solicitud socio abespri 2011_rev
TRANSCRIPT
Solicitud de Socio ABESPRI
Vigencia de enero a diciembre de 20______
Datos personales
Nombre completo: ______________________________________________________________________
Dirección postal: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Teléfono: (______) __________ - ______________ Celular: (______) __________ - ______________
Correo electrónico: ___________________________ Página web o blog: ________________________
Datos profesionales
Lugar de trabajo: _______________________________________________________________________ Región: __________________________________ Distrito o Pueblo: _________________________
Teléfono: (______) __________ - ______________ Fax: (______) __________ - ______________
Si trabaja en escuela o colegio indicar el nivel:
[ ] Elemental [ ] S.U [ ] Intermedia [ ] Secundario [ ]Superior [ ] Post secundario
Escuela: [ ] Pública [ ] Privada
Años de experiencia: _______ Estatus: [ ] Activo [ ] Retirado
Preparación académica más reciente
[ ] BA en educación [ ] BA en educación + 15 créditos en bibliotecología
[ ] Certificado de Maestro Bibliotecario [ ] Otro:_________________________________
Cuota Anual
Incluyo pago por (cheque o giro postal a nombre de la Asociación):
[ ] Renovación socio regular: $20.00 [ ] Renovación socio no regular: $25.00
[ ] Nuevo Ingreso socio regular: $25.00 [ ] Nuevo Ingreso socio no regular: $30.00
Fecha: __________________________ Firma del solicitante: _________________________________ día/mes/año
Tipo de solicitud:
[ ] Ingreso [ ] RenovaciónAsociación de Bibliotecarios Escolares de Puerto Rico
P.O. Box 191578 San Juan, P.R. 00919-1559
PARA USO OFICIAL
[ ] Aprobado [ ] No aprobado
Firma Presidente Comité de Miembros: ______________________________________________________
Fecha: ___________________________ día/mes/año