sobreinfecció bacteriana en un pacient amb malaltia ... · 1 sos . calci carb. 1250mg+vitd 400ui...

17 Novembre 2015

Sobreinfecció bacteriana en un pacient amb Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica i bronquiectàsies

Ramón García ParicioServei de FarmàciaHospital del Mar

PRESENTACIÓ DEL CAS 20/04/2015

• Home de 81 anys

• Al·lèrgic al bromur d’ipratropi

• Ex fumador desde fa més 40 anys, índex acumulat 25 paquets-any

• Hàbit enòlic d’1 UBE al dia

• Viu sol, independent ABVD (suport familiar pels nebots). Té ajuda

a domicili 2 dies/mes. Va treballar com a funcionari

ANTECEDENTS PATOLÒGICS

Dislipèmia

Hipertensió arterial

Cardiopatia hipertensiva FE conservada

FA crònica no anticoagulada

Colon irritable

ADC de próstata (tractat amb RT 2004)

Glaucoma d’angle obert

Factures vertebrals

Atorvastatina 20mg 0-0-1Furosemida 40 mg 1.5-0-0Diltiazem 120mg 1-0-0

Mebeverina 1-1-1 + Omeprazol 20 mg 1-0-0

Doxazosina 4mg 1-0-1

Travoprost gts 0-0-1; dorzolamida gts 1-1-1

Paracetamol 1-1-1/ Tramadol 1-0-1 SOS Calci carb 1250mg+vitD 400UI c/24hÁc.alendrònic 150mg/mes

Salmeterol/fluticasona 50/250mcg 2inh/12h

+ Salbutamol 100mcg (si precisa)

MEDICACIÓ HABITUAL

MPOC moderada + bronquiectàsies

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

H. DIA PNEUMOLOGIA 20/04/2015

Malalt amb

MOTIU DE CONSULTA

Aument de tos amb expectoració mucopurulenta,

sense febre, amb discret aument de la seva disnea desde fa 3 dies

EXPLORACIÓ:

SpO2: 95%, FC: 102x´

Auscultació respiratòria: roncus moderats bilaterals

BronquiectàsiesMPOC moderada

-Patró radiològic d’enfisema-No reingresos

-No portador de oxigenoteràpiadomiciliària

- No antecedents de gèrmens multiresistents

- No ha precisat mai VMNI

- Infeccions de repetició sense ingrés però amb corticoids sistèmics

- Ingrés 03/2015à Pneumònia neumocòcica

ANTECEDENTS D’INFECCIÓ

ANTECEDENTS PROVES FUNCIONALS RESPIRATÒRIES (2013):

FEV1 64%

FVC 71%

FEV1/FVC 90%

DIAGNÒSTIC DE LA MPOC

Punts clau:

• Diagnòstic de la MPOC

• Caracterizació del fenotipus clínic

• Valoració multidimensional de la gravetat

Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48(Supl 1):2-58

ESPIROMETRIA FORÇADA:

ü De referència: mesura la limitació al fluxe aeri i avalua gravetat d’obstrucció

üMesura disminució del fluxe espiratori mitjançant FEV1 i cocient FEV1/FVC

DIAGNÒSTIC MPOC

Soriano JB, et al. Lancet 2009; 374:721-32

FVC= capacitat vital forçada

FEV1= volum espiratori forçat al 1er segon

obstrucció al fluxe aeriSi FEV1/FVC postbd <0,7

Volum espiratori forçat al 1er segonVolum màxim d’aire exhalat en el primer segon de la maniobra de FVC, també expressat en litres

Capacitat vital forçadaVolum màxim d’aire exhalat en una maniobra espiratòria d’esforçmàxim, iniciada rere una maniobra d’inspiració màxima, expressat en litres

DIAGNÒSTIC MPOC

PROVA BRONCODILATADORA:

üEspirometria abans i després d’administrar un broncodilatador

ü Permet objetivar reversibilitat de la obstrucció

POSITIVA SI Augment al FEV1 > 200 ml i al 12% del valor preBD

Soriano JB, et al. Lancet 2009; 374:721-32

Punts clau:

• Valoració multidimensional de la gravetat

Ø La heterogeneïtat de la MPOC impideix la seva descripció

exclusivament basada en el FEV1

Ø La denominació de fenotip s’utiliza per a referir-se a les

formes clíniques dels pacients amb MPOC

Ø El fenotip hauria de ser capaç de classificar als pacients en

subgrups amb valor pronòstic que permetin determinar el

tractament amb millors resultats clínics

Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182:598-604Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011; 47:379-81

CARACTERITZACIÓ DEL FENOTIP

Fenotips clínics proposats

Punts clau:

• Valoració multidimensional de la gravetatGuies GOLDÍndice BODE/BODEXGesPOC

CLASSIFICACIÓ GRAVETAT MPOC

Guies GOLD:

Celli BR, et al. N Engl J Med 2004; 350:1005-12Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48(Supl 1):2-58

üHeterogeneïtat de MPOC impideix classificar la seva gravetatexclusivament basada en el FEV1 postbroncodilatador

CLASSIFICACIÓ GRAVETAT MPOC

Soler-Cataluna JJ, et al. Respir Med 2009; 103:692-9

CAT (COPD ASSESMENT TEST)

Guía Española de la EPOC (GesEPOC) . Arch Bronconeumol 2012; 48(Supl 1):59-83

Punts clau:

• Valoració multidimensional de la gravetatGuies GOLDÍndice BODE/BODEXGesPOC

NIVELLS DE GRAVETAT SEGONS GesEPOC

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

ANTECEDENTS PROVES FUNCIONALS RESPIRATÒRIES (2013):

FEV1 64%

FVC 71%

FEV1/FVC 90%

Malalt amb

MOTIU DE CONSULTA

EXPLORACIÓ:

SpO2: 95%, FC: 102x´

BRONQUIECTÀSIES - DEFINICIÓ

ü Dilatacions anormals e irreversibles dels bronquis

amb alteració de epiteli ciliar

Boyton, RJ. Bronchiectasis Medicine 2012;40: 267-72

ü No són una malaltia en si mateixes, sino el resultat final de

malalties diferents que tenen punts d’abordatge en comú

ü Cursen amb inflamació crònica de

vies respiratòries, tos crònica i

expectoració, infeccions pulmonars

recurrents i obstrucció del fluxe aeri

BRONQUIECTÀSIES - CAUSES

Boyton, R J. Bronchiectasis Medicine 2012; 40: 267-72

BRONQUIECTÀSIES - DIAGNÒSTIC

- Diagnòstic és clínic

- Confirmat per tomografia computeritzada alta ressolució

Ø BRONQUIECTÀSIES:

üEn TAC previ: parènquima pulmonar en que s’observen

bronquis dilatats amb parets engruixides

Malalt amb

MOTIU DE CONSULTA

EXPLORACIÓ:

SpO2: 95%, FC: 102x´

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA: Infecció respiratòria comunitària

PLA TERAPÈUTIC: Levofloxacino OR 500 mg/24h x 14 dies

Es cursa àmostra d’esput

ALTA A DOMICILI

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

LABORATORI MICROBIOLOGIA 22/04/2015

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

Esput 20/4

Aïllament de Pseudomonas aeruginosa XDR

Esput 20/4

S’avisa al pacient per a que passi a l’endemà per l’Hospital de dia

DEFINICIONS DE MULTIRESISTÈNCIA

• Multidrug resistant (MDR): Resistència a com a mínimun agent de 3 o més famílies d’antimicrobians.

• Extensively drug-resistant (XDR): Resistència a com a mínim un agent de totes les famílies d’antimicrobiansexcepte 1 o 2 famílies d’antimicrobians.

• Pandrug-resistant (PDR): resistència a tots els fàrmacsde totes les famílies d’antimicrobians.

Magiorakos AP, et al. Clin Microbiol Infect 2012 18: 268-81

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

- Levofloxacino (3er dia):sense milloria clínica respiratòria

- EXPLORACIÓ: SpO2:92%; FC 100bx‘

- AR: roncus bilaterals

- ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA:

PRIMER AÏLLAMENT Pseudomonas aeruginosa XDR

Infecció respiratòria

-PLA: Ingrès per tractament erradicador

Cefepime (2g/8h) + Amikacina:1g/24h

2ª VISITA H.DIA PNEUMOLOGIA 23/04/2015

I RECORDANT EL NOSTRE CULTIU D’ESPUT…

P. aeruginosa sensible

a amikacina i colistina

CMI amikacina 16 mg/L

Index d’eficàcia PK/PD en aminoglucòsids

CONCENTRACIÓ DEPENENT EN AMINOGLUCÒSIDS

Cmax/CMI= 8-10

Roberts JA, Lipman, J. Clin Pharmacokinet 2006; 45:756

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

INGRÉS PNEUMOLOGIA 23/04/2015

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

INGRÉS A PNEUMOLOGIA 23/04/2015

INGRÉS A PNEUMOLOGIA

Salmeterol/fluticasona 50/250μg 2inh/12h+ Salbutamol 100mcg si precisa

Atorvastatina 20mg 0-0-1Furosemida 40 mg 1.5-0-0Diltiazem 120mg 1-0-0

Mebeverina 1-1-1 Omeprazol 20 mg 1-0-0

Doxazosina 4mg 1-0-1Travopost gts 0-0-1/Dorzolamida gts 1-1-1

Paracetamol 1-1-1Tramadol 1-0-1 SOS

Calci carb 1250mg/400UI c/24h (0-0-1)Ác.alendrònic 150mg/mes

Cefepime IV 2g/8h Amikacina IV 1g/24hSalbutamol 2,5mg/2,5ml nebul c/6hPrednisona 20 mg c/12h

Atorvastatina 40 mg/24h Furosemida 40 mg/12hDiltiazem 120mg 1-0-0

Mebeverina 1-1-1 +Pantoprazol 40 mg/24h

Doxazosina 4mg 1-0-1Travopost gts 0-0-1/Dorzolamida gts 1-1-1

Paracetamol 1 g/12h

Calci carb 1250mg/400UI c/24h (0-0-1)

MEDICACIÓ HABITUAL MEDICACIÓ A L’INGRÉS

23/04 - 07/05

24/04/15(2on DIA)

• Pacient conscient i orientat, molt bon estat general.

• Normocolorejat, normohidratat i eupneic.

• AR: murmuri vesicular conservat, roncus i sibilàncies disperses

• SpO2 96% a l’aire

EXPLORACIONS COMPLEMEN-

TÀRIES

• Radiografia de tòrax (23/04) Cultiu d’esput: P. aeruginosa XDR

INGRÉS A PNEUMOLOGIA 23/04-07/05

24/04/15(2on DIA)

• Sol·liciten nivells amikacina per extreure a les 10h

de la próxima dosi

INTERVENCIÓ

FARMÀCIA

• Pacient de 81 anys i 84,6 kg en tractament amb amikacina

1 g/24h per cultiu d’esput positiu per P. aeruginosa.

Valorar sol·licitut de nivells plasmàtics per a un millor ajust

de dosi i evitar concentracions infraterapèutiques. Gràcies

24/04/15 20HAmikacina

1g/24h

25/04/15 06hS’extreu C10h

o Pacient que ja ha assolit l’estat d’equilibri estacionari (0,9 dies, t1/2: 4,14 h; Vd: 19,5 L)

o Interaccions: no nefrotòxics

o Factors fisiopatològics que poden afectar a la seva farmacocinètica: edat avançada

(disminució de l’aclariment)

o Recomanació posològica:

Nivell que al extrapolar-ho correspon a un pic terapèutic (>40 mcg/mL) i a un vall amb

bona eliminació de l’aminoglucòsid, pel què es recomana continuar amb la dosi de

1g/24h i monitoritzar la funció renal. Gràcies

Conc 10h post-administració: 8,52 mcg/mL

27/045è dia

• Bon estat general. Afebril

• A/R: roncus; Sp02 basal del 93%

• Expectoració mucopurulenta

28/046è dia

• Asintomàtic. SpO2 92% al aire. Sense necessitat d’oxigenoteràpia

• Expectoració molt abundant color groc clar , es moviliza amb tos

• Inici de rehabilitació funcional i respiratòria

• Descens corticoids: Prednisona 20mg/24h. Amika+cefepime 6è dia

INTERVENCIÓ

FARMÀCIA

• Prego valoreu modificació del tractament antibiòtic a colistina.

Gràcies

INGRÉS A PNEUMOLOGIA 23/04 - 07/05

29/04 (7è dia)

• Afebril. Saturació basal correcta. Molt bon estat general, asimptomàtic

• Disminució de la quantitat i purulència de l’esput

• AR: roncus en pulmó esquerra, amb murmuri conservat en el dret

02/05(10è dia)

• Afebril. Sat basal:95%. Milloria clínica

• No expectora

• AR: Algun roncus en bases

• 10è dia amikacina + cefepime. Es suspén amikacina (9 dosis)

04/05(12è dia)

• Afebril. Bon estat general

• A/R: no roncus ni sibilàncies

• Completar 14 dies de tractament antibiòtic

• Creatinina normal. PCR normal, no leucocitosis

05/0513è dia

• HD estable, Afebril i saturant correctament a l’aire

• Molt bon estat general, asimptomàtic. Eupneic en repòs

• Expectoració molt escasa, blanquinosa i en ocasions mucosa clara

• S’elimina prednisona

06/0514è dia

• Saturació basal correcta . Sense disnea, mínima expectoració

• AR: murmuri vesicular conservat sense sorolls afegits

07/05ALTA

• Cefepime (14 dies) i amikacina (9 dies), bona resposta clínica

Bon estat general, estabilitat respiratòria

• TRACTAMENT: tractament habitual sense canvis

1. Control a Hospital de Dia

2. Seguiment pel metge de capçalera

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

27/05/151ª VISITA

SEGUIMENT H.DIA PNEUMO

28/05/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

05/06/152ª VISITA

06/10/153ª VISITA

HISTORIAL PRE-INGRÉS

SEGUIMENT POST-INGRÉS

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

27/05/151ª VISITA

28/05/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

05/06/152ª VISITA

06/10/153ª VISITA

H. DIA PNEUMOLOGIA 1ª VISITA SEGUIMENT 27/05/15

üMolt bona evolució després de l’ingrés del 23/04 al 7/05

( per tractament amb intent erradicador de 1er aïllament

de P. aeruginosa XDR)

ü EXPLORACIÓ: Molt bon estat general

No expectoració. Eupneic

SpO2: 96 %. FC: 94 x'

ü Es realitza à CULTIU ESPUT

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

27/05/151ª VISITA

28/05/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

05/06/152ª VISITA

06/10/153ª VISITA

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

27/05/151ª VISITA

28/05/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

05/06/152ª VISITA

06/10/153ª VISITA

Aïllament de P. aeruginosa XDR

Aïllament de P.aeruginosa XDR

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

27/05/151ª VISITA

28/05/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

05/06/152ª VISITA

06/10/153ª VISITA

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

27/05/151ª VISITA

28/05/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

05/06/152ª VISITA

06/10/153ª VISITA

- Pacient ha tornat a presentar expectoració fosca

- Clínicament refereix: “Me encuentro un poco tapado”

- PLA TERAPÈUTIC à iniciar tractament amb colistina nebulitzada

CULTIU 28/05/15

Ø Utilizació en colonizació (i sobre tot infecció) bronquial crònica,

per Pseudomonas aeruginosa

Ø Efectes adversos menors: irritació local passatgera de la via aèrea,

si bé la seva freqüència és major que la observada en els pacientes amb FQ

Ø Altes concentracions locals del fàrmac amb escasos efectes adversos

sistèmics

Ø Teràpia inhalada amb excelent futur per l’abordatge no solament de les

bronquiectàsies, sino també de moltes infeccions de vies respiratòries

ANTIBIÒTICS VIA INHALADA EN PACIENTSAMB BRONQUIECTÀSIES NO DEGUDES A FQ

Martínez MA, et al. Medicina respiratoria 2012; 5:53-61

S’inicia tractament amb Colistina nebulitzada (Promixin®): 1 MUI c/12 h

Educació sobre teràpia nebulitzada amb Colistina

S’ensenya al pacient la utilizació del nebulizador I-neb®

S’administra primera dosi sense incidències

Es comprova correcta realització de la tècnica:- Muntatge del nebulitzador ( I-neb ) - Correcta preparació de la solució per nebulització

NEBULITZADOR I-NEB®

Antimicrobià iformulació

Nom comercial Comercialitzata España

Dosi, freqüènciaadministraciórecomanada

(fitxa tècnica)

Tempsadministració

Sistema inhalació

Colistina, solucióper a inhalació

(COL)*

Colistina GES® Si 0,5-2 milions UI2 o 3 cops al día

Variable Variable

Promixin® Si 0,5-1 milió UI(1 milió = 80 mg

de COL) 2 o 3 cops al dia

4,2 - 6,8 min I-nebAAD®

Colistina, pols secper a inhalació

(COL-P)

Colobreathe® Si 1.662.500 UI(125 mg de

COL) 2 cops al dia

No especificat Turbospin

COLISTINES COMERCIALITZADES PER A ÚS INHALAT

EFECTES ADVERSOS DE LA COLISTINA PER VIA NEBULITZADA

Ficha técnica Promixin®. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/66387/FT_66387.pdf

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

27/05/151ª VISITA

28/05/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

05/06/152ª VISITA

06/10/153ª VISITA

Pacient que ha iniciat recentment tractament nebulizat amb colistina, contacta per venir a visita per presentar odinofàgia, sense febre associada

Refereix tos ocasional amb dificultats per a expectorar. Disnea habitual.

EXPLORACIÓ ORL: presenta lleu hiperèmia de mucosa sense plaques de pus

L’exposició sistèmica a colistina després de la seva

administració per via nebulitzada és mínima,

éssent els nivells plasmàtics indetectables

WS Yapa S, et al. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58:2570-9

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

27/05/151ª VISITA

28/05/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

05/06/152ª VISITA

06/10/153ª VISITA

20/04/15

1ª VISITA

H.DIA PNEUMO

22/04/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

23/04/15

2ª VISITA

H.DIA PNEUMO

23/04 - 07/05

INGRÉS

PNEUMOLOGIA

27/05/151ª VISITA

28/05/15

LABORATORI

MICROBIOLOGIA

05/06/152ª VISITA

06/10/153ª VISITA

- Pacient en tractament amb colistina nebulizada

- Refereix trobar-se molt bé, aquests últims dies discrets canvis en la expectoració, que s’ha tornat més gris

- SatO2 96%. Auscultació respiratòria: murmuri vesicular conservat, amb alguns roncus

- Últim cultiu d’esput: 23-09-2015 à CREIXEMENT FLORA COMENSAL

- PLA TERAPÈUTIC:

ü S’interrumpirà el tractament amb colistina nebulitzada

al mes de novembre

ü Tramitar una mostra d’esput a principis de desembre

RESOLUCIÓ DEL CAS 06/10/2015

sobreinfecció bacteriana en un pacient amb malaltia ... · 1 sos . calci carb. 1250mg+vitd 400ui...

Documents

anexoi ficha tÉcnica o resumen de las … · grabadas en...

dr. edwin pesantes s. parc sanitari sant joan de déu ·...

presentación de powerpoint · transición de menopausia y...

varón de 77años con dolor neuropático en tratamiento...

presentación de...

xiclin o fl - biofarm · 150mg floxiclin comprimidos fl o...

administración nacional de medicamentos, alimentos y...

catÁlogo 2019 - fanasa.com · psicofarma genericos...

mujer joven con dorsalgia - fesemi.org...fecha dorsalgi a...

salmeterol y fluticasona inhalados

seretide diskus salmeterol 50 mcg/propionato de...

seretide 50-125-250 salmeterol 25 mcg / propionato de...

resultados encuesta nacional ashp 2009: … · •...

ficha tÉcnica pradaxa - anticoagulante.es | … con...

valoracion como tto potencial reseccion … · inhalados y...

intervención nutricional temprana©rcoles 27-9/dra... ·...

hpn quimharma 04mayo20172019/10/15 · fórmula:...

guÍa farmacoterapeÚtica hospital …€¦ ·...

presentación de powerpoint - · pdf fileamiodarona ampolla...

caso clÍnico - · pdf filecaso clÍnico agosto-2000: ......