seminario neonatología asfixia perinatal r2

Dra. Karla Botello OrtízResidente de Segundo Año.

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELAHOSPITAL J. M. DE LOS RÍOS

POSTGRADO DE PEDIATRÍA Y PUERICULTURASERVICIO UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL

ASFIXIA PERINATAL Y ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO

ISQUÉMICA

Puntos a Tratar• Introducción

• Definición de Términos• Epidemiología• Causas

• Etiopatogenia• Criterios de Evento Intraparto

• Factores de Riesgo• Presentación Clínica• Clasificación de Sarnat

• Compromiso Sistémico de AP-EHI• Tratamiento

• Nuevos Tratamientos• Pronóstico y Seguimiento

• Conclusiones

Introducción.

• Conocimiento básico del Pediatra y Equipo de Salud

• Alta Morbi-Mortalidad Neonatal• Costos Humanos y Económicos muy

Elevados• Secuelas Neurológicas Importantes• Alto Impacto en Núcleo Familiar

Definición de Términos

• Anoxia: Consecuencia de ausencia completa de oxígeno secundaria a distintas causas primarias

• Hipoxia: Disminución de la concentración arterial de oxígeno

• Isquemia: Situación donde el flujo sanguíneo es insuficiente para su función normal.

Nelson Textbook of Pediatrics,2011, 19na Edición, Tomo 1 Cap 93.5

Definición de TérminosEvento

Hipóxico Centinela

Bienestar Fetal No

Tranquilizador

García-Alix y cols. Asfixia intraparto y encefalopatíahipóxico-isquémica Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. 2008

Asfixia o Encefalopatía?

• Asfixia Perinatal: Agresión producida al feto o al recién nacido (RN) por la falta de oxígeno y/o la falta de una perfusión tisular adecuada.

• Encefalopatía Hipóxico-Esquémica: – Signos Neurológicos:• Aparecen después del parto• Deterioro de Alerta y Capacidad de Despertar• Alteraciones del Tono Muscular y Reflejos• Convulsiones

García-Alix y cols. Asfixia intraparto y encefalopatíahipóxico-isquémica Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. 2008

Epidemiología

• En países desarrollados, afecta de 3 a 5 neonatos cada 1000 nacidos vivos, con 0,5 a 1 neonato cada 1000 nacidos vivos que desarrollan un daño cerebral.

• Hasta el 60 % de los neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica mueren y el 25 % de los sobrevivientes quedan con una discapacidad significativa.

García-Alix y cols. Asfixia intraparto y encefalopatíahipóxico-isquémica Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. 2008

Causas de AP-EHI

Tejerina-Morató. Asfixia Perinatal, Revista de Sociedad Boliviana de Pediatría, Rev. bol. ped. v.46 n.2 La Paz jun. 2007

Causas de AP-EHI

Torres-Muñóz, Rojas, Asfixia Perinatal, Sociedad Colombiana de Pediatría, Volumen 9, # 3

Etiopatogenia.

Etiopatogenia.

Criterios de Evento Intraparto

• Evento Hipóxico Centinela que ocurre inmediatamente antes o durante el parto

• Bradicardia fetal repentina o sostenida o ausencia de variabilidad de FC fetal

• Puntajes de Apgar de 0 a 3 > a 5 minutos de vida• Aparición de Afección Multiorgánica durante los

primeros 3 días de vida• Estudio de Imagen temprano que muestre

evidencia de anormalidad cerebral no focal aguda.

Gomella, Cunningham, Neonatología, 2009, 6ta edición, Capítulo 110, pág: 541.

Criterios Clínicos y Bioquímicos

Acidosis metabólica (pH < 7,00).Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quinto minuto.Signos neurológicos en el período neonatal (hipotonía,

convulsiones, coma, etc.). Complicaciones sistémicas en diferentes órganos en el

período neonatal (sistema nervioso central, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, metabólico y hematológico).

Guidelines for Perinatal Care. Ed 3 Elk Grove Village, Illinois,American Academy of Pediatrics, 1992, p221 - 224

Factores de Riesgo

• Muerte Neonatal Previa (o Mortinatos)• RPM > 12 hs• Tinción Meconial de Líquido Amniótico• Fiebre Materna• Hemorragia Intraparto• Madre con Patología Tiroidea• Restricción del Crecimiento Intrauterino

Gomella, Cunningham, Neonatología, 2009, 6ta edición, Capítulo 110, pág: 541.

Presentación Clínica

• Convulsiones• Apnea• Trastornos de Postura o Movimiento• Alteración de la Succión• Considerar factores que puedan alterar Edo.

Neurológico. (P. ej Sedación-analgesia materna, hipotermia)

Gomella, Cunningham, Neonatología, 2009, 6ta edición, Capítulo 110, pág: 541.

Torres-Muñóz, Rojas, Asfixia Perinatal, Sociedad Colombiana de Pediatría, Volumen 9, # 3

Clasificación de Sarnat.

Compromiso Sistémico

Gomella, Cunningham, Neonatología, 2009, 6ta edición, Capítulo 110, pág: 541.

Compromiso Sistémico

Cardiovascular

•Shock•Hipotensión•Necrosis Miocárdica•ICC•Disfunción Ventricular

Renal•Oliguria o anuria•Necrosis Tubular o Cortical•Insuficiencia Renal

Hígado•Actividad elevada de peptidasas (elevan Amonio y Bilirrubina)•Disminución de Factores de Coagulación

Gomella, Cunningham, Neonatología, 2009, 6ta edición, Capítulo 110, pág: 541.

Compromiso Sistémico

Gastrointestinales

•Ileo Paralítico•ECN

Respiratorio•Deficiencia o Disfunción de Surfactante•Hemorragia Pulmonar•Hipertensión Pulmonar

Hematológico

•Trombocitopenia•CID•Formas inmaduras de GR en sangre periférica

Gomella, Cunningham, Neonatología, 2009, 6ta edición, Capítulo 110, pág: 541.

Criterios Diagnósticos de Severidad.

García-Alix y cols. Asfixia intraparto y encefalopatíahipóxico-isquémica Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. 2008

Estudios Complementarios

• Estudios Neurofisiológicos: EEG (a) donde la identificación de patrones neuronales pueden ayudar a la identificación de neonatos susceptibles a uso de Neuroprotectores.

• TAC: tiene valor como seguimiento (varias semanas después) ayuda a diagnóstico de causas anteparto

• Ecografía Cerebral: Solo muestra hallazgos en EHI grave o moderada

García-Alix y cols. Asfixia intraparto y encefalopatíahipóxico-isquémica Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. 2008

Resonancia Magnética Nuclear

• De elección• Permite caracterizar con precisión la

localización, la extensión y la gravedad del daño cerebral, lo cual tiene un marcado valor pronóstico.

• Mejores hallazgos: Primera semana de vida

García-Alix y cols. Asfixia intraparto y encefalopatíahipóxico-isquémica Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. 2008

García-Alix y cols. Asfixia intraparto y encefalopatíahipóxico-isquémica Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. 2008

Marcadores Bioquímicos

• Método Ideal: Determinar marcadores de daño citosólico en LCR

• Enolasa Neuronal Específica• IL6• Proteína S-100• Otros Marcadores: Troponinas, CK,CK-MB

García-Alix y cols. Asfixia intraparto y encefalopatíahipóxico-isquémica Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología. 2008

Tratamiento

Prevención Feto Sujeto a Agresiones

Reanimación Inmediata de requerirlo

Mantener Ventilación Adecuada

Gomella, Cunningham, Neonatología, 2009, 6ta edición, Capítulo 110, pág: 541.

Tratamiento

Mantener Oxigenación Adecuada (PaO2)

Mantener una Perfusión Adecuada

Corregir Acidosis Metabólica

Gomella, Cunningham, Neonatología, 2009, 6ta edición, Capítulo 110, pág: 541.

Mantener Niveles Séricos Normales de Glucosa

Control de Convulsiones

Corregir Acidosis Metabólica

Prevención del Edema Cerebral

Tratamiento

Gomella, Cunningham, Neonatología, 2009, 6ta edición, Capítulo 110, pág: 541.

Nuevos Tratamientos…

Hipotermia

•Disminuye liberación de Neurotransmisores Excitatorios•Inhibe Apoptosis•Reduce Radicales Libres

Sulfato de Magnesio

•Bloquea receptor NMDA el cual es controlado por el Glutamato y bloquea los canales de Calcio de forma competitiva

Alopurinol

•Inhibe producción de Óxido Nítrico

Gomella, Cunningham, Neonatología, 2009, 6ta edición, Capítulo 110, pág: 541.

Secuelas y Pronóstico.

García-Bartló. .Seguimiento de Niños con Parálisis Cerebral. Revista Neurológica de Pediatría. 2011

Conclusiones

• La alta incidencia de mortalidad y secuelas, hacen que las medidas preventivas sigan siendo la mejor intervención para disminuirlas.

• El continuo entrenamiento en reanimación neo-natal y manejo protocolizado en terapia intensiva son determinantes en el pronóstico final de morbimortalidad.

• Existe necesidad de Consenso entre expertos.

Gracias!!!