tractament pal·liatiu de la insuficiencia respiratoria … · 2010. 12. 18. · de la...
Post on 15-Aug-2021
10 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TRACTAMENT PAL·LIATIU
DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
PAPER DE LA VNI
Dra Eva Farrero
UFIS-Respiratòria. Servei de Pneumologia
Hospital Universitari de Bellvitge
SOCAP 2010
AGENDA
Definició tractament pal·liatiu
Controversies VNI en el T. pal.liatiu
Objectius de la VNI
Indicacions
Resultats esperables
Conclusions
DEFINICIO
• OMS 2002
“enfoque terapéutico que mejora la calidad de vida de
pacientes y familias que se enfrentan a los
problemas asociados con enfermedades
amenazantes para la vida, a través de la prevención
y alivio del sufrimiento por medio de la identificación
temprana y la impecable evaluación y tratamiento
del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y
espirituales”
DEFINICIO
• Població diana• Pacients amb càncer i malalties cròniques evolutives de qualsevol
edat que es troben en situació avançada/terminal
• Definició malaltia avançada/terminal
• Malaltia incurable, avançada i progressiva
• Pronóstic de vida limitat
• Escasa possibilitat de resposta a tractaments específics
• Evolució de carácter oscilant i freqüents crisis de necessitats
• Intens impacte emocional i familiar
• Repercusions sobre la estructura cuidadora
• Alta demanda i utilització de recursos
Estrategia en cuidados paliativos del
Sistema Nacional de Salud 2007
www.msc.es
CONTROVERSIES VNI-PAL·LIATIU
T. Pal.liatiu
SIMPTOMES
VNI Tractament
Suport Vital
Perllongar el procés de mort
Augment del patiment pacient/familia
Utilització inapropiada de recursos
CONTROVERSIES VNI-PAL·LIATIU
Tractament
Pal·liatiu
Semanes, mesos
Final de
la vida
dies, sem
Comunicació – informació equip mèdic-
pacient (familia)
Decisions per avançat
Clarificar situació i objectius del tractament
CONTROVERSIES VNI-PAL·LIATIU
OBJECTIUS VNI
Situació 1
• VNI com a tractament de soport vital en
pacients no tributaris (decisió pacient i/o
equip médic) de VMInvasiva
• Objectiu curatiu
• Tractament sostre
Situació 2
• VNI com a tractament de simptomes
OBJECTIUS VNI
SITUACIO 1 SITUACIO 2
OBJECTIU Supervivència
amb límits
Milloría de
simptomes
FRACAS Insuf respiratòria
VNI no tolerada
VNI no tolerada
TRACTAMENT Pal·liatiu
Farmacològic
Pal·liatiu
Farmacològic
LLOC UCI- UCRI Planta
VNI SITUACIO 2
No dades publicades per aconsellar la indicació
Dades publicades revisions
Justificació:
Control de la dispnea
Indicació conjunta amb fàrmacs (morfics, benzodiacepines
afegits)
Temps per assolir el proces de mort
Mantenir comunicació al requerir menys sedació
Valorar inconvenients del tractament
Prova terapèutica
INDICACIONSSITUACIO 1
Persitència de insuficiencia respiratòria malgrat
tractament mèdic intens
Insuficiencia Respiratòria Aguda Hipercapnica
• Persistència de acidois e hipercapnia
• pH < 7.35, PaCO2 > 50 mmHg
Insuficiencia Respiratòria Aguda Hipoxemica
• Persitència hipoxemia severa
• PaO2/FiO2 < 250
• SaO2 < 90% con FiO2 elevadas
CONTRAINDICACIONSSITUACIO 1
Disminució nivell consciència, agitació
Rics de broncoaspiració, vómits, incapacitat de protegir
la vía aèrea superior
Hemorragia gastrointestinal
Trauma facial o deformitat severa que impossibilita ús
de mascaretes
Criteris d’intubació inmediata, inestabilitat
hemodinàmica, arritmia ventricular severa
INDICACIONS
DIAGNOSTICS: SITUACIO 1
Patologia respiratòria de base molt evolucionada
• MPOC
• Altres
EAP
Patología de base amb mal pronòstic
• Neoplàsica
• Immunodeprimits
• Patologia degenerativa
Edat avançada
PREVALENÇA
Sinuff T et al, Crit Care Med 2008; 36: 789-794
Enquesta 20 centres (Canada)
60 Intensivistes
44 Pneumolegs
290 Fisioterapeutes
Sinuff T et al, Crit Care Med 2008; 36: 789-794
PREVALENÇA
RESULTATS ESPERABLES
MPOC/EAP (S1)
Levy et al. Crit Care Med 2004; 32: 2002-7
4 centres USA, Prospectiu, 1 any de 1211 pacients tractats amb VNI
114 pacients VNI amb decisió de no IOT
Supervivència (alta) en 49 pacients (43%), depen del diagnòstic: MPOC 53%,
EAP 74%.
RESULTATS ESPERABLES
MPOC/EAP (S1)
Schettino G et al. Crit Care Med 2005; 33: 1976-82
Prospectiu, 1 any, 137 pacients tractats amb VNI amb decisió de no IOT
Supervivència 62,5% en MPOC, 61% en EAP
Score predictiu de mortalitat
RESULTATS ESPERABLES
MPOC (S1).
Chu CM et al. Crit Care Med 2004; 32: 372-7
37 pacients MPOC tractats amb VNI amb éxit (alta hospitalària)
Evaluació resultats a llarg plaç
RESULTATS ESPERABLES
MPOC (S1)
Chu CM et al. Crit Care Med 2004; 32: 372-7
Supervivència any 29% vs 65%
23 pacients tumor sólid en tractament pal·liatiu amb IRAguda severa.
Diagnòstics 8 agudització MPOC
6 Pneumonia
4 EAP
3 ALI, 1 sepsis, 1 TEP
Evolució 13 (56%) alta, supervivència al any 13%
PaO2/FiO2 i severitat (SAPS, McCrabe) determina supervivencia, NO diagnòstic.
Disnea (Borg score) millora VNI (1 h) sense fàrmacs.
RESULTATS ESPERABLES
NEOPLASIA (S1)
Cuomo A et al. Palliat Med 2004; 18:602-10
19 pacients tumor sólid tractats amb VNI
12 (63%) éxit alta
7 exitus (6 despres d’intubació)
Supervivència al any 21%
RESULTATS ESPERABLES
NEOPLASIA (S1)
Nava S et al. Crit Rev Oncol 2004; 51:91-103
Nous tractaments: QMT, RDT, trasplantament
moll d’ós o cels hematopoyètiques: milloren
supervivència
Efectes 2ª Pulmó diana: infecció, hemorragia,
toxicitat radiologica o per fàrmacs
Mortalitat molt elevada amb VM + IOT
VNI Tractament d’elecció encara que la malaltia
de base no estigui en situació terminal
Mortalitat > 50%
RESULTATS ESPERABLES
INMUNODEPRIMITS (S1)
Dades escases
Malaltia neuromuscular
Tractament d’elecció en pacients amb VMD previa que
rebutjen traqueostomia
Tractament conjunt amb tos asistida ± fàrmacs
En la ELA milloria de simptomes (qualitat del son) VNI
inclús en afectació bulbar severa Mortalitat > 50%
RESULTATS ESPERABLES
DEGENERATIVA (S1)
VNI EDAT AVANÇADA
Pacients ingrès a UCRI amb VNI i edta > 75 a.
70 pa. Edat mitjana
Diagnòstic
Situació ingrès:
pH, PaO, PaCO2
APACHE
Comorbilitat
VNI EDAT AVANÇADA
Pacients IRA greu ingrès a UCRI Edat > 75 a
70 pacients Edat 79 ± 3 a
Motiu
Aguditzacio MPOC: 31%
IRHipercapnica (restrictiu, neuroms, altres): 26%
Hipov-Obesitat, SAOS: 22%
IRHipoxemica: 14%
Altres: 6%
GA: pH 7.28, PaO2 61, PaC02 73
VNI EDAT AVANÇADA
GA 24 h: pH 7.37, PaO2 73 mmHg, PaCO2 61 mmHg
Dies ingrès a UCRI: 6 ± 3
Dies ingrès hospital: 13 ± 12
Mortalitat intrahospitalaria:
16 pacients (23%)
15 insuficiencia respiratòria
54 pacients alta
Taxa de reingrès als 3 mesos baixa: 4 pacients (6%)
VMD EDAT AVANÇADA
43 (23 dones, 54%)
Edat 77 1,9 (75-81) anys
IRHipercapnica: PaO2 54 13 mmHg, PaCO2 60
12 mmHg
Restricció: FVC 48 17(%), FEV1 45 19 (%)
Desaturació nocturna: CT90 79 3,5 %
Chalson: 2,19 1,4
Ingresos any previ: 2,19 2,1 ing/pacient (1-15)
Dies estada hosp any previ: 23 23 dies (3-150)
PACIENTS
DIAGNOSTIC
Cifoes SecTBC Neurms Hipov
11(25%)
14(33%)9(21%)
8(19%)
18 pa. (47%) OCD previa
Situació inici NIV
• 36 (84%) inici NIV electiva, 7 (16%) aguda
Característiques ventilació
• 34 (790%) VPressió, 9 (21%) Volumétric, 4 (9%) ONYX
• 34 (79%) mascara nasal comercial, 9 (21%) moldejades
Situació social
• 37 (86%) familia, 3 (7%) sols, 3 (7%) residència
PACIENTS
5 (11%) abandonen tractament
• 4 (%) població general del nostre centre
Basal: PaO2 53 mmHg PaCO2 64 mmHg, CT 90 74%
NIV: PaO2 74 mmHg, PaCO2 43 mmHg, CT 90 0%
Adaptació correcta durant l’ingrès
No efectes secundaris significatius (1 eccema)
Sense diferencies respecte als que continuen NIV
TOLERANCIA NIV
EFECTES SECUNDARIS
COMPLIMENT
Seguiment: 36 ± 24 mesos
22 (58%) dels pacients
• Lesions cutànees nasals 26%
• Rinitis i sequetat mucosa 16%
Lleus, en cap cas varen requerir aturada de la NIV
Incidència i tipus similars a la població general
Compliment:
• 8.3 3.1 h/dia
EFICAÇIA DE NIV
INMEDIATA
EFICAÇIA DE NIV
LLARG PLAÇ
OCD retirada en 5 pa. (28%), la resta nomès nocturn
EFICAÇIA DE NIV
LLARG PLAÇ
ANY PRE ANY POST P
INGR 2.21 2.4 0.45 0.6 <0.0001
DIES 24.6 26 5.3 8.9 <0.001
SUPERVIVENCIA
Mediana 58.5 ± 4.8 mesos
CONCLUSIONS
No hi ha evidència per indicació de VNI com a
tractamnet pal·litiu estricte
La edat no hauria de ser un criteri d’exclusió per
indicar VNI
La VNI es un tractament eficaç en agudització
MPOC i EAP en pacients sense indicació d’IOT
La mortalitat en pacients amb càncer i
immunodeprimits es molt elevada
top related