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Screening Neonatal

Bioquímica Ahumada FlorenciaBioquímica Iguiñiz CarinaHospital de Niños “Dr. Ricardo Gutierrez”.

Screening neonatal Generalidades

Historia Inicio del SN en el país Definición

Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo Diagrama general de SN

Patologías de pesquisa obligatoria

HC

PKU

FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.

Galactosemia

HSC Perspectivas del SN en el país

Screening neonatal Generalidades

Historia Inicio del SN en el país Definición

Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo

Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria

HC

PKU

FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.

Galactosemia

HSC Perspectivas del SN en el país

La detección neonatal de errores congénitos del metabolismo (ECM), conocida también como screening

neonatal, constituye una de las más contundentes herramientas que ha desarrollado la profilaxis pediátrica

moderna.

(Avances en el diagnostico bioquímico y molecular. FBA. Año 1 Nro 1. 1997).

Historia

1954 (UK), Bickel y col influencia de la dieta en niños con PKU.

Prueba piloto de screening neonatal ( Test de cloruro férrico en muestra de orina).

Década del ´60 (EEUU) Robert Guthrie, test de inhibición bacteriana, muestra de sangre Tarjetas de Guthrie.

1969 Consenso internacional papel de filtro.

A partir de este momento...

Programas de screening neonatal actuales.

1979 FEI, pesquisa de HC sobre población de recién nacidos de riesgo.

1984 Ley Nro 23.108 de prevención de la discapacidad por enfermedades inaparentes al nacimiento (no fue promulgada por el P.E.)

1985 FEI inicia un programa de pesquisa masiva neonatal.

1990 Ley 23.413 y su modificatoria Ley 23.874. Declara obligatorias la detección precoz de HC y PKU en todos los recién nacidos.

1994 Ley 24.438. Se incorpora el screening de FQ (aún no esta en vigencia).

Estas Leyes: NO especifican que deben ser aplicadas en todo el

territorio nacional. NO asignan un presupuesto a ser destinado para

tal fin. NO aclaran la manera en que debe llevarse a cabo.

“ En nuestro país tratar de implementar programas de pesquisa neonatal ha sido y es una ardua tarea por

las dificultades económicas y falta de uniformidad de criterios respecto a las prioridades en salud ”.

No existe aún un programa de cobertura nacional.

Se estima que la cobertura del país es de aproximadamente solo del 45 – 50% de la población.

¿Qué es Screening neonatal?

Es la búsqueda de enfermedades congénitas del metabolismo sobre una

muestra no seleccionada de la población con el objeto de que los pacientes sean tratados oportunamente ya que estas

enfermedades no pueden ser detectadas mediante una revisión médica de rutina

al nacer.(Avances en el diagnostico bioquímico y molecular. FBA. Año 1 Nro 1. 1997).

Screening neonatal = medicina preventiva

Screening neonatal Generalidades

Historia Inicio del SN en el país Definición

Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo

Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria

• HC

• PKU

• FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.

Galactosemia

HSC Perspectivas del SN en el país

Componentes de un programa de detección

neonatal

1.  Educación de padres y médicos.2. Obtención y transporte adecuados de muestra.3. Métodos de screening confiables y de rápida

realización.4. Ubicación inmediata y seguimiento de los

individuos con resultados anormales.5. Diagnóstico definitivo con métodos bioquímicos

de confirmación.6. Educación, consejo genético y apoyo psicológico

para las familias de los niños afectados.7. Manejo médico apropiado de los pacientes.8. Evaluación sistémica de los resultados. 

Aspectos de un programa de screening neonatal

a) Laboratorio: – De screening test de screening.

– De confirmación test confirmatorios.

Pueden o no coexistir en un mismo lugar

• Rendimiento y eficiencia.• Límite aceptable de falsos positivos y negativos.• Procesamiento diario de las muestras.• Centros regionalizados.

Rendimiento ideal: 50.000 a 150.000 muestras anuales.

b) Comunicación: Sistema altamente eficiente para facilitar:

– El traslado seguro y sin demoras de las muestras.

– La inmediata localización de los pacientes con resultados anormales.

c) Tratamientos:– Centros de atención especializada.– En forma centralizada.

d) Industria: capacitada para cumplir con los requerimientos metodológicos y del tratamiento.

e) Investigación: Dirigida al desarrollo y actualización de nuevas metodologías y tratamientos.

f) Aspectos económicos: > número de patologías analizadas < costos

relativos

Estudios en otros países, han demostrado que la inversión realizada en la detección precoz de un

individuo afectado es mínima, respecto al costo queimplica la atención en instituciones especializadas

con educación diferencial de un individuo no detectado,aún más allá del costo que implica para su familia.

Screening neonatal Generalidades

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Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria

HC

PKU

FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.

Galactosemia

HSC Perspectivas del SN en el país

Criterios de inclusión de patologías ( Wilson y Junger.

1968)

1. La condición a buscar debe ser un problema de salud.

2. Debe existir un tratamiento aceptado para la enfermedad.

3. Deben existir facilidades para el diagnóstico y el tratamiento.

4. Debe carecer de signos clínicos en el período neonatal.

5. Debe existir una prueba adecuada para detectar la enfermedad.

6. La prueba debe ser aceptada por la población pesquisada.

7. La historia natural de la patología, incluyendo el desarrollo del estado latente a la enfermedad declarada, debe ser conocida.

8. Debe existir consenso sobre el tratamiento de la enfermedad.

9. El costo del hallazgo de los casos debe estar económicamente balanceado con relación a los gastos del cuidado médico integral.

10. Debe poseer una incidencia suficientemente alta para justificar su investigación.

 Además de cumplir con estos criterios se debe contar con un sistema adecuado de recolección, transporte y almacenamiento de muestras.

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Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo

Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria

HC

PKU

FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.

Galactosemia

HSC Perspectivas del SN en el país

Muestreo – Recomendaciones

Muestra de elección SANGRE ENTERA

Soporte papel de filtro especiales

(Schleicher Schuell #903

o Whatman BFC 180 )

Tarjetas de Guthrie

Pasos a seguir para la toma de muestra

1 2

34

5 6

7 8

Momento de la toma de muestra

Academia Americana de Pediatría

48 – 72 hs

No > 7 ddv

Debe considerarse

Tipo de alimentación

Ingesta de ATB

Diálisis

Transfusiones

pueden generar falsos

negativos

RN con nutrición parenteral Cuando normalice alimentación

Tomar 2da muestra

e/ 1ra y 2da semana de vida

lactanciaPKU

GALT

etc.

24 hs previas a la extracción

Otro tipo de muestra

Cordón umbilical

SI

NO

HC

PKU

FQ

GALT

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Historia Inicio del SN en el país Definición

Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo

Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria

HC

PKU

FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.

Galactosemia

HSC Perspectivas del SN en el país

Consentimiento de los padres

Obtención de la muestra

Envió de la muestra

Recepción de la muestra Procesamiento

Notificación de los casos

sospechosos

Confirmación del

diagnósticoTratamiento

Diagrama general de screening neonatal

• Velásquez Arellano A.; Adelantándose al daño: el tamiz neonatal. Bol Med Hosp Infant Mex. 2003

Seguimiento y reporte del screening

Muestra de sangre

Negativo Positivo Muestra

inadecuad

aSe reporta como normal

Repetir sobre = muestra

Resultados (+) o border

lineNotificar y

localizar al niño

Nueva toma de muestra

Test confirmatorio

Exclusión diagnóstica

Confirmación diagnóstica

Notificar y localizar al niño

Nueva toma de muestra

Metodología

Los métodos de screening deben ser:

EspecíficosSencillosBajo costo cantidad de muestrasSensibles falsos negativos

Control de calidad

Existen numerosos programas, el más importante CDC (EEUU)

A nivel nacional PEEC (FBA)

Control de calidad interno

Control de calidad externo

Estricto seguimiento de la

performance

IMPORTANTE = soporte de la muestra

Screening neonatal Generalidades

Historia Inicio del SN en el país Definición

Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo

Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria

HC

PKU

FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.

Galactosemia

HSC Perspectivas del SN en el país

HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO CONGENITOCONGENITO

Definición Desorden de la función de la glándula tiroidea.

Producción disminuída de hormonas tiroideas.

1 de cada 3000 RN vivos.

70% diferenciación cerebral 1ros 6 meses de vida.

Manifestaciones clínicas

Ictericia prolongada.Caída tardía del cordón.Fontanela posterior .Retraso en la eliminación del meconio.Edad ósea retrasada.

Hernia umbilical.Constipación.Macroglosia.Abdomen distendido.Cabello grueso.Piel fría.Hipotermia.

Solo 5% de los HC son diagnosticados en base a la

clínica.

Pombo Arias M.; Tratado de Endocrinología Pediátrica. Segunda edición. 1997.

El HC puede ser:

• Terciario.

• Secundario.

• Primario.

Clasificación etiológica del HC

• Hipotiroidismo primario:

Permanente: Disgenesia tiroidea (atireosis, ectopía).Dishormonogénesis.Déficit endémico de I2.

Transitorio:

Exceso de I2/bociógenos.

Ac anti-tiroideos maternos.

Prematuro.

Compensado.

Idiopático.

• Hipotiroidismo secundario/ terciario:Deficiencia aislada de TSH o TRH.Panhipopituitarismo.Displasia septoóptica.

96-97% HC 1rio.

Niveles hormonales en el período neonatal

Hipertiroidismo

fisiológico

Pombo Arias M.; Tratado de Endocrinología Pediátrica. Segunda edición. 1997.

Diferentes modalidades de pesquisa de HC:

Medición de TSH:– Más sensible (más

Falsos +)– Mayor poder

diferenciador HC primario

– Antes de 24hs,falsos +

Medición de T4:– Permite detectar HC

secundario y terciario

– No es especifica de HC primario

• El protocolo donde se miden ambos analitos, es el más adecuado.

H ipot iroidismo

H C, (ver dader o f also

negat ivo por er r or en el

scr eening)

N or mal con una segunda

mues t r a-

aument o de T S H

t r anscient e.

N ivel

aument ado.

A nor malidad

confi r mada.

H ipot iroidismo congenito.

Per manent e.

T r ans ient e.

tardio

V er dader o nor mal

T S H por deb aj o del valor de cor t e

S e r epor t a como nor mal

N iveles int er medios de T S H

R equier en una segunda

mues t r a a la 4 t a semana

(papel de fi lt r o)

M ar cado incr ement o en la T S H

S e r equier e segunda muest r a

(venopunción)

T S H en M ues t r a de sangr e

Algoritmo de screening de HC

+ +

+ +

DELFIA

INCUBACION

Solución intensificado

ra

F. sólida.-Ac

TSH

Ac-Eu

Fluorescencia

Metodología : DELFIA

Valores de corte:• < 11 UI/ml NORMAL

• 11 – 25 UI/ml 2da mtra papel de filtro

• >25 UI/ml ANORMAL

Métodos diagnósticos

Para establecer diagnóstico:– FT4 y TSH (niño).

– FT4, TSH y ATPO (madre).

Para establecer etiología:– Centellografía– Ultrasonografía

– Captación de I2– Tiroglobulina sérica– Test de perclorato

– I2 urinario

– TRAb (madre)

Transciente o permanente ¿?

Tratamiento (2años)

Suspender terapia (1 mes)

Medir TSH y FT4

Recomendaciones para el muestreo

Muestra óptima Luego de 24 hs de vida.

< 34 semanas de gestación tardío de TSH

Se recomienda tomar 2da mtra (2da-4ta

semana de vida)

Tratamiento

Sustitución de hormona tiroidea (levotiroxina) antes de los 21 días

de vida.

HIPERFENIALANINEMIAHIPERFENIALANINEMIA

FENILCETONURIAFENILCETONURIA

Definición

La diferenciación entre hiperfenilalaninemia y PKU es arbitraria.

hiperfenilalaninemia

PKU

Phe en orina

Phe entre 120-1000 M

Phe > 1000 M + tolerancia a la Phe dietaria

El origen de estos desordenes se encuentra en la alteración del pasaje de Phe a Tyr en el

hígado.

Phe TyrPhe-hidroxilasa

BH4 4-OH- BH4

BH2

Dihidroneopterina trifosfato

Neopterina en orina

Deshidratasa Reductasa

Clásica o AtípicaClásica o Atípica

Behrman Kiegman J.; Nelson Tratado de Pediatría. Décimo sexta edición.

La incidencia de esta patología es de 1/10.000 nacidos vivos, y tiene un patrón de herencia

autosómico recesivo.

Si la forma clásica no es tratada, lleva a:Retraso mental severo.Convulsiones.Hipertonicidad muscular.Microcefalia.Reflejos hiperactivos.Incapacidad de hablar y caminar. Etc.

Se presenta entre los 6 y 12 meses de vida.

Si la forma atípica no es tratada:

Las manifestaciones dependerán de los niveles de Phe alcanzados en sangre.

Metodología

Inhibición bacteriana de Guthrie (BIA)FluorometríaCromatografía

Inhibición bacteriana de Guthrie

Medio de cultivo DEMAIN con agregado de -2-D-L-

tienilAla

Bacillus subtilis ATCC 6633

Valor de corte: 3 mg/dl

Fluorometría

Phe + Ninhidrina Hidrantina + CO2 + Fenilacetaldehido + NH3.

Fenilacetaldehido + Leu-Ala Base de Schiff + H2O

Base de Schiff + Ninhidrina Compuesto fluorescente + H2O

Valor de corte:

< 2.0 mg/dl Negativo

2.0-5.0 mg/dl Zona gris (repetir mtra)

5.0 mg/dl Positivo

Test diagnóstico

Determinación cuantitativa de Phe y Tyr en sangre.Determinación de Dihidroptiridin reductasa.Perfil urinario de pteridina: biopterina + neopterina.

Recomendaciones para el muestreo

Tomar mtra luego de 24 hs de ingesta protéica.

Nutrición parenteral Falsos +

Mtra tomada < 24 hs de vida 2da mtra a las 2 Sem

Niños prematuros 5to – 7mo día de vida

Método de Guthrie tener en cta tto ATB

Retestear a los 7 días se suspensión

Tratamiento

Dieta especial restringida en Phe, antes del mes de vida.

En caso de BH4, suplemento de cofactor, L-Dopa y 5-OH-Triptofano.

FIBROSIS QUISTICAFIBROSIS QUISTICA

Definición

Enfermedad crónica. Autosómica recesiva. Afecta las glándulas exócrinas, conduciendo a la obstrucción de sus conductos excretores. 1 de 2.500 RN vivos en todo el mundo. 2-10% de la población sería portador.

Defecto en la proteína CFTR.

Trasporte de Cl- en las células pancreáticas, glándulas sudoríparas, salivales, intestinales y

del tracto reproductor y respiratorio.

Más de 850 mutaciones descriptas.

F508

G542X

Manifestaciones clínicas

Varían desde la enfermedad grave y florida hasta formas inaparentes.

Tracto respiratorio

Pseudomona

Estafilococos

Páncreas

moco espeso

obstrucción Infecciones crónicas

esteatorrea, deficiencia nutricional, íleo meconial

(20% de los neonatos con FQ)

Si bien aún no se dispone de una curación para la enfermedad, su

tratamiento sintomático ha permitido que los pacientes tengan una

supervivencia más larga y con mejor calidad de vida.

Principal precursor enzimático del páncreas. Marcador funcional específico.El páncreas exócrino secreta dos formas, catiónico y aniónico forma catiónica es la que se mide.Espesamiento de las secreciones bloqueo de los conductos pancreáticos IRT en sangre. Posteriormente IRT atrofia secundaria y degeneración de acinos pancreáticos con reemplazo por tejido fibroso.

Tripsinógeno inmunoreactivo (IRT)

IRT no debe medirse mas allá de los 30 días de vida.

Metodología

Test de screening DELFIA Valor de corte: > 70 ng/ml Positivo

< 70 ng/ml Negativo

Pueden existir situaciones con IRT ,

sin FQ ( IR). Falso +

Test confirmatorios: • Test del sudor ( 2 pruebas positivas)

• Caracterización genotípica (por lo menos 2 mutaciones del gen)

Algoritmo del screening de FQ

Mtra de sangre en papel de filtro

1era IRT

2da IRT Sin FQ

Sin FQPrueba del Sudor

Análisis de ADN

> 70 ng/ml < 70 ng/ml

< 70 ng/ml> 70 ng/ml

Gruñeiro de Papendieck, L.; Programa Piloto de Pesquisa Neonatal de Fibrosis Quística. Rev Hosp Niños Baires. 2002

Recomendaciones para el muestreo

La muestra debe recolectarse entre las 48 hs y 10 días de vida, y no más allá de los 30 días.

Tratamiento

Nutrición parenteral y oral.Suplementos de vitaminas liposolubles y enzimas pancreáticas.Fórmulas predigeridas.Terapia broncodilatadora.Terapia ATB, DNAasa. Drenaje bronquial con fisioterapia.

Si bien el diagnóstico de FQ en el período neonatal permite reducir la

extensión y severidad de la morbilidad y la tasa de mortalidad

temprana, todavía es muy discutida la inclusión de esta enfermedad en

los programas de screening.

Screening neonatal Generalidades

Historia Inicio del SN en el país Definición

Componentes de un programa de SN Criterios de inclusión de patologías Muestreo

Diagrama general de SN Patologías de pesquisa obligatoria

HC

PKU

FQ Otras patologías que pueden ser pesquisadas.

Galactosemia

HSC Perspectivas del SN en el país

OTRAS PATOLOGIAS QUE PUEDEN SER

PESQUISADAS ...

Galactosemia Es un desorden del metabolismo de

la galactosa, donde se altera el pasaje de galactosa a glucosa.

Gal UDP-Gal UDP-Glu Gal-1P Gal-

kinasa UDP-Glu-Gal-1P uridiltransferasa

UDP-Glu-4-epimersa

Existen 3 formas según la enzima afectada:

UDP-Glu-Gal-1P-uridiltransferasa (GALT) Forma Clásica Galactokinasa

UDP-glucosa-4-epimerasa

La forma clásica es la más severa de las tres. Es necesario un rápido y correcto diagnóstico para implementar el tratamiento.Sin tratamiento el 20-30% muere.Con tratamiento tardío desarrollan retraso mental, espasmos, cataratas, enfermedad hepática crónica y cirrosis.Con tratamiento a tiempo logran una sobrevida normal sin alteraciones neurológicas.

Es una enfermedad autosómica recesiva, con una incidencia de 1 en 60.000 RN vivos.

Método: enzimático fluorométrico. Mide galactosa y galactosa-1P. Permite detectar las tres formas de la enfermedad.

Recomendaciones para el muestreo: 24 hs previa de ingestión de leche.

Tratamiento: eliminación dietaria de la galactosa. Fórmulas a base de leche de soja.

Hiperplasia suprarrenal congénita

Grupo de desordenes causados por un defecto enzimático en la vía biosintética de los esteroides.

Las enzimas afectadas pueden ser:

21-Hidroxilasa (90%).

11 -Hidroxilasa (5%).

17 -Hidroxilasa.

17,20-Liasa.

3 -Hidroxiesteroide deshidrogenasa.

Su patrón de herencia es autosómico recesivo, y su incidencia es de 1 en 12.000 RN vivos.

La deficiencia de 21-hidroxilasa se divide en 3 categorías:

Forma perdedora de sales (clásica) Déficit severo o ausencia total

(66%)

Déficit parcial

Déficit muy leve

Forma virilizante simple

Forma no clásica-tardía

Forma clásica más severa.Presentación: 4to y 5to día de vidaExcesivos vómitos, diarrea, pérdida de peso por deshidratación, hiperkalemia, hiponatremia.

Exceso de andrógenos masculinización de los genitales externos femeninos.

Sin diagnóstico y tratamiento rápido crisis adrenal colapso cardiovascular y muerte.

Metodología: DELFIA

Se determina 17-hidroxiprogesterona, precursor del cortisol que se acumula como resultado de la alteración.

Recomendaciones para el muestreo:– No tomarla antes de las 48hs por el aumento

fisiológico de glucocorticoides provocado por el stress del parto.

– En las formas no clásicas donde los niveles de 17OHprogesterona son menos elevados, tomar una segunda muestra entre la primera y segunda semana de edad.

Tratamiento: reemplazo de glucocorticoides y mineralocorticoides.

En resumen...Patología Analito Método

Valor de corte

PKU Phe Fluorométrico >2mg/dl>5mg/dl

HC TSH DELFIA>11 UI/ml>25 UI/ml

FQ IRT DELFIA > 70 ng/ml

GALTGalactosa y Gal-1P

Enzimático-Fluorométrico

> 8 mg/dl

HSC 17-OH-P DELFIA>37.9 mol/l

Espectrometría de Masa en Tandem

Esta comenzando a utilizarse en algunos centros.Permite detectar más de 20 errores congénitos en una única mtra.

Un test = varios desordenes

Permite incorporar nuevas enfermedades.

Es una prueba complementaria, NO sustituye a las pruebas clásicas.

Conclusiones Los inconvenientes económicos y legales.La falta de concientización de profesionales de la salud.

Programa de Programa de

SN NacionalSN Nacional

Argentina

NE NO SUR Bs. As.

Cap.

Fed.

Laboratorio de Screening y Diagnóstico

Centro de tratamiento especializado.

Comisión del Ministerio de Salud

• Estudio epidemiológico, fiscaliza y acredita.

CENTR

O

Considerando...

675.000 nacimientos/año...

225 casos de HC 68 casos de PKU 270 casos de FQ

563 niños protegidos

45-50% de cobertura 280 RN desamparados.

Recordemos...

“Un sola gota de sangre puede evitar un mar de

lágrimas”