solicitud socio abespri 2011_rev

Solicitud de Socio ABESPRI

Vigencia de enero a diciembre de 20______

Datos personales

Nombre completo: ______________________________________________________________________

Dirección postal: ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Teléfono: (______) __________ - ______________ Celular: (______) __________ - ______________

Correo electrónico: ___________________________ Página web o blog: ________________________

Datos profesionales

Lugar de trabajo: _______________________________________________________________________ Región: __________________________________ Distrito o Pueblo: _________________________

Teléfono: (______) __________ - ______________ Fax: (______) __________ - ______________

Si trabaja en escuela o colegio indicar el nivel:

[ ] Elemental [ ] S.U [ ] Intermedia [ ] Secundario [ ]Superior [ ] Post secundario

Escuela: [ ] Pública [ ] Privada

Años de experiencia: _______ Estatus: [ ] Activo [ ] Retirado

Preparación académica más reciente

[ ] BA en educación [ ] BA en educación + 15 créditos en bibliotecología

[ ] Certificado de Maestro Bibliotecario [ ] Otro:_________________________________

Cuota Anual

Incluyo pago por (cheque o giro postal a nombre de la Asociación):

[ ] Renovación socio regular: $20.00 [ ] Renovación socio no regular: $25.00

[ ] Nuevo Ingreso socio regular: $25.00 [ ] Nuevo Ingreso socio no regular: $30.00

Fecha: __________________________ Firma del solicitante: _________________________________ día/mes/año

Tipo de solicitud:

[ ] Ingreso [ ] RenovaciónAsociación de Bibliotecarios Escolares de Puerto Rico

P.O. Box 191578 San Juan, P.R. 00919-1559

PARA USO OFICIAL

[ ] Aprobado [ ] No aprobado

Firma Presidente Comité de Miembros: ______________________________________________________

Fecha: ___________________________ día/mes/año