transfusiones estetica nuevo paradigma - miguel florez r

Transfusiones en Estética y la Necesidad de un Nuevo Paradigma

Miguel Florez Rueda

Marzo 2011

Medellín

Comité de Seguridad en Cirugía Plástica

¿Es Posible Evitar las Transfusiones en los Procedimientos Estéticos?

EN LOS PACIENTES DE PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS.

¿PORQUE LA NECESIDAD DE UN NUEVO PARADIGMA?.

«Un Estado de Completo Bienestar Físico, Mental Y Social,

y No Solamente la Ausencia de Afecciones o Enfermedades»

SON PERSONAS QUE SE SOMETEN A PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS, NO SON PACIENTES SANOS.

LA CIRUGÍA SEGURA SALVA VIDAS

Seguridad de la anestesia - Equipos quirúrgicos seguros:

Objetivo 4. El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca una pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones.

Objetivo 5. El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente.

EN LA CONCEPCIÓN DE LOS ELEMENTOS SANGUÍNEOS.

¿PORQUE LA NECESIDAD DE UN NUEVO PARADIGMA?.

Intervención TerapéuticaTrasplante.Relativa corta vida para almacenamiento.

Requieren ser evaluados los antígenos de receptor y donante.

Provocan reacciones transfusionales

Dependen de la existencia de un grupo selecto de donantes

Transmiten infecciones

Suprimen o alteran el sistema inmune

Las Transfusiones son Factor de Riesgo Independiente que Aumenta la Mortalidad, la Infección, las Estancias Hospitalarias.

Anesthesiology 2011; 114: 283–92

Results: Intraoperative blood transfusion was associated with an increased risk of death (odds ratio [OR], 1.29; 95%CI, 1.03–1.62). Patients receiving an intraoperative transfusion were more likely to

have pulmonary, septic, wound, or thromboembolic complications, compared with patients not receiving an intraoperative transfusion. Compared with patients who were not transfused, patients receiving one or two units of erythrocytes were

more likely to have pulmonary complications (OR, 1.76; 95% CI,

1.48 –2.09), sepsis (OR, 1.43; 95% CI, 1.21–1.68), thromboembolic complications (OR, 1.77; 95% CI, 1.32–2.38), and wound complications (OR, 1.87; 95% CI, 1.47–2.37).

Las Transfusiones Contribuyen a las Complicaciones Isquémicas:

Los efectos pro-inflamatorios

La deficiencia de 2,3 DPG

La perdida de la actividad del oxido nítrico.

¿EL USO DE GLÓBULOS ROJOS ES UNA TERAPIA EFICIENTE?.

¿Hay un balance riesgo beneficio aceptable con su uso?

IndicacionesCorrección de trastorno coagulación.

Restaurar volumen intravascular.

Mejorar la oferta de 02 (D02).

RESTAURAR VOLUMEN INTRAVASCULAR.

Perdidas sanguineas >40% (>2000 mL): Requieren reemplazo agresivo de

volumen vascular y transfusion de GRE.

Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

Perdidas sanguineas entre 30% a 40% (1500 to 2000 mL):

Requieren reemplazo agresivo de volumen vascular y probable transfusion de GRE.

Society of Thoraic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

Perdidas sanguineas entre 15% a 30% (800 to 1500 mL):

Requieren reemplazo agresivo de volumen vascular y no transfusion de GRE. A menos que persista la hemorragia, exista anemia previa o este disminuida la reserva cardiovascular o respiratoria.

Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

Perdidas sanguineas < 15% (750 mL): No transfusion de GRE. A menos que

existan perdidas de volumen superpuestas a anemia previa, persista la hemorragia, o exista severa enfermedad cardiovascular o respiratoria.

Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

MEJORAR LA OFERTA DE 02 (D02).

DO2 = gasto cardiaco x contenido arterial de oxigeno

DO2 = gasto cardiaco x [(1.39 x [Hb] x Sa02) + (PaO2 x 0.0031)]

VO2= GC X ( CaO2 – CvO2)

Relación entre Gasto Cardiaco yValor de Hemoglobina

Indicadores De Hipo Perfusión

La elevación del lactato arterial.

La taza de extracción de oxigeno > 0,5.

DO2 < 10 a 12 mL/kg por minuto o < 333 mL O2/min/m2

Exceso de bases

inestabilidad hemodinámica con taquicardia e hipotensión.

Los indicadores de alteración D02 /V02

La Sv02 mixta menor de 55%.

La Pv02 mixta menor de 32 mm Hg.

La concentración de hemoglobina entre 3 a 4 g/dL.

Un descenso del VO2 de más del 10%.

LA EVIDENCIA AFIRMA QUE LA COMBINACIÓN DE ESTAS DOS CIRCUNSTANCIAS ES LETAL.

En hemorragia aguda hay evidencia que un gasto cardiaco bajo y una concentración de hemoglobina baja o la disminución en la capacidad de transporte de 02 conllevan una morbilidad y mortalidad significativa.

The silent risks of blood transfusionJames RawnCurrent Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:664–668

SummaryThe benefits of blood transfusion have never been conclusively demonstrated, but evidence of transfusion-related harm continues to accumulate. Given the transfusion triggers that currently predominate in clinical practice it appears that clinical outcomes could improve significantly with more widespread adoption of restrictive transfusion strategies.

QUE SON LAS ESTRATEGIAS PARA EVITAR LAS TRANSFUSIONES?

Son un conjunto de medidas producto de un abordaje multifactorial anestésico y quirúrgico encaminadas a reducir los requerimientos peri operatorios de sangre homóloga.

Lideradas por el anestesiólogo, como una intervención terapéutica.

PORQUE SON NECESARIAS LAS ESTRATEGIAS PARA EVITAR LAS TRANSFUSIONES?

Para disminuir riesgos y aumentar la seguridad para el paciente.

Bajar costos.Existen pacientes que no aceptan ser

transfundidos.La demanda de sangre es cada vez mayor y la

oferta cada vez menor.Por razones legales.Evitar la mortalidad y Disminuir las estancias.

PARA DISMINUIR RIESGOS Y BRINDAR SEGURIDAD PARA EL PACIENTE

TIT emergentes

El prion de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y sus variantes (vCJD).

El flavi virus de la fiebre del NiloBlajchman, M.A., and Vamvakas, E.C. The Continuing Risk of Transfusion-

Transmitted Infections n engl j med 2006; 355;13: 1303-1305

TIT emergentes (1995)

El conjunto de virus que causan hepatitis post transfusión: el virus hepatitis G virus (GBVC– HGV), SEN virus (SEN-V), TT virus (TTV).

El virus herpes humano 8 (HHV-8)

El virus simiano espongiforme

El corona virus de el síndrome severo respiratorio.

Blajchman, M.A., and Vamvakas, E.C. The Continuing Risk of Transfusion-Transmitted Infections n engl j med 2006; 355;13: 1303-1305

Taylor C (Ed.), Cohen H, Mold D, Jones H, et al, on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. The 2009 Annual SHOT Report (2010).

Inmunosupresión

Las transfusiones alógenicas inducen modulación inmune en los receptores, elevando la tasa de infección postoperatoria, la recurrencia de cáncer, aumentando los ingresos a uci, las estancias y por ende los costos.

Pero mejora la supervivencia de los injertos renales

LOS ERRORES TRANSFUSIONALES

son prevenibles pero siguen siendo una causa importante de muerte y morbilidad.

Taylor C (Ed.), Cohen H, Mold D, Jones H, et al, on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. The 2009 Annual SHOT Report (2010).

DISMINUIR COSTOS

Rossi E.C. and Simon T. L. Transfusion in the New Millennium, in Rossi’s Principles of Transfusion Medicine, 4th edn. Edited by T. L. Simon, E. L. Snyder, B. G. Solheim, C. P. Stowell, R. G. Strauss and M. Petrides. AABB published by Blackwell Publishing, . 2009: 1-14

EXISTEN PACIENTES QUE NO ACEPTAN SER TRANSFUNDIDOS

Por razones religiosas.

Por contexto cultural.

Por experiencias previas o cercanas de reacciones transfusionales.

Por miedo a adquirir infección (HIV).

DISPONIBILIDAD DE SANGRE

Rossi E.C. and Simon T. L. Transfusion in the New Millennium, in Rossi’s Principles of Transfusion Medicine, 4th edn. Edited by T. L. Simon, E. L. Snyder, B. G. Solheim, C. P. Stowell, R. G. Strauss and M. Petrides. AABB published by Blackwell Publishing, . 2009: 1-14

zier et al.: HEMOSTATIC DRUGS AND PERIOPERATIVE BLOOD LOSS CAN J ANESTH 2006 / 53: 6 / pp S21–S29

EVITAR LA MORTALIDAD Y DISMINUIR LAS ESTANCIAS.

Taylor C (Ed.), Cohen H, Mold D, Jones H, et al, on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. The 2009 Annual SHOT Report (2010).

Aumenta el riesgo de infección nosocomial: infección de heridas, neumonía, sepsis. (grado 2).

Es factor independiente para falla multi- orgánica y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (grado 2).

Factor independiente relacionado con incremento de las estancias, de la morbilidad, y de la mortalidad (grado 2).

Se relaciona con, LPA y SDRA (grado 2).

Recomendaciones parala transfusión En shock hemorrágico (grado de recomendación 1).

En hemorragia aguda, inestabilidad hemodinámica o inadecuado transporte tisular de oxígeno (grado 1).

La estrategia restrictiva (transfusión si Hb < 7 g/dL) es igual de efectiva que la estrategia liberal (transfusión si Hb <10 g/dL) en el paciente hemodinámicamente estable, excepto, posiblemente, en pacientes con isquemia aguda de miocardio (grado 1).

Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, Hebert PC, Anderson GL, Bard MR, Bromberg W, Chiu WC, Cipolle MD, Clancy KD, Diebel L, Hoff WS, Hughes KM, Munshi I, Nayduch D, Sandhu R, Yelon JA. Crit Care Med 2009; 37(12): 3124-3157.

Recomendaciones parala transfusión Considerar la transfusión si Hb < 7g/dL en

pacientes traumáticos resucitados. Una estrategia liberal (transfusión si Hb <10 g/dL) no aporta ningún beneficio (grado 2).

No debe considerarse la transfusión como método absoluto para mejorar el transporte de oxígeno (grado 2).

Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, Hebert PC, Anderson GL, Bard MR, Bromberg W, Chiu WC, Cipolle MD, Clancy KD, Diebel L, Hoff WS, Hughes KM, Munshi I, Nayduch D, Sandhu R, Yelon JA. Crit Care Med 2009; 37(12): 3124-3157.

Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

Recomendaciones para la transfusiónDebe evitarse el uso de la cifra de

hemoglobina como único factor decisorio para transfundir. La decisión debe ser individualizada y basarse en el estado de la volemia, la existencia de shock, la duración y el grado de la anemia, y los parámetros fisiológicos cardiopulmonares (grado 2).

Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, Hebert PC, Anderson GL, Bard MR, Bromberg W, Chiu WC, Cipolle MD, Clancy KD, Diebel L, Hoff WS, Hughes KM, Munshi I, Nayduch D, Sandhu R, Yelon JA. Crit Care Med 2009; 37(12): 3124-3157.

Recomendaciones parala transfusión

En ausencia de hemorragia aguda, se debería transfundir un único concentrado de hematíes (grado 2).

La transfusión puede ser beneficiosa en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y anemia de ≤ 8 g/dL a su ingreso en el hospital (grado 3).

LOS EJES FUNDAMENTALES PARA EVITAR EL USO DE ELEMENTOS SANGUINEOS

La cirugía estética es un procedimiento electivo por ende planeado

Optimización de la hemostasia y masa glóbulos rojos. (PREVENTIVA)

Evitar, medir y controlar en forma agresiva el sangrado. (ACCION INTERVENCIONISTA)

Uso adecuado de los elementos sanguíneos. (ACCION GUIADA Y PLANEADA)

PREVENCIÓN

Optimización de la hemostasia y masa glóbulos rojos.

Optimizar la hemostasia

Detección de la anemia preoperatoria.

Optimización de la masa glóbulos rojos.

OPTIMIZAR LA HEMOSTASIA:

Detectar trastornos de la coagulación. (Historia de sangrado, interrogatorio y examen dirigido).

Pruebas de coagulación en los pacientes con riesgo moderado o alto de sangrado: PT, aPTT, y recuento de plaquetas.

Suspenda medicación que altere la hemostasia.

Suplementos naturales que disminuyen la agregación plaquetaría: Ajo, Ginger, Gingko biloba, extracto de semilla de uva,

palmitos, aceite de semilla de lino, aceite de pescado, Bilberry, Bromelain, Dong quoi, Feverfew.

Hierbas que inhiben la coagulación: Manzanilla, raíz de Dandelion, Dong quoi, castaña de

indias.

Vitaminas que afectan la coagulación: Vitamina K, Vitamina E

Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

DETECCIÓN DE LA ANEMIA PREOPERATORIA.

Tiene una prevalencia elevada en cirugía electiva.

Aumenta el riesgo de transfusión peri operatoria.

Aumenta la morbilidad.

Aumenta la mortalidad.

Prolonga estancias.

Results: Preoperative anemia was common and equal between Preoperative anemia was common and equal between genders (39.5% for men and 39.9% for women)genders (39.5% for men and 39.9% for women) and was associated with a nearly five-fold increase in the odds of five-fold increase in the odds of postoperative mortalitypostoperative mortality. After adjustment for major confounders using logistic regression, anemia was still associated with increased mortality (odds ratio, 2.36; 95% confidence interval, 1.57–3.41). This relationship was unchanged after elimination of patients with severe anemia and patients who received transfusions. In a propensity-matched cohort of patients, anemia was associated with increased mortality (odds ratio, 2.29; 95% confidence interval, 1.45–3.63).

Beattie W.S, Karkouti. K , Wijeysundera. D.N, Tait. G. Risk Associated with Preoperative Anemia in Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2009; 110:574–81

Recomendación 1

Cuando sea clínicamente posible, los pacientes de cirugía electiva deberían tener una medición de hemoglobina 30 días antes del procedimiento.

Recomendación 2

La anemia inexplicable podría ser considerada como secundaria a otro proceso y la cirugía debería postergarse hasta que un diagnostico sea hecho.

GOODNOUGH ET AL. ANEMIA IN ELECTIVE SURGERY. ANESTH ANALG 2005;101:1858–6

GOODNOUGH, L.T. Evaluation of anemia in the elective surgical patient Transfusion. Alternatives in Transfusion Medicine 9 (Suppl. 2), 10–12

CALCULAR LAS POSIBLES PÉRDIDAS SANGUÍNEAS

Basadas en el tipo de cirugía y en la información de pérdidas que posea la institución para cada equipo quirúrgico.

Guiada por escalas de riesgo para sangrado.

Por calculo matemático.

PERDIDAS POSIBLES - PERDIDAS QUIRÚRGICAS ESTIMADAS = 0

Perdidas posibles de hemoglobina=(Hemoglobina preoperatoria – hemoglobina mínima tolerable)

Al hacer el calculo de las pérdidas probables la hemoglobina > ó = a 9 o un Hcto. > ó = 27.

No es necesario ninguna intervención especifica para optimizar la masa de glóbulos rojos.

Si las pérdidas del procedimiento llevan el valor final de la Hb < 9 o el Hcto. < 27.

Optimizar la masa globular.

Considerar transfusión autóloga.

Realizar el procedimiento en varios tiempos.

Hospitalizar.

OPTIMIZACIÓN DE LA MASA GLÓBULOS ROJOS

Concentración de hb < 13 g/dL en mujeres o < 14 g/dL en hombres.

MCV < 80 fL.

Ferritina sérica < 20 μg/L .

Saturación de transferrina < 15%.

El tratamiento oral produce aumento modesto de los reticulocitos al día 5-7, con ascenso en la concentración de hemoglobina a una velocidad de 2-4 g/dl cada 3 semanas.

La dosis recomendada diaria es de 150-200 mgr de hierro elemental.

Hierro parenteral

Intolerancia a dosis pequeñas de hierro oral.

Pérdidas continuas que excedan la capacidad de absorción del tracto gastrointestinal.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Optimización preoperatoria. AUERBACH, IV IRON. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2007;

9: (Suppl. 2), 26–30

En pacientes sin anemia con saturación de transferrina (<20%) y de ferritina sérica (< ó = 100 ng/ml) que tiene procedimientos con sangrado esperado de 1.500cc (descenso de hb entre 3-5 gr /dl) podrian beneficiarse de la administración de hierro.

El nivel de evidencia es bajoBeris et al. Perioperative anaemia management: consensus statement on the

role of intravenous iron Br J Anaesth 2008; 100: 599–604

No se recomienda la administración profilactica de hierro en individuos con reservas de hierro normales (Ib, A)

Guidelines for policies on alternatives to allogeneic blood transfusion. 1. Predeposit autologous blood donation and transfusion British Committee for Standards in Haematology, Transfusion Task Force. Transfusion Medicine, 2007, 17, 354–365

ERITROPOYETINA.

Fracaso del tratamiento de hierro.

Optimización masa globular.Pacientes que rehúsan

transfusiónNiveles sub óptimos de EPO

endógena.

La producción de eritropoyetina endógena es suprimida por:

B - bloqueadores, Citokinas, la Isquemia renal, la optimización del D02.

G. M. T. Hare et al. Perioperative management of acute and chronic anemia Can J Anesth/J Can Anesth (2009) 56:183–189

Desventajas.

Costo del tratamiento.

Necesita monitoreo de sus efectos.

Los efectos secundarios incluyen trombosis e hipertensión.

Solo beneficia a los procedimientos electivos.

Restringido a pacientes menores de 70 años por sus efectos secundarios.

EPO incrementa la incidencia de trombosis en enfermos críticos y pacientes con cáncer.

Este efecto no se observo en su uso agudo en población quirúrgica.

En un estudio no publicado en cirugía de columna a dosis de 2400 u kg en 4 semanas se incremento el riesgo de trombosis venosa (4.7% [16/340] vs 2.1% [7/340]).

Asociados con la edad (OR 2.63,[65 vs\65) y genero (OR 0.42, mujeres vs hombres).

G. M. T. Hare et al. Perioperative management of acute and chronic anemia Can J Anesth/J Can Anesth (2009) 56:183–189

Eritropoyetina S.C.

Disminuye la dosis iv entre un 25 a 50%.

Provoca dolor a la inyección.

Aumenta la vida media 24 horas.

efectiva a dosis bajas.

Se puede usar en forma diaria.

Las concentraciones plasmáticas son menores y mas sostenidas evitando efectos metabólicos.

Provoca menos hipertensión.

Clase IIaSu uso es razonable para restaurar el

volumen de glóbulos rojos en PAD antes de cirugía cardiaca. La evidencia sugiere un perfil con nivel de seguridad aceptable (nivel de evidencia A)

Es una alternativa razonable para pacientes anémicos de bajo riesgo en cirugía cardiaca electiva, asociado a la terapia de hierro días antes del procedimiento (nivel de evidencia B)

An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies PRACTICE GUIDELINES Anesthesiology 2006; 105:198–208

Clase IIb

Es razonable su uso pocos días antes de la cirugía, para incrementar la masa de glóbulos rojos en pacientes electivos que están en riesgo de anemia postoperatoria y depresión en la producción endógena de EPO. (nivel de evidencia C)

An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies PRACTICE GUIDELINES Anesthesiology 2006; 105:198–208

ACCION INTERVECIONISTA, TRATAMENTO

Técnicas anestésicas dirigidas a disminuir la posibilidad de sangrado.

Técnicas de transfusión auto loga.

Uso de agentes hemostáticos sistémicos.

Técnicas quirúrgicas de control agresivo de la hemostasia.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS DIRIGIDAS A DISMINUIR LA POSIBILIDAD DE SANGRADO.

Mantenga el paciente hiperoxico.

Considere hipotensión controlada.

Evite la hipovolemia. (euvolemia)

Evite la hipotermia.(caliente agresivamente)

Mantenga la posibilidad de ayuda de laboratorio.

Acepte concentraciones de hemoglobina bajas.

Utilice el número de unidades Justas para sobrepasar el punto crítico.

TÉCNICAS DE TRANSFUSIÓN AUTO LOGA.

Donación preoperatoria.

Hemodilución normo -volémica.

Rescate peri operatorio de glóbulos rojos.

DONACIÓN PREOPERATORIA. (PAD)

Ventajas de la PAD

Evita el riesgo asociado inmunológico y de infecciones por los hemoderivados alógenos.

Útil en pacientes con grupos raros.

Con anticuerpos a los glóbulos rojos en quienes provisionar hemoderivados alógenos es difícil.

Complicaciones PAD

Error en la identificación de donantes y unidades. 1 : 15.600

Contaminación bacteriana. 1/1.000

Se psis fatal en 1/10.000.000

Sobrecarga de volumen. 1 : 100

Desventajas PADExige una labor exhaustiva en identificación de

pacientes, organización de tiempos de donación, y almacenamiento de la sangre.

el tiempo recomendado de almacenamiento de 5 semanas limita el numero de unidades que pueden ser recolectadas y reduce la flexibilidad en la espera del procedimiento.

No es posible en cirugía de urgencia.

Desventajas PAD

los errores clericales pueden ocurrir en alguno de los pasos del proceso.

No es de utilidad en pacientes anémicos o con enfermedad isquémica cardiovascular.

No ha demostrado contundente diferencia en términos de ahorro de sangre.

Es mas costosa que las unidades de alógena.

G. Rock et al. G. Rock et al. An autologous blood programme Transfusion Medicine, 2006: 16, 307–311

El uso de PAD No esta recomendado. Solo en: grupos raros difíciles de obtener, niños con

escoliosis. (Ib, A) Pacientes que no aceptan transfusion pero consienten PAD,

procedimiento en el que es necesaria la transfusion (ib, A). La admision y el dia quirurgico deben etar garantizados (iib,

b). El procediminto debe estar programado en las 5 semanas

posteriores a la pimera donacion de globulos rojos. (Iia, B). Y no debe realizarse antes de las 72 horas de la ultima

donacion. (Iib, B).Guidelines for policies on alternatives to allogeneic blood transfusion. 1.

Predeposit autologous blood donation and transfusion british committee for standards in haematology, transfusion task force. Transfusion medicine, 2007, 17, 354–365

El uso de PAD

tolerar perdidas repetidas de volumen que no deben ser mas del 10% del volumen vascular encada recoleccion. (IV, C)

Se les debe proveer información adecuada sobre la donación autologa y la posible suplementación eritropoyetina. (Ib, A)

No se recomienda en niños menores de 10 años. (Ib, A).

Guidelines for policies on alternatives to allogeneic blood transfusion. 1. Predeposit autologous blood donation and transfusion British Committee for Standards in Haematology, Transfusion Task Force. Transfusion Medicine, 2007, 17, 354–365

HEMODILUCION NORMOVOLEMICA AGUDA (ANH)

Ventajas de ANH

Reduce la masa de globulos rojos de las perdidas sanguineas.

Costo menor a pad y sangre alógenaDisminuye la posibilidad de errores clericales.Evita las tit; y complicaciones inmunologicas

asociadas con sangre alógena.Preserva factores de coagulación y plaquetas.En teoria mejora el d02, al disminuir la viscocidad

y provocar desviacion de la disociación de hb a la derecha.

Criterios para ANH

Pérdidas estimadas mayores de 20% del volumen sanguíneo (> 1000-1500cc)

Ausencia de enfermedad renal, Pulmonar, cardiaca.

Función cardiaca normalAusencia de trastornos de la coagulación o

cirrosisHb preoperatoria > 12 en normo volemiaAusencia de infección o hipertensión no tratadaShander, A. and Rijhwani, T. S. Acute normovolemic hemodilution.

Transfusion, 2004; 44: 26S–34S.

Desventajas ANH

Puede provocar inestabilidad hemo dinamica.

Posibilidad de hipovolemia. Complicaciones potenciales por uso

de volumenes altos de cristaloidesSolo de uso posible en adultos

sanos.

Desventajas ANH

Dificultad técnica.Uso en grandes pérdidas anticipadas con niveles

altos de hemoglobina. No ha demostrado eficacia en reducir las

transfusiones como técnica única.El uso de expansores de volumen

transportadores de oxígeno junto a ANH permitiría conservar mayores volúmenes de sangre.

DIETZ ET AL BLOOD SUBSTITUTES. FLUIDS, DRUGS, OR MIRACLE SOLUTIONS. ANESTH ANALG 1996; 82: 390-405

RESCATE PERI OPERATORIO DE GLÓBULOS ROJOS.

Contraindicaciones

Uso simultaneo de hemostáticos locales.

Rechazo del paciente.

Infección ó cáncer?

Mal funcionamiento del equipo

Falta de experiencia o entrenamiento.

Embolia aérea.

Coagulopatia.

Complicaciones

Infección.Embolismo graso. Hemólisis no inmune.Reacción febril no hemolítica.Contaminación con drogas, soluciones del lavado,

antibióticos.Lavado incompleto con presencia de leucocitos

activados, citokinas y micro agregados.Error transfusional.

Ventajas

Los glóbulos rojos mantienen la viabilidad y el 2-3 DPG Reduce las transfusiones alógenicas. Es útil en cirugías con pérdidas estimadas > 1.000 ó

20% de volumen sanguíneo. Tipos raros Rehúsan transfusiones alógenicas. Pacientes con presencia de múltiples anticuerpos. Existe evidencia de su uso en cardiovascular y

ortopediaSilvergleid, A.J., Kleinman, S., Landaw, S. A. Intraoperative and postoperative

blood salvage uptodate 2008; 16.3.A. Ashworth and A. A. Klein* Cell salvage as part of a blood conservation

strategy in anaesthesia British Journal of Anaesthesia 2010; 105 (4): 401–16.

USO DE AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS.

Aprotinina.

Acido epsilon aminocaproico.

Acido tranexamico.

El factor VII activado recombinante.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Técnicas minimamente invasivas

Control agresivo y minucioso del sangrado.

Varios equipos quirúrgicos en el procedimiento.

Planee varios tiempos quirúrgicos.

Técnicas de tumefacción para liposucción.

Hemostáticos locales.

Use tecnología de punta. Equipos e instrumentos de coagulación para la

disección.

Laser y ultrasonido en liposucción.

ACCION GUIADA Y PLANEADA

Elaboración de algoritmos que permitan el uso racional de estas estrategias y de las transfusiones cuando sean necesarias.

GOODNOUG, L.T. Evaluation of anemia in the elective surgical patient Transfusion. Alternatives in Transfusion Medicine 9 (Suppl. 2), 10–12

Hgb < 6 ó6 ó 7 g/dL: Transfusion de GRE está indicada. Hgb 7 to 10 g/dL: La estrategia de corrección no está clara. Hgb >10 g/dL: La Transfusion de GRE no está indicada.Hgb <8 g/dL. Esta indicada solo en pacientes de alto riesgo: >65

años, que toleran mal la anemia, o con enfermedad cardiovascular o respiratoria.

Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: Clinical Practice Guideline. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

Madjdpour and Spahn Allogeneic red blood cell transfusions: efficacy, risks, alternatives and indications Br J Anaesth 2005; 95: 33–42

Estrategias Para Evitar Las TransfusionesOptimizar la hemostasia.Detección de la anemia preoperatoria.Optimización de la masa glóbulos rojos.Técnicas anestésicas dirigidas a disminuir la

posibilidad de sangrado. Técnicas de transfusión auto loga.Uso de agentes hemostáticos sistémicos.Técnicas quirúrgicas de control agresivo de la

hemostasia.

IMPLEMENTAR UN EQUIPO QUIRÚRGICO MULTIDISCIPLINARIO

Seguridad del paciente.

Centrado en los desenlaces del paciente.

Registre y evalué.

?SI.

GRACIAS