TERCERA SEMANA

• Escenario• Usted es un estudiante de medicina

realizando una práctica en el servicio de neonatología del en la misma que junto a los residentes de turno, se le encarga de la atención de los RN que nazcan en ese día.

Presentación inicial

Al entrar a su guardia en la sala de partos, usted lee una nota de emergencia de la paciente que dice:

G4 P3 A1 C O

3 a 4 contracciones en 10' intensidad +++, FCF 80 x' monitorización fetal con DIPS II frecuentes sin recuperación adecuada.

caso

• Ruptura instrumental de membranas, liquido amniótico meconial pesado, complicación prolapso de cordón.

• Plan Cesárea. • Usted es el primer ayudante del pediatra

ASFIXIA

• Por cesárea bajo anestesia regional se recibe RN

• flácido • cianótico, • FC 65 x‘ • sin esfuerzo respiratorio • ni respuesta refleja.

asfixia perinatal

• APGAR ?

• Con éstos datos, cuál debería ser su primera medida terapéutica para este RN?

Asfixia perinatal

• RCP

• que medicación podría ser de ayuda para

este RN?

PRIMER ESCENARIO

• PTE CON ASFIXIA

ASFIXIA PERINATAL

cianosis distal,

persiste flácido,

respiraciones lentas e irregulares y

sin movimientos de respuesta refleja.

RCP es adecuada y el equipo logra que el RN a los 5 minutos tenga una FC SOBRE 100 x',

PROBLEMAS POST ASFIXIA

SEGUNDO ESCENARIO

BUENA RECUPERACIÓN

APGAR A LOS 5 MIN MAS DE 7.

NO HAY PROBLEMA SISTÉMICO, “NO HAY ASFIXIA”

REALIZAR EL DG

RNaT PAEG

SEXO MASCULINO

RIESGOS METABÓLICOS (hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia)

Daño multisistémico

REANIMACIÓN NEONATAL

COLOCAR BAJO UNA FUENTE DE CALOR RADIANTE

SE SECA Y ESTIMULA AL RN

SE ASPIRA SECRECIONES DE BOCA Y NARIZ

SE ADMINISTRA 02 POR BOLSA MÁSCARA CON O2 100% A PRESIÓN POSITIVA

REANIMACION NEONATAL

OXIGENOTERAPIA

La reanimación de los RN debe empezar con FiO2 21% (ambiental)

La de los prematuros con una concentración de O2 más alta según oximetría

El feto satura 60%

El RN al minuto debe saturar 60 a 75%

A los 5 minutos 80 a 85%

A los 10 minutos 85 a 95%

oxígeno

•En neonatología, el oxígeno se usaen las salas de parto y unidades de cuidadointensivoentendiéndose hoy que este elemento debe considerarse como un medicamento, con una indicación precisa, dosificación, monitoreo adecuado y supervisando los posibles eventos adversos y/o complicaciones

composición del aire

Nitrógeno 78%

Oxígeno 21%

otras 1% (agua,ozono, dióxido de carbono, crptón, neón)

helio y argón 1%

REANIMACION NEONATAL

oxígeno

•calentado, humidificado y•administrado con un sistema cómodo •concentración de oxígeno debe ser regulada •el recién nacido debe estar monitorizado

85 a 95% de saturación

monitorización de O2

.

oxígeno

La toxicidad del oxígeno se resume en tresgrandes afecciones: displasia broncopulmonar (DBP)retinopatía del prematuro (ROP) y necrosis neuronal .Todas estas relacionadas con la producción de radicales libres de oxígeno que pueden afectar los diferentes tejidos.

DEFINICIÓN ASFIXIA

•cianosis y •palidez

secundario a hipoxia

y/o isquemia fetal intrauterina

Sdme clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria,

FISIOPATOLOGÍA

SUSPENSIÓN O DISMINUCIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO EN PLACENTA O PULMONES

HIPOXEMIA

RETENCION CO2

HIPOXIA TISULAR

ACIDOSIS METABOLICA

CLÍNICAMENTE ASFIXIA AAP

ACIDEMIA mixta o metabólica profunda PH < 7

APGAR 0-3 5 minutos

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS NEONATALES INMEDIATAS (CONVULSIONES, HIPOTONIA, COMA), compatibles con

ENCEFALOPATIA HIPOXICA ISQUEMICA

DISFUNCION MULTIORGANICA por afectación sistémica

ASFIXIA

FALLA MULTIORGANICA

HIPOXIA ISQUEMIA

CAUSAS

FETALES• Flujo placentario

NEONATALES• No expande pulmón

REANIMACIÓN NEONATAL

.

ASFIXIA

.

REANIMACIÓN NEONATAL.

MASAJE CARDÍACO

.

POSICIÒN ADECUADA

INTUBACIÓN.

DEPRESION POR APGAR

LEVE 5

a 6

MODERADA 5 a 4

GRAVE 0-

3

5 minutos

7 o mas

5-6

Menos de 5

Al minuto

DEPRESIÓN NEONATAL GRAVE

•

• COMPROMISO MULTISISTÉMICO

PH CORDÓN <7

APNEA

• PRIMARIA tono normal, respiración puede reiniciarse con estimulo táctil y O2

• SECUNDARIA palidez, hipotensión ausencia de tono y reflejos. No responde a estímulos

• Necesita ventilación asistida

INOTRÓPICOS

• CUAL USAR?

• CUANDO USAR?

INOTRÓPICOS SALA DE PARTOS RCP

Adrenalina

Noradrenalina

SHOCKCARDIOGENICO POSTASFIXIA

HIPOTENSIÓN

Dobutamina

Dopamina

El sistema simpático fármacos dopaminérgicos

hay diferentes tipos de receptores (alfa (a), beta (b) y dopaminérgicos)

ubicados en la superficie celular, cuya estimulación produce diferentes efectos fisiológicos:

La estimulación b

efectos fisiológic

os en sistemas circulato

rio y respirato

rio:

B1 INOTROPISMO

contractilidad, automatismo,

velocidad de conducción

irritabilidad miocárdica

B 2 vasodilatación

broncodilatación.

dopaminérgicos1,

vasodilatación de los territorios

renal,

mesentérico

coronario y

cerebral.

OTROS

• Adenosina arritmias

• Fenobarbital convulsiones

RCP PARO CARDIORESPIRATORIO

ADRENALINA

ADRENALINA

CATECOLAMINA simpaticomimético

•ESTIMULANTE DE RECEPTORES ALFA 1 2 Y BETA 1 y 2

•(ENDOGENAMENTE SN SIMPATICO Y MEDULA

SUPRARRENAL)•Inotropismo •Aumenta flujo cerebral y coronario

FARMACOCINÉTICA ADRENALINA

Parenteral IV IM SC oftálmica inhalatoria

NO PASA BARRERA HEMATOENCEFALICA

METABOLISMO INTRACELULAR EXTRACELULAR

HIGADO METABOLISMO

RIÑON ELIMINADA COMO METABOLITOS

Adrenalina mecanismo de acción

• Estímulo beta a dosis moderadas• produce aumento de la presión de

perfusión coronaria• (lo que aumenta el flujo sanguíneo

miocárdico que es vital para restablecer el retorno espontáneo de circulación.)

INDICACIONES ADRENALINA

Inotrópico, Paro cardíaco Reanimación cardiopulmonar.

otrosReacciones alérgicas. Anafilaxia.Laringoespasmo, broncoespasmo.hipotensión, shock cardiogénicoBroncodilatador.

I

0.01mg = 0.01cc

0,03 mg = 0.03cc

Dosis 0.01 a 0.03mg/K/dosis

Adrenalina

ADRENALINA PRESENTACION

• Ampollas de 1 mg/ml (1:1000).

• 0.01mg=0.01cc

• Conservación

• Proteger de la luz, del calor y del frío extremo. La preparación debe estar clara.

• .

ADRENALINA

DILUCIÓN 1:1000

• 1mg/ml• 0.01 a 0.03cc/K/dosis

Dosis• DILUCION 1:10.000

• 0.1mg/ml

• RECOMENDADA EN RN

• 0,1 a 0,3 cc/k 1/10,000=

• 0,01 a 0,03 mg/k

ADRENALINA

• SI NO HAY PRESENTACIÓN 1CC =10.000

• SOLO HAY 1CC =1000MG

TOMO 9CC DE AGUA DESTILADA

Y 1CC DE ADRENALINA

= 1CC 10.000

adrenalina

• Si es necesario cada 3-5min

Tiempo de acción adrenalina IV 30-60segSC 6-15min Intratraqueal 5-15 seg inhalatoria 3-5 min. .

Dosis altas

• A altas dosis, predomina su efecto alfa adrenérgico y hay un aumento de las resistencias periféricas.

•riesgo de arritmia supraventriculares y ventriculares

ejercicio

• Pte 2k• Asfixia inicial grave no responde a bolsa

mascara y masaje cardíaco

• Administre adrenalina por tubo endotraqueal a 0.02mg/k

• Indicaciones precisas a enfermera

INDICO

Tome 1 cc de adrenalina y 9cc de agua

de esa concentración

tome 0.4cc

RN post- asfíctico

• Hipotenso, SHOCK CARDIOGÉNICO• Con que medico?

• DOPAMINA• DOBUTAMINA

DOPAMINA

INDICACIONES•Shock cardiogénico por asfixia, •oliguria con buen aporte de LIV

hipotensión arterial secundaria a shock(sepsis, cardiogenico)

DOPAMINA farmacodinamiaNeurotransmisor central

DOSIS dependiente en receptores Alfa ,D, B1 , B2

Estimula la noradrenalina:

Dopaminérgicos D1 vasodilatación renal y aumento de flujo glomerular 2-4ug/k/min

vasodilatación renal mesentérica coronaria

Beta 1 y dopaminérgicos 5-15 ug/k/min

aumenta flujo renal( diuresis) contractilidad ,gasto cardíaco

Alfa estimulo alfa 20 o mas ug/k/min

vasoconstricción aumenta TA

DOPAMINA

CARDIOVASCULARES

• AUMENTA GASTO CARDIACO Y • VOL DE CONTRACCIÓN SIN MAYOR AUMENTO DE FC

•RENALES•

EFECTOS INDESEABLES

•GANGRENA y•NECROSIS por extravasación

HIPERTENSION sistémica con dosis altas

Dopamina farmacocinética

Parenteral IV en infusión continua

•No atraviesa BHE•Metaboliza en hígado 2 metabolitos (acido homovanilico y dihidroxifenilacetico) • 25% a noradrenalina•Vida media 2 minutos•Excreción Renal

Dopamina

• Presentación

• Amp 200mg/5cc

40mg/ml 40.000ug

también

80mg/ml 80.000ug

DOSIS ug/k/min

• concentración de droga ug/ml = ml

Lo doy diluido en 100cc/24h=

100/24=

pasar a 4cc/h

Peso en K x dosis x 1440

ejemplo

• Pte 2k con hipotensión arterial por daño multisistemico post asfixia

• Dosis 5ug/k/min• Dopamina 1cc/ 40mg = 40.000ug

Pte 2k ml/k/min

1cc=40mg=40.000ug

2x5x1440 = 14400 = 0.36ml

40000 40000

•1ml 40000•0.36 ml x ug =14.400ug 14.4mg

Dx/A 100cc con 14.4mg de dopamina pasar a 4cc/h

Batmotropismo o Excitabilidad: Es la capacidad de despolarizarse ante la llegada de un estímulo eléctrico.

Cronotropismo o Automatismo: Propiedad de algunas fibras cardiacas miocárdicas para excitarse así misma de forma rítmica y automática ( Nodo sinusal y AV)

Dromotropismo o Conductividad: capacidad de transmitir potenciales de acción siguiendo la ley del todo o el nada y coordinadamente mediante un sistema de cels. especializadas.

Inotropismo o Contractibilidad: : la fibra miocárdica desarrolla fuerza o tensión permitiendo su acortamiento. además es un prop. básica que posibilita la función de la bomba y uno de los determinantes de gasto cardíaco

Dobutamina Farmacodinamiaacción directa inotrópica que produce aumento del gasto cardiaco y, acción B1

disminución de las presiones de llenado auriculares

con aumentos menos marcados de la frecuencia cardiaca y presión sanguínea que otros b1-agonistas

La dobutamina normalmente disminuye las resistencias vasculares sistémicas y aumenta las resistencias vasculares pulmonares

Puede mejorar el automatismo ventricular y aumentar la conducción AV.

DOBUTAMINA

A diferencia de la dopamina •no actúa sobre los receptores dopaminérgicos• o estimula la liberación de noradrenalina.

• No aparece vasodilatación renal, •pero puede aumentar flujo renal glomerular al aumentar el gasto cardiaco.

 

Farmacocinética

•Infusión IV continua

•La vida media plasmática es de 2 minutos.

•El inicio de la acción aparece de 1-2 minutos pero el efecto máximo puede necesitar 10 minutos.

•Es metabolizada rápidamente por la enzima catecol-0-metil transferasa presente en el hígado, riñones y tracto gastrointestinal y consecutivamente conjugada.

•Se excreta por la orina.

Dobutamina

Presentación

Amp 250mg/5ml

50mg/ml 50.000ug

Dosis 2-10 ug/kilo/minuto

no es dosis dependiente

Dobutamina

•  dobutamina +dopamina

• se asocia con un mayor aumento del GC y de la perfusión renal que con la dobutamina sola.

• NO MEZCLAR CON SOLUCIONES ALCALINAS

• Usar Dx

• SS 0,9%

• Lactato Ringer

ADENOSINA

• ANTIARRÍTMICO

ADENOSINA FARMACOCINÉTICAA

•

PARENTERAL IV• VIDA MEDIA MUY CORTA 2 A 7

SEGUNDOSNUCLEÓSIDO PURÍNICO

FARMACODINAMIA

Reversión rápida a ritmo sinusal de taquicardias paroxísticas supraventricularesBLOQUEO CARDÍACO TRANSITORIO

FARMACODINAMIA

• conducción nódulo auriculoventricular.

• deprime la actividad del nodo sinusal

• conversión rápida a ritmo sinusal de las arritmias supraventriculares

ADENOSINA

acortamiento de la duración del potencial de acción en NA

hiperpolarización y torna lenta la automaticidad normal.

ADENOSINA

PRESENTACION

• Amp 6mg 2ml

• 3mg/ml

• Amp 30mg 10ml• 3mg 1ml

• .

DOSIS

• 0.1 A 0.2mg/K dado en

1 a 2 segundos

FENOBARBITAL FARMACODINAMIA

ANTICONVULSIVANTE

HIPNOTICO SEDANTE

DISMINUYE LA ACTIVIDAD MOTORA

ALTERA LA FUNCION CEREBELAR

ALTERA EL SUEÑO FASE REM Y II Y IV

ACCION ANALGESICA en dosis subanestésicas

farmacodinamia

• DISMINUYE LEVEMENTE LA PRESIÓN ARTERIAL

• ESTIMULA LA ACCIÓN DE LOS SISTEMAS ENZIMÁTICOS a nivel digestivo

FENOBARBITAL

• MECANISMO de acción, no selectivo, limita la propagación de la descarga epiléptica (aumenta la actividad del receptor GABA y prolonga la apertura del canal de Cl causando hiperpolarización

• Disminuye la conductancia de los canales de Na K y Ca

• Aumenta el umbral epileptógeno

FARMACOCINÉTICA

• VO• PARENTERAL• VIDA MEDIA 90 100H• METABOLISMO HIGADO• EXCRECION RENAL 25% inalterado• Hasta 10 días luego de 1 dosis es

detectable en organismo

DOSIS FENOBARBITAL

DOSIS

• CARGA 20MG/K

• MANTENIMIENTO 3 A 4 MG/KILO/D

PRESENTACION

• 120MG/2ML

Fenobarbital efectos adversos

•

• Paro respiratorio • Hipoxemia • Bradicardia • Hipotensión arterial

Insuficiencia respiratoria

Comerciales

• FENOBARBITAL life• Amp de 120 mg/2ML

AMINOFILINA

•

• INHIBE EL METABOLISMO DE LAS PROSTAGLANDINA

• Estimula en centro respiratorio medular• Broncodilatador (musculo liso)• Vasodilatador coronario• Estimulante cardíaco y del musculo diafragma

INHIBIDOR DE LA FOSFODIESTERASA

aminofilina

• Carga 6 a 8 mg/k• Mantenimiento 24h después• 1 a 3 mg/k/dosis cada 6 a 8 h

• Vida media 20 a 30h• Niveles terapéuticos 5 a 12 ug/ml

Deber pte 3 k

Medíquele con dopamina para la hipotensión

Medíquele con dobutamina

DEBER

PTE 2K

• PPRESENTA CONVULSIONES

• ADMINISTRELE FENOBARBITAL

• DOSIS DE CARGA Y DOSIS DE MANTENIMIENTO

PTE 2K CON ARRITMIA

• DELE ADENOSINA

DEBER EJERCICIO

• PTE 2K HIPOTENSO, BRADICARDICO

• ADMINISTRELE DOPAMINA A

• 6UG/K/MIN

DEBER

• PTE 2K CON ARRITMIA SUPRAVENTRICULAR.

• ADMINISTRELE ADENOSINA EN 2 SEGUNDOS

CASO

Al llegar al piso, usted lee la historia clínica en la que dice que la madre del RN Samaniego Torres, ingreso hace 4 horas al hospital en franca labor de parto de 6 horas y en período expulsivo. Durante el parto se produce la ruptura de membranas con LAM claro y con grumos.

caso

Nace por parto vaginal, cefálico un RN femenino, APGAR 8-9.

Capurro es de 39 semanas.

Peso 3175 g, talla 50 cm, PC 35 cm PT 33 PB 10.5, al mismo que durante el examen inicial no se le encuentra ninguna alteración, por lo que se dispone que la RN vaya junto a su madre.

CASO 4ta sem

• Su madre tiene 33 años, es de instrucción superior incompleta, comerciante.

• AGO: G4, P2, A1. Este embarazo cursó sin complicaciones, con 5 controles prenatales y un ECO al tercer mes de gestación. No recibió ninguna medicación. En su segundo embarazo cursó con diabetes gestacional.

•

CASO

Al momento que es llamado ha valorar al RN, este tiene 4 horas de vida y presenta cianosis peribucal moderada,

FR 80.

Al Examen físico se le encuentra buena entrada de aire en ambos pulmones.

Precordio ligeramente hiperdinámico, abombado.

Corazón: FC de 180, ruidos cardiacos rítmicos.

Segundo ruido hipofonético.

Se ausculta un soplo holosistólico 2/6 en área tricuspídea. Hígado a 3 cm de reborde costal derecho de consistencia ligeramente aumentada