tec - manejo de urgencias e interpretación del tac

T.E.C.Trauma Encéfalo Craneano

T.E.C.Manejo de Urgencias e Interpretación del TAC

T.E.C.Juan Pablo Peña Diaz, MD

Medicina de Urgencias

Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

Trauma Encéfalo Craneano

DEFINICION

Trauma Encéfalo Craneano:

Toda lesión o herida ocurrida en

- Cuero cabelludo,- Cráneo- Masa cerebral- Vasos sanguíneos

???!!!

Los ojos de la Guerra … y tú, que estas haciendo por la paz ?

EPIDEMIOLOGÍA

• Norte America: 50,000 muertes / año

• Norte America: 500.000 a 1.000.000 de casos / año

• 10 % muerte en sitio de accidente

• Generalmente acompañado de politrauma

• Pacientes jóvenes (15 a 50 años) Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007

EPIDEMIOLOGÍA

• USA 1.400.000 de casos / año

• Consultan 1.100.000 al SU / año

• Hospitalizados 235.000 / año

• Mueren 50.000 / año

• Discapacitados: 90.000 / añoMattox K, Feliciano , Moore . Trauma.

McGraw-Hill 2007

• Causas

– Accidentes de transito (28 – 57 %)

– Violencia (11 – 14 %)

– Caídas (12 – 21 %)

EPIDEMIOLOGÍA

Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007

• La Mortalidad ha disminuido en un 36% desde

los años 80

• Mecanismo desconocido

–Cuidados en TEC (BTF Guidelines)

– Sistemas de trauma (Trauma Teams)

–Cuidado Intensivo

EPIDEMIOLOGÍA

Mattox K, Feliciano , Moore . Trauma. McGraw-Hill 2007

Doctrina Kellie-Monroe (1793):

El cerebro es esencialmente incomprensible, el espacio intracraneal es cerrado y el volumen dentro del craneo es mantenido por la sumatoria del tejido cerebral, sangre y LCR.

FISIOPATOLOGÍA

Doctrina Kellie-Monroe (1793):

– Cerebro (80%)– LCR (10%)– Sangre (10%)

FISIOPATOLOGÍA

Mecanismos compensadores:

–Elastancia–Complianza

FISIOPATOLOGÍA

• Elastancia:– Capacidad para compensar presencia de masa:

• Paso de liquido intersticial a la circulación

• Disminución del LCR

• Disminución del diámetro de las arterias

• Complianza:– Capacidad para adaptarse a una nueva masa sin

aumentar la PIC

FISIOPATOLOGÍA

Auto-regulación cerebral:

La capacidad cerebral de mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de cambios en la Presión de Perfusión Cerebral (PPC)

PPC = MAP – PIC = 50 ml / 100 g tejido / min

PPC < 20: Isquemia cerebralPPC < 5: NecrosisPIC normal: 0 – 10

FISIOPATOLOGÍA

Auto-regulación cerebral:

A pesar de las variaciones en la PPC, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) puede mantenerse

PPC: 50 a 150 mm Hg

FISIOPATOLOGÍA

Auto-regulación cerebral

FISIOPATOLOGÍA

• Glucodependiente• “Aerobio estricto”• Menor tolerancia a la isquemia

• Oclusión del flujo mayo o igual a 10 s: inconciencia

Cualidades del CerebroFISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Aumento de la PIC

Reducción perfusión cerebral

Isquemia cerebral

Respuesta capilar cerebral(Vasos cerebrales precapilares)

– Respuesta a la PPC solo entre 50 - 150 mm Hg *– Respuesta a cambios en la PO2 y PCO2

FISIOPATOLOGÍA

• Hipertensión, alcalosis, hipocapnia promueven vasoconstricción cerebral

• Hipotensión, acidosis e hipercapnia vasodilatación

FISIOPATOLOGÍA

“Se debe hacer el máximo esfuerzo para mejorar

la perfusión cerebral y el flujo sanguíneo

cerebral reduciendo la presión intracraneana

elevada, manteniendo una PAM normal y

restaurando una oxigenación normal y

normocapnia”

• Lesión primaria

• Lesión secundaria

TIPOS DE LESION EN TEC

• Lesión primaria:

– Causada directamente por el evento traumático

– Daño al parénquima y/o vasos que resulta en

hemorragia y compresión

– No se puede intervenir (*)

• Lesión secundaria:– Lesiones secundarias al evento traumático, por la

atención o por eventos ajenos al trauma• Edema cerebral• Toxicidad del Ca²+• Apoptosis• Hipotensión • Hipoxia

CLASIFICACIÓN

• Focal o Difusa

• Abierto vs. Cerrado

• Severo, moderado, leve

ATLS, Advanced Trauma Life Support, 2007

• Mecanismo:

–Abierto

–Cerrado

CLASIFICACIÓN

• Gravedad:

Escala de coma de Glasgow

Mejor respuesta

Mínimo 3/15

CLASIFICACIÓN

• TEC:

– Severo Glasgow:<8

– Moderado Glasgow: 9-12

– Leve Glasgow: 13-15 (*)

CLASIFICACIÓN

• Morfología:

– Fracturas de cráneo

– Lesiones intracraneanas

• Lesiones cerebrales

difusas

• Lesiones cerebrales

focales

CLASIFICACIÓN

• Lesiones intracraneanas:- Difusas:• Concusiones• Lesión axonal difusa

- Focales:• Hematomas epidurales• Hematomas subdurales• Contusiones• Hematomas intracerebrales

CLASIFICACIÓN

• Lesiones difusas:– Concusiones:• Alteración inmediata y transitoria de la función

neuronal• Compromiso de la conciencia, visión y equilibrio

– Lesión axonal difusa• Ruptura de los axones• Desaceleración• Perdida de la diferenciación corticomedular y

hemorragias puntiformes

CLASIFICACIÓN

Lesión axonal difusa– Grado I o leve:

• Inconsciencia entre 6-24 horas• Signos de tallo si o no

– Grado II o moderado:• Inconsciencia de mas 24 horas• Signos de tallo con frecuencia

– Grado III o severo:• Inconsciencia de mas 24 horas• Signos de tallo siempre

CLASIFICACIÓN

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Vía aérea con control de la columna cervical

Ventilación y oxigenación

Circulación y control de la hemorragia

Déficit neurológico

Exposición

ATLS, 2007

ABCD secundario

- Historia clínica completa

- Determinar el mecanismo del trauma

- Caracteristicas del evento

- Perdida conciencia o Convulsiones

• Examen físico completo

– Signos vitales

– Escala de coma de Glasgow

– Signos de focalización

– Otros traumas (*)

• Déficit neurológico:

– Escala de coma de Glasgow

– Signos de focalización

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

• Es un indicador significativo y confiable sobre la severidad de

la lesión encefálica.

• Mayor valor si se realiza repetidamente

• El deterioro de la puntuación tiene valor pronostico

Interacción con el paciente:• Instrucciones verbales

• Estimulo doloroso: presión lecho ungueal-pellizco axilar

• Medir después de la evaluación inicial (A,B,C,D), adecuada vía aérea,

maniobras de reanimación ventilación o circulación

• Antes de la administración de sedantes o paralizantes o después del

efecto de estos

Brain Trauma Foundation; 2007

• Respuesta Pupilar• No hay datos suficientes para apoyar el valor

diagnostico y pronostico del examen pupilas

• El tamaño y la reactividad a la luz se deben evaluar y

documentar para cada ojo

• La duración de la dilatación y fijación deben

documentarse

• Asimetría

diferencia > 1 mm

• Pupila fija

no respuesta o < 1

mm a luz brillante

• Signos de Tallo:

– Respiración de Cheyne-Stokes

– Skew

– Robbing-Bobbing

– Rigidez extensora y flexora

Robbing - Bobbing

Fracturas de cráneo:

– Signos:• Ojos de mapache• Battle • Salida LCR• Disfunción pares VII y VIII– Parálisis facial y perdida de la

audición

– Se asocian a lesiones intracraneanas

• GCS < 15• Pérdida de conciencia > 5 minutos• Amnesia del evento• Cefalea persistente grave• Focalización neurológica• Empeoramiento del estado de

conciencia (Caída del Glasgow 2 puntos o más *)

• Persistencia o aparición de emesis• Convulsiones después de TEC

¿Cuándo tomar TAC?

¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?

Canadian CT Head Rule (CCHR)

New Orleans Criteria (NOC)

JAMA. 2005;294:1511-1518

Sensibilidad 100 % para Lesión Importante en SNC

Sensibilidad 100 % para Necesidad de Intervención NeuroQca

Mas especifica la CCHR

¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?New Orleans Criteria

TEC leve (GCS 15) y por lo menos 1 de los sgtes:

1. Cefalea2. Vomito3. Mayor de 60 años4. Intoxicacion por alcohol o drogas5. Amnesia anterograda persistente (deficits en la memoria a corto plazo)6. Trauma VISIBLE por encima de las claviculas7. Convulsion

¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?Canadian CT Head Rule

TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de perdida de conciencia presenciada, amnesia o confusion

ALTO Riesgo de necesidad de Intervencion NeuroQca

1. GCS < 15 a las 2 h post TEC2. Sospecha de Fractura abierta o deprimida3. Cualquier signo de Fractura de base de creaneo4. 2 o mas episodios de vomito5. Ser > de 65 años

¿Cuándo tomar TAC en TEC leve?Canadian CT Head Rule

TEC (GCS 13 a 15) y por lo menos 1 de los sgtes despues de perdida de conciencia presenciada, amnesia o confusion

Riesgo MEDIO

1. Amnesia desde el Tec > 30 min2. Mecanismo peligroso

Canadian CT Head Rule

No se aplica en pacientes con GCS < 13, < 16 años, que estetomando anticoagulantes o tenga un trastorno hemorragiparo, ocon signos obvios de Fx de base de craneo

Mecanismo peligroso: niño atropellado por carro, ocupante eyectado de vehiculo, caida o elevacion > a 90 cm o > 5 escalones

EPIDEMIOLOGÍATEC Leve

GCS 15/15 = 15 % van a tener lesiones visibles en TAC

Solo el 1 % de ellos requerirán una intervención quirúrgica

Entre un 5 a 15 % van a presentar algún grado de discapacidad 1 años después

Alves W, Macciocchi S, Barth J. Postconcussive symptoms after uncomplicated mild head injury. J Head Trauma Rehabil. 1993

Rimel RW, Giordani B, Barth JT, et al. Disability caused by minor head injury. Neurosurgery. 1981;9:221-228.

DEFINICIONTEC Leve: Trauma Encefalo Craneano de … que provoca …. mmm ???

DEFINICIONTérminos confusos y

no universalmente definidos

Concusión TEC leve TEC menorTEC Mínimo TEC grado I TEC de Clase ITEC de Bajo Riesgo

En inglés hay 2 términos:

Head Trauma vs. Traumatic Brain Injury

DEFINICIONHead Trauma: Trauma sufrido en la cabeza, en el cual hay lesiones evidentes

Traumatic Brain Injury: Trauma literalmente sufrido por el cerebro y que puede no tener evidencia física externa

Kay T, Harrington D, Adams R, et al. Definition of mild traumaticbrain injury. J Head Trauma Rehabil. 1993;8:86-87.

National Center for Injury Prevention and Control

Ann Emerg Med. 2008;52:714-748

Criterios de Inclusión - TEC no penetrante- Presentación en el ED en las primeras 24 h post TEC- GCS inicial de 14 ò 15- > 16 años

Criterios de exclusión- Politrauma- GCS < 14

Clinical Policy: Neuroimaging and Decisionmaking in Adult Mild Traumatic Brain Injury in the Acute Setting. ACEP/CDC

TEC Leve – ACEP/CDC: 4 preguntas ?

1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de craneo simple ?

2. Tiene alguna superioridad la RMN sobre la TAC simple en este caso ?

TEC Leve – ACEP/CDC: 4 preguntas

3. Para los pacientes con TEC leve, existe algún biomarcador sérico predictivo de lesión cerebral ?

4. Puede darse de alta con seguridad a un paciente con TEC leve si la TAC de cráneo simple es normal ?

1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de cráneo simple ?

Recomendación grado A:

Tomar TAC en TEC leve CON Pérdida de la conciencia o la Amnesia post-traumática y algunos de los siguientes:

1. Cefalea2. Vómito3. Edad > 60 años4. Intoxicación con alcohol o drogas5. Déficit en la memoria reciente6. Evidencia física de trauma por encima de las clavículas7. Convulsión post-TEC8. GCS < 159. Focalización neurológica10. Coagulopatía

1. A que pacientes con TEC leve se les debe solicitar una TAC de cráneo simple ?

Recomendación grado B:

Tomar TAC en TEC leve SIN Pérdida de la conciencia o la Amnesia post-traumática y algunos de los siguientes:

1. Focalización neurológica2. Vómito 3. Cefalea severa4. Edad > 65 años5. Signos físicos de fractura basilar6. GCS < 157. Coagulopatía8. Mecanismo peligroso

Mecanismo peligroso:- Eyección de vehículo- Caída > 90 cm o > 5 escalas

4. Puede darse de alta con seguridad a un paciente con TEC leve si la TAC de cráneo simple es normal ?

Recomendación grado C:

Los pacientes con TEC leve dados de alta se les debe advertir sobre la posibilidad de presentar un Síndrome post-concusión

Sarkarati D, Reisdorff EJ. Emergent CT evaluation of stroke. Emerg Med Clin N Am 2002

Senos venosos durales

Lectura de unaTAC de craneo

Territorios Vasculares

EVALUATION OF RELEVANT COMPUTEDTOMOGRAPHIC SCAN FINDINGS. Neurosurgery on line 2006

Herniaciones intracerebrales

Herniación Subfalcina

Herniación Uncal o

Transtentorial

Herniación Tonsilar

Hematomas epidurales

• Por fuera de la duramadre• Forma biconvexa o lenticular• Región temporal o temporoparietal• Fracturas• Laceración Arteria Meníngea media• Ruptura seno venoso

Hematoma Epidural

Hematomas subdurales

• Desgarro de pequeños vasos de la corteza cerebral• Cubren superficie del hemisferio•Mas grave

Hematoma Subdural

Hematoma Subdural agudo

Subdural subagudo

Subdural Crónico

Signo del Hematocrito: Subdural agudo y crónico

Contusiones y hemorragias

• Convulsiones, síntomas de hipertensión endocraneana y focalizaciones• Lóbulos frontales y temporales• Contusión puede formar hematoma• Repetir TAC

Hemorragia Subaracnoidea

Arma de Fuego

Contusión Hemorrágica

METAS DE TRATAMIENTO

Evitar daño secundario

* Hipoxia•O₂ (SpO₂ > 92 % y PO₂ > 60)

* Hipotensión • TAS > 90 mm Hg

Vía aérea:– Proteger columna cervical– Oxigeno al 100 %– Metas:• Sat > 92%• PCO2: 35 mmHg

– Retirar cuerpos extraños– Permeabilizar vía aérea

Crit Care Clin; 2004

• Vía aérea - Intubación:

• Glasgow < o = 8• Factores que impidan buena ventilación, oxigenación o

control de la vía aérea:

– Fx faciales– Aspiración– Agitación

• Secuencia de intubación rápida (*)• Analgesia y sedación

Crit Care Clin; 2004

• Ventilación:

– Apoyar ventilación si es necesario (VPP)

– No hiperventilar porque causa:

• Vasoconstricción cerebral

• Disminución flujo sanguíneo cerebral

– La Hiperventilación no es una medida de rutina

• Ventilación:

– La hiperventilación esta indicada solo cuando hay signos de hipertensión intracraneana:• Postura extensora• Asimetría pupilar nueva• No reactividad pupilar• Descenso en el GCS 2 puntos

– Capnografia– Ventilación normal: 1 cada 5 a 8 s– Hiperventilación: 1 cada 3 s

• Circulación:– Líquidos debe ser administrada para evitar la

hipotensión o limitarla– Hipotensión PAS <90 mmHg– Mantener una adecuada presión de perfusión

cerebral

• PAM 90 mm Hg mínima 70 mmHg

• Circulación:

– Cristaloides isotónicos: Sol Sal 0,9%

– Mantener PA en limites normales

– La sol hipertónica ?

• Exposición

– Búsqueda de otros traumas

– Causa frecuente de daño

secundario

– Hemorragias ocultas

• Medidas antiedema cerebral

– Cabecera 30°– Analgesia:• Acción corta• Fentanyl

– Sedación:• Midazolam• Propofol–Disminuye metabolismo

cerebral Crit Care Clin; 2004

– Relajantes:• Prolongan estadia en UCI• Solo en HIC• Acción corta

– Anticonvulsivantes:• Contusion hemorragica• Convulsion• No profilacticos• Paciente relajado

– Esteroides nunca Crit Care Clin; 2004

– Sonda vesical

– Manitol solo signos de herniación o deterioro

progresivo (0,25 a 1 g / Kg)

– Esteroides nunca

– Hiperventilación

• Solo por breves periodos si hay signos de herniación

• Medidas extras.

– Mantener electrolitos normales

• Na 150 si se usa S.S. Hipertonica

– Normotermia

– No hipotermia

• Ulceras de estrés

– Ranitidina

• Vaciamiento gástrico

– Metoclopramida

– Sonda nasogástrica

• Convulsiones– Tempranas <7 días• Fenitoina

• No tratamiento crónico

– Tardías > 7 días• Carbamazepina

• Acido valproico

• Tratamiento crónico

SITUACIONES ESPECIALES• Arma de fuego– Doble lesión– Carga múltiple

• Fracturas con hundimiento– Abierto cirugía– Cerrado• Estético cirugía• TAC y proceder según hallazgos

Muchas graciaspor su atencion !

tec - manejo de urgencias e interpretación del tac

Health & Medicine

imagenología tac

guiatic tac

tec en urgencias - … · en urgencias . objetivos 1....

tac c.escapular.pptx

tac cerebral

tac - fluorangiografÍa

urgencias urgencias respiratorias

objetivos - serie · • revisión historia clínica. •...

document tac

10 11 ap-bmano tec-tac

tac craneano

tac reixac

comissio tac

craneo tac

clase 4 tac de cerebro y tec 2014

tac abdomen

urgencias orlurgencias orl curso de urgencias para … ·...

tac transportes

practica de tec-tac defensiva. manolo laguna

reconstrucciones tac