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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Residente: Dr. Mario Vadacchino
Tutora: Dra. Paula Cortiñas
Objetivos
Definir la terapia hormonal de lamenopausia
Revisar las características de lashormonas esteroideas
Describir los distintos fármacos usadosen la actualidad en la terapia hormonalde la menopausia
Conocer las indicaciones ycontraindicaciones de la terapiahormonal de la menopausia
Estadios de la edad reproductiva (STRAW10)
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Estudios solicitado MNP
1. FSH > 20muI/ml
transición de Menopausia y
síntomas vasomotores
2. Perfil lipídico: HDL < 50 mg/dl
triglicérido > 150mg/dl glucosa
ayuno > 100mg/ml
Descartar sx metabólico otros
criterios como CA> 88 TA: >
130/85mmHg
La FSH está elevada en la menopausia,
pero en la transición puede fluctuar el
valor. Por eso no se considera de vital
importancia.
Prueba tolerancia glucosada:
Glicemia basal > 100mg/dl
Glicemia 2h post carga
glucosa > 140mg/dl
Descartar resistencia a la insulina
Relación calcio/creatinina en orina de dos horas debe ser < 0.11
Vitamina D: insuficiencia <
20ng/dlNo se solicita de rutina, su alteración se
relaciona con mayor riesgo de osteoporosis y
fractura.
Consenso venezolano de Menopausia Rev Obstet Ginecol Venez 2018;201:78
Paraclínicos
Se debe realizar la toma de
la orina en ayuno, para
descartar calcio de la dieta.
1. Citología: pesquisa cada 3 años, y finaliza a los 65años
2. Ecografía TV: realiza 1 vez al año (evaluar grosor deendometrio < 5mm sin THM, presencia tumoraciónútero u ovario).
3. Mamografía: pesquisa a partir de los 40 años, controlanual, hasta los 75 años pasa a control cada 2 años.
4. Consenso venezolano mastología a partir 35 años.control anual, en vista de alta incidencia Ca de mama.
5. Colonoscopia: a partir 50 años, cada 5 años enpaciente asintomáticas.
Consenso venezolano de Menopausia Rev Obstet Ginecol Venez 2018;201:78
Densitometría óseaSe indica post MNP: a partir de 50 años con control
cada 2 años.
Paciente de alto riesgo:
• Insuficiencia ovárica prematura
• Sx cushing
• Hipertiroidismo
• Tratamiento con esteroides
• IMC menor 20 kg/m2
Valores normal DSO
NORMAL > 1
OSTEOPENIA < -1 y -2,5
OSTEOPOROSIS < -2,5
OSTEOPOROSIS GRAVE < -2,5 MAS FRACTURA
Consenso venezolano de Menopausia Rev Obstet Ginecol Venez 2018;201:78
¿Qué son las hormonas esteroideas?
• Son compuestos que tienen un núcleo esteroide que
consiste en un esqueleto compuesto por tres anillos de 6
átomos de carbono y uno de 5 átomos fusionados.
Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. 8va Edición. Speroff. 2012.
¿Cuáles son los diferentes tipos de
hormonas esteroideas?
Endocrinología Ginecológica Clínica y Esterilidad. 8va Edición. Speroff. 2012.
EstrógenosDifusión del esteroide a través de la membrana
celular
Unión al receptor
intracelular-dimerización
Unión al complejo Hormona-
Receptor al ADN
Síntesis de ARNm
Síntesis proteica
Molecular biology and physiology of estrogen action. Sylvia Curtis Hewitt, MS. Kenneth S Korach, MD. (2019)
[www.uptodate.com]
Mecanismo de acción de los estrógenos
Molecular biology and physiology of estrogen action. Sylvia Curtis Hewitt, MS. Kenneth S Korach, MD. (2019)
[www.uptodate.com]
Distribución de los receptores estrógenos
Molecular biology and physiology of estrogen action. Sylvia Curtis Hewitt, MS. Kenneth S Korach, MD. (2019)
[www.uptodate.com]
Efectos de los estrógenos
• Órganos sexuales y aparato genitourinario:
Acción TRÓFICA
• Tejido Mamario:
Estimula crecimiento y actividad mitótica
• Aparato Cardiovascular:
Vasodilatación Coronaria y Periférica
• SNC:
Acción Neurotrófica y influye en fluidez verbal, tareas espaciales y memoria
Consenso Anticoncepción Hormonal 2013. Dra Ritta Pizzi & Dra Mariela Bajares.
• Hígado:
Aumento HDL, Disminución LDL y Colesterol total y
Aumento de TAG.
• Hueso:
Disminuye la actividad osteoclástica, favoreciendo la
actividad osteoblástica y mayor formación masa ósea.
• Sistema Hematopoyético:
La inducción de la resistencia adquirida a la proteína C
activada.
Consenso Anticoncepción Hormonal 2013. Dra Ritta Pizzi & Dra Mariela Bajares.
Estrógenos en la menopausia
1)Produce principalmente: androstenediona
y testosterona
2) Estrona y estradiol producidos a nivel periférico por
aromatización
Estriol como principal metabolito activo
3) Glándula suprarrenal produce andrógenos
Consenso Anticoncepción Hormonal 2013. Dra Ritta Pizzi & Dra Mariela Bajares.
Estrógenos
Vías de administración
Subtipos:
Orales Transdérmicos
Parches, spray y Geles
Vaginales
Crema, tableta, Óvulos,
Anillos y/o Pesarios
Intramusculares
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Estrógenos orales vs transdérmicos
Factores VII Y vW
Fragmentos I y II de
Protrombina
Antitrombina III
PAI-1
Fibrinógeno
Factores VII Y vW
Fragmentos I y II de
Protrombina
Antitrombina III
PAI-1
Fibrinógeno
Factores VII Y vW
Fragmentos I y II de
Protrombina
Antitrombina III
PAI-1
Fibrinógeno
• TRANSDÉRMICO• ORAL
Estrógenos orales vs transdérmicos
Glucosa
Insulina
Microalbuminuria
PCR
IL- 6
Presión Arterial
Peso
Glucosa
Insulina
Microalbuminuria
PCR
IL- 6
Presión Arterial
Peso
• TRANSDÉRMICO• ORAL
Estrógenos orales vs transdérmicos
Colesterol T.
LDL colesterol
HDL colesterol
Triglicéridos
Lp(a)
Apo A-I
Apo B
Homocisteina
Colesterol T.
LDL colesterol
HDL colesterol
Triglicéridos
Lp(a)
Apo A-I
Apo B
Homocisteina
• ORAL • TRANSDÉRMICO
Terapia hormonal de la menopausia
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Mecanismo de acción de los progestágenos
Pharmacology of estrogens and progesterone: influence of different routes of administration (2016).
Efectos de los progestágenos
• Aparato Cardiovascular:
Disminuye actividad cardiaca inotrópica
Disminuye los efectos estrogénicos sobre la aterosclerosis
coronaria
• SNC:
Síntomas depresivos, cambios de humor y disminución de
la libido
Consenso Anticoncepción Hormonal 2013. Dra Ritta Pizzi & Dra Mariela Bajares.
• Hepático:
Disminución de HDL y TAG, Aumento de LDL y Colesterol
total
• Por acción con receptores androgénicos:
Acné, Retención hídrica, Intolerancia glucosada, Ganancia
de peso.
Consenso Anticoncepción Hormonal 2013. Dra Ritta Pizzi & Dra Mariela Bajares.
Progestágenos
Vías de administración
Orales Vaginales Intramusculares Intrauterinos
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Terapia hormonal de la menopausia
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Terapia hormonal de la menopausia
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
THM: “Ventana de oportunidad terapéutica”
Tibolona
Es un esteroide sintético que posee actividad estrogénica,
progestagénica y androgénica de acuerdo a su
metabolismo.
Metabolitos activos:
3 α hidroxi (3 α-OH) y el
3β hidro (3β-OH)
agonistas estrogénicas
Δ-4 ketoisomero
efectos progestágenos y
androgénicos
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Vía Oral Vía Vaginal
Vía Oral Vía Vaginal
Testosterona sistémica
DHEA
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Son un grupo estructuralmente diverso de compuestos que
se diferencian de los estrógenos por su habilidad para
activar al receptor de estrógenos como agonista o
antagonista en dependencia del tejido diana y ambiente
hormonal.
Agonistas o antagonistas del receptor de
estrógeno (ERAA)
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
J.H Pickar et al. / Maturitas (2010) pág 129 – 138.
Agonistas o antagonistas del receptor de
estrógeno (ERAA)
Conformación intermedia del RE y afinidad a los
correpresores y coactivadores
A mayor cantidad de coactivadores
Respuesta agonista
A mayor cantidad de corepresores
Respuesta antagonista
Cortesía: Dra. Paula Cortiñas
Tipos de ERAA
Tamoxifeno: Antagonista mama
Agonista tejido óseo y útero
Raloxifeno: Antagonista mama
Agonista tejido óseo
Ospemifeno: Agonista en mucosa vaginal
Antagonista en otros tejidos
Cortesía: Dra. Paula Cortiñas
¿Cuál sería el ERAA ideal?
• Agonistas:
Tejido óseo, sistema cardiovascular, mucosa
genitourinaria, disminución de las oleadas de calor.
• Efectos Antagonistas:
Tejido mamario y útero.
NO EXISTE
Cortesía: Dra. Paula Cortiñas
Estrógenos equinos conjugados +
Bazedoxifeno
• En conjunto se conocen como TSEC (Tissue selective
estrogen complex)
• Antagonista a nivel mamario.
• Antagonista a nivel endometrial.
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
SERD (Selective Estrogen Receptor Down-
regulator)
• Fulvestrant:
Antiestrógeno con alta afinidad por los RE.
Bloquea la expresión de los receptores de estrógeno
induciendo su degradación proteosomal.
Cortesía: Dra. Paula Cortiñas
Terapia con hormonas bio-idénticas
• El término ‘bioidéntico’ significa que tiene la misma
estructura molecular que una sustancia producida en el
cuerpo
• Los tratamientos con hormonas bioidénticas (THB) se
refieren a un concepto mal definido “marketing”
• Las hormonas bioidénticas no son ‘naturales’
• Los compuestos de THB no están validados por
evidencias médicas.
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society.
Tratamiento farmacológico Fármaco Mecanismo de acción Dosis Efectos secundarios
Clonidina
Disminuye los niveles de
noradrenalina hipotalámica
y eleva el umbral del
centro termorregulador
Dosis:50µg - 150µg/día mareos, sequedad bucal
Inhibidores de la
recaptación de serotonina
alivian la inestabilidad
vasomotora, a través de
mantener una relación
serotonina-norepinefrina
óptima en el centro
termorregulador
hipotalámico
Paroxetina: 10–37,5 mg
Fluoxetina: 10-20mg
Citalopram: 10-30mg
aumento de los niveles
de colesterol,
disminución del apetito;
somnolencia, insomnio,
agitación, agresividad
Inhibidores de la
recaptación de
serotonina/norepinefrina
Inhibidor selectivo de la
recaptación de serotonina
y noradrenalina
Desvenlafaxina 100-
150mg
35,5 – 75mg
náuseas, mareos,
cefalea, astenia,
estreñimiento, boca seca,
insomnio y somnolencia.
Gabapentina
Reduce la liberación de los
monoamino
neurotransmisores y
aumenta el recambio de
GABA en varias áreas
cerebrales
900-2400 mg/día
somnolencia,
desorientación
Lilue M ,Palacios S. Ginecol Obstet Mex 2009.
Tratamiento no farmacológico
Fitoestrógenos
Cimicífugaracemosa
Acupuntura, técnicas de
relajación, etc
Tempfer et al. Fertl Steril 2007.
Asociación Española para el Estudio de la Menopausia. Prog Obstet Ginecol 2009
Terminología básica de la THM
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Estadios de la edad reproductiva (STRAW10)
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Consenso Venezolano de Menopausia 2008
Periodo variable que va de 2 a 8 años previos a la menopausia
Edad calculada entre 45,5 y 47,5 años
Duración media de 4 años
• Irregularidad menstrual que termina con el último sangrado
Clínicamente
• Caída de los niveles de Inhibina B
• Aumento de la FSH
Bioquímicamente
Transición a la Menopausia
Tratamiento hormonal durante la transición a la
menopausia
Anticoncepción
Regularización de ciclos
Prevención de patología
endometrial
Alivio de síntomas
climatéricos
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Anticonceptivos combinados
Orales Parenterales
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Anticonceptivos solo progestágenos
Orales Parenterales
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
¿Cuándo suspender o cambiar de ACO a
THM?
1. Realizar la medición FSH el ultimo día de descanso de la
pastilla o posterior a una suspensión de dos semanas
FSH >30 UI/L en dos tomas separadas por al menos 6
semanas.
2. Suspender ACO a los 55 años de edad.
3. En mujeres menores de 50 años, puede suspenderse si no
ha habido menstruaciones en el lapso de 2 años, en mujeres
entre 50 y 55 años, una amenorrea de 1 año es suficiente.
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Indicaciones de la THM
1) Síntomas vasomotores
2) Síntomas genitourinarios
3) Hipoestrogenismoprematuro
4) Prevención de pérdida de masa
ósea
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
¿Qué debemos tomar en cuenta al indicar la
THM?
• La administración de manera individualizada puede
mejorar la función sexual y calidad de vida
• La dosificación debería basarse en la menor dosis
efectiva
• Los riesgos y beneficios de la THM difieren para las
mujeres durante la transición menopáusica y menopausia
temprana en comparación con aquellas de mayor edad.
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
¿Qué debemos tomar en cuenta al indicar la
THM?
• La THM no debe recomendarse sin una indicación clara
para su uso.
• Debe ser parte de una estrategia general que incluya:
dieta, ejercicios, cese de tabaquismo, consumo limitado
alcohol, etc
• No existen motivos para poner limitaciones obligatorias
sobre la duración de la THM
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Terapia hormonal de la menopausia
Contraindicaciones
Sangrado genital
inexplicable
Enfermedad coronaria o
ECV
Ca de mama o
endometrio
HTA no controlada
Uso bajo vigilancia
Sx varicoso grado III o
IV
Familiares de primer grado con
Ca mamario
Habito tabáquico
activo
Hipertrigliceridemia>400mg/dl
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Terapia hormonal de la menopausiaLocales
(vaginales)
Presentación Nombre
comercial
Dosis inicial Mantenimiento
Estrógenos
equinos
conjugados
(EEC)
Crema vaginal
0,625mg/g
Premarin 1-2g/día por 3
semanas
2 o 3 aplicaciones
por semana
Estriol Crema vaginal
1mg/g
Ovestin 1 aplicación/día
por 2-3 semanas
1 aplicación 2
veces por semana
Estriol Ovulos vaginales
0,5mg
1 ovulo/día por
2-3 semanas
1 ovulo 2 veces
por semana
Estriol
Micronizado
Ovulos vaginales
3,5mg
1 ovulo/2 veces
semanal por 2-3
semanas
1 ovulo por
semana
Estradiol Tableta vaginal
10µm
Vagifem 1 tableta/día por
2 semanas
1 tableta 2 veces
por semana
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Terapia hormonal de la menopausia en
pacientes con condiciones medicas asociadas
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Pacientes histerectomizadas:
a) Estrógenos solos
b) Terapia hormonal combinada
Pacientes no histerectomizadas:
a) Terapia combinada
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Duración de la THM
• 1) El uso continuo de TH sistémica por mujeres sanas que iniciaron la
terapia dentro de los 10 primeros años de la menopausia o antes de
los 65 años de edad tiene un buen perfil de seguridad
• 2) No es necesario suspender rutinariamente la terapia hormonal en
mujeres mayores de 60 o 65 años y se puede considerar su
continuación más allá de los 65 años para síntomas vasomotores
persistentes.
• 3) Estrógenos vaginales u otras terapias no estrogénicas se pueden
usar a cualquier edad
Sociedad Venezolana de Obstetricia y Ginecología. Consenso Venezolano de Menopausia 2018: Cap 2.
Conclusiones
• La THM sigue siendo el tratamiento de primera elección para
pacientes con síntomas climatéricos.
• Se debe tener un seguimiento periódico de la paciente en busca de
posibles efectos adversos con el fin de prevenir morbimortalidad.
• En toda paciente no histerectomizada el uso de progestágenos como
parte de la THM es fundamental.
• Debemos recordar que la THM debe ser parte de un manejo
multidisciplinario donde a final de cuenta se busca educar a la
paciente hacia un estilo de vida mas saludable.