONES) HAY QUE GRAVES (CONVULSIONES) HAY QUE INFUNDIR SOLUCIONES HIPERTÓNICAS INFUNDIR SOLUCIONES HIPERTÓNICAS INDEPENDIENTEMENTE DE LA INDEPENDIENTEMENTE DE LA ETIOLOGÍA.ETIOLOGÍA.

EN EL MANEJO DE LA HIPONATREMIA ES EN EL MANEJO DE LA HIPONATREMIA ES INDISPENSABLE SABER:INDISPENSABLE SABER:

MECANISMO DE LA HIPONATREMIAMECANISMO DE LA HIPONATREMIA PRESENCIA DE SÍNTOMAS ATRIBUÍBLES A PRESENCIA DE SÍNTOMAS ATRIBUÍBLES A

HIPONATREMIA.HIPONATREMIA. AGUDEZA DEL CUADROAGUDEZA DEL CUADRO OSMOLARIDAD PLASMÁTICAOSMOLARIDAD PLASMÁTICA VOLUMEN EXTRACELULAR.VOLUMEN EXTRACELULAR.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

REPOSICIÓN RÁPIDA EN CASO DE REPOSICIÓN RÁPIDA EN CASO DE HIPONATREMIA AGUDA SINTOMÁTICA, HIPONATREMIA AGUDA SINTOMÁTICA, CON VOLEMIA NORMAL O ELEVADA.CON VOLEMIA NORMAL O ELEVADA.

EN EL PACIENTE CON HIPOVOLEMIA EN EL PACIENTE CON HIPOVOLEMIA MANEJAR PRIMERO LA VOLEMIA.MANEJAR PRIMERO LA VOLEMIA.

USUALMENTE UNA CONVULSIÓN POR USUALMENTE UNA CONVULSIÓN POR HIPONATREMIA CESA AL ELEVAR EL HIPONATREMIA CESA AL ELEVAR EL SODIO EN 3 – 5 mEq.SODIO EN 3 – 5 mEq.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

LA TASA DE ELEVACIÓN DEBE SER LA TASA DE ELEVACIÓN DEBE SER INICIALMENTE 1 – 2 mEq/L/HORA HASTA QUE INICIALMENTE 1 – 2 mEq/L/HORA HASTA QUE CESEN LOS SÍNTOMAS, EL RESTO SE DEBE CESEN LOS SÍNTOMAS, EL RESTO SE DEBE INFUNDIR EN LAS RESTANTES 24 HORAS; NO INFUNDIR EN LAS RESTANTES 24 HORAS; NO SE DEBE EXCEDER MAS DE 8 – 12 mEq/L/DÍA, SE DEBE EXCEDER MAS DE 8 – 12 mEq/L/DÍA, SALVO SÍNTOMAS SEAN REACIOS AL TTO.SALVO SÍNTOMAS SEAN REACIOS AL TTO.

EXCESOS EN LA TASA DE CORRECCIÓN EXCESOS EN LA TASA DE CORRECCIÓN PUEDEN LLEVAR A MIELINÓLISIS PONTINA PUEDEN LLEVAR A MIELINÓLISIS PONTINA CENTRAL.CENTRAL.

EJEMPLOEJEMPLO

PACIENTE DE 35 AÑOS, INGRESA A PACIENTE DE 35 AÑOS, INGRESA A EMG POR CUADRO DE DIARREA EMG POR CUADRO DE DIARREA ACUOSA PROFUSA ASOCIADA A ACUOSA PROFUSA ASOCIADA A NÁUSEAS Y VÓMITOS. AL EXAMEN: NÁUSEAS Y VÓMITOS. AL EXAMEN: SOPOROSO, MUCOSAS SECAS, PA: SOPOROSO, MUCOSAS SECAS, PA: 60/30, FC: 140, FR: 18. SE SOLICITA 60/30, FC: 140, FR: 18. SE SOLICITA UNA BIOQUÍMICA: Na: 117 mEq/L. UNA BIOQUÍMICA: Na: 117 mEq/L.

COMO MANEJAR ESTE PACIENTE?COMO MANEJAR ESTE PACIENTE?

EJEMPLOEJEMPLO

Dx: SHOCK HIPOVOLÉMICO + Dx: SHOCK HIPOVOLÉMICO + HIPONATREMIA SEVERA AGUDA HIPONATREMIA SEVERA AGUDA SINTOMÁTICA CON VEC DISMINUÍDO SINTOMÁTICA CON VEC DISMINUÍDO

TTO: MANEJO DE SHOCK: TTO: MANEJO DE SHOCK: RESUCITACIÓN CON NaCl 0.9 % 4 RESUCITACIÓN CON NaCl 0.9 % 4 Litros; PA: 110/70Litros; PA: 110/70

PACIENTE SIGUE ESTA MAS DESPIERTO PACIENTE SIGUE ESTA MAS DESPIERTO Na CONTROL 127 mEq/L.Na CONTROL 127 mEq/L.

EJEMPLO Nº 2EJEMPLO Nº 2

MUJER DE 72 AÑOS CON ICC, REFIERE MUJER DE 72 AÑOS CON ICC, REFIERE SU FAMILIA QUE DESDE HACE 24 SU FAMILIA QUE DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA SOMNOLIENCIA Y AL HORAS PRESENTA SOMNOLIENCIA Y AL LLEGAR A EMG PRESENTA LLEGAR A EMG PRESENTA CONVULSIONES. Na: 115 mEq/L.CONVULSIONES. Na: 115 mEq/L.

CUAL ES EL TRATAMIENTO?CUAL ES EL TRATAMIENTO? Dx: HIPONATREMIA SEVERA, Dx: HIPONATREMIA SEVERA,

PROBABLEMENTE AGUDA, PROBABLEMENTE AGUDA, SINTOMÁTICA CON VEC ALTO.SINTOMÁTICA CON VEC ALTO.

EJEMPLO Nº 2EJEMPLO Nº 2

INFUSIÓN DE NaCl AL 3%(513 meq/L)INFUSIÓN DE NaCl AL 3%(513 meq/L) 513-115/(ACT +1) 513-121/(36 + 1)513-115/(ACT +1) 513-121/(36 + 1) RESULTADO: 10.7 RESULTADO: 10.7

INTERPRETACIÓN: UN LITRO DE NaCl AL INTERPRETACIÓN: UN LITRO DE NaCl AL 3% ELEVARÁ EL SODIO EN 10.7 3% ELEVARÁ EL SODIO EN 10.7 mEq/L(mEq/L(100 mL ELEVARAN EL SODIO EN100 mL ELEVARAN EL SODIO EN 1.07 mEq/L1.07 mEq/L) OSEA DE 115 HASTA 125.7) OSEA DE 115 HASTA 125.7

EJEMPLO EJEMPLO

ADMINISTRAMOS 100 - ADMINISTRAMOS 100 - 200mL/HORA HASTA QUE CESAN 200mL/HORA HASTA QUE CESAN LAS CONVULSIONES, EL RESTO SE LAS CONVULSIONES, EL RESTO SE ADMINISTRA EN 24 HORAS SIN ADMINISTRA EN 24 HORAS SIN EXCEDER 8 -12 mEq/L EN UN DÍA.EXCEDER 8 -12 mEq/L EN UN DÍA.

Ejemplo Nº3Ejemplo Nº3

Ejemplo (484 -112)/(23+1), daria Ejemplo (484 -112)/(23+1), daria un aumento necesario de 16 un aumento necesario de 16 mEq/l. En pte mujer de 46 Kg.mEq/l. En pte mujer de 46 Kg.

Si deseamos un aumento de 3 Si deseamos un aumento de 3 mEq/L en las 3 primeras horas, mEq/L en las 3 primeras horas, dividir 3/16=0,190 ml en 3 horas; dividir 3/16=0,190 ml en 3 horas; así 190/3= 63 ml/hora así 190/3= 63 ml/hora

HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA

HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA

EN EL CONTEXTO DEL PACIENTE EN EL CONTEXTO DEL PACIENTE NEUROCRÍTICO (TEC GRAVE, ACV, NEUROCRÍTICO (TEC GRAVE, ACV, POST OPERADOS, ETC) LA CAUSA POST OPERADOS, ETC) LA CAUSA MAS FRECUENTE DE MAS FRECUENTE DE HIPERNATREMIA ES LA DIABETES HIPERNATREMIA ES LA DIABETES INSÍPIDA Y EL USO DE INSÍPIDA Y EL USO DE SOLUCIONES OSMÓTICAS.SOLUCIONES OSMÓTICAS.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO DEPENDE DE LA EL TRATAMIENTO DEPENDE DE LA AGUDEZA DEL CUADRO, EL AGUDEZA DEL CUADRO, EL ESTADO DE LA VOLEMIA, LA ESTADO DE LA VOLEMIA, LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS Y LA ENFERMEDAD SUBYACENTE.ENFERMEDAD SUBYACENTE.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La deshidratación hipernatrémica se corrige mejor con la La deshidratación hipernatrémica se corrige mejor con la

administración juiciosa de líquidos intravenosos.administración juiciosa de líquidos intravenosos.

El tratamiento de la diabetes insípida aguda requiere un El tratamiento de la diabetes insípida aguda requiere un

manejo meticuloso.manejo meticuloso.• Si la poliuria y polidipsia son difíciles de manejar, se puede usar Si la poliuria y polidipsia son difíciles de manejar, se puede usar

la administración de líquidos intravenosos o vasopresina acuosa.la administración de líquidos intravenosos o vasopresina acuosa.

Se debería usar inicialmente solución salina isotónica para Se debería usar inicialmente solución salina isotónica para

repletar el volumen intravascular en pacientes repletar el volumen intravascular en pacientes

hipovolémicoshipovolémicos

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El reemplazo hormonal con vasopresina en la El reemplazo hormonal con vasopresina en la

diabetes insípida aguda debe llevarse acabo si diabetes insípida aguda debe llevarse acabo si

el gasto urinario es más de 300 mL/hora por dos el gasto urinario es más de 300 mL/hora por dos

horas consecutivas.horas consecutivas.

La terapia debería empezar con Vasopresina La terapia debería empezar con Vasopresina

2u/hora o desmopresina de 0,5 a 2 ug cada tres 2u/hora o desmopresina de 0,5 a 2 ug cada tres

horas intravenosamente.horas intravenosamente.

HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿CUÁNDO TRATAR?¿CUÁNDO TRATAR?

HIPONATREMIA:HIPONATREMIA:– Na+ sérico < 120–125 Na+ sérico < 120–125

mEq/L.mEq/L.– Hiponatremia Hiponatremia

sintomática.sintomática.

HIPERNATREMIA:HIPERNATREMIA:– Na+ sérico > 150 Na+ sérico > 150

mEq/L.mEq/L.– Hipernatremia Hipernatremia

sintomática.sintomática.

HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿HASTA CUÁNDO TRATAR?

HIPONATREMIA: Na+ sérico > 120–125 mEq/L. Hasta reversión de los

síntomas y signos de gravedad.

HIPERNATREMIA: Na+ sérico 145 mEq/L. Hasta reversión de los

síntomas y signos de severidad.

Calculo de Déficit de AguaCalculo de Déficit de Agua ACT= 0,6x Peso(Kg) xACT= 0,6x Peso(Kg) x

(Na+ actual/Na deseado)-1(Na+ actual/Na deseado)-1

A este cálculo hay que añadir las A este cálculo hay que añadir las pérdidas insensibles.pérdidas insensibles.

* No hacer una corrección * No hacer una corrección excesivamente rápidaexcesivamente rápida

Hiponatremia con volumen extracelular Hiponatremia con volumen extracelular disminuido:disminuido:Administración de soluciones de suero salino Administración de soluciones de suero salino isotónico (0,9%). La cantidad necesaria de isotónico (0,9%). La cantidad necesaria de mEq se calculará en función de la siguiente mEq se calculará en función de la siguiente fórmula:fórmula:Na (mEq)=(140-Na actual) × (0,6 × peso en Na (mEq)=(140-Na actual) × (0,6 × peso en Kg) Kg)

TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA - HIPERNATREMIAHIPONATREMIA - HIPERNATREMIA

No modificar más de 1 mEq/L/hora en casos No modificar más de 1 mEq/L/hora en casos

agudos y no modificar más de 0,5 mEq/L/hora agudos y no modificar más de 0,5 mEq/L/hora

en casos subagudos.en casos subagudos.

No modificar el Na+ más de 8 – 10 mEq/L diario No modificar el Na+ más de 8 – 10 mEq/L diario

por riesgo de mielinolisis pontina. por riesgo de mielinolisis pontina.

En caso de hiperNa, se puede usar soluciones En caso de hiperNa, se puede usar soluciones

al 0.45% luego que la volemia este optimizada al 0.45% luego que la volemia este optimizada

y persistan síntomas.y persistan síntomas.