sindrome de aborto

SINDROME DE ABORTO

DEFINICION

Expulsión del producto de la gestación durante las primeras 20 semanas de

embarazo. El feto pesa <499g y no tiene ninguna denominación, después de la expulsión se le denomina producto de

aborto

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

DEFINICION

Expulsión del producto de la concepción de menos de 500

g o hasta 20 semanas de gestación.

NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido

TIPOS

ESPONTÁNEO:

Aborto sin intervención médica o mecánica que intente vaciar el útero

INDUCIDO:

Terminación médica o quirúrgica de un embarazo antes de que el feto sea viable

Williams Obstetricia. Cunningham 2002

TIPOS

Aspectos legales: Tribunal Supremo de E.U. 1973

Aborto terapéutico : Terminación del embarazo antes de la viabilidad para salvar la vida de la madre.

Williams Obstetricia. Cunningham 2002

TIPOS

Indicaciones del aborto terapéutico: (ACOG 1987)

1. Cuando el embarazo amenaza la vida o salud de la mujer

2. Consecuencia de violación o incesto3. Feto malformaciones o retraso

mental Williams Obstetricia. Cunningham 2002

VARIEDADES CLINICAS

Amenaza Inevitable

En evoluciónIncompleto

CompletoSépticoDiferidoHabitual

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

VARIEDADES CLINICAS

Amenaza de aborto

Hemorragia y/o

Contracciones

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

VARIEDADES CLINICAS

Inevitable

HemorragiaRPM

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

VARIEDADES CLINICAS

En evolución

Hemorragia y contracciones

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

VARIEDADES CLINICAS

Incompleto

CompletoNorma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

VARIEDADES CLINICAS

Diferido

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

VARIEDADES CLINICAS

Séptico: infección intrauterina

Habitual: > 3 consecutiva

Norma de procedimientos de Ginecología y Obstetricia. 2003

PATOLOGIA

Hemorragia en decidua basal

cambios necróticos

Desprendimiento

Prostaglandinas

Actividad uterina

Williams Obstetricia. Cunningham 2002

CAUSAS

80% primeras 12 sdg50% causa genéticaRiesgo aumenta: EMA y EPA12% < 20 años y 26% > 40 años12% amenaza de aborto

Harlap y Shiono 2000, Wilson y cols 2006

CAUSAS: FACTORES FETALES

Desarrollo anormal del cigoto: Poland y col. (2001): 40% de desorganización

morfológica < 20 sdg. 60% presenta malformaciones cromosómicas:

Embriones < 30mm LCC: 70% Embriones 30 – 80 mm LCC: 25%

Poland y col. (2001)

CAUSAS: FACTORES FETALES

Aneuploidia: no disyunción

25% en gametogénesis materna 5% en gametogénesis paterna Se producen antes de las 8 sdg

Jacobs y Hassold 2000, Kajii y col 2000

CAUSAS: FACTORES FETALES

MEIOSIS I

MEIOSIS

IIError en la separaciónde cromosomas homólogos

CAUSAS: FACTORES FETALES

Euploidia: Se presenta a 13 sdg Mas frecuente en EMA Causas:

Factores poligénicosFactores maternos y/o maternos

Kajii y col. 2000, Stein y col 2000

CAUSAS: FACTORES FETALES

CROMOSOMOPATÍA FRECUENCIA Trisomías:• 16•22

55 al 65 %4.5%4.8%

Monosomía 7 al 15 %: 45x Turner (98%)

Triploidía 15 %Tetraploidía 10%Anomalías estructurales 5 %

Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Infecciones: Toxoplasma gondii Listeria monocytogenes Chlamydia trachomatis Herpes simple 11% Streptococcus grupo B Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticun 28%

Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Endocrinológicas: Hipotiroidismo: autoanticuerpos tiroideos

(17%) Diabetes mellitus: (12%) Depende del control

metabólico en primer trimestre 12.4% con HbA1C < 9.3%

37.5% conHbA1C >14.4%

Arredondo F, Noble LS, Endocrinology of Recurrent Pregnancy Loss, Seminar in reproductive medicine, vol 24, number 1, 2006, p33-37

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Progesterona:Cuerpo lúteo en las 7sdg y luego por el

trofoblastoPermite adecuado desarrollo endometrial

para la implantación Su déficit causa un tercio de abortos

recurrentes (25 – 60 %)

Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

FASE LUTEA DEFICIENTE:1. Endometrio fuera de fase cronológica, con duración

de secreción lútea normal2. Desarrollo disincrónico de glándulas y estroma

endometrial3. Endometrio en fase, pero secreción lútea deficiente

nfo.net/defectos_de_la_fase_lutea.html - 24k -

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

El empleo de progesterona solo es benenéfico:

Déficit de fase lútea comprobada

Etapa implantación

6 – 8 sdgEtapa embrionaria

Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Nutrición: No existe evidencia sobre deficiencia alimenticia de algún nutriente

Drogas: Está asociado, mas no es concluyente

Tabaquismo: Riesgo de euploidia (mas de 14 cigarrillos al día).

Harlarp y Shiono 1990 Kline y col 1990

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Alcohol: 2 veces x sem, aumenta al doble el riesgo Diario, aumenta al triple, en las primeras 8 sdg

Cafeína: mas de 4 tazas al día o más de 300ml de refresco de cola al día

Radiación: Abortivo reconocido

Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier

Table 16-12. Estimation of Abortigenic Hazards of X-Irradiation to Human Embryo from Animal Experiments

Días de gestación

Dosis letal (Rads)

Dosis mínima letal (Rads)

1 70-100 1014 140 2518 150 2528 220 5050 260 50

Feto de termino 300-400 50

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Inmunológico: Asociación del 15% en aborto Anticuagulante lúpico y anticardiolipina

como causantes 7% anticardiolipina 17% se asocia a anticardiolipina

PGR + anticuerpos = 70% de abortos

Dudley y Branch 1991

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Embarazo: pro - coagulante

Estrógeno: Aumenta: factor V, VIII y fibrinógenoDisminuye: proteína S, C, PAI -1

Trombofilia: VASCULITIS

Microambiente trombogénico

Microinfartos utero – placentariosInterferencia en el flujo

Disminución de función placentaria

Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Inmunológico: SAAF Se presenta del 5 al 15% en

aborto recurrente< 2% embarazo normal

Floyd 1999 Armstrong 1992 Barlow y Sullivan 1992

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Criterios SAAF Sidney 2006 : Clínicos:

Trombosis vascular arterial y venoso sin evidencia de inflamación de la pared del vaso por histopatología

1 o mas pérdidas inexplicables > 10 sdg de un feto normal x USG o patología

1 o mas muerte pretérmino < de 34 sdg x preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria.

3 o mas abortos consecutivos espontáneos < 10 sdg normales.

Comprehensive Gynecologist, 2009. Elsevier

CAUSAS: FACTORES MATERNOS

Anatómicos Defectos

müllerianos:

septado y

bicorne

Sinequias IIC Miomatosis

Blumenfeld y Brenner 1999

RIESGO DE RECURRENCIA

NUMERO DE ABORTOS PREVIOS

RIESGO (%)

0 5-101 20-252 253 304 305 30-40

Gabbe, obstetrics-normal and problem pregnancies. Fifth edition

DIAGNÓSTICO

Dolor suprapúbicoPérdidas transvaginalesDilatación cervicalExpulsión del productoNiveles de b – HghUSG

Cherney,, Diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos. 2003

DIAGNÓSTICOSDG CAMBIOS EMBRIOLÓGICOS APARIENCIA SONOGRÁFICA

23 DIAS IMPLANTACION BLASTOCISTICA BLASTOCISTO 0.1MM.- No visible

3-4 SEMANAS CAMBIOS DECIDUALES EN EL SITIO DE IMPLANTACION

CAPA DECIDUAL ECOGENICA FOCAL EN EL SITIO DE IMPLANTACION

4-4.5 SEMANAS TEJIDO TROFOBLASTICO FLUJO TROFOBLASTICO DE ALTA VELOCIDAD EN EL SITIO DE IMPLANTACION (DOPPLER)

4.5-5 SEMANAS CAVIDAD EXOCELOMICA DEL BLASTOCISTO

SE VISUALIZA SACO GESTACIONAL >5MM.

5-5.5 SEMANAS SACO SECUNDARIO DE YOLK VESICULA DE YOLK: PARED DELGADA EN SACO GESTACIONAL MAYOR 10 MM.

PRIMER SIGNO DE UN SACO GESTACIONAL VERDADERO ANTES DE LA VISUALIZACION DEL

EMBRION

5-6 SEMANAS EMBRION EL SACO GESTACIONAL: >18MM TV >25MM TA

5-6 SEMANAS EMBION CON ACTIVIDAD CARDIACA

>5MM USG – TV >7MM USG - TA

DIAGNÓSTICO

Paspulati RM, Bhatt S, Nour S, Sonographic evaluation of first-trimester bleeding, Radiology Clinics of North America, Vol 42, 2004, pp 297-314.

Hallazgos por USG

Gestación en días HCG (IU)

Riesgo de aborto

Saco gestacional 23-29 1500 <12%

Saco de Yolk 32-45 5000 <9%†

Disco embrionario 35-45   <8%

Actividad cardiaca fetal

42 > 5mm

13000-15000 <8%

Embrión de 2cm con actividad cardiaca

56   <2%

TRATAMIENTO

TECNICAS QUIRURGICAS: Legrado AMEU Dilatación y evacuación Dilatación y extracción Laparotomía:

Histerotomía o histerectomía

Williams Obstetricia. Cunningham 2002

TRATAMIENTO

TECNICAS MÉDICAS: Oxitocina Prostaglandinas (E2, F2) Antiprogestágenos RU–46(mifepristona)

Líquidos hiperosmolares:Sol. Salina 20%Urea al 30%

Williams Obstetricia. Cunningham 2002

TRATAMIENTO: QUIRURGICO

LUI:1. Historia clínica de la paciente2. Valorar edad gestacional3. Valorar EF:

STV Maduración cervical

Williams Obstetricia. Cunningham 2002

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO

Procedimientos. INPER. 2009

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO

Procedimientos. INPER. 2009

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO

Procedimientos. INPER. 2009

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO

Procedimientos. INPER. 2009

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO

Procedimientos. INPER. 2009

LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO

Procedimientos. INPER. 2009

AMEU

Procedimientos. INPER. 2009

PRESION DE

40 A 60 mmHg

PROSTAGLANDINAS

Misoprostol es uno de los principales medicamentos utilizados para:

– La provocación del aborto

– La maduración del cuello uterino

– La inducción del parto

Federación Latinoamericana de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Marzo 2003.

COMPLICACIONES

Perforación uterina

Sangrado transvaginal (Hemorragia obstetrica)

Sepsis

Incompetencia cervical

Sinequias uterinas

Alergia a prostaglandinas

Embolia de líquido amniótico

Ruptura uterina

Retención de restos ovoplacentarios

Williams Obstetricia. Cunningham 2002

CONCLUSIONES

Pérdida gestacional: médico, social y psicológico. Relación médico - paciente Tener bases teóricas para su diagnóstico No subestimar el procedimiento quirúrgico Usar herramientas para conocer la causa Juicio clínico: espontáneo vs inducido

GRACIAS