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TEMA27. CONCEPTOS DE URGENCIA Y EMERGENCIA. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y URGENCIAS. RCP EN ADULTOS Y EN PEDIATRÍA. ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
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• Urgencia • Subjetivo. • No necesariamente mortal • Atención sin demora
• Emergencia • peligro la vida • Objetivo • Atención inmediata
CATÁSTROFE: Situación que altera notablemente el orden normal de las cosas y provoca una trágica desproporción entre recursos y necesidades.
INTRODUCCIÓN
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• Fallo circulatorio agudo. Provoca: • Inadecuada perfusión periférica • Reducción de oxígeno a las cél.
• Inadecuada perfusión tisular que no satisface las necesidades metabólicas
de oxígeno de los tejidos.
• Desequilibrio entre la demanda/ oferta de oxígeno y nutrientes a los tejidos
• Genera metabolitos tóxicos que producen lisis celular.
SHOCK
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• ESTADÍO 1 O SHOCK COMPENSADO • Sintomatología escasa • Perfusión org. Vitales y TA mantenidas • Tto efectivo
• MECANISMOS COMPENSATORIOS
• SNS: FC y contractilidad cardiaca • VC para perfusión a org principales • Estimulación hormonal ( sist. RAA) • Compensación química: hiperventilación
MODIFICADO DEL LIBRO
FASES DEL SHOCK
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• ESTADÍO 2 SHOCK DESCOMPENSADO
• Manifestaciones neurológicas/ cardiacas
• Oliguria • HipoTA • Mec. compensatorios no suficientes
• ESTADÍO 3 SHOCK IRREVERSIBLE
• Fallo multiorgánico • Muerte celular • No respuesta tto
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• Hipotensión: TAS < 90 o <30 habitual • Taquicardia * • Taquipnea • Alt cutáneas • Oligoanuria < 30 ml • Alt conciencia • Analíticamente: acidosis metabólica
MODIFICADO DEL LIBRO
CLÍNICA SHOCK
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• SHOCK HIPOVOLÉMICO • Reducción del vol. intravascular • Etiología:
• Hemorragias • Diarreas • Ascitis • grandes quemados.
• CLÍNICA • Sed extrema • Dolor precordial
ABSOLUTA
RELATIVA
TIPOS DE SHOCK
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• TRATAMIENTO: Corrección hipovolemia
• Posición : trendelemburg
• Fluidoterapia:
• [hematíes]/ plasma • Cristaloides y coloides*
• Correccion de la hipoxemia: oxigenoterapia
• Corrección Balace Ac. Base: bicarbonato
• Fcos.
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• SHOCK CARDIOGÉNICO • Alteración bombeo cardiaco
• Etiología: valvulopatías - CID – IAM
• Clínica:
• Dolor torácico
• Tto • Fcos: Inotrópicos – VD ( postcarga)- diuréticos • Asistencia mecánica: BIAC/ asist. Ventricular • Cirugía: By pass.
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1.- ANAFILÁCTICO 2.- SÉPTICO 3.- NEUROGÉNICO VASODILATACIÓN GENERALIZADA
SHOCK DISTRIBUTIVO
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• Forma sistémica grave de hipersensibilidad inmediata • Etiología:
• Medicamentos(ATB) • Ag diagnósticos • Alimentos.
• Clínica:
• Manif. Cutáneas • Actitud • Manifestaciones respiratorios • Manifestaciones GI • Parámetros HD: hTA-taquicardia-aumento GC
SHOCK ANAFILILÁCTICO
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•Pérdida o supresión del tono simpático
• Etiología: • Lesión medula espinal (T5) • Bloqueo farmacológico de SNS.
• Clínica:
• Retorno venoso precarga+ GC hipovol/TA • BC • Hipotermia
• Tratamiento: • Atropina. Disminución Est. Vagal • Mantener perfusión • Calentar
SHOCK NEUROGÉNICO
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•Invasión por microorganismos y fallo mecanismos de defensa • Etiología: virus – bacterias - hongos
• Factores de riesgo
• Clínica:
• Fiebre • Crepitantes • Piel rosada y caliente
• Tratamiento
• Agente causal: ATB • Soporte HD
SHOCK SÉPTICO
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• POLITRAUMATIZADO • 2 o más lesiones traumáticas de las que al menos una
le compromete la vida.
• TRAUMATIZADO GRAVE • 1 o varias lesiones con riesgo vital potencial.
• POLIFRACTURADO • Múltiples fracturas óseas sin riesgo para la vida
• POLICONTUSIONADO
POLITRAUMATIZADOS
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• Muerte en 3 picos • 1º Pico
• Primeros minutos. • Daños cerebrales, grandes vasos y lesiones espinales.
• 2º Pico
• Primeras horas. Hora dorada. «Evitable». • Obstrucción VA, neumotórax a tensión, shock hipovolémico.
• 3ºPico:
• Dias o semanas. • Sepsis o FMO.
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• ECG
• TRAUMA SCORE REVISADO
INDICES GRAVEDAD DE TX
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• Objetivo: • Lesiones mortales en pocos minutos.
• Secuencia ABCDE • A: permeabilidad VA • B: ventilacióny oxigenación • C: circulación y control hemorragia • D: Daños viscerales y valoración neurológica • E: Exposción: exptremidades y CV.
ATLS (ADVANCED TAUMA LIFE SUPPORT) 1ª FASE: VALORACIÓN PRIMARIA
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• A. Elevación mentón/ tracción mandibular/ guedell • B: Ver/oir /sentir- ¿tx toracico? • C: Control hemorragia/ identificación Shock.
• Presión • Torniquete
• D: Glasgow/ Reflejos pupilares • Normal: 13-15 • Alteración: 9-12 • Coma: < 8
• Pérdida de reflejos en estado de coma: • 1º doloroso – 2º nauseoso - 3º corneal
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TAMAÑO
Mióticas < 2 mm
Midriáticas > 5mm
Medias 2-5 mm
REACTIVIDAD
Reactivas Contracción
Arreactivas No rspta a luz
Perezosas Rspta lenta
COMPARACIÓN
Isocóricas Simetricas
Anisocóricas Diferentes
Disocóricas Amorfas
VALORACIÓN DE LAS PUPILAS
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• Lesión craneal y facial por impacto violento
ENCEFEFALO
CEREBRO CEREBELO TRONCO
ENCEFÁLICO
SRAA
CE •Piamadre •Hematoma subaracnoideo
RE •Aracnoides •Hematoma subdural
BRO •Duramadre •Hematoma Epidural
TCE
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P. PARENQUIMA
CEREBRAL P.
SANGRE P. LCR PIC 1- 15
mmHg
Hipótesis de Monro – Kellie: equilibrio
HIC : PIC mantenida con valores superiores a 15 mmHg. PPC = PA media – PIC.
• Valores: 70-90 PA media = PS – 2PD / 3.
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• Lesión primaria/ secundaria
• Gravedad • TCE leve: GCS, 14-15 puntos. • TCE moderado: GCS, 9-13 puntos. • TCE grave: GCS menor o igual a 8 puntos
CLASIFICACIÓN
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• HIC • Cefalea • Somnolencia • Vómitos • SCG • Pupilas • Hemiplejia • Cushing: BC e HTA
• HERNIACIÓN • Coma • Midriasis unilat • Hemiparesia contralat • Descerebración • Decorticación • Apnea • PCR
COMPLICACIONES
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DESCEREBRACIÓN
DECORTICACIÓN
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• Cuidados Enfª: ABCDE • Manejo HIC
• Disminuir el edema : • Sol. Hipertónicas • Esteroides • Hiperventilación mecánica • Antipiréticos.
• Mantener perfusión cerebral:
• GC – Liquidos • Agentes inotrópicos.
• Reducir vol. LCR: Drenado.
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• MÉDULA ESPINAL: • Prolongación del cerebro • Recoge sensibilidad • Conduce órdenes motoras
• Lesión Medular • Primaria • Secundaria
• Columna inestable
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR LESIONES MÉDULA, RAÍCES NERVIOSAS Y ESTRUCTURAS
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Sd. Medular anterior: • Daño 2/3 anteriores de la ME. • Parálisis motora • Respeto columnas posteriores (posición, propiocepción) Central: • Daño en sust. Gris central • Deficit función motora en brazos y manos Posterior: • Únicamente sensibilidad táctil grosera Hemisección o de Brown – Séquard • Daño ½ ME con respeto de la otra ½ • Parálisis motora - pérdida posición y propiocepción / pérdida
sensibilidad térmica y dolorosa
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• VENTILACIÓN • LMA: Insuf. Resp. • C4: no vent.espontánea • C5-D12 : Parálisis
• CIRCULACIÓN
• Shock neurógeno – shock hemorrágico
• VASCULARES : • TVP - TEP
• TERMORREGULACIÓN
• GI
• CUTANEAS
• UROLÓGICAS
• MUSC.ESQ: T1
COMPLICACIONES
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• FRACTURA COSTAL • Lesión caja torácica y su contenido
• Fracturas costales:
• Dolorosas: resp.superf.– acúmulo secrecciones.
• Tto: Reposo – fisioterapia resp. – analgesia.
• NUNCA VENDAJE – INMOVILIZACIÓN !!!!
TRAUMATISMO TORÁCICOS
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• 2 o +costillas consecutivas fracturadas a dif. Nivel.
• Movimiento independiente del segmento
• Inspiración: hundimiento del fragmento
• Espiración: protusión del fragmento
• Tto: reposo – ventilación mecánica
VOLET COSTAL
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• Presencia de aire en el espacio pleural • Clínica: dolor – dificultad respiratoria
• NEUMOTÓRAX MASIVO: colapso pulmón
• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: desplazamiento mediastino contralateral y
colapso ambos pulmones.
• Tto : drenaje. • NEUMOTÓRAX ABIERTO: Herida torácica
• TTO: Apósito de Asherman
NEUMOTORAX
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APÓSITO DE ASHERMAN
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• >1500ML • CLÍNICA: Shock – sintomas respiratorios • TTO:volumen y drenaje
• Acumulación sangre en saco pericárdico • TRIADA BECK: hTA–distensión yugular-ruidos apagados • TTO: STP - pericardiocentesis
TAPONAMIENTO CARDIACO
HEMOTÓRAX MASIVO
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DIAFRAGMA
PELVIS
BAZO: signo kehr HIGADO
HEMATURIA
FX PELVIS
SHOCK HEMORRÁGICO
TRAUMATISMO ABDOMINAL
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• Evaluación 1ª: ABCDE • Evaluación 2ª:
• Signo de Grey Turner • Signo de Cullen • Signo de blumberg
TTO / CUIDADOS ENF
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• EVISCERACIÓN: • No reducir • Cubrir con gasa empapada SSF • Cubrir con otro seco – Tª
• EMPALAMIENTO:
• No extraer objeto • Estabilizarlo
• POSICIÓN
• DS con piernas flexionadas
MANEJO TX ABDOMINAL
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• Esguince
• Luxación
• FX
• FX- luxación
TRAUMATISMO EXTREMIDADES
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• Hemorragia: p. directa – torniquete
• Rabdomiolisis
• Fx abiertas
• Sd. Compartimental: • contractura Volkman • 5P
MANEJO
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• DEFINICIÓN: heridas que afectan en extensión y profundidad.
• Lesión en los tejidos que da lugar a una alt. proteica, edema y pérdida de volumen del LIV por permeabilidad vascular
QUEMADOS
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• Shock hipovolémico • Hipoproteinemia • Infección – sepsis • Reacciones locales • Alteraciones renales • Alteraciones respiratorias
• FACTORES: Intensidad – tiempo - tejido
QUEMADOS: EFECTOS A NIVEL CORPORAL
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• Extensión • Profundidad • Antecedentes previos • Interacción con el individuo
QUEMADOS GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
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• Según el agente causal:
• Eléctricas:
• Alt de fx vitales(arritmias) • Alt HE • Mioglobinuria.
• Químicas • Por inhalación • Térmicas:
• frío o calor
• Según la gravedad
• Extensión
• profundidad
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
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• Superficie corporal quemada: • REGLA DE WALLACE O DE LOS 9.
QUEMADOS: GRAVEDAD - EXTENSIÓN
OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD
OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD
OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD
OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD
OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD
OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD
OPE País Vasco QUEMADOS: GAVEDAD - PROFUNDIDAD
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• FACTORES DE MAL PRONÓSTICO: • Edad • Localización • Patología asociada
• QUEMADO CRÍTICO:
• <14 >15% • >65 >15% • 14 – 65 > 25%
QUEMADOS
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≤15% 1-2° Adultos ≤ 10-20% - 1°-2° niños ≤ 2%. 3° ojos cara genitales
15-25% -2° Adultos 10-20% -2° niños 2-10%. 3° ojos cara genitales
•˃25% -3° Adultos •˃20% -2° niños •˃10%. 3° •2 y 3° ojos orejas cara mano/pies •articulaciones perine y genitales • Lesiones inhalatoria •Quemaduras electricas •Quimicas ojos orejas cara mano/pies articulaciones perine y genitales •Quemaduras + tx •Quemadura + pte de riesgo
MENORES
MODERADAS
MAYORES
American Burn Asociation
CRITERIOS DE GRAVEDAD
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• PERIODO INICIAL • Lesiones locales • Sd. Compartimental
• REABSORCIÓN EDEMAS
• 5-7 Días
• PERIODO CICATRIZACIÓN • Infección • Desnutrición
• SECUELAS
• Cicatrización defectuosa
CLÍNICA
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1.- QUEMADURAS MODERADAS/GRAVES • TTO LOCAL:
• Lavado exhaustivo • Analgesia • Si compromiso circulatorio:
• Fasciotomía ( trozo) / Escarotomía (cortes)
• Evaluación gnral: • ABCDE • Vvp: líquidos* • Profilaxis antitetánica - ATB
TRATAMIENTO: INICIAL
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LÍQUIDOS A ADMINISTRAR:
• Fórmula de Brooke – Parkland= • 4 ml x % superficie quemada x Kg de peso
• 50% administrarlo en las 1ª 8 h. • Resto administrarlo hasta las 24 h.
• 1º día: Ringer • 2º día: coloides • 3º día: elementos formes (plasma y GR)
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• Admon volumen: • pigmentos liberados x zonas necrosadas pueden
obstruir túbulos renales.
• Diuresis: • Adulto: Peso / 2. Diuresis mínima. • Niños: Diuresis mínima = a su peso • Quemadura electrica: doble de su peso. • Deseable: 70 – 100 ml/h.
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• Aporte hídrico y nutrientes • Prevenir infección • Tto locas: cura y desbridamiento diario • 2ºp y 3º:
• Tto quirúrgico • Injertos: si menos de 30% SCQ y forma precoz
TRATAMIENTO: FASE DE ESTADO
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• Definición tóxico
• Vias de intoxicación 1.- VALORACIÓN INICIAL:
• ABCD
2.- TTO SINTOMÁTICO • Inconsciente: glucosa-tiamina-naloxona-flumacenilo.
INTOXICACIONES
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5.-DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO • VÍA CUTÁNEA • VÍA INHALATORIA • INGESTIÓN
• Retirada del ap. Digestivo • Vómito • Lavado gástrico
• Bloquear absorción • Carbon activado • Aumento velocidad del transito intestinal
6.- ACELERAR ELIMINACIÓN 7.- ANTÍDOTO
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• Leve. 32-35ºC • Moderada. 28-32ºC • Grave: 28ºC
• CLÍNICA
• VC Periférica • metabolismo • Alt. SNC • BC – hTA – Bradipnea – Arritmias • Midriasis arreactiva
HIPOTERMIA
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• ABCDE • Evitar movimientos bruscos(FV) • Retirar del medio/ Recalentamiento • No fcos si:
• FA y Flutter • BC: solo tto tras recalecantamiento
• PCR: • < 30º no medicación • >30º: adrenalina al doble del tiempo.
• FV: • Única descarga hasta recalentamiento
MANEJO HIPOTERMIA
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• Pérdida de agua y electrolitos • TIPOS
• ISOTÓNICA • Na=H2O=plasma
• HIPOTÓNICA
• Na>H2O • < [plasmática]
• HIPERTÓNICA
• Na<H2O • > [plasmática]
DESHIDRATACIÓN
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• ISOTÓNICAS • Hemorragia
• HIPOTÓNICA • Renales • Extrarrenales
• HIPERTÓNICA • Renales • Extrarrenales
CAUSAS
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• Sequedad piel y mucosas - hipotermia • hTA • Ojos y fontanela hundidos • Pulso rápido y débil • Alt SNC
• Sed-letargia-coma • Cefalea – convulsiones – coma
• Oliguria • Riñón competente: no natriuresis • Riñón no competente: natriuresis
CLÍNICA
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• PCR: Fallo cardio circulatorio brusco de F(x) cardíaca y ventilatoria, reversible si intervención inmediata.
• RITMOS PCR: • FV • Asistolia • AESP
• DIAGNÓSTICO
• ABCDE • Consciencia – apnea – ausencia pulso – piel • Midriasis = anoxia cerebral
RCP
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• 1.- CADENA DE SUPERVIVECIA ERC
ACTITUD ANTE PCR ABC
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• A: Análisis y apertura VA • Valoración inicial y rápida
• 1.-NdC 2.- ¿ respira? 3.- Estado HD
1.- Consciente: = posición + reevaluación • Inconsciente:
• 1.- Solicitar ayuda • 2.- Permeabilizar VA.
ACTITUD ANTE PCR ABC
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B: Ventilación
• Ver – oir – sentir respiración • 1.- Inconsciente + respira = PLS • 2.- Inconsciente + no respira = valorar pulso • [O2] = 100% • Ritmo ventilaciones: 15 -20 rpm • Comprobar ventilación con expansión torácica
ACTITUD ANTE PCR ABC
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C: soporte circulatorio • Masaje cardiaco externo
• Superficie dura • Brazos RECTOS 90º con cuerpo • Profundidad al menos 4-5 cm esternón • 100 compresiones por minuto • LOCALIZACIÓN MANOS
• Experimentado: 2 traveses por encima ap.xifoides • No experimentado: centro del pecho
ACTITUD ANTE PCR ABC
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• Inicio RCP tras PCR: max. 10 min • Excepción
• Ahogamiento • Hipotermia • Intoxicación barbitúricos
• PAUTA • 2 Reanimadores: 30 c / 2 v • GOLPE PRECORDIAL:
• Inicio TV o FV • Asistolia tras bloqueo en que golpes producen QRS
CONSIDERACIONES
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• SVB
• Gasping • Resucitadores entrenados: 30 :2 • Resucitadores no entrenados:
• No ventilaciones solo compresiones
• TERAPIAS ELÉCTRICAS: • No RCP antes descargas • Minimizar interrupciones
descargas < 5 sg
• SVA
• Elimina RCP antes de desfibrilación
• FV/TVSP en cateterismo: 3 descargas agrupadas
• Riesgo hiperoxemia: [O2] para sat O2 ≥94-98%
• IOT • Evitar hipoglucemia
ILCOR 2010 = ERC + AHA
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• PEDIATRÍA
• 2 o más reanimadores experimentados • 15:2 hasta la pubertad
• Reanimadores no experimentados o único: • 5 ventilaciones de rescate • 30:2
• TÉCNICA DE COMPRESIÓN • < 1 año: 2 dedos si único reanimador
Envolver con manos si 2 reanimadores • > 1 año: No diferencias • DEA en niños > de 1 año
ILCOR 2010 = ERC + AHA
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• VÍA DE ELECCIÓN
• 1° VVP supradiafragmáticas
• 2° Vía intraósea
• Contraindicada intratraqueal e intracardica
• Tras admon: 20/5-10 ml SSF+ elevar extremidad
• 10-20 sg
• FV/TV
90 sg
MEDICACIÓN EN RCP
• 3 descargas + 1 mg adrenalina + 300mg amiodarona
• 1 mg adrenalina cada 3-5 minutos/ciclos alternos
• No atropina
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< 8años
> 8años
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• DESFIBRILACIÓN
• Arritmias ventriculares • No sincronizadas • Energia:
• 150 J bifásico • 360 J monofásico • 5-40J
• CARDIOVERSIÓN
• Arritmias supraventriculares • Existe ritmo ventricular • Sincronización con onda R • Energía
• 50J • 200J
DEA: PCR > 1 vez cada 2 años. Única descarga +2 min RCP
TERAPIAS ELÉCTRICAS
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• TRASLADO: • Desplazamiento de enfermos en vehículos acondicionados
• TRANSPORTE PRIMARIO
• Desde lugar accidente al centro sanitario
• TRANSPORTE SECUNDARIO
• De hospital < nivel a hospital de > nivel
• TRANSPORTE INTERHOSPITALARIO
• Entre hospitales del mismo nivel
TRASLADO PTE CRÍTICO
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• 1.- Valoración
• 2.- Adecuación y posición • NO ALT: Fowler • IR: DS + cabecero 90º. • SHOCK-Hta: Trendelemburg • TCE-HTA: Antitrendelenburg • GESTANTES ( 6ºm): DLI • TRAUMATIZADO: DS Puro + alineación+cabeza neutra • ICC-EAP: Sedestación • Bajo NdC: DLD • CLÍNICA ABDOMINAL: DS + almohada rodillas • PARTO: Genupectoral
CUIDADOS DURANTE EL TRANSPORTE
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• Cabeza en dirección de la marcha.
• <14 a: acompañados
• Transferencia: cama hospitalaria
• RUTA: • + Accesible • + Segura • + Confortable • No la + corta
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• Movilizar como lesión vertebro espinal • DS+COLUMNA ALINEADA+CABEZA NEUTRA • INMOVILIZACIÓN : suprimir la movilidad
• OBJETIVOS: • Disminuir efectos de lesión 1ª • Evitar lesión2ª
• Contracción dolorosa • Resistencia movilización • Déficit neurológico
Inmovilzar = posición
POLITRAUMATIZADO
OPE País Vasco
COLLARÍN PHILADELPHIA
INM
OVILIZA
DO
R D
E CA
BEZA
DISPOSITIVOS INMOVILIZACIÓN
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TABLERO ESPINAL LARGO CAMILLA DE CUCHARA
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CHALECO DE EXTRICACIÓN KENDRICK
OPE País Vasco
COLCHÓN DE VACÍO
OPE País Vasco
• Seguridad • Situación • CLASIFICACIÓN ( TRIAJE): Priorización
• START: • Triage básico • Triage avanzado
VALORACIÓN ESCENA
OPE País Vasco
OPE País Vasco
• Valoración : Hª clínica • Valorar traslado
• Tiempo de Expulsivo • Presentación • Prematuridad • Ritrodina
• DLI
PARTOS INESPERADOS MADRE
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• Desinfección/esterilidad • VVP - ¿oxígeno? • Comprobar • Bolsa – Romper • pujos: momento + intenso de contracción • Valorar episiotomía • Evitar salida brusca cabeza: maniobra de ritgen • Evaluar vueltas cordón • Hombros – hombro anterior • Cortar cordón:
• 1ª pinza cm inserción fetal • 2ª 5 cm de la primera • Cortar entre ellas
• Alumbramiento
PARTO
OPE País Vasco MANIOBRA DE RITGEN
OPE País Vasco
• Estimular y secar
• Temperatura
• Apgar : 1-5-10
• Limpiar VA: • Líquido teñido = lavado gástrico • No aspiración sistemática
PARTOS INESPERADOS NIÑO
OPE País Vasco APGAR
OPE País Vasco
• Descartar cuadros orgánicos: • Hipoglucemia, TCE, encefalopatía hepática, est. Postcomicional.
• AGITACIÓN:
• Reducción. Evaluación y TTO • Vía de escape • Sedación • Medidas de seguridad personal
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
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