salvamento de extremidades en el pie diabético, mediante la adecuada realización de by pass distal

DR. RICARDO DIAZ ARMENTADR. RICARDO DIAZ ARMENTA

MAYO 2014MAYO 2014

1.- Valorar el grado en que los nuevos métodos diagnósticos y terapeúticos han modificado la evolución y resultado en el pie diabético.

2.- Establecer que tan efectivos son los procedimientos endovasculares y su utilidad real en el pie diabético.

3.- Evaluar el estado actual de los diferentes tipos de arteriografía utilizados en el pie diabético.

4.- Establecer la utilidad práctica del laboratorio vascular en el pie diabético.

5.- Conocer la utilidad de las modalidades diagnósticas Doppler Dúplex, Angiotac y Angioresonancia en el pie diabético.

6.- Analizar la necesidad de crear quirófanos híbridos para la cirugía moderna del pie diabético.

7.- Valorar si el by pass distal ha 7.- Valorar si el by pass distal ha modificado sustancialmente el modificado sustancialmente el pronóstico y ha disminuido la tasa pronóstico y ha disminuido la tasa de amputaciones.de amputaciones.

8.- Conocer como puede 8.- Conocer como puede optimizarse el resultado del by optimizarse el resultado del by pass distal en la enfermedad pass distal en la enfermedad multinivel del diabético.multinivel del diabético.

Pie Diabético

Ha cambiado con el tiempo el concepto ?

Complicación tardía

Problema Vascular y Neuropatía

Infección agregada

Pie Diabético

1 2

3

Pie Diabético

Es la mas frecuente de las complicaciones del diabético

Diagnósticos de egreso

Es la causa del 50% de las amputaciones

no traumáticas El 20% de los diabéticos que ingresan a

un hospital son por problemas del pie. Como complicación de la diabetes el pie

diabético es mas frecuente que la enf. coronaria, el infarto cerebral, la ceguera y la IRC.

Afecta nivel socioeconómico bajo.

Pie Diabético

Pie Diabético

El Objetivo es disminuir la tasa de amputaciónes

A).- Con enfermedad vascular

hemodinámicamente significativa. a1).- Con neuropatía leve o moderada. a2).- Con neuropatía severa.

B).- Con enfermedad vascular que no es hemodinámicamente significativa.

b1).- Con neuropatía leve o moderada b2).- Con neuropatía severa

Pie Diabético

Concepto

Enfermedad arterial periférica relacionada a Diabetes mellitus

Enfermedad arterial periférica

Pie diabético

Pie diabético

Necrobiosis diabética

Pie neuropático

Pie de Charcot

Pie Diabético

La enfermedad tibioperonea es la regla

Segmento tibioperoneo

A. Peronea

A. Poplitea

Los arcos arteriales del pie también se encuentran afectados

Pie Diabético

El mal perforante plantar puede ser el inicio

1.- Úlcera superficial

2.- Úlcera mas profunda-Mal perforante

3.- Úlcera y Celulitis dorso del pie

4.- Gangrena (necrosis)

5.- Absceso plantar

Pie Diabético

Pie Diabético

Cuál es el segmento que podemos salvar ?

ZONA 1 NECROSIS O ULCERACIÓN

ZONA 2 TRANSICIÓN O ISQUÉMICA

ZONA 3 NORMAL O CICATRIZABLE

Pie diabético con alteración de la circulación

Minimizar la zona de transición antes de

debridar

Para conservar más tejido

Debridar después de la revascularización

Pie Diabético

Fallan los mecanismos de protección

Sensibilidad superior

Irrigación abundante

Amplia red colateral

Anatomia y biomecanica especial

El pie es una maravilla biomecánica

Esta compuesto por 26 huesos, 28 articulaciones, 42 músculos

Irrigado por 3 arterias con amplia red colateral.

Es probablemente la parte mas sensible del cuerpo humano

Pie Diabético

Pie diabético

Macroangiopatía + Microangiopatía

E.A.P.

Si existe y se refiere a engrosamiento

de la membrana basal capilar Interfiere con la difusión de

nutrientes y oxigeno a los tejidos ( por lo que se requiere mayor presión para cicatrizar)

Por si sola no es factor en la producción de necrosis

Pie Diabético

Microangipatía

Ateriola—Capilar---Venula

Engrosamiento de la membrana basal

Pie Diabético

Microangiopatía +Macroangiopatía

Neuropatía + Infección

ppppppppppppppppp

E.A.P.

Teorías de la neuropatía periférica

del diabético.Hiperglicemia Sorbitol axonal

MioinositolEstres oxidativoProteina C-KinasaGlicosilaciónMembrana basalHiperplasia endotelialIsquemia neuronal

Lesión inicial

Neuropatia periférica del diabético

Incidencia de neuropatía por grupos

de edad

Detección de neuropatía en el

diabético

Pie Diabético

Neuropatia periférica

Trípode de presión variable

Es la pérdida de habilidades fisiológicas y anatómicas del pie para protegerse.

*La Piel (falta de humectación) *Frágil *Quebradiza*Los huesos (reabsorción) *Frágiles *Multifracturados *Osteomielitis*Las articulaciones *Luxaciones*Los músculos *Atrofia

Colapso del pie

Puntos de alta presión

Insensibilidad

Multitrauma

Pie diabético

Insensibilidad

Puntos dealta presión

Pie de Charcot

Osteomielitis + Destrucción Osea

Fracturas y Luxaciones

Considerar el pie

diabético solo como un problema infeccioso.

Considerar el pie diabético solo como alteración de la microcirculación.

Considerar el pie diabético solo como alteración de la macrocirculación (E.A.P.)

Pie diabético

Ortopedia

Medicina Interna

Vascular

MAS TEMPRANO

MAS RÁPIDA

SEGMENTO TIBIOPERONEO

SIMÉTRICO

ARTERIAS TERMINALES

en el diabético

*es tan antigua como la humanidad misma

*FACTOR GENÉTICO LIGADO A D.M. *FACTORES DE RIESGO HIPERTENSIÓN TABAQUISMO *FACTOR NUTRICIONAL HIPERCOLESTEROLEMIA

Factores de Riesgo

Es el factor primordial en el desarrollo de las placas

ateroescleróticas.

•VIRCHOW-DUGUID-1984 DAÑO ENDOTELIAL + ADHESIÓN PLAQUETARIA.

•JHON FRENCH-ROSS-ELEMENTO CLAVE- INTEGRIDAD ESTRUCTURAL DE LA CAPA ENDOTELIAL

• HIPERCOLESTEROLEMIA FRICCIÓN

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL FRICCIÓN

• TABACO TOXINAS DIRECTAS

• Hiperglicemia

Glicosilación

• Resistencia Hiperinsulinemia

LDL

• Hipoinsulinemia Lipasa

LDL

1.- BARRERA SELECTIVA

2.- IMPIDE LA INTERACCION DIRECTA

3.- SUPERFICIE TROMBORRESISTENTE

4.- LIBERACION SUBSTANCIAS

5.- SUPERFICIE DESLIZANTE

Endotelio

5.-MIGRACIÓN Y CRECIMIENTO DE

CÉLULAS MUSCULARES LISAS

6.-TRANSFORMACIÓN DE

MACRÓFAGOS

7.-DEPÓSITO DE LÍPIDOS

EXTRACELULARES Obstrucción arterial

Daño endotelial

• La hipoinsulinemia lipoprotein lipasa dependiente de insulina disminución de la actividad de los receptores LDL en el hígado

• Resistencia a la insulina con hiperinsulinemia reactiva

• La hiperglicemia glicosilación y oxidación de proteínas como las LDH Y LDL y la glicosilación de las membranas basales

Hiperglicemia y Arterioesclerosis

Pulsos Llenado capilar Temperatura Grado de atrofia Deformidades Grado de neuropatía Palidez de elevación-rubor de

dependencia Tiempo de llenado venoso Presencia de abceso-celulitis-úlcera-

necrosis

Pie diabético

Pie diabético

Subclínico-Asintomático

GRADO I (>0.75) ASINTOMÁTICO SUBCLÍNICO

GRADO IIa(0.41-0.75) CLAUDIC. > DE 150 m. SUBCLÍNICO

GRADO IIb(0.41-0.75) CLAUDIC. < DE 150 m. OCASIONAL

GRADO III(0.26-0.40) DOLOR DE REPOSO OCASIONAL

GRADO IV(<0.26) ULCERA O NECROSIS MAYORÍA

Pie diabético

Pie diabético

Justificación para cirugíaEstadíos III y IV

Isquemia crítica

Pie diabético

Cuál es el momento para revascularizar ?

Claudicación Isquemia crítica

Disminución suficiente de la

perfusión arterial para poner en peligro la viabilidad de la extremidad y que de alguna forma requiera una técnica de salvamento.

Isquemia crítica

Dolor de reposo que no se logra controlar con analgésicos por mas de dos semanas ( grado III )

Ulceración o necrosis (grado IV) Presión sistólica de tobillo menor de 40 mmhg Presión digital menor de 30 mmhg

Pie diabéticoEsta en peligro la viabilidad de la extremidad

Pie diabético

Isquemia Crítica

Úlcera Gangrena

Dolor de reposo

EVALUACION CLÍNICA

LABORATORIO VASCULAR. (Dúplex)

ARTERIOGRAFÍA (Sust. Digital y T.O.)

ANGIOTAC

ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA

Pie diabético

Laboratorio vascular

Laboratorio vascular

Curvas de velocidad-Mediciones

Doppler de onda continúa Presiones segmentarias

Curva trifásica Indice Tobillo-brazo

Sonido

Laboratorio vascular

Registro de volumen de pulso

Presion digital

Prueba de esfuerzo vascular

Fotopletismografía

Índice tobillo brazo. Presiones segmentarias. Curvas de velocidad Doppler. Curvas de volumen de pulso (PVR). Presiones digitales. Fotopletismografía Prueba de esfuerzo vascular o hiperemia

reactiva.

“ULTRASONIDO DOPPLER DÚPLEX.”

Pie diabético

NORMAL 0.96 a 1.0

O. LIGERA 0.71 a 0.96

O. MODERADA 0.31 a 0.70

O. SEVERA 0 a 0.30

Pie diabético

Pie diabético

La calcificación es la regla

Presiones falsamente elevadas

Calcificación de Monckeberg

Calcificación de la placa

Presión digital

Utilidad de la presión digital en el pie diabético

>0.75

Menos calcificación

PRESIONES SEGMENTARIAS

CURVAS DE VELOCIDAD DOPPLER (ESPECTRALES U ONDA CONTINUA)

PVR (REGISTRO DE VOLUMEN DE PULSO)

USG DOPPLER DÚPLEX

Pie diabético

Indice tobillo brazo y P.V.R.

P.V.R.

Indice dedo-brazo y P.P.G.

Más de 250 mmhg. (Normotenso)

El 30% arterias no compresibles

(Calcificación)

El 15 a 20% presiones falsamente elevadas

Índice tobillo-brazo útil en 50% de los casos

Las arterias digitales se calcifican menos

Pie diabético

Seguimiento y resultados

Indice Tobillo-brazo

Obstrucción de by pass Resultado + de by pass

0.15 0.15

Doppler dúplex

Aorta Iliaca

Doppler dúplex

Poplitea Tibial anterior

Usg Doppler dúplex

Es un estudio fisiológico

La imágen y el color es complementaria

Conocer las bases hemodinámicas de la Circulación

Corazón Energía

Arteria Reservorio y Energía

Colateral Resistencia

Microcirculación Reservorio y Resistencia

Doppler dúplex

Seguimiento de by pass PTFE anillado

Doppler dúplex

Seguimiento

Bases hemodinámicás de la circulación

Ley de Poiseuille

Curvas dePresión Flujo pulsatil

Turbulencia

Curvas dePresión

Curvas deVelocidad

Pie diabético

Doppler pulsado+ Espectro + Color

Curvas espectrales cualitativa y/o cuantitativa

1.Índice de Pulsatilidad

2.Índice de Resistividad

3.Relación sístole diástole

Índices y parámetros Doppler

4.Aceleracion sistólica

5.Componente reverso

6.Velocidad máxima

Indice de pulsatilidad

Arterias de alta resistenciaMayor proximal menor distalFórmula IP= V. Sist. Max.—V. Diast. Min. V. Media

Índice de resistividad y relación Sist.-Diast.

Arterias de baja resistenciaNormal de 0.5 0.75Formula IR= Vel. Sist.Max---Vel. Final. Diast. Vel. Sist. Max.

Tiempo de aceleración sistólicaComponente ascendente

Menos de 140 milisegundos

Velocidad sistólica máxima

+ 30 mmhg. entre segmentos distal.

Relación sístole-diástole

3 a 1

Curvas de velocidadSistemas de alta y baja resistencia

Idea anatómica.

Efectivo para valorar el inflow ,

el outflow y el conducto (vena

safena) para un by-pass.

En casos de daño renal severo

puede ser el único método.

Pie diabético

1.1. Índice de pulsatilidad Índice de pulsatilidad

2.2. Índice de resistividadÍndice de resistividad

3.3. Duración del Duración del

componente componente

ascendenteascendente

DopplerCurva de la Femoral Común

1.1. Curvas de velocidad Curvas de velocidad

Doppler.Doppler.

2.2. AngiotacAngiotac

3.3. AngioresonanciaAngioresonancia

4.4. Presión de retiro Presión de retiro

intraoperatoriaintraoperatoria

5.5. Arteriografía en dos Arteriografía en dos

planosplanos

Valoración del inflow

Arteriografía con papaverina.Arteriografía con papaverina.

Arteriografía con sustracción Arteriografía con sustracción

digital.digital.

Arteriografía Arteriografía

transoperatoria.transoperatoria.

Usg Doppler dúplex.Usg Doppler dúplex.

Angiografía

Angiotac Estandar AngioresonanciaSustraccióndigital

Pie diabético

La arteriografía estandar actualmente es un procedimiento Terapéutico

Arteriografía estandar

Arteriografía con sustracción digital

Arteriografía con papaverina

Arteriografía transoperatoria

Arteriografía con presión de retiro

Pie diabético

Arteriografía

Visualizar vasos tibioperoneos y arcos del pie con mínimo flujo de recanalización.

Sustracción digital

Pie diabético

Integridad de los arcos del pie

Arteriografía T.O.

Indispensable para by pass distal

Runoff

Arteriografía T.O.

La simpatectomía lumbar Cámara hiperbárica

“Procedimientos menores” Revascularización (Cirugía o

Endovascular) Otros (Células Madre, Ozono,

Quelación)

Pie diabético

Anestesia troncular en tobillo

La sangre superoxigenada no llega a nivel capilar

Dilatación capilar sin Presión y sin Flujo

Pie diabético

By Pass Distal

Patencia primaria

P. primaria asistida

Patencia secundaria

Patencia de by pass

<50 51-60 >60

50.5% 57.9% 65.7%

65.2% 78.9% 81.4%

68.3% 83.9% 86,8%

Grupos de edad

1.1. Se requiere en el Pie diabético Se requiere en el Pie diabético flujo directo pulsátil ya que flujo directo pulsátil ya que generalmente la circulación generalmente la circulación colateral no es suficiente para colateral no es suficiente para cicatrizar porque existe gran cicatrizar porque existe gran pérdida de las vias colaterales pérdida de las vias colaterales por la diabétes, asi como el por la diabétes, asi como el engrosamiento de la membrana engrosamiento de la membrana basal por lo que se requiere basal por lo que se requiere mayor presion a nivel capilar mayor presion a nivel capilar para la difusión de oxigeno y para la difusión de oxigeno y nutrientes que en un paciente nutrientes que en un paciente no-diabético..no-diabético..

a.a. La simpatectomia solo abre el La simpatectomia solo abre el esfinter precapilar esfinter precapilar (Vasodilatación), (Vasodilatación), no aumenta el no aumenta el flujo, ni la presión.flujo, ni la presión.

b.b. La cámara hiperbárica produce La cámara hiperbárica produce sangre superoxigenada que no que no llega al capilar, no aumenta el llega al capilar, no aumenta el flujo, ni la presión.flujo, ni la presión.

c.c. El by pass o la angioplastía El by pass o la angioplastía incrementan el FLUJO Y LA incrementan el FLUJO Y LA PRESIÓN a niveles cercanos a PRESIÓN a niveles cercanos a los normales.los normales.

La revasclarización distal ha sido el mayor avance en el tratamiento del pie diabético.

El salvamento se ha incrementado con este procedimiento.

El único injerto útil a nivel infrapopliteo es la vena safena .

Pie diabético

Patencia primaria

Patencia

secundaria

Salvamento

Patencia por tipo de injerto

64+4% 31%

46.9%

70+5% 40%

66.5%

78+4% 56%

76.4%

Safena PTFE V.Autologa

Infrapopliteo

El by pass distal es por

definición un procedimiento realizado en lechos con malas salidas (outflow) y alta resistencia

La vena safena autóloga es la única que funciona a nivel infrapopliteo.

Pie diabético

1.- Proximal Arteria tibial anterior

2.- medio. Arteria tibial anterior y peronea

3.- Distal Arteria tibial posterior y tibial anterior

4.- En el pie. Arteria dorsal pedia

By Pass distal

Sitios de abordaje distal

Vena útil 3-4 mms.

No varicosa.

PTFE rodilla (buen outflow)

Pie diabético

Calidad del outflow

Diámetro del injerto

Longitud del injerto

Calidad del inflow.

Pie diabéticoPatencia Depende

Corto 3 mms.Largo 4 mms.

Pie diabético

Ideal = Elevado gradiente pero con buen retorno

Como valorar calidad del outflow

Arteriografía T.O.

Flujo de retorno

Pie diabético

Ideal = Con buen retorno macroscopico

Como medir la resistencia

?

Doble salida (Centrífuga y centrípeta)LongitudDiámetroSecuencialFístula arteriovenosa

Disminuir la resistencia

En lecho de sálida = Outflow

Optimizar Outflow

Fistula A-V

Optimizar el outflow

By pass secuencial

*Femorodistal con vena-anastomosis Latero-lateral*Femorodistal mixto- fem-pop PTFE y pop-distal con vena

Angioplastia con STENTBy passEndarterectomia

ProfundoplastiaBy pass femoropopliteo

Iliaco

Femoral

Optimizar el inflow

Inflow

Aumenta la circulación colateral a nivel

femoral y tibioperoneo

Mejora el Inflow para by pass popliteo distal

Con profundoplastia mejora colateralización

a nivel femoral

By pass femoropoliteo

Dorsal pedia Tibial posterior

By Pass distal

Dorsal pedia Dorsal pedia

By pass distal

Aspectos técnicos

By Pass distal

Popliteo distal Femoro distal

By pass distal

Aspectos técnicos

By pass distal

Aspectos técnicos

By pass distal

By pass distal

By pass distal

By pass distal

By pass distal

Fem Pop + ASISTENCIA

By pass distal e Injerto cutáneo EP

By pass distal

By pass distal

By pass distal y amputación TM cerrada

By pass distal

By pass distal

By pass aortobifemoral

By pass femoropopliteo

By pass distal y amputación TM abierta

By pass distal dorsal pedia

Amputación en elpie diabético

En dos tiempos Conservar la rodilla

Revascularización percutánea

ATP

ATP + Stent

ATP + Stent Nitinol-autoexpandible

ATP + Stentliberador Sirolimus

ATP + placlitaxelcon o sin stent

EnfermedadFemoropoplitea

Espectro real de aplicación deAngioplastía T.P.

Angioplastía (ATP)--------------Angioplastía (ATP)--------------CryoplastiaCryoplastia

Stent ( palmaz) Stent (Nitinol) Stent ( palmaz) Stent (Nitinol) EndoprotesisEndoprotesis

Aterectomía

Alta resistencia Segmentos largos Multisegmentaria Calcificación Más hiperplasia fibrointima Más progresión de

arterioesclerosis

Pie diabéticoEn contra de métodos endovasculares

1.1. No disposición de otro No disposición de otro métodométodo

2.2. Segmentos cortosSegmentos cortos3.3. Segmentos contiguos libre Segmentos contiguos libre

de enfermedadde enfermedad4.4. Lesiones alejadas del Lesiones alejadas del

ostium cuando menos 1 cmostium cuando menos 1 cm5.5. Lesiones no obstructivasLesiones no obstructivas6.6. EdadEdad

Angioplastia

Si

No

Mecanismos de Angioplastía

Daño controlado

1.Sobredistención de la

adventicia y media

2.Disrupción y disección de la

placa

4. Deformación o expresión

de

la placa.

Daño controlado

Impacta la placa

Diseca y estira la

adventicia y

muscular

Deja una superficie

TROMBOGÉNICA

Embolización distal

Duración—Corta ???

Mecanismo de angioplastía

Mecanismo de angioplastía y remodelación

Reestenosis

1. Remodelación positiva o negativa

2. Hiperplasia fibrointima

3. Progresión de la enfermedad

ateroesclerosa

Hiperplasia Fibrointima

p27

Efecto antiproliferativo

Complicaciones de la ATP

1.Oclusión de ramas

2.Ruptura o perforación

3.Micro o macroembolización

4.Disección subíntima

5.Trombosis

6.Re-estenosis-hiperplasia fibrointima-

rapamicina(sirolimus)/radiación/paclitaxel

Complicaciones del Stent

Incrementa la

Hiperplasia fibrointima.

Incrementa la

progresion de

arterioesclerosis.

En posición

femoropoplitea

Fractura y acodamiento.

Excimer laser

Rotablator ( rotacional)

Silverhawk ( excisional)

Diamonblack ( orbital)

Post revascularización

Medicamentosrelacionados arevascularización

Aspirina

Clopidogrel

Ticagrelor

EstatinasHeparina N.F.

H.B.P.M.

Bivaluridina

1.-El BY PASS DISTAL:1.-El BY PASS DISTAL: a).- Representa una excelente opción a).- Representa una excelente opción en el salvamento de extremidades en el en el salvamento de extremidades en el pie diabético con isquemia critica.pie diabético con isquemia critica. b).- La optimización del inflow y b).- La optimización del inflow y outflow son esenciales para obtener una outflow son esenciales para obtener una mejor patencia a largo tiempo.mejor patencia a largo tiempo. c).- A nivel infrapopliteo es c).- A nivel infrapopliteo es inaceptable el utilizar injerto sintético por inaceptable el utilizar injerto sintético por su baja tasa de patencia.su baja tasa de patencia. d).- La combinación de d).- La combinación de procedimientos en la enfermedad procedimientos en la enfermedad multinivel del diabético representa una multinivel del diabético representa una excelente opción.excelente opción. e).- La estrategia de by pass corto es e).- La estrategia de by pass corto es una excelente estrategia para garantizar una excelente estrategia para garantizar permeabilidad.permeabilidad.

2.- La Cirugía endovascular tiene una 2.- La Cirugía endovascular tiene una aplicación muy limitada en el Pie aplicación muy limitada en el Pie Diabético, dadas las características de Diabético, dadas las características de la enfermedad, pero puede utilizarse la enfermedad, pero puede utilizarse en forma complementaria sobre todo en forma complementaria sobre todo para optimizar el inflow a nivel iliaco .para optimizar el inflow a nivel iliaco .

3.- Es necesario crear Quirófanos 3.- Es necesario crear Quirófanos Híbridos e incrementar la utilización Híbridos e incrementar la utilización de Angioplastía transoperatoria de Angioplastía transoperatoria aplicando Stents en combinación con aplicando Stents en combinación con procedimientos de by pass. procedimientos de by pass.

4.- El Pie diabético requiere flujo pulsátil 4.- El Pie diabético requiere flujo pulsátil y presión directa para cicatrizar , debido y presión directa para cicatrizar , debido al engrosamiento de la membrana basal al engrosamiento de la membrana basal comparado con el no diabéticocomparado con el no diabético

5.- Los métodos alternativos como la 5.- Los métodos alternativos como la Simpatectomía, la cámara hiperbárica y Simpatectomía, la cámara hiperbárica y otros, deben ser utilizados con muchas otros, deben ser utilizados con muchas reservas en el Pie Diabético como reservas en el Pie Diabético como tratamientos únicos, sólo son aceptables tratamientos únicos, sólo son aceptables como coplementarios.como coplementarios.

6.- La arteriografía convencional 6.- La arteriografía convencional actualmente tiene un uso limitado con actualmente tiene un uso limitado con fines diagnósticos y se ha sustituido con fines diagnósticos y se ha sustituido con el Angiotac y Angioresonanciael Angiotac y Angioresonancia

7.- El laboratorio vascular continúa siendo 7.- El laboratorio vascular continúa siendo la piedra angular del diagnóstico en el pie la piedra angular del diagnóstico en el pie diabético, la interpretación de estas diabético, la interpretación de estas pruebas reviste caracteristicas especiales pruebas reviste caracteristicas especiales en estos enfermos.en estos enfermos.

8.- El USG Doppler Dúplex ha incrementado 8.- El USG Doppler Dúplex ha incrementado la eficacia diagnostica del laboratorio la eficacia diagnostica del laboratorio vascular, hoy por hoy forma una parte vascular, hoy por hoy forma una parte importante de esta modalidad diagnóstica, importante de esta modalidad diagnóstica, pero la certeza depende de una adecuada pero la certeza depende de una adecuada interpretación.interpretación.

9.- La arteriografía Transoperatoria es 9.- La arteriografía Transoperatoria es indispensable para la seleccion del sitio de indispensable para la seleccion del sitio de

anastomosis en el by pass distalanastomosis en el by pass distal