sesion clinica lipidos

Manejo de las estatinas y su aplicación a las hipercolesterolemias individualizando en cada

paciente su utilización basándonos en:

1. Identificación del paciente de riesgo mediante el cálculo de su RCV.

2.Recomendación de hábitos de vida saludable.3.Si es preciso, pautar un nivel adecuado de tratamiento

con estatinas (salvo excepciones)

http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a.citation 63853.7a.citation

De todos es sabido que las alteraciones del metabolismo de los lípidos en España son muy frecuentes .

Su prevalencia ha aumentado en los últimos años estimándose que entre un 20 y un 25 % de los adultos de mediana edad presentan cifras de colesterol total > 250 mg/dl.

A esto se le unen numerosas campañas publicitarias orientadas al consumidor en las que se cuentan los riesgos para la salud del colesterol alto . Campañas que animan a los televidentes a que “consulten con su médico” y que hacen que se sientan seguros si controlan el colesterol y no el resto de los factores.

Y el problema no solo es que el paciente lo crea, es que a veces el profesional no le saca de su error” .

Se está sobredimensionando la importancia de colesterol frente a la modificación de los estilos de vida en el control del RCV .

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TABACO SEDENTARISMO HIPERTENSION HIPERCOLESTEROLEMIA

TABACO

SEDENTARISMO

CI

ACV

HIPERCOLESTEROLEMIA

PAPEL ATRIBUIBLE DE CI DE LOS DIFERENTES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACION ESPAÑOLA

Uno de los propósitos de evaluar el RCV es decidir sobre la idoneidad del tratamiento.

El sobrediagnóstico lo traducimos en tratamiento y ansiedad innecesaria en nuestros pacientes , mientras que el infradiagnóstico nos lleva a no ofrecerles el tratamiento potencialmente preventivo.

Las estatinas

La estatinas son los fármacos que utilizamos en el tratamiento de las alteraciones del metabolismo de los lípidos por su efecto hipolipemiante :

Disminuyen c-LDL Aumentan c-HDLReducen los triglicéridos

Pero también tienen efecto pleiotrópico o no imputable a su actividad sobre el c-LDL como son:

acción antioxidante. antiinflamatoria. antiproliferativa. antitrombogénica. mejora de la función endotelial.

Las estatinas han demostrado disminuir la mortalidad y la aparición de nuevos eventos cardiovasculares en prevención secundaria , sin embargo en los ensayos realizados en prevención primaria el beneficio sobre la reducción de la mortalidad total y de episodios cardiovasculares no supera el 3% de los tratados.

El principal meta-análisis publicado sobre la eficacia de las estatinas en prevención primaria deduce que los pacientes que más se beneficiarán del tratamiento son aquellos con un RCV alto.

Todas se administran por vía oral y su absorción es del 30% aproximadamente.

Su metabolismo es fundamentalmente hepático. Son fármacos bien tolerados con pocos efectos

secundarios ( dolor, rigidez muscular, debilidad o fatiga muscular) y estos son idénticos en frecuencia y en naturaleza para todas las estatinas, siendo su frecuencia de aparición dosis- dependiente para cada una de ellas.

Su poder hipolipemiante está determinado por el tipo y dosis de estatina.

En las DISLIPEMIAS, salvo excepciones, las nuevas guías no recomiendan usar fármacos diferentes a ESTATINAS .

En el momento actual hay en el mercado siete estatinas diferentes con cuatro dosis distintas y con diferentes potencias reductoras del colesterol c-LDL.

AtorvastatinaFluvastatinaLovastatinaPitavastatinaPravastatinaSimvastatinaRosuvastatina

Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, Lago Deibe F, Navarro Brito Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, Lago Deibe F, Navarro Brito E, Párraga Martínez I, et al. Guía Manejode las Dislipemias en AP. Grupo de E, Párraga Martínez I, et al. Guía Manejode las Dislipemias en AP. Grupo de

trabajo de la semFyC; 2012.trabajo de la semFyC; 2012.

Si combinamos éstas con el resto de sustancias hipolipemiantes que existen en el mercado, las posibilidades terapéuticas son múltiples(más de 50 distintas).

Esta gran variedad de fármacos nos facilita el tratamiento, pero a su vez nos dificulta a la hora de elegir la estatina más coste-efectiva.

Es muy difícil recordar todas las potencias y costes de las distintas opciones terapéuticas.

DOSIS DIARIA

5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Lovastatina 21 29 37 45

Simvastatina 23 27 32 37 42

Pravastatina 15 20 24 29 33

Fluvastatina 10 15 21 27 33

Atorvastatina 31 37 43 49 55

Porcentajes de reducción del c-LDL plasmático

Programa INFORMED. FICHAS TÉCNICASPrograma INFORMED. FICHAS TÉCNICAS

¿Por donde empezamos ?

1. Buscando al paciente de riesgo

” tratando el riesgo, no el colesterol”

Haciendo un poco de historia, la prevención de eventos cardiovasculares hasta ahora se había centrado en el control de los lípidos como uno de los principales factores de riesgo modificables de la enfermedad cardiovascular, junto con el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes, la obesidad, el estrés y la falta de ejercicio físico, entre otros.

El tercer informe del Programa Nacional de educación en colesterol, para la detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemias en adultos (NCEP-ATPIII) puso en evidencia el importante papel que tiene el control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) en la reducción del riesgo cardiovascular y sobre esta reducción se marcaron las pautas a seguir.

…pero las recomendaciones vuelven a cambiar…en noviembre de 2013 con…

Nuevas Guías de la American College of Cardiology / American Heart Association ( ACC / AHA ) para la evaluación del riesgo cardiovascular y gestión del paciente con hiperlipemia.

Estas guías marcan como novedad de mayor impacto , el ABANDONO de la estrategia terapéutica basada en cifras objetivo de c-LDL .

En su lugar recomienda ESTRATEGIA INDIVIDUALIZADA, identificando a los pacientes de riesgo para que estos tengan el nivel adecuado de tratamiento con estatinas.

El nuevo objetivo en la prevención del riesgo cardiovascular se convierte así en identificar pacientes de riesgo.

Las nuevas Guías siguen recomendando el cribado en las personas adultas( >40 años) cada cinco años de los factores de riesgo cardiovascular.

Hacen hincapié en la importancia del estilo de vida en el control del colesterol y prevención de enfermedades cardiovasculares, particularmente significativo en la población joven.

Enfocan el tratamiento hacia los que probablemente se beneficien más.

Estas guías tienen una calculadora on-line para el calculo del RCV. Muchas voces expertas no recomiendan su uso en España al sobreestimar el riesgo pues toma como puntos de referencia a la población americana de hace más de una década, lo que puede llevar a una “estatinización” de la población.

Las nuevas guías aconsejan:

1. Cambios en el estilo de vida y hábitos saludables para todos los pacientes :

ejercicio regular. no fumar. dieta mediterránea.

2. Cuando sean necesarios, no utilizar fármacos diferentes a las estatinas que siguen siendo elección para prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares (excepto en hemodiálisis y pacientes con clase funcional III-IV de insuficiencia cardiaca en los que se ha demostrado poco beneficio a pesar de tener alto riesgo cardiovascular ).

3. Se han elegido las estatinas debido a que su uso ha demostrado ofrecer mayor beneficio en salud y menores tasas de problemas de seguridad. (Faltan estudios de seguimiento de seguridad cuando se usan estatinas por periodos mayores a 10 años y en menores de 40 años)

4. Las nuevas guías definen cuatro grupos con terapia asociada para los que la disminución del c-LDL ha demostrado ser beneficioso.

Así, establecer el riesgo cardiovascular global de cada paciente nos permitirá identificar a los pacientes de alto riesgo a los que aplicar medidas preventivas más intensas, optimizando la relación coste-efectividad .

HAY QUE TRATAR EL RIESGO, NO EL COLESTEROL

2.¿Cómo calculamos el riesgo

cardiovascular?

El riesgo SCORE es el riesgo o probabilidad de muerte por sucesos cardiovasculares en los próximos 10 años.

Fue descrito por la Sociedad Europea de Cardiología para valores específicos de presión arterial sistólica, colesterol total, hábito tabáquico, sexo y edad.

Ningún método es exacto, pero en España se aconseja emplear la tabla de predicción del RCV del Proyecto Score, versión para países con RCV bajo como es el nuestro.

Dado que el c-HDL elevado es también una característica en la población española es preferible emplear la tabla que incluye la relación colesterol total/colesterol HDL (Álvarez A, 2012).

Estas tablas se utilizan en pacientes SIN enfermedad cardiovascular previa ( Prevención Primaria )

El RCV no hay que calcularlo en pacientes en Prevención Secundaria o de muy alto riesgo.

Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, Lago Deibe F, Navarro Brito Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, Lago Deibe F, Navarro Brito E, Párraga Martínez I, et al. Guía Manejode las Dislipemias en AP. Grupo de trabajo E, Párraga Martínez I, et al. Guía Manejode las Dislipemias en AP. Grupo de trabajo

de la semFyC; 2012.de la semFyC; 2012.

SCORESCORE

Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, Lago Deibe F, Navarro Brito Blasco Valle M, Álvarez Cosmea A, Ferreras Amez JM, Lago Deibe F, Navarro Brito E, Párraga Martínez I, et al. Guía Manejode las Dislipemias en AP. Grupo de trabajo E, Párraga Martínez I, et al. Guía Manejode las Dislipemias en AP. Grupo de trabajo

de la semFyC; 2012.de la semFyC; 2012.

Tienen un riesgo mayor que el calculado en las tablas los siguientes pacientes:

Fumadores de > 20 cigarrillos/día.Antecedentes familiares de ECV prematura. El riesgo

calculado debe aumentarse al menos un 50% como factor de corrección(1,7-2).

En los pacientes con índice tobillo-brazo (ITB) <0,9 (factor de corrección 2,3 o pasarse a la categoría de riesgo superior a la calculada.

Presencia de xantelasmas (factor de corrección de 1,4). Síndrome metabólico (factor de corrección 1,5-2).

Los pacientes con CT > 320 mg/dl; c-LDL > 240 mg/dl o tensión arterial > 180/110 mm Hg se consideran directamente como de ALTO RIESGO.

RCV ≥ 10% equivale a RCV MUY ALTO .En esta categoría se incluyen ,sin necesidad de calcular el RCV, los pacientes con ECV documentada, diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1 con lesión de órgano diana y/o enfermedad renal crónica moderada o grave (FG < 60 ml/min/1,73 m2).

RCV > 5% y < 10% equivale a RCV ALTO. Aquí están incluidos los pacientes que presentan elevación de la

tensión arterial, del CT y del c-LDL (dislipemia familiar).

RCV> 1% y < 5% equivale a RCV MODERADO .

RCV< 1% con algún factor de riesgo aislado equivale a RCV BAJO

Para la detección de pacientes con alteraciones lipídica seguiremos el esquema que aparece en la siguiente tabla para adultos.

En niños y adolescentes, solo se recomienda la detección si existen antecedentes familiares de enfermedad arterioesclerótica precoz, dolor abdominal recurrente, diabetes o hipertensión

DETECCION DE DISLIPEMIAS

Prevención primaria Prevención secundaria1

Detección de hipercolesterolemia2

•En población general una determinación antes de los 35 años (varones) y 45 años (mujeres). •Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por encima de esta edad una sola vez, si no se había hecho antes.•En menores de 45 años, antecedentes familiares de enfermedad CV precoz o hiperlipidemia.•A cualquier edad si: diabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, tabaquismo obesidad abdominal (>102 cm de cintura en hombres y >88 en mujeres), xantomas, xantelasmas, arco corneal .

•Todos los pacientes

Detección de hipertrigliceridemia

•Diabetes y mala tolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdominal (>102 cm de cintura en hombres y >88 en mujeres), insuficiencia renal crónica, pancreatitis, xantomas, xantelasmas, hipercolesterolemia.

•Todos los pacientes

1 Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica. 2 La determinación conjunta del colesterol total (CT) y cHDL mejora la sensibilidad y especificidad en la valoración del riesgo cardiovascular respecto al CT aislado, por lo que deberían utilizarse ambos parámetros en el cribado

Álvarez A, 2012; Maiques A, 2012; US Preventive Services Task Force, 2010-11Álvarez A, 2012; Maiques A, 2012; US Preventive Services Task Force, 2010-11))

3. Conocido el riesgo cardiovascular

¿ a quién tratamos ?

Las nuevas guías recomiendan, como ya hemos comentado, hacer una aproximación integral al paciente que contemple primero una modificación del estilo de vida hacia hábitos saludables en todos los pacientes, independientemente del tratamiento hipercolesterolemiante que tengan o no pautado.

abandono del tabaco. ejercicio físico moderadodieta equilibrada.

Distinguen entre terapia de alta intensidad (reducción del c-LDL>49%) o moderada (reducción del c-LDL de 30-49%) .

No se recomienda continuar tratando para alcanzar cifras objetivos de c-LDL.

Recomiendan una estrategia individualizada identificando cuatro grupos de riesgo que se benefician del uso de estatinas .

1. Pacientes con enfermedad arteriosclerótica declarada (prevención secundaria): tratamiento de alta intensidad con estatinas si tienen menos de 75 años o moderada intensidad si tienen más de 75 años.

2. Pacientes con c-LDL > 240 mg/dl: tratamiento de alta intensidad. (las guías americanas > 190 mg/dl por su diferente RCV, no aplicable a España)

EN ESTOS DOS GRUPOS NO ES APROPIADO CALCULAR EL RCV

GRUPOSDE RIESGO CON TERAPEUTICA ASOCIADA

3. Pacientes diabéticos de 40-75 años, c-LDL 70-189 mg/dl sin enfermedad arteriosclerótica: al menos tratamiento de moderada intensidad y probablemente de alta intensidad si hay riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥ 7,5%.

4. Resto de pacientes de 40-74 años con c-LDL >70 mg/dl y riesgo estimado ≥ 7,5%: tratamiento de moderada o alta intensidad con estatinas.

En ancianos se valorará más la calidad y su expectativa de vida que la edad cronológica. En este grupo de edad indicaremos fármacos para un RCV ≥10%

En caso de enfermedad terminal o insuficiencia cardiaca severa podremos dejar de tratar ante el escaso beneficio que obtendríamos .

CASOS ESPECIALES

4. ¿Qué estatina usamos ?

Siguiendo las últimas recomendaciones de las Guías Americanas y coincidiendo con las recomendaciones de la Semfyc:1. tratamiento intensidad moderada :

simvastatina 20-40 mg. atorvastatina 10-20 mg. rosuvastatina 5-10 mg. pravastatina 40-80 mg.

1. tratamiento de intensidad alta : atorvastatina 40-80 mg. rosuvastatina 20-40 mg.

La elección de la estatina la realizaremos en función del RCV del paciente y el potencial de efectos adversos.

Usaremos terapia de moderada intensidad si:• Insuficiencia renal• Insuficiencia hepática• Elevaciones de ALT>3 veces límite superior• Mayor de 75 años.• Antecedentes de hemorragias cerebro-vasculares

Para presentaciones con potencia similar, existen importantes diferencias de costes.

Debemos elegir aquella estatina de menor coste cuya potencia se corresponde con la intensidad de la terapia requerida.

0 € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 € 600 € 700 € 800 € 900 € 1.000 € 1.100 €

Rosuvastatina 5 mg/día

Rosuvastatina 10 mg/día

Rosuvastatina 40 mg/día

Rosuvastatina 20 mg/día

Atorvastatina 80 mg/día

Atorvastatina 40 mg/día

0 € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 € 600 € 700 € 800 € 900 € 1.000 € 1.100 €

Rosuvastatina 5 mg/día

Rosuvastatina 10 mg/día

Rosuvastatina 40 mg/día

Rosuvastatina 20 mg/día

Atorvastatina 80 mg/día

Atorvastatina 40 mg/día

Moderada intensidad

Alta

intensidad

1.015 €

Simvastatina 20 mg/día

Simvastatina 40 mg/día

Atorvastatina 10 mg/día

Atorvastatina 20 mg/día

Pravastatina 40 mg/día

Rosuvastatina 5 mg/día

Rosuvastatina 10 mg/día

Pravastatina 80 mg/día

EstatinasCoste tratamiento anual

0 € 100 € 200 € 300 € 400 € 500 € 600 € 700 € 800 € 900 € 1.000 € 1.100 €

Rosuvastatina 5 mg/día

Rosuvastatina 10 mg/día

Rosuvastatina 40 mg/día

Rosuvastatina 20 mg/día

Atorvastatina 80 mg/día

Atorvastatina 40 mg/día

Si la respuesta en los niveles de c-LDL no es la esperada en función de la potencia de la estatina seleccionada y del tratamiento previo ( 30% o 50% en pacientes no tratados previamente) se debería en el siguiente orden.

1. Determinar si existe falta de adherencia al tratamiento ( causa más frecuente)

2. No seguimiento de las recomendaciones de cambios en estilo de vida.

3. Descartar causas secundarias

4. Aumentar dosis de estatinas hasta conseguir respuesta.

5. Si no hay respuesta con la máxima dosis tolerada, valorar tratamiento con fármacos distintos a estatinas (resinas o ezetimiba).

5.Implicar al paciente en las decisiones de tratamiento.

Poblaciones especiales

Dislipemias familiares: El tratamiento es el de pacientes de alto riesgo.

Mujeres: Las indicaciones para la prevención secundaria son las

mismas que en los hombres. Ancianos:

El tratamiento con estatinas de moderada intensidad está recomendado en ancianos con ECV establecida . (Prevención secundaria).

Insuficiencia renal: Se recomiendan fármacos que se eliminen principalmente por

vía hepática, como Fluvastatina, Atorvastatina, Pravastatina y Ezetimiba.

Hipertensión arterial: No hay evidencias que justifiquen la prescripción de estatinas

en prevención primaria a todos los hipertensos con independencia de su riesgo global.

Insuficiencia hepática: No se observó elevación significativa de las enzima hepáticas ,

ni progresión de la enfermedad por el uso de estatinas, recomiendan intensidad moderada.

Pacientes trasplantados: Las estatinas son los fármacos recomendados, pero usados a

bajas dosis ( recomendación B) Pacientes VIH positivos :

El tratamiento hipolipemiante de elección son las estatinas. Los antirretrovirales provocan aumento de c-LDL y los TG, además de hipertensión y resistencia a la insulina .

REFLEXIÓN Y CONCLUSIONES:

A modo de resumen: antes de decidir si un paciente necesita tratamiento farmacológico para disminuir los niveles de colesterol recordemos que debemos :

1.Realizar una aproximación integral al paciente que contemple primero una modificación del estilo de vida

2.Calcularemos su RCV .3.Identificado el riesgo, nos plantearnos una

estrategia individualizada

4. Decidiremos si es necesario introducir tratamiento con fármacos hipolipemiantes y si éste es el caso, elegiremos ESTATINAS.

“Si una estatina de bajo coste nos permite conseguir reducir el RCV, debemos utilizarla. El precio de un fármaco es un factor importante en la adherencia al tratamiento, y más en tratamientos preventivos.”