TRACTAMENT PAL·LIATIU

DE LA INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA

PAPER DE LA VNI

Dra Eva Farrero

UFIS-Respiratòria. Servei de Pneumologia

Hospital Universitari de Bellvitge

SOCAP 2010

AGENDA

Definició tractament pal·liatiu

Controversies VNI en el T. pal.liatiu

Objectius de la VNI

Indicacions

Resultats esperables

Conclusions

DEFINICIO

• OMS 2002

“enfoque terapéutico que mejora la calidad de vida de

pacientes y familias que se enfrentan a los

problemas asociados con enfermedades

amenazantes para la vida, a través de la prevención

y alivio del sufrimiento por medio de la identificación

temprana y la impecable evaluación y tratamiento

del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y

espirituales”

DEFINICIO

• Població diana• Pacients amb càncer i malalties cròniques evolutives de qualsevol

edat que es troben en situació avançada/terminal

• Definició malaltia avançada/terminal

• Malaltia incurable, avançada i progressiva

• Pronóstic de vida limitat

• Escasa possibilitat de resposta a tractaments específics

• Evolució de carácter oscilant i freqüents crisis de necessitats

• Intens impacte emocional i familiar

• Repercusions sobre la estructura cuidadora

• Alta demanda i utilització de recursos

Estrategia en cuidados paliativos del

Sistema Nacional de Salud 2007

www.msc.es

CONTROVERSIES VNI-PAL·LIATIU

T. Pal.liatiu

SIMPTOMES

VNI Tractament

Suport Vital

Perllongar el procés de mort

Augment del patiment pacient/familia

Utilització inapropiada de recursos

CONTROVERSIES VNI-PAL·LIATIU

Tractament

Pal·liatiu

Semanes, mesos

Final de

la vida

dies, sem

Comunicació – informació equip mèdic-

pacient (familia)

Decisions per avançat

Clarificar situació i objectius del tractament

CONTROVERSIES VNI-PAL·LIATIU

OBJECTIUS VNI

Situació 1

• VNI com a tractament de soport vital en

pacients no tributaris (decisió pacient i/o

equip médic) de VMInvasiva

• Objectiu curatiu

• Tractament sostre

Situació 2

• VNI com a tractament de simptomes

OBJECTIUS VNI

SITUACIO 1 SITUACIO 2

OBJECTIU Supervivència

amb límits

Milloría de

simptomes

FRACAS Insuf respiratòria

VNI no tolerada

VNI no tolerada

TRACTAMENT Pal·liatiu

Farmacològic

Pal·liatiu

Farmacològic

LLOC UCI- UCRI Planta

VNI SITUACIO 2

No dades publicades per aconsellar la indicació

Dades publicades revisions

Justificació:

Control de la dispnea

Indicació conjunta amb fàrmacs (morfics, benzodiacepines

afegits)

Temps per assolir el proces de mort

Mantenir comunicació al requerir menys sedació

Valorar inconvenients del tractament

Prova terapèutica

INDICACIONSSITUACIO 1

Persitència de insuficiencia respiratòria malgrat

tractament mèdic intens

Insuficiencia Respiratòria Aguda Hipercapnica

• Persistència de acidois e hipercapnia

• pH < 7.35, PaCO2 > 50 mmHg

Insuficiencia Respiratòria Aguda Hipoxemica

• Persitència hipoxemia severa

• PaO2/FiO2 < 250

• SaO2 < 90% con FiO2 elevadas

CONTRAINDICACIONSSITUACIO 1

Disminució nivell consciència, agitació

Rics de broncoaspiració, vómits, incapacitat de protegir

la vía aèrea superior

Hemorragia gastrointestinal

Trauma facial o deformitat severa que impossibilita ús

de mascaretes

Criteris d’intubació inmediata, inestabilitat

hemodinàmica, arritmia ventricular severa

INDICACIONS

DIAGNOSTICS: SITUACIO 1

Patologia respiratòria de base molt evolucionada

• MPOC

• Altres

EAP

Patología de base amb mal pronòstic

• Neoplàsica

• Immunodeprimits

• Patologia degenerativa

Edat avançada

PREVALENÇA

Sinuff T et al, Crit Care Med 2008; 36: 789-794

Enquesta 20 centres (Canada)

60 Intensivistes

44 Pneumolegs

290 Fisioterapeutes

Sinuff T et al, Crit Care Med 2008; 36: 789-794

PREVALENÇA

RESULTATS ESPERABLES

MPOC/EAP (S1)

Levy et al. Crit Care Med 2004; 32: 2002-7

4 centres USA, Prospectiu, 1 any de 1211 pacients tractats amb VNI

114 pacients VNI amb decisió de no IOT

Supervivència (alta) en 49 pacients (43%), depen del diagnòstic: MPOC 53%,

EAP 74%.

RESULTATS ESPERABLES

MPOC/EAP (S1)

Schettino G et al. Crit Care Med 2005; 33: 1976-82

Prospectiu, 1 any, 137 pacients tractats amb VNI amb decisió de no IOT

Supervivència 62,5% en MPOC, 61% en EAP

Score predictiu de mortalitat

RESULTATS ESPERABLES

MPOC (S1).

Chu CM et al. Crit Care Med 2004; 32: 372-7

37 pacients MPOC tractats amb VNI amb éxit (alta hospitalària)

Evaluació resultats a llarg plaç

RESULTATS ESPERABLES

MPOC (S1)

Chu CM et al. Crit Care Med 2004; 32: 372-7

Supervivència any 29% vs 65%

23 pacients tumor sólid en tractament pal·liatiu amb IRAguda severa.

Diagnòstics 8 agudització MPOC

6 Pneumonia

4 EAP

3 ALI, 1 sepsis, 1 TEP

Evolució 13 (56%) alta, supervivència al any 13%

PaO2/FiO2 i severitat (SAPS, McCrabe) determina supervivencia, NO diagnòstic.

Disnea (Borg score) millora VNI (1 h) sense fàrmacs.

RESULTATS ESPERABLES

NEOPLASIA (S1)

Cuomo A et al. Palliat Med 2004; 18:602-10

19 pacients tumor sólid tractats amb VNI

12 (63%) éxit alta

7 exitus (6 despres d’intubació)

Supervivència al any 21%

RESULTATS ESPERABLES

NEOPLASIA (S1)

Nava S et al. Crit Rev Oncol 2004; 51:91-103

Nous tractaments: QMT, RDT, trasplantament

moll d’ós o cels hematopoyètiques: milloren

supervivència

Efectes 2ª Pulmó diana: infecció, hemorragia,

toxicitat radiologica o per fàrmacs

Mortalitat molt elevada amb VM + IOT

VNI Tractament d’elecció encara que la malaltia

de base no estigui en situació terminal

Mortalitat > 50%

RESULTATS ESPERABLES

INMUNODEPRIMITS (S1)

Dades escases

Malaltia neuromuscular

Tractament d’elecció en pacients amb VMD previa que

rebutjen traqueostomia

Tractament conjunt amb tos asistida ± fàrmacs

En la ELA milloria de simptomes (qualitat del son) VNI

inclús en afectació bulbar severa Mortalitat > 50%

RESULTATS ESPERABLES

DEGENERATIVA (S1)

VNI EDAT AVANÇADA

Pacients ingrès a UCRI amb VNI i edta > 75 a.

70 pa. Edat mitjana

Diagnòstic

Situació ingrès:

pH, PaO, PaCO2

APACHE

Comorbilitat

VNI EDAT AVANÇADA

Pacients IRA greu ingrès a UCRI Edat > 75 a

70 pacients Edat 79 ± 3 a

Motiu

Aguditzacio MPOC: 31%

IRHipercapnica (restrictiu, neuroms, altres): 26%

Hipov-Obesitat, SAOS: 22%

IRHipoxemica: 14%

Altres: 6%

GA: pH 7.28, PaO2 61, PaC02 73

VNI EDAT AVANÇADA

GA 24 h: pH 7.37, PaO2 73 mmHg, PaCO2 61 mmHg

Dies ingrès a UCRI: 6 ± 3

Dies ingrès hospital: 13 ± 12

Mortalitat intrahospitalaria:

16 pacients (23%)

15 insuficiencia respiratòria

54 pacients alta

Taxa de reingrès als 3 mesos baixa: 4 pacients (6%)

VMD EDAT AVANÇADA

43 (23 dones, 54%)

Edat 77 1,9 (75-81) anys

IRHipercapnica: PaO2 54 13 mmHg, PaCO2 60

12 mmHg

Restricció: FVC 48 17(%), FEV1 45 19 (%)

Desaturació nocturna: CT90 79 3,5 %

Chalson: 2,19 1,4

Ingresos any previ: 2,19 2,1 ing/pacient (1-15)

Dies estada hosp any previ: 23 23 dies (3-150)

PACIENTS

DIAGNOSTIC

Cifoes SecTBC Neurms Hipov

11(25%)

14(33%)9(21%)

8(19%)

18 pa. (47%) OCD previa

Situació inici NIV

• 36 (84%) inici NIV electiva, 7 (16%) aguda

Característiques ventilació

• 34 (790%) VPressió, 9 (21%) Volumétric, 4 (9%) ONYX

• 34 (79%) mascara nasal comercial, 9 (21%) moldejades

Situació social

• 37 (86%) familia, 3 (7%) sols, 3 (7%) residència

PACIENTS

5 (11%) abandonen tractament

• 4 (%) població general del nostre centre

Basal: PaO2 53 mmHg PaCO2 64 mmHg, CT 90 74%

NIV: PaO2 74 mmHg, PaCO2 43 mmHg, CT 90 0%

Adaptació correcta durant l’ingrès

No efectes secundaris significatius (1 eccema)

Sense diferencies respecte als que continuen NIV

TOLERANCIA NIV

EFECTES SECUNDARIS

COMPLIMENT

Seguiment: 36 ± 24 mesos

22 (58%) dels pacients

• Lesions cutànees nasals 26%

• Rinitis i sequetat mucosa 16%

Lleus, en cap cas varen requerir aturada de la NIV

Incidència i tipus similars a la població general

Compliment:

• 8.3 3.1 h/dia

EFICAÇIA DE NIV

INMEDIATA

EFICAÇIA DE NIV

LLARG PLAÇ

OCD retirada en 5 pa. (28%), la resta nomès nocturn

EFICAÇIA DE NIV

LLARG PLAÇ

ANY PRE ANY POST P

INGR 2.21 2.4 0.45 0.6 <0.0001

DIES 24.6 26 5.3 8.9 <0.001

SUPERVIVENCIA

Mediana 58.5 ± 4.8 mesos

CONCLUSIONS

No hi ha evidència per indicació de VNI com a

tractamnet pal·litiu estricte

La edat no hauria de ser un criteri d’exclusió per

indicar VNI

La VNI es un tractament eficaç en agudització

MPOC i EAP en pacients sense indicació d’IOT

La mortalitat en pacients amb càncer i

immunodeprimits es molt elevada