sepsis - enfoque y manejo desde la sala de urgencias

SEPSIS

SEPSISJuan Pablo Peña Diaz, MD

Emergency Medicine

SEPSIS

Que es sepsis ?

SEPSISHyppocratvs: Derivada del griego, significa carne podrida o putrefacción

Majno G, J Infect Dis, 1991

Vincent JL, Am J Respir Crit Care Med 2006

Se conocían las dificultades en su manejo:

“La fiebre héctica es dificil de diagnosticar en sus formas iniciales, pero facil de tratar en ese instante; pero cuando se preseta tardiamente, su diagnostico es sencillo pero es ya muy dificil de tratar”.

Niccolo di Machiavelli, 1498

SEPSISSe conoce que es la respuesta inmune desproporcionada la que finalmente conduce a la muerte:

“Excepto en pocas ocasiones, el paciente parece morir mas de la respuesta a la infección que a la infección misma”

Sir William Osler, The Principles and Practice of Medicine, 1892

1989: Primeros criterios: Taquipnea, taquicardia, trastornos de la temperatura, sitio de infección y signos de hipoperfusión orgánica

Bone & Fisher, Crit Care Med, 1.989

SEPSISEpidemiología• Una de las primeras 10 causas de muerte en USA

• La primera causa de muerte en UCI

• 2 – 11 % de los ingresos hospitalarios: USD $ 17.000 Millones

240 – 300 casos / 100.000

750.000 pacientes / Año en 2003

934.000 pacientes / Año para el 2010

Sands et al. Epidemiology of sepsis syndrome in 8 academic medical centers; JAMA 1997

Angus et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States; Crit Care Med 2001

SEPSIS

Hodgin KE, Moss M. The epidemiology of sepsis. Curr Phamr Des 2008, 14: 1833 - 1839

La mortalidad correspondía al numero de criterios de SRIS

SRIS68 % Pacientes de UCI Quirúrgica cumplían criterios de SRIS

26 % desarrollaron sepsis

18 % sepsis severa

4 % Shock séptico

SEPSIS

Martin GS et al. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348:1546-1554

Incidencia de Sepsis ajustada a la población por sexo, 1979 - 2000

SEPSISFuentes principales de infección

Antes de 1990: Abdomen

Después:

1. Neumonia 40 %

2. Infeccion intra-abdominal 20 %

3. Infeccion por cateteres o bacteremias primarias 15 %

4. Tracto urinario 10 %

The last 100 years of Sepsis, Am J Respir Crit Care Med, 2006

SEPSISTipo de micro-organismo

Previamente, principalmente Gram (-), hoy igual

Mas gérmenes Resistentes (Aún procedentes de la comunidad)

Importa el tipo de patógeno ?

SEPSISFactores de riesgo para sepsis

1.Sexo masculino

2.Raza negra

3.Hispano

?Hodgin KE, Moss M. The epidemiology of sepsis. Curr Pharm Des 2008, 14: 1833 - 1839

SEPSISFactores de riesgo para sepsis

Según los estudios, por lo menos en EEUU, el mitoque dice que

Ser pobre te aumenta“las defensas” es …FALS

O

SEPSISFactores de riesgo para sepsis

1. Sexo masculino

2. Raza negra

3. Hispano

4. Edad avanzada

5. Pobreza

6. Meses de invierno

7. Comorbilidades: DM, Neoplasias, Alcoholismo, Infección x VIH, ingesta de inmunosupresores

Hodgin KE, Moss M. The epidemiology of sepsis. Curr Pharm Des 2008, 14: 1833 - 1839

SEPSISFactores relacionados con mayor

mortalidad en sepsis1. ICC2. Cirrosis3. Edad avanzada4. Numero de órganos disfuncionales5. Disfunción orgánica aguda:

- IRA- Compromiso Cardiovascular- Compromiso del SNC- Falla Respiratoria

6. Inmunosupresión7. Neoplasias

Hodgin KE, Moss M. The epidemiology of sepsis. Curr Pharm Des 2008, 14: 1833 - 1839

SEPSIS

Que es SRIS ?Que es Sepsis ?Que es Sepsis Grave ?Que es Shock Séptico ?Que es SDOM ?

SEPSIS

Definición “UNIVERSAL”Definitions for sepsis and organ failure and

guidelines for the use of innovative therapies in sepsis

The ACCP/SCCM ConsensusConference Committee. CHEST, 1992

SEPSISCRITERIOS SIRS

1. Temperatura ≥ 38° C o ≤ 36° C.

2. Frecuencia cardiaca ≥ 90 lpm.

3. Frecuencia respiratoria ≥ 20 rpm o PaCO2 ≤ 32 mm Hg.

4. Conteo de leucocitos ≥ 12.000/mm3 o ≤ 4.000/mm3 o

> 10% de bandas.

Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med ConsensusConference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:

Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.

SEPSISInfección: fenómeno microbiológico caracterizado por una respuesta inflamatoria en respuesta a la presencia o invasión de microorganismos a tejidos normalmente estériles

Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre = Hemocultivos positivos (no es un criterio de sepsis)

Septicemia: Por ser un termino de gran confusión, se propuso su eliminación

Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med ConsensusConference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:

Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.

SEPSISSíndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

(SRIS) – Debe cumplir ó más criterios

Taquicardia > 90 Taquipnea > 20 ó PaC02 < 32 mm Hg

Fiebre > 38.3 ºc ó hipotermia < 36 ºc Leucocitos en sangre > 12.000/ul o

< 4.000 /ul o > 10 % bandas

Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med ConsensusConference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:

Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.

SEPSIS

Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med ConsensusConference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:

Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.

Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

SEPSIS: SRIS + presencia (probable o documentada) de infección con manifestaciones sistémicas

• Alteración del estado de conciencia• Retención de líquidos > 20 cc/Kg/24 h• Hiperglicemia > 120 mg/dL en paciente no diabético• PCR > 2 SD• Procalcitonina (PCT) > 2 SD

SEPSISSepsis severa: Sepsis + disfunción orgánica aguda o hipoperfusión

Hipotensión por Sepsis:

PAS < 90 mm Hg ó PAS basal < 40 mm Hg

Shock séptico: Hipotensión persistente a pesar de reanimación hídrica ADECUADA

Members of the American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med ConsensusConference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference:

Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20:864–874.

Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

SEPSIS

SEPSIS

SEPSIS

SEPSIS

SEPSIS

Variables generales

• Fiebre (temperatura ≥ 38.3° C)

• Hipotermia (temperatura ≤ 36° C)

• Frecuencia cardiaca > 90 lpm o 2 DS normal para edad

• Taquipnea

• Estado mental alterado

• Edema importante o balance positivo (> 20 mL/Kg en 24 h)

• Hiperglicemia (> 140 mg/dL) sin diabetes

CRITERIOS SIRS

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.

SEPSIS

Variables inflamatorias

• Leucocitosis (WBC > 12.000 mm3)

• Leucopenia (WBC < 4.000 mm3)

• Leucocitos normales con > 10% de formas inmaduras

• Proteína C reactiva > 2 DS el valor normal

• Procalcitonina > 2 DS el valor normal

CRITERIOS SIRS

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.

SEPSIS

Variables hemodinámicas

• Hipotensión arterial:

- PAS < 90 mm Hg

- PAM < 70 mm Hg

- Disminución > en la PAS 40 mm Hg o < 2 DS del normal

para edad

CRITERIOS SIRS

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.

SEPSIS

• Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 < 300)

• Oliguria aguda (GU < 0.5 mL/Kg/h por al menos 2 h a pesar de LEV)

• Incremento de la creatinina > 0.5 mg/dL

• Anormalidades de la coagulación (INR > 1.5 o aPTT > 60 seg)

• Íleo (ausencia de sonidos intestinales)

• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 mm3)

• Hiperbilirrubinemia (BT > 4 mg/dL)

CRITERIOS SIRSVariables de disfunción de órganos

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.

SEPSIS

Variables de perfusión tisularCRITERIOS SIRS

Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.

• Hiperlactatemia > 1 mmol/L

• Disminución del llenado capilar o moteado cutáneo

SEPSISCriterios de sepsis severa (Sepsis con Hipoperfusión o alguno de las siguientes disfunciones orgánicas)

* Hipotensión inducida por sepsis* Lactato por encima del límite normal* Oliguria < 0,5 cc/Kg/h por más de 3 h a pesar de adecuada reanimación hídrica* ALI con PaFi < 250 en ausencia de neumonía* ALI con PaFi < 200 en presencia de neumonía* Cr > 2 mg/dL* Bb > 2 mg/dL* PLT < 100.000* Coagulopatía (INR > 1,5)

Surviving Sepsis Campaign - International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

SEPSIS

SEPSIS

Sepsis ? …Que

problema !!!

SEPSISEs importante realizar un diagnóstico temprano con relación al curso de la enfermedad

Las dificultades para ello son:

1.Falta de conocimientos y habilidades del personal médico (*)

2.Falta de capacidades operativas para desplegar estrategias básicas en el manejo de la sepsis

3.Resistencia del personal médico para adoptar este tipo de estrategias

Current Opinion in Critical Care 2009, 15:301–307

SEPSIS

Poca inversión económica en estudios de sepsis

SEPSIS

¿ Se podrá hacer algo para cambiar

la morbimortalidad

de la Sepsis ?

SEPSIS

Detroit, MI

SEPSIS

Henry Ford HospitalDetroit, MI

SEPSIS

Se podrá hacer algo para cambiar

la morbimortalidad

de la sepsis ? Emmanuel P. Rivers

SEPSIS

263 pacientes en ED, 130 EGDT y 133 Standard

Mortalidad Intrahospitalaria: 30.5 % vs 46.5

Mejor Saturación venosa central de O2, menor concentración de lactato, menor deficit de bases, mayor pH

Mejor APACHE II Score

Rivers E. et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

SEPSIS

SEPSIS

Rivers E. et al. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377

SEPSIS

SEPSIS

International Guidelines for Management of Severe Sepsis

and Septic Shock: 2012

SEPSISRecomendaciones para el

diagnóstico y manejo de la sepsis severa y shock séptico

SEPSISABC

1. Vía Aérea2. Oxigenación y Soporte Ventilatorio3. Mejorar Volemia4. VasoPresores 5. Otros medicamentos

(antibióticos)6. Terapias Invasivas específicas

(Diagnósticas y terapéuticas)

Sebat F, editor. Designing, implementing and enhancing a rapid response system. Mount Prospect, Illinois, USA: Society of Critical Care Medicine; 2009; p. 217.

Current Opinion in Critical Care 2009, 15:301–307

SEPSIS

SEPSISReanimación inicial

A. Reanimación cuantitativa y protocolizada del paciente con hipoperfusión inducida por sepsis (el que no respondió al bolo recomendado de líquidos o tiene un lactato > 4?

Debe iniciarse TAN PRONTO COMO SE RECONOCE LA HIPOTENSION SIN ESPERAR EL INGRESO A UCI

Durante las primeras 6 horas de reanimación, las metas deben ser:

a) PVC 8 – 12 mm Hgb) PAM ≥ 65 mm Hgc) Gasto Urinario ≥ 0.5 mL/Kg/hd) Saturación Venosa Central (Scvo2) > 70% o Saturación mixta > 65%,

SEPSIS

Se recomienda como meta NORMALIZAR el lactato como marcador de Hipoperfusión

SEPSISQue líquidos y cuanto ?

SEPSISSolo se define con líquidos?

SEPSIS

No logro metas de TAM …. … Vasopresores ?

Cuales ?

Inotrópico ??

SEPSIS

Antibióticos y control de infección …. Hay afán ?

SEPSISAntes del antibiótico:

• Hemocultivos• Métodos de imagen para control de infección• Cirugía

Que antibiótico ? … y cuanto tiempo tengo ?

SEPSIS

Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006, 34 (6): 1589-96

SEPSIS* Esteroides … a quienes ?

SEPSIS

* Transfusiones ?

* Gastro y Tromboprofilaxis

SEPSIS

1. Medir niveles de lactato2. Obtener cultivos previo al inicio de los antibióticos3. Administrar antibióticos de amplio espectro4. Administrar 30 cc/Kg de cristaloides isotónicos para el paciente hipotenso o con lactato ≥4 mmol/L

Objetivos para completarse dentro de las primeras 3 horas

SEPSISObjetivos para completarse dentro

de las primeras 6 horas5. Inicie vasopresores (para hipotensión que no responda a la reanimación hídrica inicial) para mantener una PAM ≥ 65 mmHg6. En el caso de hipotensión persistente a pesar de adecuada reanimación de volumen (shock séptico) o lactato inicial ≥ 4 mmol/L: - Mida PVC (Meta ≥ 8 mmHg - Mida ScvO2 (Meta ≥ 70%)7. Realice medición seriada de lactato si el inicial estaba alterado (Meta: Normalización)

SEPSIS

SEPSISLo que debe quedar …

SEPSIS

SEPSISJuan Pablo Peña Diaz, MD

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